Diabetul zaharat

Boal sau Sindrom?

DIABETUL ZAHARAT este un grup heterogen de boli metabolice caracterizat printr-o tulburare complex a metabolismului energetic care afecteaz utilizarea glucidelor, lipidelor i proteinelor precum i a celorlalte metabolisme. Mecanisme fiziopatologice - defect insulinosecretor - insulinorezistena variabil

The Expert Committee on the Diagn.and Classif. of Diabetes Mellitus (from the ADA) Diab.Care 2004; Vol 27, suppl 1 S5 to S10

CLASIFICARE
Diabetul zaharat tip 1:
autoimun Idiopatic

Diabetul zaharat tip 2:

cu predominanta insulinorezistentei asociata cu deficit relativ de insulina cu predominanta deficitului secretor asociat cu insulinorezistenta

Diabetul gestational
cu debut sau diagnosticat in cursul sarcinii

CLASIFICARE
Diabetul zaharat secundar:
defecte genetice ale functiei beta celulare

(MODY) defecte genetice ale actiunii insulinei boli ale pancreasului exocrin endocrinopatii diabet indus medicamentos /substante chimice forme rare induse imun sindroame genetice asociate cu diabet

CRITERII DE DIAGNOSTIC
- Glicemie jeun >126 mg/dl (7mmol)

la cel puin 2 determinri

- Glicemie >200mg/dl ntmpltoare simptomatologie specific: poliurie, polidipsie, polifagie, scdere ponderal, astenie - Glicemie >200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup 75 g glucoz oral (TTGO) - HbA1c 6,5%

Criterii de diagnostic folosind HbA1c

Normal 5,6 % Prediabet 5,7 - 6,4 % Diabet 6,5 %

TEHNICA EFECTURII TTGO

efectueaz dimineaa, dup minimum 8 ore de repaus caloric
-se

-diet liber, cu cel puin 150 g CH /zi cu 72 ore naintea efecturii testului -se recolteaz glicemia bazal, ulterior se inger in 3-5 minute 75 g glucoza anhidr, dizolvat in 300 ml ap. -se recolteaz glicemia la 2 ore de la ingestia soluiei de glucoz

Interpretarea TTGO
Glicemie jeun Glicemie la 2h Diagnostic

<100 mg/dl 100-125 mg/dl

<140 mg/dl <140 mg/dl

Normal IFG

<100 mg/dl

140-199 mg/dl

IGT

100-125 mg/dl

140-199 mg/dl

IFG+IGT

>126 mg/dl

>200 mg/dl

Diabet zaharat

DIABETUL GESTATIONAL
Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut sau prima recunoastere n timpul sarcinii, prin TTGO efectuat n spt 24-28 de sarcin
Screening-ul pentru diabet gestational la toate femeile gravide n spt 24-28 a sarcinii Persoane cu risc crescut gravide obeze istoric de diabet gestational la sarcinile anterioare istoric familial de diabet zaharat gravide cu glicozurie persistenta

DIABETUL GESTATIONAL
Diagnosticul DG: TTGO cu administrare a 75 g glucoz oral i determinarea glicemiei din or in or Criterii de diagnostic: este suficient ca una din cele 3 valori s fie atins glicemie a jeun > 92 mg/dl glicemie la 1h > 180 mg/dl glicemie la 2h > 153 mg/dl inte terapeutice: HbA1c < 6%, glicemie jeun < 95 mg/dl, glicemie postprandial la 1 or< 140 mg/dl ,la 2 ore<120mg/dl

Screening ptr risc de apariie a diabetului tip 1

Determinarea La rudele de gr 1 ale bolnavilor cu DZ1 - ICA (Islet Cell Autoantibodies) - GADA (Glutamic Acid Decarboxilaza Autoantibodies) - IAA (Insulin Autoantibodies)
Tehnica Imunofluorescen
Pozitiva ptr 3 markeri = risc de diabet in 5 ani

Categoriile de persoane la risc de DZ2 propuse pentru screening:

Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat; Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal; Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie fetal; Vrsta peste 50 ani; Persoanele hipertensive; Persoane cu dislipidemie, mai ales persoanele cu trigliceride >150 mg/dl i cu HDL-colesterol <40 mg/dl pt brbai i <50 mg/dl pt femei; Persoane cu afectare vascular preexistent, coronarian, cerebrovascular sau afectare periferic; Persoane sedentare; Femei obeze cu boala ovarelor polichistice; Persoane cunoscute anterior cu IGT/ IFG sau diabet gestaional remis; Anumite minoriti etnice: afro-americani, asiatici-americani, hispanici-americani.

