CURS

,, IMPORTANȚA MEDICAȚIEI ANTICOAGULANTE”

Formator educatie medicala continua:

drd. CSAKVARI ADRIANA CECILIA

1
 CUVANT INAINTE

CURS

,, IMPORTANȚA MEDICAȚIEI ANTICOAGULANTE”

,,SANGELE- SEVA VIETII ”

Anticoagulantele reprezintă o clasa de medicamente folosite pentru prevenirea

coagulării sângelui actionand asupra factorilor plasmatici responsabili de coagulare.
Medicamentele anticoagulante pot fi administrate prin injectare subcutanată sau
intravenoasă, ori pe cale orală. Sunt utilizate pentru prevenirea și tratarea trombozelor. Unele
anticoagulante sunt utilizate și în echipamentul medical, de exemplu în vacutainere pentru
prelevarea sângelui, în produsele pentru transfuzie și în echipamentul de dializă renală.
Tratamentul tromboembolismului este eficient si la ora acuala, insa exista si dezavantaje ale
anticoagulantelor de generatie mai veche: de la raspunsul extrem de variabil al pacientilor, la
interactiunea acestora cu diferinte alimente sau medicamente. Anticoagulantele noi au avut ca
indicatie initiala preventia evenimentelor tromboembolice venoase la pacientii imobiliazati o
perioada indelungata, insa recent, studiile au demonstrat ca ele pot fi utilizate atat in preventia
bolii, cat si ca tratament al bolii tromboembolice acute pulmonare sau venoase periferice.
Beneficiile anticoagulantelor noi (NOAC) sunt nenumarate, iar optimizarea tratamentului
poate fi facuta mult mai repede si, astfel, resimtita mai usor de catre pacient. Unul dintre
avantajele noii generatii de anticoagulante este ca acestea au o fereastra terapeutica mult mai
larga, interactionand cu mai putine medicamente si alimente, plus ca necesita un interval de
timp mai scurt pana la intrarea sau iesirea din actiune.

2
 CURS
,, IMPORTANȚA MEDICAȚIEI ANTICOAGULANTE”

CUPRINS

1. Anatomia țesutului sanguin…………………………………………………..….pag. 6

2. Fiziologia hemostazei………………………………………………………........pag.10
3. Medicatia sangelui……………………………………………………………….pag.14
3.1.Produse antianemice…………………………………………………………pag.14
3.1.1. Preparate cu fier(,,Terapia martiala ‘’)……………………………....pag.14
3.1.2. Alte preparate antianemice( in afara de fier)……………………...…pag.15
3.2.Medicatia antihemoragica……………………………………………………pag.16
3.2.1. Hemostatice sistemice…………………………………………….....pag.16
3.2.2. Hemostatice locale…………………………………………………. pag.17
3.3.Medicatia antitrombotica…………………………………………………... pag.18
3.3.1. Antiagregante plachetare .………………………………………….. pag.19
3.3.2. Anticoagulante……………………………………………………... pag.21
3.3.2.1.Anticoagulante orale( antagonisti ai vitaminei K) si NOAC(non
vitamine K)…………………………………………………. pag.21
3.3.2.2.Clasa heparine………………………………………………. pag.24
3.3.3. Alte antitrombotice…………………………………………….…. pag.26
3.3.4. Medicatia fibrinolitica……………………………………............. pag. 26
4. Farmacologia produselor farmaceutice anticoagulante………………………... pag.27
5. Aspecte de patologie……………………………………………………………. pag.43
6. Investigatii de laborator- teste de coagulare………………………………….... pag.49
7. Administrarea medicatiei anticoagulante, interventiile asistentei medicale….. pag.54
8. Evaluare……………………………………………………………………….... pag.58

3
BIBLIOGRAFIE

1. Agenda Medicala, Editia de buzunar, Editura Medicala , Bucuresti, 2012;

2. Anatomia si fiziologia omului-Compendiu, Editura Corint Educational,
Bucuresti 2014;
3. Atlas de farmacologie, editia a 6-a, Editura Farmamedia,Targumures, 2011;
4. Diagnostic si tratament in practica medicala, Editie Internationala, Editura
Stiintelor Medicale, Bucuresti, 2011;
5. Farmacologie, Valentin Stroescu, Editura ALL, Bucuresti 1994;
6. Ghid de farmacologie pentru asistenti medicali si asistenti de farmacie, Crin
Marcean, Vladimir- Manta Mihailescu, Editura ALL, Bucuresti 2011;
7. Manual de hematologie clinica, L. Petrov, A.Cucuianu, A. Ghiurtz, Casa cartii
de stiinta Editia a 6-a, Cluj-Napoca, 1998.
8. Manualul Merk, Editia a XVIII-a, Editura ALL, Bucuresti, 2006;
9. Manual de diagnostic diferential-TAYLOR, Editia a III-a, Semn si simptome
in diagnosticul contracronometru, Editura All, Bucuresti, 2016;
10. Semiologie medicala pentru asistenti medicali, Mihaela Vasile, Monica
Moldoveanu, Editura ALL, Bucuresti, 2011;

4
 1. ANATOMIA TESUTULUI SANGUIN
Sangele este un fluid care circula in interiorul sistemului cardiovascular. Impreuna cu
limfa si lichidul intercelular, sangele constituie mediul intern al organismului.
Volumul sanguin( volemia)
Cantitatea totala de sange din organism reprezinta 7% din greutatea corpului. Aceasta
inseamna circa 5 litrii de sange pentru un individ de 70 kg. In repaos, o parte din masa
sanguina a corpului stagneaza in teritorii venoase si capilarele din ficat, splina si tesut
subcutanat. Acesta este volumul sanguin stagnant sau de rezerva, in cantitate de 2 litrii.
Restul de 3 litrii il reprezinta volumul circulant.
Proprietatile sangelui
Culoarea
Sangele are culoare rosie. Aceasta se datoreaza hemoglobinei din eritrocite. Sangele
recoltat din artere(sange arterial) este de culoare rosu deschis(datorita oxihemoglobinei), iar
sangele recoltat din vene(sange venos) are culoare rosu inchis( datorita hemoglobinei reduse).
Cand cantitatea de hemoglobina din sange scade, culoarea devine rosu palid.
Fig.nr. 1- Incarcarea eritrocitelor cu hemoglobina

Densitatea sangelui
Densitatea sangelui are valoarea 1055g/l. Plasma sanguina are o densitate de 1025g/l.
Vascozitatea

5
 Valoarea relativa a vascozitatii sangelui este de 4,5 fata de vascozitatea apei,
considerata egala cu 1. Vascozitatea determina curgerea laminara( in straturi) a sangelui prin
vase. Cresterea vascozitatii peste anumite valori este un factor de ingreunare a circulatiei.
Reactia sangelui
Este slab alcalina. Ea se exprima in unitati Ph . Ph-ul sanguin are valoarea cuprinsa
intre 7,38- 7,42 fiind mentinut prin mecanisme fizico-chimice( sistemele tampon) si
biologice( plamani, rinichi, hematie, etc.).
Temperatura
Temperatura sangelui variaza intre 35 0 C(in sangele din vasele pielii) si 390C( in
sangele din organele abdominale). Deplasarea continua a sangelui prin organism contribuie la
uniformizarea temperaturii corpului si ajuta la transportul caldurii din viscere spre tegumente
unde are loc eliminarea acesteia prin iradere.
Componentele sangelui
Elementele figurate ale sangelui
Reprezinta 45% din volumul sanguin. Aceasta valoare poarta numele de hematocrit .Prin
examenul microscopic al sangelui se observa 3 tipuri de elemente figurate:
• Globulele rosii( hematii, eritrocite);
• Globule albe(leucocite);
• Plachete sangvine( trombocite).
Fig.nr.2- Hematocrit

Fig.nr.3- Celule sanguine

6
 Fig.nr.4- Elemente figurate sanguine

Pentru a studia elementele figurate se face un frotiu de sange .

Hematopoeza
Este procesul de reinnoire continua a elementelor figurate ale sangelui.

7
 ERITROCITELE (HEMATIILE)
Sunt celule fara nucleu, bogate in hemoglobina, o proteina de culoare rosie cu rol in
transportul O2 si CO2. Numarul lor este considerabil: 1 mm3 de sange contine 4,5 milioane
hematii la femeie si 5 milioane la barbat. La copilul mic numarul eritrocitelor este 5,5
milioane-6 milioane/ mm3. Cresteri de lunga durata a numarului de hematii, sunt poliglobulia
de altitudine si poliglobuia unor bolnavi de plamani sau cu defecte congenitale de plamani.
Scaderea numarului este consecinta unei distrugeri exagerate sau a unei eritropoieze
deficitare.
Eritropoieza
Hematiile circulante reprezinta doar o etapa din viata acestor elemente. Din momentul
patrunderii in circulatie si pana la disparitia lor trec aprox. 120 zile( durata medie de viata a
eritrocitelor). Exista un echilibru intre procesul de distrugere si cel de formare de noi hematii.
Sediul eritropoiezei este in maduva rosie a oaselor, iar sediul distrugerii este sediul monocito-
macrofagic.
Hemoliza
Hematiile batrane si uzate sunt distruse prin hemoliza in splina, ficat, ganglioni limfatici si
maduva oaselor.
Rolul eritrocitelor
Hematiile joaca doua roluri esentiale pentru organism: in transportul de O2 si CO2 si in
mentinerea echilibrului acido-bazic.
LEUCOCITELE
Globulele albe sunt elemente figurate ale sangelui ce poseda nucleu. Numarul lor este
in medie de 5 mii/mm3. Cresterea numarului de leucocite se numeste leucocitoza, iar
scaderea, leucopenie. Exprimarea lor procentuala se numeste formula leucocitara. In cadrul
acestei formule, deosebim leucocite cu nucleu unic-mononucleare( limfocite, monocite)
leucocite cu nucleu fragmentat-polilobat-polinucleare( neutrofile, bazofile, eozinofile).
Leucopoieza
Durata vietii leucocitelor variaza foarte mult de la 1-2 zile pentru neutrofile, pana la
cativa ani pentru limfocite.
Rolul leucocitelor
Este complex si diferit in functie de tipul lor. Principala functie a leucocitelor consta
in participarea acestora la reactia de aparare a organismului. Polimorfonuclearele neutrofile
au rol in fagocitoza agentilor patogeni. Eozinofilele au rol in reactiile alergice. Bazofilele au
rol in coagularea sangelui prin intermediul unei substante anticoagulante, numita heparina.
Monocitele sunt leucocite capabile de fagocitoza.Limfocitele au rol considerabil in reactia de
aparare specifica. Se descriu doua clase principale de limfocite, in raport cu modul in care
acestea participa la procesul de imunitate: limfocite B si limfocite T.
TROMBOCITELE( PLACHETELE SANGUINE)
Sunt elemente figurate necelulare ale sangelui. Numarul lor variaza intre 150 mii-300
mii /mm3. Cresterea numarului trombocitelor peste 500 mii/ mm3 se numeste trombocitemie
iar scaderea sub 100 mii/ mm3, trombocitopenie.
Forma trombocitelor este variabila, triunghiulara, rotunda, eliptica.
Trombocitopoieza

8
Este procesul de reinnoire a trombocitelor sangvine, care asigura stabilitatea numarului
acestora. Sediul acestui proces este maduva hematogena a oaselor. Durata vietii trombocitelor
este de 10 zile.
Rolul trombocitelor: intervin in cursul tuturor timpilor hemostazei, favorizand mecanismele
de oprirea sangerarii. Functiile hemostazice ale trombocitelor sunt indeplinite datorita
proprietatilor functionale specifice acestor elemente: adezivitatea, agregarea, metamorfoza
vascoasa, functia de eliberare a factorilor trombocitari si a unor substante active.
PLASMA SANGUINA
Dupa indepartarea elementelor figurate ale sangelui ramane un lichid vascos, galbui,
numit plasma. Plasma reprezinta 55% din volumul sangelui. Printre proteinele plasmatice se
numara: albuminele, globulinele, fibrinogenul. Proprietatile plasmei sunt similare cu ale
sangelui, difera valorile si culoarea.

2. FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI
Hemostaza reprezinta totalitatea mecanismelor care intervin in oprirea sangerarii.
Ea se desfasoara in 3 timpi:
*timpul vasculo-plachetar ( hemostaza primara sau temporara)
* timpul plasmatic( hemostaza secundara sau coagularea sangelui)
*timpul trombodinamic( retractia cheagului si fibrinoliza).
Fig.nr.5- Hemostaza

Timpul vasculo-plachetar ( hemostaza primara sau temporara)

Incepe odata cu lezarea vasului. Prima reactie consta in vasoconstrictia peretelui
acestuia, produsa atat reflex, cat si sub actiunea serotoninei. Urmeaza aderarea trombocitelor

9
la nivelul plagii, agregarea si metamorfoza vascoasa a acestora cu vasul, ducand la oprirea
sangerarii in 2-4 minute. Acest timp se prelungeste in afectiuni vasculare sau trombocitare.
Timpul plasmatic-coagularea sangelui
Coagularea sangelui este un proces fizico-chimic complex de transformare a sangelui
din stare lichida in stare de gel, prin trecerea fibrinogenului din forma solubila intr-o retea
insolubila de fibrina. Inca din prima faza a hemostazei are loc eliberarea din trombocite a
unor factori de coagulare. Tot in timpul hemostazei primare se produce activarea factorilor
plasmatici.
Factorii coagularii
La coagularea sangelui participa diferite substante. Ele se grupeaza in urmatoarele categorii
de factori: factori plasmatici, factori plachetari, factori tisulari.
Factorii plasmatici ai coagularii sunt in numar de 13. Se noteaza cu cifre romane, iar
majoritatea sunt formati in ficat.
* F I. = fibrinogenul
*F II. = protrombina
* F III.= tromboplastina
*F IV.= ionii de calciu
* Factorii V,VI,VII
* F VIII.= antihemofilic A
* F IX.= antihemofilic B
* F X.= factorul Stuart-Prower
* F XI.= antihemofilic C
* F XII.= factorul de contact( Hageman)
* F XIII.= factorul stabilizator al fibrinei.
Fig.nr.6- Factorii plasmatici ai coagularii

10
 Factorii trombocitari ai coagularii
Factorii trombocitari ai coagularii se noteaza cu cifre arabe:
• F.3.- factor tromboplastic
• F.4.- antiheparina plachetara
• F.7.-trombostenina.
Toti acesti factori sunt eliberati de trombocite, la inceputul hemostazei. In acelasi timp,
trombocitele mai transporta serotonina( F.5.).
Factorul tisular al coagularii
Este reprezentat de o substanta lipoproteica. In procesul coagularii ea activeaza factorul VII si
in prezenta lui VII activat si a calciului, determina activarea F.X. In procesul coagularii ea se
activeaza sub influenta F.VII si a Ca2+.
Dinamica procesului de coagulare
Coagularea sangelui se desfasoara in 3 faze:
• Faza I- Formarea tromboplastinei. Aceasta este faza cea mai laborioasa si dureaza cel
mai mult 4-8 minute;
• Faza a II-a- Formarea trombinei dureaza 10s; Tromboplastina transforma protrombina
in trombina;
• Faza a III-a- Formarea fibrinei dureaza 1-2s. Trombina desface din fibrinogen, niste
monomeri de fibrina, care polimerizeaza spontan, alcatuind reteaua de fibrina, ce

11
 devine insolubila sub actiunea F.VIII. In ochiurile de fibrina se fixeaza elementele
figurate si sangerarea se opreste.
Timpul trombodinamic al hemostazei
Dupa coagulare are loc sub actiunea trombosteninei plachetare, un proces de retractie a
cheagului. Din cheag este expulzat un lichid galbui numit ser. Serul este plasma fara
fibrinogen si protrombina ce s-au consumat in procesul de coagulare. Retractia cheagului
dureaza 2-24 de ore. Dupa retractie cheagul sufera treptat un proces de dizolvare numit
fibrinoliza. Aceasta se datoreaza unei enzime proteolitice, plasmina( fibrinolizina), activata si
ea in timpul coagularii. Fibrinoliza are drept efect indepartarea cheagului si dezobturarea
vasului prin care se poate relua circulatia. In felul acesta au fost indepartate toate consecintele
lezarii vasului.
Fig.nr.7- Coagularea sangelui

3. MEDICATIA SANGELUI
3.1. Produse antianemice
3.1.1. Preparate cu fier(,,Terapia martiala ‘’)
Aceste preparate au indicatie in anemia feripriva de diferite cauze. Administrarea
optima este cea pe cale orala si asociata cu vitamina C. In caz de intoleranta gastrica, dureri
12
abdominale, diaree sau imposibilitatea administrarii orale, se folosesc preparate de uz
parenteral. Medicamentele continand fier sunt contraindicate in hepatita acuta, in
hemosideroza si in anemiile hemolitice, unde organismul este deja suprasaturat cu fier. Dupa
corectarea anemiei, (verificata prin hemograma) terapia martiala trebuie continuata pentru
refacerea de fier din organism.
Preparate cu fier pentru administrare orala
Majoritatea preparatelor orale contin fierul sub forma bivalenta sau trivalenta. Mentionam
produsele: Fumaratul feros ( Ferronat) – suspensie orala 3%. Administrarea optima este pe
stomacul gol. Sulfatul feros ( Ferrogradumet) – comprimate filmate cu eliberare prelungita,
se administreaza in priza unica la 24 de ore. Complex de hidroxid de fier(III) polimaltozat
exista sub forma de Ferglurom (sirop) si Pharma Ferrum( solutie orala cu picurator).
Contin fier trivalent. Pot fi administrate in timpul mesei, sau imediat dupa masa. Citrat de
fier- colina (Fer-Sol) este o solutie orala in picaturi.
Preparate cu fier pentru administrare parenterala
Complex de hidroxid de fier( III) sucroza( Venofer). Fiolele se administreaza I.V. lent.
Este interzisa injectarea I.M. Farmacotoxicologie: poate provoca febra, greata, varsaturi,
urticarie, flebita la locul de injectie.
Combinatii de fier cu vitamine sau alte minerale
Ascofer = gluconat feros+ acid ascorbic( comprimate)
Sirofer = sirop continand gluconat feros + acid ascorbic
Ferretab = asociatie de fumarat feros + acid folic( capsule cu eliberare prelungita).
Tot’ hema = asociatie de gluconat feros + gluconat de mangan + gluconat de cupru.
Se prezinta in fiole pentru administrare orala ( efilate la ambele capete), care se iau diluate in
apa sau suc, de preferinta inaintea meselor.

3.1.2. Alte preparate antianemice ( in afara de fier)

Vitamine
• Vitamina B12( Ciancobalamina) (Sicovit B12) are rol fundamental in eritropoieza.
Prezentare farmacografica: fiole pentru administrare i.m. Indicatii terapeutice: anemie
megaloblastica, bolnavi gastrectomizati, polineuropatie hepatica cronica, ciroza
hepatica. Contraindicatii: poliglobulie, boli neoplazice;
• Acidul folic (Vitamina B9) (Acifol) intervine in eritropoieza si leucopoieza.
Indicatii: anemie megaloblastica, anemii hemolitice, bolnavi gastrectomizati.
Contraindicatii: boli neoplazice. Administrare orala.

Preparate de eritropoietina. Indicatii in : anemia din insuficienta renala cronica, anemia din
cursul tratamentelor cu citostatice, anemia la bolnavii cu HIV tratati cu Zidovudin.
Contraindicatii: HTA rezistenta la medicatia antihipertensiva. Preparate:
• Epoetinum alpha (Epophar, Epokine, Neorecormon), solutie injectabila I.V.,
prezentata in seringi preumplute;
• Epoetinum beta, solutie injectabila, dozata in micrograme, prezentata in seringi
preumplute, flacoane, stilouri injectoare preumplute.

13
 • Darbepoetinum alfa( Nespo) solutie injectabila s.c., i.v. dozata in micrograme,
prezentata in seringi preumplute, stilouri injectoare preumplute.

3.2. Medicatia antihemoragica

3.2.1. Hemostatice sistemice
Procesul de hemostaza( oprirea unei sangerari) cuprinde 3 faze:
• Faza vasculo-plachetara: producerea unei vasoconstrictii locale si formarea unui ,,
dop” plachetar ( alcatuit din trombocite);
• Faza de coagulare a sangelui, proces foarte complex luand aspectul unui lant de reactii
,,in cascada”, in urma carora se formeaza cheagul de sange;
• Faza de retractie a cheagului si fibrinoliza.
Carbazocrom(Adrenostazin), hemostatic capilar, este indicat in sangerari
stomatologice, si ale tubului digestiv, epistaxis, metroragii, profilactic pre- si post-operator.
Administrare i.v.
Etamsilat( Dicynone), hemostatic capilar, favorizeaza adezivitatea plachetara a
trombocitelor. Indicatii: epistaxis, metroragie, hematemeza, hematurie, profilactic in
interventii chirurgicale. Administrare i.m. si i.v.
Vitamina K1(Fitomenadion), este vitamina antihemoragica, participand la sinteza
protrombinei( factorul II al coagularii) si a proconvertinei (factorul VII al coagularii).
Indicatii: deficit de vitamina K in tulburari ale absorbtiei intestinale, boli care produc
steatoree( pierdere de grasimi in cantitate mare prin materiile fecale), obstructii ale cailor
biliare, ca antidot in supradozarea anticoagulantelor cumarinice( Trombostop). Administrare
i.m.
Fibrinogen este factorul I al coagularii. Indicatii- hipofibrinogenemie.
Globulina antihemofilica A. Este factorul VIII al coagularii. Indicatii: in hemofilia A.
Exemple: Beriate P., Immunate, Kogenate Bayer, Crioconcentrat de globulina antihemofilica.
Factorul IX al coagularii (Berinin P., Immunine) se prezinta sub forma liofilizata si
se dizolva in momentul perfuzarii i.v. Indicatii: hemofilia tip B.
Eptagog alfa activat ( Novo Seven) contine factorul VII al coagularii recombinant.
Indicatii: hemofilia A si tip B.
Plasma proaspata congelata (PPC) contine aproape toti factorii coagularii
conservati prin metoda congelarii. Este livrata cu specificarea grupei sangvine a donatorului.
Antiinhibitori ai factorilor de coagulare, sub forma de pulbere liofilizata
dizolvabila. Sunt indicati in hemofilia A si B, unde in urma administrarilor repetate de factor
VIII respectiv de factor IX, au aparut anticorpi fata de acesti factori. Administrarea i.v. lent
dupa dizolvarea pulberii.
Aprotinina (Trasylol) prin actiunea sa de inhibare a tripsinei, chimotripsinei,
kalicreinei si plasminei( toate sunt enzime proteolitice) exercita un efect antifibrinolitic.
Indicatii: sangerari prin fibrinoliza, hemoragii obstetricale si ginecologice, embolie
pulmonara postoperator si posttraumatic pentru profilaxia necrozei hemoragice a
pancreasului. Reactii adverse: greata, varsaturi, diaree, dispnee si spasm bronsic.
Administrarea i.v. lent sau in P.E.V. (perfuzie endovenoasa).

