Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BUCUREŞTI
CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ
NEFROLOGIE
Curs 12.2
An V
1
NEFROPATIA DIABETICĂ
1. DEFINIŢIE
= se defineşte prin prezenţa albuminuriei la cel puţin două determinări într-un interval de 3-
6 luni = reprezintă cauza principală a BCR la nivel mondial şi principala cauză de iniţiere a
terapiei de epurare extrarenală.
= este o complicaţie tardivă a DZ (survenind la minim 10 ani de la debutul diabetului);
nefropatia diabetică poate complica atât DZ tip I cât şi pe cel de tip II, dar şi alte tipuri de DZ
(postcorticoterapie, gestaţional, postpancreatită etc).
= este cauza principală de morbiditate şi mortalitate la pacienţii diabetici prin afectarea
renală de diverse grade şi prin numeroasele comorbidităţi cardiovasculare.
3. PATOGENIE
Dezvoltarea ND este rezultatul interacţiunii dintre factorii HEMODINAMICI şi cei
METABOLICI pe un fond de PREDISPOZIŢIE GENETICĂ. Ca urmare a acestei interacţiuni se
produce activarea unor sisteme hormonale şi a unor mesageri intracelulari secundari care
determină creşterea permeabilităţii MBG pentru albumină, acumulare de matrice
extracelulară şi în final glomeruloscleroză şi scleroză interstiţială.
Factorii metabolici
La nivelul celulelor mezangiale, hiperglicemia determină exprimarea în exces a GLUT-1,
receptorul implicat în introducerea glucozei în celule. Ca urmare, se produce acumularea de
glucoză intracelular → creşterea producţiei de radicali liberi de oxigen → inhibarea GADPH
(gliceraldehid-3-fosfat dehidogenază) → întreruperea lanţului normal de reacţii al glicolizei
şi forţarea altor căi de metabolizare intracelulară: calea poliol, glicozilarea proteinelor,
activarea proteinkinazei C (PKC), calea hexozaminei.
Fortarea metabolizarii glucozei pe cele 4 căi are o serie de efecte nefaste la nivelul celulelor
mezangiale, a TCP si podocitelor:
produşii finali de glicozilare (= AGE: Advanced Glycation Endproducts) glicozilează
proteinele glomerulare ducând la alterarea permselectivităţii şi proteinurie; glicozilează
proteinele serice cu ↑ încărcăturii lor anionice favorizând traversarea filtrului renal.
stimularea producţiei de factori de creştere (din care TGFβ1 este cel mai important) şi
proinflamatori (IL1) cu ↑ producţiei şi ↓ degradării matricei extracelulare.
creşterea stressului oxidativ şi a producţiei de radicali liberi de oxigen eliberarea de
factori vasoactivi care determină remodelare vasculară şi creşterea permeabilităţii
endoteliului.
Predispoziţia genetică
Doar 30-40% din pacienţii diabetici dezvoltă ND, chiar in condiţiile unui control slab al
glicemiei. Există o susceptibilitate genetică de a dezvolta ND atât în cazul DZ tip I cât şi în
cazul DZ tip II.
4. ANATOMIE PATOLOGICĂ
Iniţial apar modificări funcţionale renale: albuminurie reversibilă la corectarea glicemiei şi
hiperfiltrarea cu nefromegalie (până la 40% din valoarea normală a dimensiunilor renale).
Menţinerea hiperfiltrării cu presiune crescută intraglomerular va duce în final la
glomeruloscleroză.
Microscopia optică:
→ leziuni glomerulare:
îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului
Glomeruloscleroza nodulară (Kimmelstiel-Wilson) = prezenţa de arii de expansiune
mezangială dispuse sub formă de noduli. Rară, dar foarte caracteristică pentru ND.
3
Glomeruloscleroza difuză = expansiunea mezangială difuză şi îngroşarea MBG.
Însoţeşte adesea leziunile nodulare.
Leziuni exsudative de tip “picătură capsulară” şi “calotă fibrinoidă” (depunere de
substanţa PAS (+) pe faţa parietală a capsulei Bowmann). Sunt inconstante, dar
patognomonice pentru ND.
→ leziuni vasculare: hialinizarea arteriolelor aferente şi eferente.
Pe măsura ce RFG ↓, se asociază şi leziuni de fibroză tubulointerstiţială.
Microscopie electronică :
îngroşarea MBG, MBT
expansiunea matricei extracelulare
degenerarea celulelor epiteliale
aglutinarea podocitelor / detaşarea lor de pe MBG şi reducerea numărului acestora
până la pierderea lor în stadiile avansate de boală.