Scorul de risc pentru diabet tip2

Categorie rude de gradul 1 cu DZ 1. Ereditate Factori de risc Punctaj 3p

2 rude de gradul 2 cu DZ
o singur rud de gradul 2 cu DZ varsta ntre 45-55 ani

2p
1p 1p

2. Vrsta

varsta >55 ani

sex masculin antecedente de DZ gestaional sau natere de fei macrosomi (peste 4000 gr) Talie >102 cm pt brbai cu durat a excesului ponderal > 10 ani - cu durat a excesului ponderal < 10 ani Talie>102 cm pt brbai

2p
2p

3. Sex

2p
3p 2p 3p 2p 1p 2p 1p 1p

4. Talie

Talie>88 cm pt femei cu durat a excesului ponderal >10 ani Talie >88 cm pt femei - cu durat a excesului ponderal <10 ani BMI ntre 26-30

5. IMC 6. Hipertensiune 7. Dislipidemie

BMI >30 TA >140/90 Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B i <50 la F

Scorul de risc pentru diabet tip2

total puncte > 9 total puncte 6 - 9 total puncte 2 - 5 risc foarte mare risc mare risc mediu

total puncte 0- 2

risc mic.

DIABETUL GESTATIONAL
Persoane cu risc crescut gravide obeze istoric de diabet gestational la sarcinile anterioare istoric familial de diabet zaharat gravide cu glicozurie persistenta

Screening pt diabetul gestaional

(continuare)
Caracteristici care imprim risc sczut de GDM
Vrsta sub 25 de ani Normoponderalitate Fr diabet n familie (rude gr I) Fr antecedente de tulburri de glicoreglare Fr antecedente obstetricale patologice Nu aparin unui grup etnic cu prevalen crescut a diabetului (afro, hispano,asiatico-americani,nativi americani, populaie din insulele Pacificului

Femeile care ntrunesc toate caracteristicile de mai sus au risc sczut i nu necesit screening

DIABETUL TIP 2 Screening

Screeningul initial Determinarea glicemiei din sangele capilar cu ajutorul glucometrului

< 100 mg/dl

<180 mg/dl

>180mg/dl

Putin probabil diabetic

Cel mai probabil diabetic

Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei jeun (laborator)

DIABETUL tip 2
Screening
Confirmarea diagnosticului / valorile glicemiei a jeun - plasma

<100mg /dl

100 -126mg /dl

> 126 mg/dl

Pacient nediabetic nu se actioneaza

IFG se recomanda Testul de toleranta la glucoza orala

pacient diabetic

Screeningul la pacienii asimptomatici

Adultii de orice vrst supraponderali sau obezi care au unul sau mai multi facori de risc Adulii fr factori de risc se testeaz dup 40 de ani In caz de rezultat normal retestare la 3 ani La cei cu risc pt diabet, identificarea i tratarea altor factori de risc cardiovasculari asociai. Tehnici pt testare: HbA1c, glicemie jeun sau la 2 ore dup 75g glucoz.

Diabet tip 1
Apare la vrste tinere, sub 40 de ani Pacieni normo sau subponderali Perioad prediagnostic scurt Cetoacidoz inaugural (corpi cetonici urinari + pH sczut) Necesit tratament insulinic pentru supravieuire

Diabetul tip 1

Diabetul tip 2
Apare dupa 40 de ani La pacieni supraponderali i obezi Perioad prediagnostic lung
Mult vreme este asimptomatic La diagnostic pot fi prezente complicaii

Nu necesita insulin pentru supravieuire

La fiecare 21 secunde apare un caz nou de diabet !