14
 3.2.2. Hemostatice locale
Gelatina (Gelaspon) se prezinta ca benzi de burete de gelatina. Se aplica local, fie uscata, fie
inmuiata cu ser fiziologic, in hemoragii superficiale capilare si venoase ale pielii si
mucoaselor.
Fig.nr.8- Etapele ,,in cascada” ale coagularii sangelui

Trombina uscata sterila se prezinta ca o pulbere care poate fi presarata ca atare pe o

plaga sau dizolvata in ser fiziologic sau adrenostazin. Utilizarea strict locala, in plagi, pe
mucoase si poate fi inghitita in caz de hemoragie gastroduodenala.
Fibrina, sub forma de bureti se aplica local pe o plaga sau pe o zona sangeranda de
piele sau mucoase dupa imbibarea cu o solutie de trombina in ser fiziologic.

3.3. Medicatia antitrombotica

Aceste medicamente actioneaza , unele impiedicand hemostaza si coagularea sangelui la
diferite etape, altele lizand cheagurile de sange deja formate ( medicamente fibrinolitice).
Fig.nr.9- Activarea coagularii; inhibarea coagularii prin sustragerea Ca 2+

15
Fig.nr.10- Inhibarea cascadei coagularii

16
 3.3.1. Antiagregante plachetare
Sunt preparate care impiedica adezivitatea si agregarea trombocitelor, crescand timpul de
sangerare (TS) si prezentand riscul de aparitie a unor sangerari. Din aceasta cauza,
tratamentul cu antiagregante trebuie monitorizat clinic si periodic prin TS , numaratoarea
trombocitelor si eventual alte teste ale functiilor trombocitare.

Fig.nr.11- Antiagregante plachetare

17
 Acid acetilsalicilic (aspirina) ca antiagregant plachetar, se utilizeaza in doze mici.
Acid acetilsalicilic este livrat in acest scop sub forma de comprimate filmate
gastrorezistente: Aspenter 100 mg; Aspirin Bayer 100 mg si 300 mg; Rompirin 100 mg
(acidul acetilsalicilic utilizat ca antiinflamator, analgezic, antipiretic, antireumatic se prezinta
in comprimate a 500 mg). Indicatii: infarct miocardic, profilaxia infarctului miocardic, angina
pectorala, AVC ischemic si profilaxia acestor accidente. Contraindicatii: fenomene
hemoragice, ulcer gastroduodenal.
Ticlopidina (Ticlid) sub forma de comprimate filmate inhiba adezivitatea si
agregarea plachetara. Indicatii: profilaxia infarctului miocardic si a AVC ischemice. Reactii
adverse: trombocitopenie cu aparitie de sangerari; neutropenie. Contraindicatii: fenomene
hemoragice, leucopenie, trombocitopenie.
Clapidogrel( Plavix) comprimate filmate, este indicat in profilaxia unor noi tromboze
in infarctul miocardic recent, AVC ischemic recent, arterita obliteranta a membrelor
inferioare, angina pectorala instabila. Reactii adverse: fenomene hemoragice, neutropenie.
3.3.2. Anticoagulante
3.3.2.1. Anticoagulante orale( antagonisti ai vitaminei K) si
NOAC(non vitamine K)

18
 Sunt derivati cumarinici actionand ca antivitamine, prin inhibarea sintezei factorilor
de coagulare II( protrombina), VII( proconvertina), IX(globulina antihemofilica B) si X.
Acesti patru factori se sintetizeaza in ficat sub actiunea vitaminei K. Pentru asigurarea
eficientei si evitarea accidentelor hemoragice, administrarea anticoagulantelor se face numai
sub monitorizarea timpului de protrombina si al INR. Indicatii: profilaxia si tratamentul
tromboflebitei si emboliei pulmonare( in continuarea tratamentului cu heparina).

Acenocumarol ( Sintrom, Trombostop) comprimate este indicat in: profilaxia trombozelor

postoperatorii, infarct miocardic, embolie pulmonara, tromboflebita, AVC ischemic, proteze
valvulare. Reactii adverse: sangerari cu diferite localizari, varsaturi, diaree. Contraindicatii: in
sarcina, boli si sindroame hemoragice, ulcer gastroduodenal.

Warfarina se prezinta sub forma de tablete, dar exista si forma liofilizata pentru preparat
solutie injectabila i.v. Are efect mai lent si mai de lunga durata, se instaleaza in 1 ½-2 ½ zile
si se mentine 5-7 zile.

Antidotul derivatilor cumarinici este vitamina k naturala( Fitomenadion). Pe toata

durata tratamentului cu anticoagulante din toate clasele trebuie monitorizat zilnic timpul de
protrombina, dar mai ales INR( international normalized ratio).

Pana acum cativa ani, singurele medicamente anticoagulante orale disponibile in lume
erau antagonistii vitaminei K, avand ca reprezentanti acenocumarolul si warfarina. Cateva
caracteristici insa ridica probleme in a le administra corect si poarta in consecinta un risc
legat de supra- si respectiv subdozare. Trei noi medicamente anticoagulante orale (NOAC) au
fost recent aprobate in preventia evenimentelor embolice la pacientii cu fibrilatie atriala.
Astfel, dificultatea in a mentine un INR (“international normalized ratio”) in limitele
teraputice dorite pentru pacientul respectiv creste riscul de sangerare (in caz de supradozare a
medicamentului) sau de evenimente embolice (in caz de subdozare a medicamentului). De
asemenea, nu sunt de neglijat interactiunile pe care antocoagulantele orale clasice le au cu
alte medicamente sau cu alimentele consumate uzual, modificandu-le nivelul seric si
predispunand la complicatii (embolii/ sangerari). Noile anticoagulante orale, au adus o serie
de beneficii, grație mecanismului lor de actiune: efectul previzibil, fără a necesita
monitorizare prin teste de coagulare; mai puține interacțiuni medicamentoase sau alimentare;
durata de acțiune mai scurtă; raport eficiență/siguranță mai bun. Noile medicamente
anticoagulante sunt: dabigatran, rivaroxaban, apixaban. Pacienții care ar beneficia cel mai
mult de pe urma noilor anticoagulante orale:

• pacienții instabili, fără control bun al INR;

• pacienții care doresc simplificarea terapiei;
• pacienții la care se urmărește reducerea riscului de sângerare;
• pacienții ortopedici – în prevenirea tromboembolismului venos;
• pacienții cu tromboză venoasă profundă.

Apariția noilor anticoagulante orale reprezintă o adevărată revoluție în prevenirea și

tratamentul a numeroase afecțiuni.

19
 Dabigatran (Pradaxa)

Este primul inhibitor direct de trombina aprobat de FDA (“Food and Drug
Administration”).

Dabigatran are un timp de injumatatire plasmatica de 14-17 ore, cale de metabolizare

hepatica si eliminare predominant (80%) pe cale renala, restul de 20% eliminandu-se pe cale
intestinala. Efectul maxim este atins la 2 ore de la administrare, nu interactioneaza cu
alimentatia si nu necesita monitorizarea efectului sau.

Dabigatran este aprobat pentru administrare in preventia accidentului vascular

cerebral si a emboliei periferice la pacientii adulti cu fibrilatie atriala nonvalvulara precum si
in preventia primara a evenimentelor tromboembolice venoase la pacientii care sufera o
interventie de inlocuire totala de articulatie a soldului sau a genunchiului.

Avand in vedere ca dabigatran se elimina in proportie de 80% pe cale renala, dozele

administrate trebuie ajustate. Astfel, un clearance al creatininei intre 15-30 ml/min/1,73 m2
impune precautii majore in decizia de anticoagulare sau nu a pacientului respectiv (doza
maxim admisa fiind de 75 mg de doua ori pe zi).

Alte situatii in care nu este recomandata administrarea de dabigatran: disfunctie

hepatica.

Rivaroxaban (Xarelto)

Are ca mecanism de actiune inhibarea factorului Xa al cascadei coagularii. Are timp

de injumatatire de 5-9 ore (mai mare la varstnici, unde poate atinge 9-13 ore), metabolizare
hepatica si eliminare predominant (66%) renala, restul de 33% eliminandu-se pe cale
intestinala. Isi atinge efectul maxim la 2-4 ore de la administrare, nu interactioneaza cu
alimentatia si, asemanator cu dabigatran, nu necesita monitorizarea efectului sau.

Rivaroxaban este aprobat pentru administrare in preventia primara a

trombembolismului venos la pacientii adulti care sufera o interventie electiva de inlocuire
totala a articulatiei soldului sau genunchiului, preventia accidentului vascular cerebral la
pacientii cu fibrilatie atriala nonvalvulara, tratamentul trombozei venoase profunde si
emboliei pulmonare, precum si pentru scaderea riscului recurentei trombozei venoase
profunde sau a emboliei pulmonare.

Dozele recomandate de rivaroxaban pentru preventia evenimentelor embolice la

pacientii cu fibrilatie atriala nonvalvulara sunt de 20 mg/zi, atunci cand functia renala este
rezervata (clearance creatinina >50 mL/min/1,73 m2). Doza scade la 15 mg pe zi la pacientii
care au un clearance al creatininei intre 30-49 ml/min/1,73 m2. Nu este recomandat sa se
administreze rivaroxaban la pacientii cu functie renala scazuta sub 30 ml/min/1,73 m2.

Alte situatii in care nu este recomandata administrarea de rivaroxaban: disfunctie

hepatica moderata si severa, femei insarcinate sau care alapteaza .

20
 Apixaban (Eliquis)

Este tot un inhibitor direct oral de factor X al coagularii, ca si rivaroxaban.

Actioneaza prin inhibarea selectiva si reversibila a factorului X al cascadei coagularii.

Are timp de injumatatire de 10-14 ore, metabolizare hepatica si eliminare predominant (63%)
intestinala, spre deosebire de dabigatran si rivaroxaban, restul de 27% eliminandu-se pe cale
renala. Isi atinge efectul maxim la 3-4 ore de la administrare, nu interactioneaza cu
alimentatia si, asemanator cu dabigatran si rivaroxaban, nu necesita monitorizarea efectului
sau.

Apixaban este aprobat pentru preventia accidentului vascular cerebral la pacientii cu

fibrilatie atriala nonvalvulara si de asemenea pentru administrare in preventia primara a
evenimentelor trombembolice venoase la pacientii adulti care sufera o interventie electiva de
inlocuire totala a articulatiei soldului sau genunchiului (EMA si HPFV). Doza de apixaban
indicata este de 5 mg de doua ori pe zi. Se recomanda ca doza sa fie injumatatita la 2,5 mg de
doua ori pe zi in urmatoarele situatii: varsta 80 de ani, greutate 60 kg sau creatinina serica
1,5 mg/dl. Avand in vedere pacientii care au avut un clearance al creatininei mai mic de 25
ml/min/1,73 m2 sau un nivel seric al creatininei peste 2,5 mg/dl . Ca si pentru celelalte doua
medicamente anticoagulante descrise mai sus, si in cazul apixaban se impun restrictii in caz
de disfunctie hepatica moderata si severa, precum si la femeile insarcinate sau care alapteaza.

Descoperirea acestor trei noi medicamente anticoagulante orale si demonstrarea

eficacitatii in preventia evenimentelor embolice si a sigurantei lor este un pas inainte major in
domeniul medical. Studiile aflate acum in desfasurare au potentialul de a defini mai bine
caracteristicile fiecarui medicament si de a solutiona probleme inca nerezolvate, cum ar fi
descoperirea unui antidot specific administrat in caz de hemoragii semnificative.

