Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sedative-hipnotice
n aceast grup sunt incluse substane care produc o deprimare nespecific de diverse
intensiti dar sub toate aspectele a activitii sistemului nervos central.
Deprimarea activitii sistemului nervos este dependent de doza folosit. Astfel, la doze
mici se produce o deprimare cunoscut sub numele de sedare, doze mai mari au efect hipnotic,
dozele foarte mari produc somn anestezic iar la doze i mai mari survine moartea.
n categoria substanelor sedativ-hipnotice sunt incluse numai medicamentele cu aceast
destinaie. Efectul sedativ se nsoete de scderea anxietii. Unele medicamente au un efect
anxiolitic mai intens dect efectul sedativ i sunt considerate medicamente anxiolitice i nu
sedativ-hipnotice (a se vedea 22. Anxioliticele). Multe alte medicamente care au alte utilizri pot
produce efect sedativ sau chiar hipnotic. n cazul acestor compui efectul sedativ-hipnotic este de
obicei resimit neplcut de bolnav i este considerat un efect nedorit. Aceste medicamente nu
sunt incluse n categoria sedativ-hipnoticelor.
Efectul sedativ const n deprimare psihomotorie cu linitire, diminuarea reaciilor
psihovegetative, micorarea performanelor psiho-motorii i uneori somnolen. Sunt influenate
toate structurile sistemului nervos central dar structurile inhibitorii par s fie mai sensibile dect
structurile cu funcii excitatorii la efectul acestor medicamente. La doze subsedative aceste
substane pot deprima preferenial structurile inhibitorii producnd o stare de dezinhibiie
manifestat n fapt ca o stare de excitaie psihomotorie. Fenomenele se manifest mai ales la
persoanele n vrst.
Datorit aciunii sedative astfel de substane sunt utilizate terapeutic pentru linitirea
bolnavului n chirurgie ca premedicaie sau n ngrijirea postoperatorie, pentru a favoriza
instalarea somnului, pentru relaxarea musculaturii striate (mai ales cnd contractura muscular
este secundar strilor de tensiune psihic) i pentru combaterea manifestrilor anxioase (n
nevroze, n afeciuni medicale cu component psihosomatic sau psihovegetativ).
De asemenea, se produce o cretere a timpului de reacie la stimuli care intereseaz att
reflexele condiionate ct i reflexele necondiionate. Aceasta poate determina o cretere
important a riscului de accidente dac sunt administrate unor persoane care desfoar activiti
ce impun o reactivitate prompt (de exemplu: oferi, controlori de trafic aerian, etc.). Scade de
asemenea capacitatea de nvare i memorizare i implicit performanele intelectuale.
Efectul hipnotic const n producerea unei stri de somn din care bolnavul poate fi trezit,
foarte asemntor cu somnul fiziologic. La persoanele cu insomnie aceste substane scad latena
somnului, prelungesc durata total de somn (de obicei moderat), cresc profunzimea somnului,
scad timpul de veghe i numrul de treziri peste noapte.
Somnul fiziologic se caracterizeaz prin alternana unor perioade de somn cu unde lente
cu perioade de somn cu unde rapide (somn paradoxal sau rapid eye movement - REM). Somnul
cu unde lente este deosebit de odihnitor i se asociaz cu o scdere a funciilor vegetative ale
organismului. n aceast perioad a somnului se pot produce vise, frecvent cu caracter de comar,
de care obinuit nu ne aducem aminte. Somnul REM se caracterizeaz printr-o activitate electric
a cortexului asemntoare cu cea din starea de veghe i prin prezena unor micri rapide ale
globilor oculari. n aceast perioad a somnului se produc visele de care ulterior ne amintim.
Sedativ-hipnoticele produc, n msuri diferite, creterea duratei somnului lent cu scurtarea
duratei totale i a numrului perioadelor de somn REM. Rolul fiziologic al alternanei
perioadelor i fazelor de somn nu este cunoscut. Foarte probabil acestea sunt foarte importante n
meninerea funcionalitii corticale. Administrarea cronic a sedativ-hipnoticelor, mai ales a
compuilor cu aciune de lung durat, poate duce la instalarea unor stri de nevroz atribuite
modificrii modelului electrofiziologic al somnului.
Dup durata somnului produs, hipnoticele se clasific n compui cu durat de aciune
scurt sau medie (2-6 ore), utile mai ales la persoanele cu insomnie prin deficit de instalare a
somnului i compui cu durat de aciune lung (8 ore sau mai mult), utile, mai ales, la
persoanele cu deficit de meninere a somnului. Durata efectului hipnotic depinde de compus, dar
i de doz i condiiile ambiante.
Unele medicamente sedativ-hipnotice au i aciune anticonvulsivant, fiind utile pentru
profilaxia i tratamentul strilor convulsive (a se vedea 24. Anticonvulsivantele).
Sedativ-hipnoticele deprim SRAA cu diminuarea consecutiv a procesului de vigilen
cortical. Au fost descrise, de asemenea, aciuni la nivelul creierului limbic. Ambele efecte
contribuind la protejarea scoarei de influenele emoionale excesive. Mecanismul biochimic al
aciunii hipnotice este incomplet cunoscut. Probabil, hipnoticele interfer funcionalitatea unor
circuite neuronale le nivelul SNC (noradrenergice, dopaminergice, serotoninergice i GABAergice).
