Maxim Cezar; Medicină Generală

Anul 5, Seria E, Gr. 59.

Nefropatia diabetică: Diagnostic și tratament
Nefropatia diabetică este o patologie complexă, ce necesită supraveghere
multidisciplinară, fiind o complicație cronică a diabetului zaharat, mai frecventă în cel de tip
1 dar prezentă în toate tipurile de diabet zaharat.
La pacienții cu diabet zaharat de tip 1, evoluția nefropatiei este bine definită și se
caracterizează prin cinci stadii evolutive, după Mogensen. În schimb, în diabetul zaharat de
tip 2, cursul nefropatiei diabetice este mai puțin elucidat, întrucât de multe ori nu se cunoaște
data exactă a debutului diabetului, sau există și alți factori asociați care pot asocia progresia
bolii cum ar fi hipertensiunea arterială, vârsta sau rasa.
Diagnosticul nefropatiei diabetice se poate realiza prin diagnostic clinic și paraclinic.
Diagnosticul clinic este cel mai adesea caracteristic progresiei bolii de fond, a diabetului
zaharat. Astfel pacientul prezintă valori tensionale crescute, edeme, existența concomitentă a
altor leziuni microangiopatice, cum ar fi retinopatia diabetică. Aceste simptome cresc în
funcție de stadiul bolii. Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de deces, atât la
pacienții cu diabet zaharat tip 1 cât și la pacienții cu tip 2. Diferența între cele două tipuri de
diabet constă în faptul că în timp ce în cel de tip 2 afecțiunile cardiovasculare pot preceda
debutul diabetului, în cel de tip 1 incidența bolilor cardiovasculare cresc odată cu apariția
proteinuriei, implicit a nefropatiei diabetice.
Diagnosticul paraclinic este unul complex fiind pe lângă un diagnostic pozitiv și unul
de stadializare a bolii în funcție de clasificarea Mogensen (pentru diabetul zaharat de tip 1).
În cadrul examenelor paraclinice se vor investiga: rata filtrării glomerulare, ureea, creatinina
și acidul uric pentru explorarea funcției renale; albuminuria, raportul albumină/creatinină
urinară, examenul sumar de urină, urocultura, hemoleucograma, electroforeza, VSH,
glicemia, lipidele sanguine și, de altfel, explorări ale altor complicații specifice diabetului
zaharat precum explorarea fundului de ochi, angiofluorografie, explorarea sistemului nervos,
explorarea circulației periferice și cerebrale. Leziunile microscopice glomerulare pot fi
individualizate prin diagnostic anatomopatologic.
Rata filtrării glomerulare este corect evaluată prin clearence-ul la inulină, dar se mai
poate folosi și clearence-ul EDTA marcat radioactiv. Creșterea RFG cu peste 30% față de
valorile normale la debutul diabetului zaharat, cu menținerea crescută a valorilor și după
echilibrarea metabolică este un element predictiv de dezvoltare a microalbuminuriei. La
bolnavii cu nefropatiei diabetică, în absența tratamentului antihipertensiv, RFG scade cu
10ml/min/an.
Cel mai important marker paraclinic în nefropatia diabetică este reprezentat de
albumina urinară. Albuminuria este cel mai sensibil semn al nefropatiei diabetice, constituind
și un factor predictiv. În mod fiziologic, albumina urinară nu depășește 30mg/zi. Proteinuria
în cadrul nefropatiei diabetice este de origine glomerulară. Atunci când valorile albuminuriei
se află în intervalul 30-300mg/zi se constată o microalbuminurie, iar valorile ce depășesc
limita superioară a celei din urmă – peste 300mg/zi - sunt definite ca macroalbuminurie.
Pentru a valida diagnosticul pozitiv al albuminuriei sunt necesare cel puțin două probe din
trei pozitive la 6 săptămâni – 6 luni. În cadrul microalbuminuriei, leziunile renale sunt
reversibile în acest stadiu. În timp, în lipsa tratamentului, pacientul este predispus la apariția
proteinuriei clinice care depășește 0.5g/zi. În afară de determinarea cantitativă a eliminării
proteice urinare pe interval de timp, se poate recurge și la raportul albumină/creatinină
urinară, fiind folosit în momentele în care există dificultăți în a evalua corect diureza și acesta
se poate face oricând în cursul zilei. Un raport de peste 2.5mg/mmol la bărbați și
3.5mg/mmol la femei este considerat patologic dacă este reconfirmat cu încă două teste în 6
luni.
Examenul anatomopatologic relevă macroscopic rinichi măriți de volum, nu numai în
faza de debut a bolii ci și în stadii mai avansate, nefromegalia apărând precoce. Mărirea de
volum este dată în principal de hipertrofia tubulară, hiperplazia și expansiunea interstițială.
Leziunile microscopice sunt multiple și depind de stadiul bolii. Glomerulopatia diabetică se
caracterizează în principal prin îngroșarea membranei bazale glomerulare și creșterea
volumului mezangial. Expansiunea mezangiului se corelează strâns cu declinul funcției
renale și dezvoltarea proteinuriei.
Diagnosticul diferențial se realizează atunci când lipsesc elementele caracteristice
nefropatiei diabetice sau evoluția clinică este particulară. În acest caz se face diagnostic
paraclinic cu orice altă nefropatiei primară sau secundară, al căror diagnostic este facilitat de
contextul clinic.