3.3.2.2.Clasa heparine
Heparinele sunt anticoagulante cu actiune antiprotrombinica si antitrombinica
impiedicand formarea tromboplastinei si aglutinarea trombocitelor. Ele se dozeaza in unitati
internationale (u.i.). Indicatii: tromboflebite, tromboze si embolii arteriale, anumite forme de
infarct miocardic, in chirurgia cardiovasculara. Reactii adverse: fenomene hemoragice prin
supradozare. Antidotul heparinelor in caz de supradozare este protamina. Contraindicatii: boli
si sindroame hemoragice( trombocitopenie, hemofilie), plagi, iminenta de avort, fibrom
uterin, anevrism cerebral, hemoragie cerebrala, HTA severa, ulcer gastroduodenal.
Administrarea tuturor heparinelor se face sub monitorizarea APTT( timpul de tromboplastina
partiala activat).

• Heparine standard ( nefractionate) au efect anticoagulant si antitrombotic.

Heparina fiole a 5.000 u.i./1ml sau a 25.000 u.i./5 ml pentru administrare i.v. la
interval de cate 4-8 ore sau in PEV continua, dupa diluare in solutie glucoza 5% sau
in ser fiziologic.
• Heparine cu masa moleculara mica. La acest grup de heparine, efectul
anticoagulant si cel antitrombotic sunt disociate.

21
 Fig.nr.12- Anticoagulante, clasa heparine

Dalteparina( Fragmin) seringi preumplute pentru administrare s.c. In unele cazuri

produsul se utilizeaza i.v.

Enoxaparina (Clexane) flacoane cu solutie injectabila si seringi preumplute pentru

administrarea s.c. Se prefera administrarea in tesutul subcutanat din peretele abdominal

anterior. Indicatii profilactice: pentru prevenirea trombozelor de vene profunde, a emboliei
pulmonare, inaintea unor interventii operatorii. Indicatii curative: tromboze venoase
profunde, angina pectorala instabila, unele forme de infarct miocardic.Administrarea de 2 ori
pe zi la cate 12 ore.

Nadroparina( Fraxiparine) seringi preumplute pentru injectii subcutanate.

Administrare, o singura data in 24 de ore.
Reviparina(Clivarin) flacoane cu solutie injectabila si seringi preumplute pentru
injectii subcutanate. Indicatii: profilaxia trombozelor si a emboliilor chirurgicale, prevenirea
coagularilor in cursul hemodializelor si a circulatiei extracorporeale, tratamentul trombozelor
venoase si al emboliilor.
Injectarea subcutanata a heparinelor cu masa moleculara mica, se face de preferinta in
tesutul subcutanat al peretelui abdominal anterior, in regiunile laterale ( flancuri).

22
 3.3.3. Alte antitrombotice
Sulodexid( Vessel Due F)

Este un glicozaminoglican cu multiple efecte: antitrombotic, fibrinolitic,

hipolipemiant, hipofibrinogenemiant. Administrat initial i.m. sau i.v, tratamentul se continua
mai apoi pe cale orala. Indicatii: tromboze arteriale si venoase, accidente vasculare
ischemice. Contraindicatii: boli si sindroame hemoragice, sangerari recente, sarcina.

3.3.4. Medicatia fibrinolitica

Aceste medicamente actioneaza prin lizarea si solubilizarea cheagului deja format
Sunt utilizate doar curativ, nu si profilactic, in afectiunile produse prin formarea de
trombusuri in artere. Sunt indicate in cazuri selectionate de infarct acut miocardic, embolie
pulmonara grava, tromboze venoase profunde severe, tromboze arteriale la nivelul membrelor
(atunci cand interventia chirurgicala nu este posibila). Trebuie administrate precoce, deoarece
cheagurile vechi sunt putin influentate, iar ischemia trebuie evitata.

Streptokinaza (Streptase) se prezinta sub forma de liofilizat pentru preparat solutie

injectabila. Indicatii: infarct miocardic, embolie pulmonara, tromboza venoasa profunda,
ocluzie arteriala periferica prin tromboze sau embolie. Contraindicatii: hemoragii, AVC,
ulcer gastroduodenal, perioada postoperatorie si postpartum, HTA.

Urokinaza, o proteina enzimatica care se gaseste in urina, activeaza direct

plasminogenul. Este mai bine suportata ca streptokinaza.

Alteplaza(Actylise) este o glicoproteina, activatoare a plasminogenului tisular avand

intens efect fibrinolitic. Indicatii: infarct miocardic, embolie pulmonara. Se prezinta ca
pulbere liofilizata pentru preparat solutie injectabila i.v.

Reteplaza( r-PA) (Rapilysin) este un alt activator al plasminogenului,

transformandu-l in plasmina. Aceasta lizeaza si lichefiaza cheagul de sange.( trombusul,
embolusul), datorita efectului fibrinolitic. Indicatia majora- infarctul miocardic.

4. FARMACOLOGIA PRODUSELOR FARMACEUTICE

ANTICOAGULANTE
• RIVAROXABAN
XARELTO comprimate
Xarelto este un medicament care contine substanta activa rivaroxaban. Este disponibil sub
forma de comprimate rosii, rotunde (10 mg).

Indicatii. Xarelto se utilizeaza pentru a preveni tromboembolia venoasa la adultii care

sunt supusi interventiilor chirurgicale pentru substitutia soldului sau a genunchiului.
Medicamentul se poate elibera numai pe baza de reteta.

Doze si mod de administrare. Tratamentul cu Xarelto trebuie sa inceapa la 6 pana la 10

ore dupa interventia chirurgicala, cu conditia ca pacientii sa nu sangereze la locul interventiei.
23
Xarelto se administreaza in doza de un comprimat o data pe zi, cu sau fara alimente.
Tratamentul trebuie sa continue timp de cinci saptamani la pacientii care au fost supusi unei
interventii de substitutie a soldului si timp de doua saptamani la pacientii care au fost supusi
unei interventii de substitutie a genunchiului.

Pacientii care sunt supusi unei interventii de substitutie a soldului sau a genunchiului
prezinta un risc sporit de formare a cheagurilor de sange in vene. Aceste cheaguri pot fi
periculoase daca se deplaseaza spre alte zone ale organismului, cum ar fi plamanii. Substanta
activa din Xarelto, rivaroxaban, este un „inhibitor al factorului X”. Aceasta inseamna ca
blocheaza factorul X, o enzima care este implicata in producerea trombinei. Trombina are un
rol esential in procesul de coagulare a sangelui. Prin blocarea factorului X, nivelurile de
trombina scad, ceea ce reduce riscul de formare a cheagurilor de sange in vene.

Reactii adverse. Cele mai frecvente efecte secundare asociate cu Xarelto (observate la 1
pana la 10 pacienti din 100) sunt sangerarea dupa operatie, greata, anemia (numar scazut de
globule rosii) si cresterea nivelului unor enzime hepatice in sange.

Contraindicatii. Xarelto nu se administreaza persoanelor care pot prezenta

hipersensibilitate (alergie) la rivaroxaban sau la orice alt ingredient al acestui medicament.
Medicamentul nu trebuie administrat pacientilor care sangereaza sau pacientilor care au o
afectiune hepatica asociata cu un risc crescut de sangerare. Xarelto nu trebuie administrat
femeilor care sunt insarcinate sau care alapteaza.

Fig.nr.13- XARELTO

• APIXABAN
ELIQUIS comprimate
Eliquis se utilizează pentru prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase.
Eliquis este un medicament care conţine substanţa activă apixaban. Este disponibil sub formă
de comprimate 2,5 mg.

24
 Indicatii. Eliquis se utilizează pentru prevenirea evenimentelor tromboembolice
venoase (probleme datorate formării de cheaguri de sânge în vene) la pacienţii adulţi în urma
unei intervenţii chirurgicale de înlocuire a şoldului sau genunchiului. Medicamentul se poate
obţine numai pe bază de reţetă.

Doze si mod de administrare. Tratamentul cu Eliquis trebuie iniţiat într-un interval de

12 până la 24 de ore de la intervenţia chirurgicală. Doza recomandată este de un comprimat
de două ori pe zi, de obicei timp de o lună (32 până la 38 de zile) după operaţia de înlocuire
a şoldului sau timp de 10 zile – două săptămâni după operaţia de înlocuire a genunchiului.

Pacienţii supuşi unei operaţii de înlocuire a şoldului sau a genunchiului prezintă un risc
crescut de formare a cheagurilor de sânge în vene. Aceste cheaguri pot fi periculoase şi chiar
fatale dacă ajung la alte organe, cum ar fi plămânii. Substanţa activă din Eliquis, apixabanul,
este un „inhibitor al factorului X”. Aceasta înseamnă că blochează factorul X, o enzimă care
este implicată în producerea trombinei. Trombina are un rol esenţial în procesul de coagulare
a sângelui. Prin blocarea factorului X, nivelurile de trombină scad, ceea ce reduce riscul de
formare a cheagurilor de sânge în vene.

Reactii adverse. Cele mai frecvente efecte secundare asociate cu Eliquis (observate la
1 până la 10 pacienţi din 100) sunt anemie (număr redus de globule roşii), hemoragie,
contuzii (vânătăi) şi greaţă.

Contraindicatii. Eliquis nu se administrează pacienţilor care pot fi hipersensibili (alergici)

la apixaban sau la oricare dintre celelalte ingrediente. Este contraindicat la pacienţii care
prezintă o sângerare activă sau care suferă de afecţiuni hepatice care determină probleme
privind coagularea sângelui şi un risc sporit de sângerare.

Fig.nr.14- ELIQUIS

• DABIGATRAN ETEXILAT
PRADAXA capsule

25
 Pradaxa este un medicament utilizat in prevenirea formarii cheagurilor de sange.
Actioneaza prin blocarea unei substante din corp care este implicata in formarea cheagurilor
de sange. Pradaxa 75 mg capsule, Pradaxa 110 mg capsule dabigatran etexilat. Substanta
activa este dabigatranul , care este administrat sub forma de 75 mg sau 110 mg dabigatran
etexilat sub forma demesilat.
Indicatii. Pradaxa este un medicament utilizat in prevenirea formarii cheagurilor de
sange. Actioneaza prin blocarea unei substante din corp care este implicata in formarea
cheagurilor de sange. Pradaxa este utilizat pentru prevenirea formarii cheagurilor de sange in
vene dupa operatia de inlocuire– protezare chirurgicala a genunchiului sau a soldului.
Doze si mod de administrare. In general, doza recomandata de Pradaxa este 220 mg o
data pe zi (luata ca 2 capsule de 110 mg). Daca functia renala este redusa la mai mult de
jumatate sau daca aveti 75 de ani sau mai mult, doza recomandata este de 150 mg o data pe zi
(luata ca 2 capsule de 75 mg). Dupa operatia de inlocuire a genunchiului:
Trebuie sa incepeti tratamentul cu Pradaxa la 1 – 4 ore de la terminarea operatiei, luand o
singura capsula. Dupa aceea, trebuie sa luati doua capsule o data pe zi, timp de 10 zile. Dupa
operatia de inlocuire a articulatiei soldului trebuie sa incepeti tratamentul cu Pradaxa la 1 – 4
ore de la terminarea operatiei, luand o singura capsula. Apoi, trebuie sa luati doua capsule o
data pe zi, timp de 28-35 zile. In cazul ambelor tipuri de interventii chirurgicale tratamentul
nu trebuie inceput daca sunt sangerari la locul operatiei. Daca tratamentul nu poate fi inceput
decat a doua zi dupa operatie, acesta trebuie inceput cu 2 capsule, o data pe zi. Capsula se va
inghiti cu putina apa. Nu mestecati capsula. Inlocuirea tratamentului cu
Pradaxa cu anticoagulante administrate injectabil. Nu incepeti tratamentul cu anticoagulante
injectabile (de exemplu, heparina) decat dupa 24 de ore de la ultima doza de Pradaxa.
Inlocuirea tratamentului cu anticoagulante administrate injectabil cu Pradaxa. Opriti
tratamentul injectabil si apoi incepeti sa luati Pradaxa la momentul cand ar fi trebuit sa vi se
faca urmatoarea injectie.
Contraindicatii.
- daca sunteti alergic (hipersensibil) la dabigatran sau la oricare dintre celelalte componente
ale Pradaxa, daca aveti insuficienta renala severa, daca sangerati in mod curent, daca suferiti
de o afectiune a unui organ care sporeste riscul de sangerare grava, daca prezentati un risc
crescut de sangerare. Acesta poate fi congenital (din nastere), spontan (de cauza necunoscuta)
sau datorat altor medicamente, daca aveti functia hepatica sever redusa sau o afectiune
hepatica care poate cauza moartea, daca luati chinidina, daca suferiti de o afectiune a ficatului
care este asociata cu modificari ale testelor sanguine, administrarea Pradaxa nu este
recomandata, daca aveti un risc crescut de sangerare, ca in cazul urmatoarelor situatii:
• daca ati suferit o inlaturare chirurgicala a unui fragment de tesut (biopsie) in luna trecuta
• daca ati avut o rana grava (de exemplu fractura osoasa, ranire a capului sau orice rana care
necesita interventie chirurgicala)
• daca urmati un tratament care poate creste riscul sangerarii
• daca luati medicamente antiinflamatoare
• daca suferiti de infectie a inimii (endocardita bacteriana )
• daca suferiti de insuficienta renala moderata
• Pradaxa nu trebuie administrat copiilor.
Sarcina si alaptarea. Nu trebuie sa utilizati Pradaxa in timpul sarcinii, cu exceptia cazului in
26
care medicul va spune ca este sigur sa il utilizati. Daca sunteti la varsta la care puteti ramane
gravida, trebuie sa evitati sarcina in timpul tratamentului cu Pradaxa. Nu trebuie sa alaptati
cand luati Pradaxa.
Supradozaj. Daca luati mai mult Pradaxa decat v–a fost recomandat, puteti avea un risc
crescut de sangerare.
Reactii adverse
Reactii adverse frecvente (afecteaza 1 pana la 10 pacienti din 100):
- scaderea numarului celulelor rosii din sange
- formare de hematom
- sangerare a unei rani
- o scadere a cantitatii de hemoglobina din sange
- secretie a ranii (lichid secretat de la nivelul unei incizii chirurgicale)
- contuzie care apare dupa o operatie
- sangerare care apare dupa o operatie
- scaderea numarului celulelor rosii dupa o operatie
- sange in analiza de urina.