Stadii evolutive ale diabetului

Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie

Diabet zaharat
IGT IFG IGT+IGT

Tipuri de diabet

Glicoreglare normala

Nu necesita insulina

Necesita insulina pentru control

Necesita insulina pentru supravietuire

DZ tip 1

DZ tip 2

Alte tipuri specifice

Diabet gestational

COMPLICATIILE ACUTE
CETOACIDOZA DIABETICA: provocata de insulinopenia relativa sau absoluta, instalata ca urmare a unui factor declansator: abandon terapeutic, infectii severe, IMA, AVC, afectiuni chirurgicale tabloul clinic este determinat de deshidratare si scaderea ph-ului sanguin: poliurie, polidipsie, varsaturi, dureri abdominale, astenie fizica extrema la ex. clinic se constata: tegumente uscate, limba prajita, miros de acetona, hipotensiune arteriala cu tendinta la colaps, alterarea senzoriului cu evolutie catre coma tabloul biologic se caracterizeaza prin hiperglicemie, cetonurie si acidoza metabolica orice pacient cu cetoacidoza diabetica va fi indrumat de urgenta catre cea mai apropiata unitate specializata

COMPLICATIILE ACUTE
COMA HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICA:
se caracterizeaza prin absenta cetoacidozei la un pacient cu hiperosmolaritate exclusiv hiperglicemica sau mixta (hiperglicemica si hipernatremica), ce depaseste 350mOsm/l criteriile de diagnostic sunt: glicemie>600 mg/dl osmolaritate plasmatica>350 mOsm/l absenta cetozei semne de deshidratare masiva costituie urgenta majora, mortalitatea fiind de peste 50%

COMPLICATIILE ACUTE
HIPOGLICEMIA SEVERA SI COMA HIPOGLICEMICA: hipoglicemia reprezinta cea mai frecventa reactie adversa la tratamentul oral sau cu insulina cauze: supradoza de sulfonilureice sau glinide; supradoza de insulina; aport scazut de glucide; efort fizic crescut; consum de alcool diagnosticul de coma hipoglicemica se pune daca pacientul este inconstient in prezenta unei glicemii<50 mg/dl se monteaza pev cu glucoza si se administreaza glucagon im/iv (NU la pacientii tratati cu sulfonilureice sau care au consumat alcool) la pacientii cu stare de costienta prezenta se administreaza glucide cu absorbtie rapida (zahar, sucuri dulci, sucuri de fructe), ulterior glucide cu absorbtie lenta (paine, prajituri etc.)

COMPLICATIILE CRONICE
RETINOPATIA DIABETICA:
reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire la adultii cu varsta 2054 ani aproape toti pacientii cu DZ tip 1 si peste 60% din cei cu DZ tip 2 au modificari de tip retinopatie diabetica dupa 20 de ani de evolutie a bolii aproximativ 20% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie in momentul diagnosticului clasificarea retinopatiei diabetice:
retinopatia neproliferativa incipenta (background) retinopatia preproliferativa retinopatia proliferativa si glaucomul neovascular maculopatia diabetica, mai frecvent intalnita la pacientii cu DZ tip 2

COMPLICATIILE CRONICE
RETINOPATIA DIABETICA: screening-ul retinopatiei diabetice este obligatoriu la momentul diagnosticului cel putin odata pe an, in absenta leziunilor de retinopatie la 3-6 luni cand se costata prezenta sau agravarea leziunilor preexistente mai frecvent in timpul sarcinii managementul retinopatiei diabetice:
obtinerea unui control glicemic bun optimizarea TA normalizarea lipidelor serice panfotocoagulare laser in caz de retinopatie proliferativa sau edem macular

COMPLICATIILE CRONICE
NEFROPATIA DIABETICA:
boala renala diabetica este prezenta la 20-40% din pacientii diabetici cu o durata de evolutie a DZ >15 ani si reprezinta principala cauza de deces la cei cu DZ tip 1 peste 40% din cazurile noi de IRC terminala se datoreaza diabetului, in special DZ tip 2 clasificare nefropatiei diabetice: hiperfiltrare glomerulara - REA normala < 30mg/24h silentios-normoalbuminuric BDR incipienta - REA: 30 - 299mg/24h BDR clinica - REA: > 300mg//24h IRCT