Tratamentul nefropatiei diabetice se bazează pe prevenția apariției sau oprirea
evoluției bolii renale și tratamentul celorlalte complicații cronice ale diabetului zaharat.
Pacienții vor face screening regulat.
În cadrul nefropatiei diabetice, rol principal în ale controlul bolii de bază, astfel
optimizarea controlului glicemic. La valori de peste 7.5% a HbA1c se impune intensificarea
terapiei hipoglicemiante, îndeosebi a insulinoterapiei până la obținerea unor glicemii cât mai
apropiate de normal, cu tot riscul episoadelor hipoglicemice. Alături de controlul glicemiei,
un obiectiv crucial în are tratamentul antihipertensiv. Este cunoscut efectul benefic de
reducere a microalbuminuriei și a declinului RFG la valori ale presiunii arteriale de sub
130/70mmHb. Studiile confirmă folosirea antagoniștilor de receptori ai angiotensinei 2 în
controlul tensiunii arteriale, cel mai recomandat fiind irbesartanul. La pacienții diabetici cu
nefropatiei diabetică și hipertensiune arterială se recomandă ca primă opțiune terapeutică
inhibitorii de enzimă de conversie atât pentru efectul antiproteinuric cât și pentru efectul de
reducere a declinului RFG. Blocanții canalelor de calciu dihidropiridinici, cu acțiune
prelungită, au efecte similare IECA. Se justifică și administrarea dihidropiridinelor în
asociere cu IECA sau ca primă opțiune terapeutică atunci când există contraindicației pentru
IECA.
Pe lângă reducerea glicemiei și valorilor tensionale se recomandă și alte abordări în
cadrul nefropatiei diabetice. Este necesar tratamentul dislipidemiei, reducerea greutății
corporale, renunțarea la fumat, reducerea aportului dietetic de sodiu și restricția de proteine.
Tratamentul dislipidemiei se realizează la valori ale trigliceridelor de peste 150mg/dl și ale
LDL-colesterol de peste 100mg/dl, cu inhibitori de HMG-CoA reductazei, statine, având
efecte renoprotectoare evidente și reprezentând un important obiectiv al prevenției secundare.
Reducerea greutății corporale prin exerciții fizice, îndeosebi pentru pacienții cu diabet
zaharat de tip 2, este un alt obiectiv atât al prevenției primare cât și secundare. Fumatul este
de asemenea un factor de risc pentru progresia nefropatiei diabetice și crește de 2-3 ori
mortalitatea cardiovasculară, impunându-se stoparea sa. Reducerea aportului dietetic de
sodiu, în special la pacienții cu diabet zaharat tip 2, care asociază frecvent hipertensiune
arterială, este necesară chiar în stadiul incipient al nefropatiei. Restricția de proteine sub
0.8g/kgc/zi, la pacienții diabetici cu microalbuminurie determină o reducere a ratei filtrării
glomerulare și a ratei de excreție a albuminei independente de valorile presiunii arteriale și
nivelurile glicemiei. Este necesară o educației specifică dietetică pentru un consum de
0.8g/kgc/zi de proteine, dar acest aport este dificil de menținut timp îndelungat de pacienții
diabetici.
În cazul în care nefropatia diabetică ajunge în stadiul final, abordarea este
asemănătoare stadiului final al bolii renale cronice, pacientul fiind trecut în programul de
dializă și înscris pe lista de transplant renal.
Dializa la pacientul diabetic prezintă anumite particularități. Este recomandat ca la
acești pacienți să se realizezi un studiu prealabil al vaselor membrelor superioare prin echo-
doppler căci arterioscleroza sau ateroscleroza din diabetul zaharat predispun la suferințe
vasculare. În cadrul ședințelor de dializă poate apărea o hipotensiune favorizată de neuropatia
autonomă și de o ultrafiltrare agresivă. Hipoglicemia din cursul ședințelor de dializă poate fi
prevenită prin dializat cu glucoză. Dacă vasele antebrațului sunt sclerozate astfel încât fistula
arterio-venoasă nu este posibilă, se recurge la dializă peritoneală. Totodată dializa peritoneală
oferă posibilitatea unei ultrafiltrări lente și susținute, fără fluctuații rapide ale volemiei și
electrolitemiei, fiind avantajoasă pentru controlul tensiunii arteriale și prevenția insuficienței
cardiace.
Aproximativ o treime dintre pacienții care primesc anual o grefă renală în Statele
Unite sunt diabetici, fiind tratamentul de elecție în nefropatia diabetică de stadiu final. În
cadrul transplantului renal, pe lângă clasicul transplant se poate realiza un transplant simultan
rinichi plus pancreas ce permite pe lângă tratamentul curativ al nefropatiei și obținerea unei
euglicemii, fără ca pacientul să mai necesite insulinoterapiei. O strategie alternativă este
transplantul succesiv de rinichi urmat de pancreas în cazul pacienților care au un donator viu
de rinichi. Transplantul de pancreas de la un donator cadaveric se realizează după ce funcția
renala se stabilizează.
Bibliografie:
1. Nefrologie: principii teoretice și practice; Adrian Covic
2. Manual de nefrologie clinică; Gheorghe Gluhovschi
3. Diabetologie clinica; Dr. Mariana Graur
4. The Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12865039/
5. The Steno Diabetes Study
https://doi.org/10.2337/diaclin.22.1.34