Fig.nr.15- PRADAXA

• EDOXABAN
SAVAYSA
LIXIANA comprimate

Lixiana este un medicament anticoagulant care se utilizeaza la adulti. Lixiana contine

substanta activa edoxaban.
Indicatii. Lixiana este un medicament anticoagulant (un medicament care previne
formarea cheagurilor de sange) care se utilizeaza la adulti:

27
-pentru a preveni accidentul vascular cerebral si embolia sistemica la pacientii cu fibrilatie
atriala nevalvulara. Se utilizeaza la pacienti cu unul sau mai multi factori de risc, de exemplu
un accident vascular cerebral anterior, hipertensiune arteriala, diabet, insuficienta cardiaca
sau varsta peste 75 de ani; pentru a trata tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara si
pentru a preveni repetarea TVP si a emboliei pulmonare.
Doze si mod de administrare
Lixiana este disponibil sub forma de comprimate (15, 30 si 60 mg) si se poate obtine numai
pe baza de reteta. Doza obisnuita este de 60 mg o data pe zi. Tratamentul este continuat cat
timp beneficiul este mai mare decat riscul de sangerare, care depinde de afectiunea tratata si
de factorii de risc existenti. Dozele trebuie injumatatite la pacientii cu insuficienta renala
moderata sau severa, la cei cu greutate corporala mica sau la cei care iau si alte medicamente
(cunoscute sub denumirea de inhibitori ai glicoproteinei P) care pot interfera cu eliminarea
edoxabanului din organism. De asemenea, pot fi necesare ajustari ale dozelor la pacientii care
sunt trecuti de la Lixiana la alte medicamente anticoagulante.
Substanta activa din Lixiana, edoxabanul, este un „inhibitor al factorului X”. Aceasta
inseamna ca blocheaza factorul X, o enzima implicata in producerea trombinei. Trombina
este esentiala pentru coagularea sangelui. Prin blocarea factorului X, medicamentul reduce
nivelurile de trombina din sange, ceea ce ajuta la tratarea cheagurilor si la reducerea riscului
de formare a acestora in artere si vene care sa duca la TVP, embolie pulmonara, accident
vascular cerebral sau lezarea altor organe.
Reactii adverse
Cele mai frecvente efecte secundare asociate cu Lixiana (care pot afecta pana la 1 persoana
din 10) sunt sangerari ale pielii si tesuturilor moi, sangerari nazale (epistaxis) si vaginale.
Sangerarile pot aparea in orice loc si pot fi severe sau chiar letale. Alte efecte secundare
frecvente sunt anemie, eruptie pe piele si rezultate anormale ale analizelor de sange privind
functia ficatului.
Contraindicatii
Lixiana este contraindicat la pacientii care prezinta o sangerare activa, au boli hepatice care
afecteaza coagularea sangelui, au hipertensiune arteriala severa necontrolata terapeutic sau
care au o afectiune care ii expune unui risc semnificativ de sangerare majora. De asemenea,
este contraindicat la femeile gravide sau care alapteaza sau la pacientii care sunt tratati si cu
un alt anticoagulant.
Fig.nr.16- LIXIANA

28
 Fig.nr.17- SAVAYSA

• ACENOCUMAROLUM
ACENOCUMAROL comprimate 2mg
SINTROM comprimate 4mg
TROMBOSTOP comprimate 2mg

Actiune: anticoagulant cumarinic oral

Indicatii. Profilactic: prevenirea trombozelor postoperatorii, postpartum si la cardiaci.
Curativ: tromboflebite, flebotromboze, arterioscleroza obliteranta, tromboza coronariana,
embolii pulmonare, retinopatii( vasculare).
Doze si mod de administrare. Initial: in prima zi 8-12 mg si in a doua zi 4-8 mg. Doza de
intretinere: 1-8 mg/zi, in functie de valorile timpului Quick sau INR. Este necesara efectuarea
regulata a testelor de coagulare si adaptarea dozelor in functie de rezultate. Doza zilnica este
prescrisa ca doza unica si administrata la aceeasi ora a zilei.
Contraindicatii. Alergie cunoscuta la derivati cumarinici, sarcina, lipsa de cooperare a
pacientului.
Atentie. Prudenta in : tireotoxicoza, tumori, boli renale, infectii, inflamatii, disfunctii hepatice
sau renale. Efectul anticoagulant poate fi diminuat prin admiterea concomitenta a
barbituricelor, contraceptivelor orale, rifampicinei, diureticelor tiazidice. Efectul poate fi
potentat de tratament concomitent: cu steroizi anabolizanti, antiaritmice (amiodarona,
chinidina), antibiotice( eritromicina, tetraciclina, neomicina, cloramfenicol). Pacientii nu
trebuie sa consume alcool. Pacientii nespitalizati trebuie sa poarte asupra lor o adeverinta
care certifica tratamentul cu aticoagulante in eventualitatea unui accident.
Reactii adverse: hemoragii, tulburari gastrointestinale, reactii alergice.

Fig.nr.18- SINTROM

29
 Fig.nr.19- TROMBOSTOP

• HEPARINUM
FLUVEN, crema 500 UI/1g, OTC;
HEPARIBENE, solutie injectabila 5.000 UI/ml;
HEPARIN, solutie injectabila 5.000 UI/ml;
HEPARINA SODICA, solutie injectabila 5.000 UI/ml;
LIOTON, gel 100.000 UI/ 100 grame, OTC;
VIATROMB FORTE, emulsie cutanata 2400 UI/gram, OTC

Actiune: anticoagulant injectabil.

Indicatii: administrare injectabila: tratamentul trombozelor venoase si al emboliilor

pulmonare, trombozelor arteriale, profilaxia accidentelor tromboembolice venoase si
arteriale, ca anticoagulant in cadrul transfuziilor si dializei.

30
Extern: sindrom varicos, flebita varicoasa postchirurgicala, traumatisme si contuzii, edeme si
hematoame subcutanate. Afectiuni traumatice musculo-tendinoase si capsulo-ligamentare.

Doze si mod de administrare. Administrare injectabila. Adulti si copii: injectare i.v. 400-600
UI/Kg/zi, varstnici: reducerea dozei la jumatate. Extern: se aplica 1-3 ori/zi cate 3-10 cm gel
pe suprafata afectata, masand usor.

Contraindicatii. Prudenta in antecedente de trombopenie dupa administrarea de heparina sau

heparinoizi, tendinta de hemoragii la pacienti cu tulburari de hemostaza, endocardite
infectioase acute, perioada postoperatorie, accident cerebrovascular hemoragic, alergie la
heparina.

Atentie. Administrare injectabila: controlul de laborator al coagularii sangelui si numararea

trombocitelor inaintea inceperii tratamentului, apoi la intervale de 2-3 zile. Prudenta in HTA,
boli vasculare retiniene, traumatisme. Extern: nu se va aplica in caz de sangerare, pe plaga
sau pe mucoasa. Interactiuni medicamentoase: acid acetilsalicilic, AINS, anticoagulante
orale, sarcina si alaptare.

Reactii adverse: accidente hemoragice, hematoame la locul injectarii subcutanate sau noduli
inflamatorii.

Fig.nr.20- HEPARIN

Fig.nr.21- LIOTON

31
 Fig.nr.22- VIATROMB

• DALTEPARINUM
FRAGMIN 2500 UI/ 0,2 ml solutie injectabila, seringi preumplute; FRAGMIN 5000
UI/ 0,2 ml, solutie injectabila, seringi preumplute; FRAGMIN 7500 UI/ 0,3 ml,
solutie injectabila, seringi preumplute; FRAGMIN 10.000 UI/ 0,4 ml, solutie
injectabila, seringi preumplute; FRAGMIN 10.000 UI/ 1 ml, solutie injectabila,
seringi preumplute; FRAGMIN 12.500 UI/ 0,5 ml, solutie injectabila, seringi
preumplute; FRAGMIN 15.000 UI/ 0,6 ml, solutie injectabila, seringi preumlute;
FRAGMIN 18.000 UI/ 0,72 ml, solutie injectabila, seringi preumlute;

Actiune: anticoagulant injectabil din grupa heparinelor cu masa moleculara mica.

Indicatii: tratamentul trombozei venoase profunde acute si al emboliilor pulmonare.

Tromboprofilaxia interventiilor chirurgicale.

Doze si mod de administrare. Tratamentul trombozei venoase acute profunde si al emboliilor

pulmonare: administrare s.c. in doza unica sau de 2 ori/zi. Doza maxima 18.000 UI.

Contraindicatii: hipersensibilitate. Ulcer gastroduodenal acut si hemoragie cerebrala, forme

grave de coagulopatii, endocardita septica, leziuni si interventii chirurgicale la nivelul SNC,

32
ochilor si urechilor. Este contraindicata anestezia regionala datorita riscului crescut de
hemoragie.

Atentie. Nu se administreaza i.m. Atentie in caz de trombocitopenie si deficiente plachetare,

HTA necontrolata, in retinopatia hipertensiva sau diabetica. Precautii la cei care au suferit
recent o interventie chirurgicala.

Reactii adverse. Hemoragie, hematoame subcutanate la locul injectiei si usoara

trombocitopenie. Crestere tranzitorie, usoara/ moderata a transaminazelor hepatice, necroza
cutanata, reactii alergice.

Fig.nr.23- FRAGMIN

• ENOXAPARINUM
CLEXANE. Solutie injectabila 1.000 U.I./ 1 ml sau seringi preumplute.