Proteinuria persistentă (cu valori între 500mg-20g/zi) marchează debutul ND. Din acest
moment funcţia renală se degradează ireversibil (RFG scade cu 10-15ml/min/an).
La pacientii cu diabet zaharat, puncţia biopsie renală este indicată doar în următoarele
cazuri:
• la pacienţii cu DZ tip I şi proteinurie fără retinopatie.
• la pacienţii cu alterare rapidă a funcţiei renale.
• la pacienţi proteinurici diagnosticaţi cu DZ tip I de mai puţin de 5 ani sau cu
proteinurii de rang nefrotic dezvoltate rapid.
• în prezenţa hematuriei macroscopice sau a prezenţei unui număr de peste 5% de
acantocite din totalul hematiilor.
• când se ridică suspiciunea unei boli de colagen asociate.
Uremia este greu suportată de diabetici deoarece:
• morbiditatea/mortalitatea prin boli cardiovasculare la diabetici este mai mare.
• la neuropatia uremică se adaugă cea diabetică cu crize de hipotensiune ortostatică,
vezică neurogenă etc.
• obţinerea unui abord vascular pentru hemodializă este dificilă.
• Instalarea IRC la un diabetic necesită adesea scăderea dozelor de ADO (antidiabetice
orale) sau de insulină datorită scăderii catabolizării renale a insulinei.
4
• Iniţierea HD în diabetul zaharat tip I aduce modificări imprevizibile ale necesarului de
insulină: pe de o parte rezistenţa periferică la glucoză este restabilită (scade
necesarul de insulină), pe de altă aprte, dializa normalizează timpul de ½ al insulinei
(creşte necesarul de insulină).
Managementul albuminuriei
Ghidurile KDOQI 2012 - update şi KDIGO 2012 de management al BCR şi ADA (American
Diabetes Association) sugerează folosirea IEC sau a BRA la diabeticul cu A2 şi A3 chiar în
condiţii de normotensiune dacă există factori de risc pentru dezvoltarea ulterioară a ND:
valori mari ale ACR,
scăderea RFG,
prezenţa retinopatiei,
5
dislipidemia,
hiperuricemia şi
istoricul familial de ND.
Controlul glicemiei
Controlul glicemiei → scade hiperperfuzia şi hiperfiltrarea → scade tensiunea din capilarul
glomerular → scade AER → reduce hipertrofia renala.
Controlul glicemiei se realizeaza prin tratament cu insulina, ADO sau transplant de pancreas.
Este mai eficient profilactic (la diabeticul cu A2 fara IRC/HTA ) şi nu stopează scăderea RFG la
cei cu ND manifestă. Se recomandă un target al HbA1c de aproximativ 7%, pentru prevenţia
şi scăderea complicaţiilor microvasculare ale DZ, inclusiv boala diabetică renală şi chiar se
acceptă un nivel de peste 7% la cei cu comorbidităţi şi sperantă de viaţă limitată.
Controlul TA
Scade microalbuminuria şi încetineşte evoluţia spre IRC. Antihipertensivele de elecţie sunt
IEC deoarece scad presiunea intraglomerulară şi secundar microalbuminuria. Se mai folosesc
şi blocantele canalelor de calciu dar nu la fel de eficiente în scăderea proteinuriei.
Valori ţintă ale TA:
la pacientul diabetic cu BCR şi normoalbuminurie (<30mg/24ore) ≤ 140/90 mm Hg
şi
la cei cu micro- şi macroalbuminurie (>30mg/24ore) ≤ 130/80mmHg
Tratamentul dislipidemiei
Statine sau combinaţii statină/ezetimib pentru scăderea riscului apariţiei evenimentelor
majore cardiovasculare la pacienţii diabetici cu BCR, inclusiv cei cu transplant renal.
Dieta hipoproteică
La pacientul diabetic cu boală renală cronică de stadii 1-4 se recomandă scăderea aportului
proteic până la 0,8g/Kg corp/zi şi evitarea unui aport de peste 1,3 g/kg corp/zi la cei cu BCR
şi risc de progresie a ei.
6
Transplantul de rinichi plus pancreas se poate realiza:
simultan (SPK), cu rinichi şi pancreas de la cadavru sau cu rinichi de la donator viu şi
pancreas de la cadavru,
sau în două şedinte operatorii, prima de transplant renal urmată de transplantul de
pancreas (PAK).
SPK si PAK sunt rezervate pacienţilor tineri (sub 55 ani), cu DZ tip I, BCRT şi control
dificil al glicemiei.
După transplant se înregistrează: remisiunea polineuropatiei, restabilirea toleranţei
orale la glucoză, creşterea calităţii vieţii şi a duratei de viaţă.