COMPLICATIILE CRONICE
NEFROPATIA DIABETICA - principii de ingrijire:
determinarea anuala a REA, creatininei serice si a RFG tratamentul infectiilor urinare asociate echilibrarea metabolica (HbA1c < 6,5%) utilizarea IECA sau a BRAG2 la doza maxima tolerata intensificarea controlului TA (<130/80mmHg) medicatie hipolipemianta si antiagregant plachetar restrictia proteica (sub 0,8g/kgc/zi) in prezenta proteinuriei clinice sau a IRC monitorizarea evolutiei proteinuriei, creatininei serice, potasemiei si a RFG daca RFG < 60ml/min/1.73m2 sau exista retentie lichidiana, se indruma pacientul catre specialist nefrolog

COMPLICATIILE CRONICE
NEUROPATIA DIABETICA:
Una din cele mai frecvente complicatii cronice ale DZ 60-70% din pacientii diabetici prezinta diferite forme de neuropatie Clasificarea neuropatiei diabetice: A. Neuropatia somatica: polineuropatia senzitivo-motorie simetrica distala(cea mai frecventa forma) neuropatia diabetica acuta neuropatia diabetica hiposenzitiva neuropatia motorie proximala a membrelor inferioare mononeuropatiile neuropatia truncala

Simptome i semne ale neuropatiei diabetice periferice

Simptome1
Amoreli, furnicturi sau durere n degetele de la picior, picior, membru inferior, mini, brae i degete Atrofie muscular la nivelul picioarelor sau mainilor Indigestie, grea, vrsturi Diaree/constipaie Probleme la urinat Disfuncie erectil Astenie Ameeal/lein
1. NDIC. Diabetic neuropathies: the nerve damage of diabetes. Available at: http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/neuropathies.pdf. 2. Ziegler D. Diabetes Care. 2008;31(suppl 2):S255-S261. 3. Sheetz MJ, King GL. JAMA. 2002;288:2579-2588.

Semne2
Sensibilitate vibratorie diminuat Reflexe abolite/diminuate Ulceraii persistente Pierderea sensibilitii periferice

Distribuia periferic i simetric a mnuilor i ciorapilor3

Simptomele i semnele progreseaz n timp de la zonele distale ctre cele proximale Accesat: 26 aprilie, 2009.
36

COMPLICATIILE CRONICE
NEUROPATIA DIABETICA:
B. Neuropatia vegetativa: neuropatia cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune ortostatica) neuropatia digestiva (gastropareza, diaree, diskinezie biliara hipotona) neuropatia genito-urinara (incontinenta urinara, retentie de urina, infectii recurente, disfunctie erectila) tulburari de sudoratie (anhidroza cutanata la nivelul membrelor inferioare, hipersudoratie in jumatatea superioara a corpului) osteoartropatia Charcot

COMPLICATIILE CRONICE
ARTERIOPATIA DIABETICA:
afecteaza in special vasele distale ale membrelor inferioare, de obicei bilateral simptome: claudicatie intermitenta, durere de repaus, durere spontana instalata brusc semne: absenta pulsului, paloare la ridicarea membrului inferior, cianoza periferica, modificari trofice dignostic: echo Doppler, arteriografie tratament: aspirina-75 mg/zi, sulodexide, pentoxifilin revascularizare: angioplastie, by-pass

Piciorul diabetic(1)
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare. Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul. Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii.

Piciorul diabetic(2)
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anual i se urmresc: istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv de boal arterial periferic, dificultile de ordin fizic sau vizual n autongrijirea piciorului; deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase), semne evidente de neuropatie (anhidroza plantar, calusuri, dilataii venoase) sau de ischemie incipient, leziuni ale unghiilor; evidenierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului i pin-prick test; palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar), determinarea raportului presiunii glezn/bra, Doppler cnd pulsaiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterial periferic);