Actiune. Anticoagulant injectabil din grupa heparinelor cu masa moleculara mica, inhiba
factorii coagularii.

Indicatii: profilaxia bolii tromboembolice venoase in chirurgia generala si/sau ortopedica.

Profilaxia tromboembolismului venos la pacientii imobilizati la pat. Tratamentul trombozei
venoase profunde constituite, cu sau fara embolism pulmonar. Tratamentul anginei pectorale
stabile si al IMA non-Q.

Doze si mod de administrare. Injectia subcutanata profund, in tratamentul profilactic si

curativ, injectabila in circuitul de hemodializa. Enoxaparina nu se injecteaza i.m. Profilaxia
trombozei venoase la pacientii chirurgicali 20 mg enoxaparina o data/ zi, administrarea intr-o

33
singura injectie subcutanata. La pacientii cu risc tromboembolic mare, doza este de 40 mg
enoxaparina o data/ zi, administrarea intr-o singura injectie subcutanata. Tratamentul anginei
pectorale instabile si al infarctului miocardic non-Q: se injecteaza subcutanat un mg
enoxaparina sodica/ kg la fiecare 12 ore minimum 2 zile.

Contraindicatii. Hipersensibilitate la enoxaparina, heparina au alte heparine cu greutate

moleculara mica, hemoragie sau risc de hemoragie legate de tulburari ale hemostazei,

antecedente de trombocitopenie in cursul tratamentelor anterioare cu enoxaparina sau cu alte

heparine, afectiuni organice cu risc de hemoragie ( ulcer gastrointestinal acut), endocardita
infectioasa acuta.

Atentie. Nu se injecteaza i.m. , prudenta la afectarea renala severa, rahianestezia/ anestezia

epidurala, proteze valvulare cardiace, risc hemoragic crescut, antecedente de ulcer
gastroduodenal, AVC ischemic recent, HTA severa necontrolata medicamentos, retinopatie
diabetica, dupa interventii neurochirurgicale sau oftalmologice recente. Se recomanda
monitorizarea trombocitelor. Precautie in sarcina si alaptare.

Reactii adverse: hemoragii, trombocitopenie, dureri, iritatia pielii la locul injectarii,

hematoame la locul injectarii. Rar: rash cutanat sever la locul injectarii, foarte rar noduli
inflamatori duri, reactii cutanate alergice localizate.

Fig.nr.24- CLEXANE

34
 • NADROPARINA

FRAXIPARINE 0,3 ml

FRAXIPARINE 0,4 ml

FRAXIPARINE 0,6 ml

FRAXIPARINE 0,8 ml

FRAXIPARINE 1 ml

Actiune. Anticoagulant injectabil din grupa heparinelor cu masa moleculara mica si inhiba
factorii coagularii.

Indicatii. Profilaxia tulburarii tromboembolice in chirurgia generala sau ortopedica, la

pacientii cu risc crescut, spitalizati in serviciul de terapie intensiva. Tratamentul tulburarilor
tromboembolice. Preventia coagularii in timpul hemodializei. Tratamentul anginei instabile si
al infarctului miocardic fara unda Q.

Doze si mod de administrare. Injectia subcutanata in peretele abdominal antero-lateral,

alternativ in partea dreapta si stanga,o data /zi. Tratamentul tulburarilor tromboembolice:
injectie subcutanata de 2 ori/ zi de obicei 10 zile, la 12 ore in doza ajustata la greutatea
corporala. Tratamentul anginei instabile si al infarctului miocardic, fara unda Q : injectie
subcutanata de 2 ori /zi la 12 ore in asociere cu aspirina in doza pana la 325 mg/zi.

Contraindicatii: hipersensibilitate la nadroparina, antecedente de trombocitopenie datorata

nadroparinei, sangerare in curs, sau risc hemoragic crescut, corelate cu tulburari de
hemostaza cu exceptia coagularii intravasculare diseminate indusa de heparina, leziuni
organice susceptibile de sangerare( ulcer peptic activ), AVC hemoragic, endocardita. Sarcina,
alaptare.

35
Atentie. Monitorizarea numarului de trombocite. Risc de hiperkaliemie, in special in diabet
zaharat. Se monitorizeaza potasiul plasmatic. Monitorizare clinica neurologica. Atentie la
utilizarea concomitenta de salicilati, antiagregante plachetare sau AINS.

Reactii adverse: Manifestari hemoragice mai frecvent la pacientii cu alti factori de risc
asociati. Trombocitopenie, fenomene trombotice. Rar, mici hematoame, noduli de consistenta
ferma, chiar necroza cutanata la locul injectarii. Eozinofilie reversibila, cresterea tranzitorie a
transaminazelor, hiperkaliemie reversibila, in special la pacientii cu risc.

Fig.nr.25- FRAXIPARINE

36
 • REVIPARINA
CLIVARIN. Solutie injectabila 1432 UI/0,25 ml, 3436 UI/0,6 ml, seringi preumplute.

Actiune. Anticoagulant injectabil din grupa heparinelor cu masa moleculara mica, inhiba
factorii coagularii.

Indicatii: Profilaxia trombozelor si tromboembolismului. Tratamentul tromboembolismului

venos.

Doze si mod de administrare. Profilaxia tromboembolismului venos: 1432 UI/zi, injectie

subcutanata. Tratamentul tromboembolismului venos (tromboza venoasa profunda si
embolism pulmonar) 3436 UI, de 2 ori/ zi, 5-7 zile.

Contraindicatii: alergie cunoscuta la Reviparina sodica si /sau heparina, inclusiv

trombocitopenii conditionate alergic.

Atentie. Diateze hemoragice, endocardita bacteriana, ulcer gastric activ, guta, AVC
hemoragic, chirurgie spinala sau oftalmologica, pacienti aflati sub terapie concomitenta cu
alte anticoagulante sau inhibitori plachetari. Nu se administreaza i.m. ( risc de hematoame).
Atentie la asocieri cu AINS, salicilati, anticoagulante orale, dextran, sarcina si alaptare.

Reactii adverse. Hemoragii, indeosebi la nivelul pielii, plagilor, tractului gastrointestinal si

urogenital. Rar trombocitopenie, necroze cutanate in sfera injectiei, cresterea transaminazelor
serice, LDH si a lipazei. Folosirea indelungata induce osteoporoza mai ales la pacientii cu
predispozitie. Reactii tisulare la locul injectiei( induratii, inrosiri si mici hematoame).

Fig.nr.26- CLIVARINE

37
 5. ASPECTE DE PATOLOGIE
Sangerarea patologica poate rezulta din tulburarile sistemului de coagulare, ale
plachetelor sau ale vaselor de sange. Tulburarile de coagulare pot fi ereditare sau dobandite.
Cauzele majore de tulburari de coagulare dobandite sunt deficitul de vitamina K, boala
hepatica,coagularea intravasculara diseminata si aparitia de anticoagulanti circulanti. Boala
hepatica severa poate perturba hemostaza prin afectarea sintezei factorilor de coagulare. Toti
factorii de coagulare sunt produsi in ficat. Cea mai frecventa tulburare ereditara a hemostazei
este boala von Willebrand. Cele mai cunoscute tulburari de coagulare ereditare sunt
hemofiliile.

Tulburarile de coagulare produse de anticoagulantii circulanti

38
 Anticoagulantii circulanti sunt, autoanticorpi care neutralizeaza factorii specifici de
coagulare in vivo, sau inhiba proteina legata de fosfolipid in vitro. Anticoagulantii circulanti
ar trebui suspicionati la pacienti cu sangerare excesiva. Anticorpii antifosfolipidici
determina deobicei tromboza.

Anticoagulantii factorilor VIII. Izoanticorpii factorului VIII apar la 15-35% dintre

pacientii cu hemofilie A severa. Autoanticorpii factorului VIII mai apar ocazional la
pacientii non hemofilici, de exemplu la o femeie in postpartum ca manifestare a unei boli
autoimune sistemice sau a unei dereglari imune tranzitorii, ori la pacienti mai in varsta fara
vreo evidenta de boala de baza. Pacientii cu anticoagulant al factorului VIII pot dezvolta
hemoragii amenintatoare de viata. Terapia cu ciclofosfamida si corticosteroizi poate supresa
productia de anticorpi la pacientii fara hemofilie. La femei in postpartum autoanticorpii pot
disparea spontan.

Coagularea intravasculara diseminata( coagulopatia de consum, Sindromul de

defibrinare). Coagularea intravasculara diseminata( CID) presupune o productie anormala,
excesiva de trombina si fibrina in circulatia sanguina. * CID care evolueaza lent( in
saptamani sau luni) produce in special tromboza venoasa si manifestari metabolice. * CID
care evolueaza rapid( in ore sau zile) determina in principal sangerari. CID sever, cu
evolutie rapida se diagnosticheaza prin evidentierea trombocitopeniei, cresterii TP si TPT,
cresterii concentratiei serice de produsi de degradare a fibrinei si scaderii concentratiei
plasmatice a fibrinogenului.

Etiologie si fiziopatologie. CID rezulta de obicei prin expunerea factorului tisular in

sange, initiind cascada coagularii. CID survine in urmatoarele circumstante clinice :
complicatii obstetricale, infectia in special cu microorganisme gram-negative, malignitatea
mai ales adenocarcinoamele secretate de mucina ale pancreasului si prostatei, precum si
leucemia acuta promielocitara, socul care determina leziune ischemica tisulara si expunerea
factorului tisular. Din punct de vedere clinic CID poate fi acuta( in septicemii, postoperator)
sau cronica(in cancerul de prostata sau ciroza hepatica).

Tabel nr.1- Principalele cauze ale CID

39
 Semne si simptome. In CID cu evolutie lenta, pot fi prezente simptomele trombozei
venoase si embolismului pulmonar. In CID cu evolutie severa, rapida, pot aparea sangerari
persistente in locatii punctiforme, formare de echimoze la locul injectiilor parenterale.
Lezarea eritrocitelor si hemoliza intravasculara usoara (Purpura trombotica
trombocitopenica si Sindromul hemolitic-uremic). Forma cronica a CID este asimptomatica.
La bolnavii simptomatici sunt prezente :

• Manifestari hemoragice : echimoze, epistaxis, hematurie, sangerari la locul punctiei

venoase ;
• Manifestari tromboembolice : cu localizare cutanata(necroza), cerebrala(accident
vascular cerebral), digestiva, respiratorie, renala.

Diagnostic. CID se suspicioneaza la pacienti cu sangerare inexplicabila sau cu

tromboembolism venos. Daca se suspicioneaza CID, se realizeaza numaratoarea
plachetelor, TP,concentratia fibrinogenului plasmatic si a dimerului D plasmatic.

Tratament. Prioritatea o constituie corectarea imediata a cauzei de baza. Daca

tratamentul este eficient, CID ar trebui sa dispara rapid. Daca sangerarea este severa se
indica terapia adjuvanta de substitutie, constand din concentrate plachetare pentru a corecta
trombocitopenia, crioprecipitat pentru a inlocui fibrinogenul si factorul VIII si plasma
proaspat congelata pentru a creste concentratiile altor factori de coagulare si de
anticoagulanti naturali( antitrombina, proteine C si S). Heparina, de obicei nu se indica in
CID.

HEMOFILIILE

Hemofiliile sunt cele mai frecvente deficite congenitale ale coagularii. Hemofiliile
sunt sangerari patologice ereditare frecvent intalnite, produse prin deficitul unuia dintre

40
factorii de coagulare VII sau IX. Severitatea deficitului de factor determina probabilitatea si
severitatea sangerarii. Hemofiia A (Hemofilia clasica,deficitul de factor VIII) care afecteaza
80% dintre pacientii hemofilici si hemofilia B (boala Christmas, deficitul de factor IX) au
manifestari clinice, anomalii ale testelor de screening si transmiterea genetica x-linkata
identice. Hemofilia este o afectiune ereditara care rezulta din mutatiile, deletiile sau
inversiunile care afecteaza genele corespunzatoare factorilor VIII sau IX. Deoarece aceste
gene sunt localizate pe cromozomul X, hemofilia afecteaza aproape exclusiv barbatii.
Baietii prezinta boala clinica, femeile fiind doar purtatoare. Baietii hemofilicilor sunt
sanatosi iar fetele obligatoriu purtatoare.

Semne si simptome. Pacientii cu hemofilie sangereaza in tesuturi, dupa un anumit timp

de la traumatism. Durerea apare adesea odata cu inceperea sangerarii. Chiar si o banala
contuzie la cap poate cauza sangerare intracraniana. Sangerarea la baza limbii poate
determina o compresie amenintatoare de viata a cailor respiratorii.

Hemofilia severa ( concentratii ale factorului VIII sau IX ‹ 1% fata de normal)

determina sangerare severa pe toata durata vietii, de obicei cu debut imediat dupa nastere.
Hemofilia moderata ( nivelul factorului 1-5% fata de normal) de obicei produce sangerare
dupa traumatism minor. In hemofilia usoara (nivelul factorului 5-25% fata de normal)
sangerarea excesiva poate aparea dupa o interventie chirurgicala sau o extractie dentara.

Tablou clinic. Manifestarile hemoragice incep sa apara din momentul in care copilul
mic invata sa mearga, odata cu aceasta crescand riscul producerii traumatismelor.
Sangerarile au aspecte clinice si localizari diferite :

• Hemartoze. Sunt principalele manifestari prezente la pacientii hemofilici, avand

tendinta la recidiva si localizare la nivelul urmatoarelor articulatii : umar, cot, mana,
sold, genunchi, glezna. Factorul declansator este intotdeauna traumatic. Se insotesc de
durere articulara intensa, tumefactie, impotenta functionala. Fenomenele regreseaza in
10-14 zile ;
• Hematoame. Au localizari variate putand fi superficiale sau profunde. Cele
superficiale putand fi usor recunoscute datorita colorarii tegumentelor in albastru-
violaceu. Cele profunde se formeaza in interiorul maselor musculare, fiind afectati :
bicepsul, tricepsul, deltoidul, cvadricepsul, muschii abdominali, muschii fesieri ;
• Epistaxis. Cauzat de grataj, traumatisme, afectiuni respiratorii ;
• Sangerari ale limbii. Datorate traumatismelor sau chiar masticatiei ;
• Gingivoragii. Localizate sau la nivelul intregii arcade dentare ;
• Hematurie ;
• Hemoragie digestiva ;
• Hemoragii intracraniene.

Diagnostic. Hemofilia se suspicioneaza la pacienti cu sangerare recurenta, hemartroze

inexplicabile sau alungirea TPT. Daca se suspicioneaza hemofilia se fac, TPT, TP,
numaratoarea plachetelor si dozarile de factori VIII si IX. In hemofilie TPT este alungit dar

41
TP si numarul de plachete sunt normali. Dozarea factorilor VII si IX determina tipul si
severitatea hemofiliei.

Profilaxie si tratament. Pacientii hemofilici trebuie sa evite aspirina si AINS. Noii

inhibitori COX-2 pot fi folositi cu precautie in hemofilie. Ingrijirea regulata a danturii este
esentiala pentru evitarea extractiilor dentare sau altor interventii chirurgiale dentare.
Medicamentele trebuie administrate oral sau i.v., injectiile intramusculare pot determina
hematoame. Pacientii hemofilici trebuie vaccinati contra hepatitei B. Inlocuirea factorului
deficitar este tratamentul principal. In hemofilia A nivelul factorului VIII ar trebui crescut
pasager la aproximativ 30% din valoarea normala, pentru a impiedica sangerarea dupa
extractia dentara sau pentru a preintampina o hemoragie incipienta intraarticulara, la 50%
daca este evidenta sangerarea dintr-o articulatie mare ; la 100% inainte de o interventie
chirurgicala majora sau daca sangerarea este intracraniana, intracardiaca sau in alt fel
amenintatoare de viata. In hemofilia B factorul IX se poate administra ca produs purificat
sau recombinant inactivat viral, o data la 24 ore. Plasma proaspat congelata contine factorii
VIII si IX .Terapiile adjuvante pot include Desmopresin sau un medicament antifibrinolitic.
Un agent antifibrinolitic va fi administrat pentru a impiedica sangerarea ulterioara dupa
extractia dentara sau dupa alte traumatisme ale mucoasei oro-faringiene.
Prognosticul vital este favorabil. Infectiile virale( hepatita B si C, HIV) aparute ca urmare a
transfuziilor repetate sunt in continua scadere. Mortalitatea se poate datora unor complicatii
aparute in evolutia bolii : hemoragie intracraniana, hemoragie masiva postoperatorie,
septicemie prin infectarea unui hematom.

COAGULOPATIA DIN AFECTIUNILE HEPATICE

Caracteristici generale. Timpul de protrombina mai prelungit decat TPT ; nu

raspunde la vitamina K. Semne si simptome : Coagulopatia din afectiunile hepatice poate
produce hemoragii cu orice localizare. Fibrinoliza excesiva duce la sangerari difuze la locul
de punctie venoasa. Tratamentul de electie se face cu plasma proaspata congelata.

DEFICITUL DE VITAMINA K

Caracteristici esentiale. Timpul de protrombina mai prelungit decat TPT ; Corectare

rapida cu vitamina K. Semne si simptome : nu exista trasaturi clinice specifice, iar
sangerarile pot avea orice localizare. Tratament. Deficitul de vitamina K raspunde rapid la
administrarea subcutanata de vitamina K, iar o doza unica de 15 mg va corecta complet
anomaliile de laborator in decurs de 12-24 ore.

Tabel nr.2- Farmacoterapia afectiunilor frecvente care necesita anticoagulare

Afectiune Tratament obisnuit Durata terapiei

Fibrilatie atriala Aspirina(ASA), Pe viata
ASA+Plavix,
Warfarina, Pradaxa ,
Xarelto
Tromboza venoasa Warfarina 3 luni- pe toata durata

42
 profunda Heparina /greutate vietii
moleculara mica in
perioada tratamentului
activ
Embolie pulmonara Warfarina 3 luni- pe toata durata
Heparina /greutate vietii
moleculara mica in
perioada tratamentului
activ
Accident cerebrovascular ASA, pe toata durata vietii
Plavix,
Warfarina
Infarct miocardic ASA, Plavix pe toata durata vietii

Tromboza Warfarina pe toata durata vietii

mezenterica/viscerala
Proteza valvulara Warfarina pe toata durata vietii
cardiaca-mecanica

6. INVESTIGATII DE LABORATOR- TESTE

DE COAGULARE
Testele de coagulare sunt analize de sange care masoara timpul necesar sangelui unui
individ de a coagula in conditii standard. Testele de coagulare masoara cat de bine si cat de
repede/lent coaguleaza sangele unei persoane. Astfel, testele care evalueaza procesul
coagularii permit:

* Aprecierea starii sistemului vascular din perspectiva coagularii inaintea unei interventii
chirugicale, in vederea aprecierii tendintei la sangerare intra- si post operator;

* Conturarea unui diagnostic de boala, in general in cazul bolilor de sange (considerate in

general teste screening in depistarea acestor boli);

* Monitorizarea tratamentului anticoagulant (medicamentele anticoagulante sunt acele

medicamente care scad capacitatea sangelui de a coagula);

Exista mai multe tipuri de teste de coagulare. Unele sunt globale (generale), indicand doar
daca procesul de coagulare al unei persoane este in limite normale sau nu. Alte teste sunt
diferentiate (specifice), indicand care dintre factorii coagularii este afectat. Si in sfarsit, alte
teste pot oferi o imagina a cat de bine poate organismul distruge cheagurile de fibrina odata
ce nu mai este nevoie de ele (fibrinoliza).

43
Testele generale

• Sunt simplii indicatori ai abilitatii sangelui de a coagula

• Nu pot determina natura exacta a tulburarii de coagulare, dar unele teste pot indica
daca tulburarea respectiva de coagulare se datoreaza unui factor intrinsec (intern) sau
extrinsec (extern organismului)
• Se pot utiliza in screeningul (depistarea) afectiunilor de sange si pentru monitorizarea
tratamentului anticoagulant.

Cele mai comune teste sunt:

Numaratoarea trombocitara
* Trombocitele (plachetele sanguine) sunt fragmente de citoplasma provenite din
megacariocite, celule din maduva hematogena (care produce celule ale sangelui). Au o forma
discoida si un rol esential in procesul de coagulare prin constituirea initiala a unui cheag
temporar. Acesta se realizeaza prin atasarea trombocitelor la peretele vascular lezat si intre
ele. Ulterior, prin aderarea trombocitelor la cheagul de fibrina, format ca urmare a
desfasurarii intregii cascade a coagularii se constituie cheagul stabil.
* Fiecare laborator poate avea valori de referinta proprii, insa in general valorile
normale sunt considerate intre 150000 si 300000 trombocite/cm3 de sange.
* Un numar mic de trombocite (trombocitopenie) poate aparea in urmatoarele
afectiuni: limfoame, Lupus eritematos, diferite infectii virale, SIDA, Anemie aplastica,
Leucemie.

* Un numar mic de trombocite poate fi secundar unui tratament cu aspirina,

clopidogrel,chinina sau alte antiinflamatoare nesteroidiene.
Un numar crescut de trombocite (trombocitoza) apare in sindroamele mieloproliferative.

Timpul de protrombina (timpul Quick), INR

• Se foloseste in supravegherea tratamentului anticoagulant la pacientii care

iau acest tip de tratament (de exemplu warfarina, un anticoagulant puternic).
• Datorita variabilitatii care exista de la un laborator la altul si a diferentelor
dintre agentii anticoagulanti folositi de diferite laboratoare, rezultatele se
exprima in mod frecvent sub forma unui raport numit INR (International
Normalized Ratio). INR reprezinta raportul dintre timpul de protrombina al
pacientului si valoarea de control a laboratorului;
• Protrombina este o substanta proteica (factorul II) ce trebuie convertita la
trombina pentru a putea fi eficace in formarea cheagului de fibrina;
• Perioada necesara formarii cheagului de fibrina se numeste timp de
protrombina (Quick), iar valorile normale sunt cuprinse intre 11 – 13
secunde;

44
 • Un timp de protrombina mai mare cu 3 secunde decat valoarea de referinta a
laboratorului si un INR peste 1,5 sunt valori considerate anormale si
necesita evaluari suplimentare;
• Testul exploreaza calea extrinseca si comuna a coagularii (factorii V, VII,
X, protrombina si fibrinogenul);
• Un timp anormal, mult prelungit poate indica un deficit de vitamina K, boli
severe hepatice sau boli de sange cu deficit de factori de coagulare.

APTT (Timp de tromboplastina partial activata)

• Evalueaza calea intrinseca de coagulare;

• Masoara timpul necesar formarii cheagului de fibrina, dupa ce un activator prin
contact al caii – cefalina si o emulsie de fosfolipide, substitut pentru plachetele
sanguine se pun in contact cu plasma pacientului, saraca in trombocite (acestea se
inlatura);
• Termenul de partial se refera la faptul ca substituentii trombocitari (emulsia de
fosfolipide) nu pot activa calea extrinseca a coagularii;
• Valori normale: 25 – 36 secunde;
• Se foloseste pentru monitorizarea terapiei cu anticoagulante (heparina, de exemplu).
Astfel, in acest caz este de dorit o valoare de 1,5 – 2,5 ori mai mare pentru ca terapia
sa fie considerata eficienta;
• Se foloseste de asemenea in screeningul deficitelor dobandite sau transmise ereditar
ale factorilor de coagulare implicati in calea intrinseca si comuna a coagularii (toti, cu
exceptia FVII si XIII). Pentru screeningul anumitor boli de sange, rezultatul acestei
analize se evalueaza impreuna cu timpul de protrombina.

Timpul de sangerare

• Indicator al integritatii functiei trombocitare

• Exista 4 metode prin care acesta se evalueaza, printre care metoda Duke si Ivy;
• Se practica o incizie minuscula la nivelul pielii (lobului urechii cel mai adesea) si se
masoara timpul scurs intre acest moment si oprirea completa a sangerarii;
• In functie de metode, acest timp de referinta (considerat normal) este diferit (2 – 3
minute pt metoda Duke, 1 – 9 minute pentru metoda Ivy.

Agregarea trombocitara

• Trombocitele sunt cele mai mici celule sanguine

• Cand un vas este lezat, plachetele sanguine se aglomereaza si formeaza agregate care
adera intre ele si de peretele vasului de sange lezat
• Testul de agregare plachetara masoara gradul in care trombocitele din proba de sange
prelevata se aglomereaza pentru a forma agregate dupa adaosul unei substante care
stimuleaza acest proces (colagen, ADP-adenozin bifosfat)

45
Timpul de trombina (plasmatica)

• Masoara viteza fibrinoformarii (formarii cheagului de fibrina);

• Masurarea conversiei fibrinogenului la fibrina permite o evaluare rapida a cantitatii de
fibrinogen existenta in sange;
• Trombina este substanta care determina activarea fibrinogenului in fibrina ;
• Valori normale: 10 – 15 secunde;
• Un rezultat anormal (prelungit) determina efectuarea unor teste suplimentare, mai
specifice, de evaluare diferentiata a factorilor de coagulare.

Fibrinogenul plasmatic

• Masoara direct nivelul fibrinogenului in sange;

• Valori normale: 200 – 400 mg/dl pentru un adult si 125 – 300 mg/dl pentru un nou-
nascut ;
• Valori scazute se intalnesc boli hepatice, boli pulmonare, cancer de prostata, afectiuni
ale maduvei osoase, boli de sange, coagularea diseminata intravascular. De asemenea,
valori scazute pot aparea in traumatisme si complicatii obstetricale sau
posttransfuzional ;
• Valori crescute se intalnesc in fazele acute ale infectiilor.

Se mai pot determina in cadrul testelor generale si timpul Howell (sau timpul de recalcifiere
al plasmei oxalate, cu valori normale de 60 – 120 de secunde), toleranta la heparina, timpul
de consum al protrombinei (valori normale > 45 de secunde), timpul total de coagulare.

Teste diferentiate

• Determina cu exactitate factorul de coagulare implicat in afectiunea respectiva, in

general boli de sange;
• In general, in bolile de sange exista un deficit al unui anumit factor al coagularii. De
cele mai multe ori bolile acestea se transmit ereditar, insa uneori ele pot fi si rezultatul
unei alte afectiuni.

Explorarea diferentiata a factorilor de coagulare

• Procedura difera in functie de factorul de coagulare evaluat;

• Principiul este insa acelasi: plasma pacientului este diluata si apoi amestecata cu o alta
mostra de plasma in care factorul de coagulare testat de fapt nu este prezent;
• Rezultatele testelor de coagulare globale, precum timpul de protrombina si APTT-ul
sunt orientative in determinarea factorilor de coagulare de testat;
• Cand si timpul de protrombina si APTT-ul sunt anormale in sensul prelungirii lor,
atunci factorii de coagulare care se vor cauta vor apartine caii extrinseci de coagulare,
incluzand si FII, FV sau FX;

46
 • Cand timpul de protrombina este normal, dar APTT-ul este prelungit, atunci factorii
de coagulare apartinand caii intrinseci se vor determina: F VIII, F IX, F XI sau F XII.

Timpul de generare al tromboplastinei

• Permite tipizarea hemofiliilor, folosindu-se pentru diferentierea tulburarilor de

coagulare produse de deficitul de F VIII (hemofilia tip A) sau F IX (hemofilia tip B)
Fibrinopeptidul A;
• Este o substanta eliberata in cadrul procesului de coagulare;
• Este un indicator al severitatii coagularii diseminate intravascular, o afectiune grava in
care proprietatile pro-coagulante si fibrinolitice sunt activate in intregul organism,
manifestandu-se nu doar la nivelul unei leziuni.
• Valori normale: 0,6 – 1,9 mg/dl.

7. ADMINISTRAREA MEDICATIEI
ANTICOAGULANTE, INTERVENTIILE ASISTENTEI
MEDICALE
Anticoagulantele sunt medicamente care impiedica coagularea sangelui, actionand asupra
factorilor plasmatici responsabili de coagulare.
Modul de prezentare se face in functie de efectul acestora:
Heparina- anticoagulant fiziologic, inactiveaza trombina si factorul X din plasma.
- se injecteaza intravenos: efectul este imediat si se mentine 4-8 ore.
Heparina cu greutate moleculara mica, inactiveaza factorul X dar nu si trombina :
• Calciparina
• Fraxiparine
• Clexane
-se injecteaza subcutanat, in solutie concentrata avand avantajul administrarii o data
sau de doua ori pe zi, doar in scop profilactic .
Anticoagulante cumarinice (orale ) - efect de tip antivitamina K, impiedicand sinteza
hepatica a protrombinei si a celorlalti factori ai coagularii dependenti de vitamina K:
• Trombostop
• Sintrom
-se administreaza oral, efectul se instaleaza dupa un timp de latenta de cateva zile; este
prelungit.
Heparina
-fiole a 1ml solutie apoasa injectabila continand heparina sodica 5000 unitati
internationale (cutie cu 5 bucati)
-fiole/flacoane cu 25 000 u.i./5 ml;
Calciparina (heparina calcica)
-seringi preumplute 0,2 ml - 5000 u.
-fiole de 1 ml -25000 u.
Fraxiparine

47
 - solutie 9500 u/ml
- seringi preumplute negradate 0,3-0,4ml; seringi gradate 0,6-0,8 ml ;
Clexane (enoxaparina sodica )
- seringi preumplute continand enoxaparina sodica 2000 UI anti-Xa/ 0,2 ml; 4000
UI anti-Xa/0,4 ml; 6000UI anti-Xa/0,6ml; 8000 UI anti-Xa/0,8 ml; 10000 UI anti-
Xa/1 ml.
-1mg enoxaparina sodica (0,01ml sol. injectabila) corespunde la aproximativ 100
UI anti-Xa.
Trombostop (Acenocumarol ) - comprimate de 2 mg
Sintrom - comprimate de 4 mg
Hepatrombin -gel ce contine la 100g:50.000 ui heparina
Indicatii
Heparina
-tratament de urgenta al afectiunilor trombembolice: embolie pulmonara masiva,
tromboza venoasa profunda ca tratament initial, infarct acut de miocard, angina
instabila, coagulare intravasculara diseminata.
Trombostop,Sintrom
-se administreaza in continuarea heparinoterapiei in tratamentul curativ si preventiv al
bolii trombembolice.
Hepatrombin
-prevenirea si tratarea majoritatii afectiunilor venoase: varice, tromboflebite
-leziuni posttraumatice: hematoame, contuzii, intinderi ligamentare.
Heparine cu greutate moleculara mica
-profilaxia bolii tromboembolice venoase in chirurgia generala si/sau ortopedica;
-profilaxia tromboembolismului venos la pacientii imobilizati la pat datorita unor
afectiuni medicale acute, inclusiv insuficienta cardiaca, respiratorie, infectiile severe
si bolile reumatismale
-tratamentul trombozei venoase profunde cu sau fara embolism pulmonar
-tratamentul anginei pectorale instabile si al infarctului miocardic non-Q
-profilaxia coagularii in circuitul extracorporeal in timpul sedintelor de hemodializa .
Administrare
Heparina
-se administreza i.v.; pentru ca actioneaza imediat si efectul dispare in 4-8h se adm.
5000 u la 4, maxim 6 ore.
- pentru mentinerea nivelului constant de heparina in sange se prefera administrarea
in perfuzie continua pe seringa automata, 1000 u/h; initial se administreaza 5000 u in
bolus.
- Injectarea se face in zonele de electie cunoscute dupa tehnicile invatate.
Tratamentul se face sub control clinic si de laborator :
• la 6h se recolteaza aPTT (timpul partial de tromboplastina activata ).
• pentru o anticoagulare eficienta valoarea aPTT trebuie sa se dubleze.
• ajustarea dozelor se face in functie de valoarea aPTT.
Calciparina,Fraxiparine,Clexane
Cale de administrare : injectie subcutanata

48
 Locul de electie: tesutul celular subcutanat al peretelui abdominal anterolateral sau
posterolateral, alternativ in dreapta si stanga.
Tehnica de administrare :
- Pozitia pacientului: decubit dorsal
- Se inspecteaza regiunea, se dezinfecteaza tegumentele
- Seringa preumpluta este gata de utilizare, nu trebuie eliminata bula de aer
- Injectarea consta in introducerea acului perpendicular, nu tangential, pe toata
lungimea lui intr-un pliu al pielii tinut intre police si index
- Pliul trebuie tinut pe toata durata injectarii
- Dupa retragerea acului nu se maseaza locul injectarii
Examinari de laborator: timpul Quick, INR (International Normalized Ratio )
Trombostop, Sintrom
• Se administreaza pe cale orala, sub control TQ, INR repetat periodic; continua
tratamentul cu Heparina cu masa moleculara mica.
Hepatrombin
• Cale de administrare: aplicatii locale pe tegumente si mucoase de mai multe ori pe zi.

INTERVENTIILE ASISTENTEI MEDICALE

• Administreaza medicatia respectand indicatiile medicului privind doza, calea si
ritmul de administrare;
• Verifica calitatea produselor: termen de valabilitate, aspect, culoare, integritate;
• Pregateste instrumentele si materialele necesare tehnicii de administrare in functie de
calea prescrisa de medic, respectand masurile de asepsie;
Astfel:
 Heparina- prin injectie subcutanata, intravenoasa sau perfuzie cloruro-sodica
izotona;
 Calciparina, Fraxiparine, Clexane- injectie subcutanata;
Accidente :
- durerea in timpul injectarii impune retragerea imediata a acului si injectarea in alta
parte;
- hematom prin atingerea unui vas de sange
 Trombostop, Sintrom
- se administeraza pe cale orala. Recolteaza periodic sange pentru monitorizarea TQ,
INR;
- se tine seama de medicamentele care influenteaza efectul produsului.
Cresc efectul: aspirina, paracetamol, fenilbutazona.
Scad efectul : pansamentele gastrice, carbunele medicinal.
 Hepatothrombin
- aplica gelul sau unguentul de mai multe ori pe zi pe zone cu contuzii, hematoame,
entorse, facand masaje in sensul circulatiei venoase;
- aplica unguentul pe o compresa fina de tifon si apoi pe zonele cu afectiuni venoase
inflamatorii;
- Supravegheaza pacientul si sesizeaza aparitia unor complicatii,hemoragii
(epistaxis, gingivoragie, hematurie, metroragie, hematoame) reactii adverse la

49
 heparina (alergii, febra, frison, eruptii cutanate, soc anafilactic) si le raporteza
medicului.
ATENTIE:
 Nu se asociaza heparina in solutie perfuzabila salina izotona cu alte medicamente
 In timpul tratamentului cu anticoagulante nu se efectueaza injectii intramusculare
 Tratamentul cu anticoagulante se incepe cu heparina si se continua cu
trombostop
 Nu se fac masaje cu hepatrombina in caz de tromboze sau tromboflebite.

50