Utilizarea clinic a sedativ-hipnoticelor poate avea aspecte nedorite. Unele dintre reaciile
adverse sunt datorate aciunii deprimante nervos centrale. Pot apare diminuarea performanelor
psihomotorii cu ngreunarea diferitelor activiti care presupun atenie i ndemnare, starea de
oboseal, ameeal, buimceal care survin i persist mai ales dup dozele mari de sedativhipnotice cu aciune prelungit. Uneori, n cazul administrrii cronice a sedativ-hipnoticelor,
aceste simptome pot deveni permanente. Aciunea de scurtare a perioadei de somn REM pare a fi
un factor important n producerea unor astfel de reacii adverse.
Starea de excitaie prin dezinhibiie, care precede uneori somnul, poate fi neplcut
pentru dozele mari i n prezena stimulilor dureroi. La unele persoane sedativ-hipnoticele pot
provoca, paradoxal, fenomene de excitaie, euforie i iritabilitate. La btrni survin uneori
episoade confuzive.
Repetarea administrrii sedativ-hipnoticelor (n special a barbituricelor) determin treptat
o datorie" de somn REM, iar la oprirea tratamentului poate apare un rebound" al acestuia,
asociat frecvent cu comaruri.
Reaciile alergice, relativ rare, se manifest de obicei sub form de erupii cutanate
morbiliforme.
Folosirea ndelungat a sedativ-hipnoticelor, n doze mari, poate duce la dependen
asemntoare celei produse de alcool. Sindromul de abstinen survine la mai puin de 24 ore
dup ntreruperea medicaiei, n cazul sedativ-hipnoticelor cu aciune de scurt durat i dup
mai multe zile n cazul celor cu aciune prelungit. Intensitatea este variabil, fiind n general
mai grav pentru sedativ-hipnoticele cu aciune scurt. Simptomele constau n anxietate, senzaie
de slbiciune, tremor, convulsii i fenomene psihotice, fiind asemntoare celor din abstinena
alcoolic, ceea ce impune reluarea tratamentului hipnotic, apoi ntreruperea lui treptat.
Intoxicaia acut cu sedativ-hipnotice se manifest prin anestezie general profund, cu
caracter de com. Tratamentul const n favorizarea eliminrii toxicului, susinerea funciilor
vitale i evitarea complicaiilor infecioase.
Este contraindicat asocierea sedativ-hipnoticelor cu buturi alcoolice sau cu alte
deprimante ale sistemului nervos (apar fenomene de potenare).
Prescrierea la persoanele care desfoar activiti ce necesit o atenie crescut trebuie
fcut cu mult precauie.
Instalarea gradat a efectelor face posibil utilizarea unor astfel de medicamente fie ca
sedative fie ca hipnotice, n funcie de doza n care sunt administrate. Pentru unele medicamente
deprimarea sistemului nervos central este de mic intensitate astfel nct nu pot fi utilizate dect
ca sedative. Printre acestea se numr diferite bromuri i o serie de preparate vegetale
(Valeriana, Passiflora, Crataegus, etc.) care sunt actual puin folosite, bromurile datorit riscului
de toxicitate cumulativ iar n cazul preparatelor vegetale beneficiile terapeutice par a fi
predominant de natur placebo.
Alte substane deprim sistemul nervos central de asemenea natur nct se pot utiliza
numai ca hipnotice (glutetimida, zolpidemul, etc.).
Benzodiazepinele i mai ales barbituricele au ns utilizri nuanate, n funcie de doz, ca
sedative, hipnotice sau ca anestezice generale.
14.1. Benzodiazepinele
14.2. Barbituricele
cresc intensitatea efectului hipnotic dar scurteaz inducia i durata aciunii i grbesc
metabolizarea.
Toxicitatea acut este relativ mic, totui, intoxicaia n scop de suicidar sau prin
supradozare terapeutic (favorizat de dezvoltarea toleranei i de starea confuziv) este
frecvent. Insuficiena hepatic i renal marcate cresc toxicitatea, interfernd n funcie de
compus cu procesul de inactivare i eliminare. Dozele care produc intoxicaie grav sunt de
aproximativ 20 de ori mai mari dect cele terapeutice; dozele mortale pentru fenobarbital sunt
cuprinse ntre 3 - 10 g, uneori mai mari. Bolnavul prezint iniial o stare precomatoas (bolnavul
i pierde contiena i trece n somn anestezic superficial) care evolueaz ctre com, cu
deprimarea respiraiei i circulaiei. Uneori apar leziuni buloase ale pielii cu necroza glandelor
sudoripare. Dac doza este foarte mare moartea poate surveni prin stop respirator i colaps
circulator cu insuficien renal acut. Diagnosticul se pune n funcie de mprejurrile
intoxicaiei i prin determinarea compusului sau a metaboliilor si n snge sau urin. n funcie
de condiiile producerii intoxicaiei, de timpul scurs i de compusul cu care s-a produs intoxicaia
pot fi utile diferite msuri terapeutice: provocarea vomei, eventual splaturi gastrice (dac
toxicul a fost nghiit); susinerea respiraiei (intubaie, aspirarea secreiilor, respiraie artificial),
susinerea circulaiei (transfuzie cu snge sau substitueni coloidali, eventual noradrenalin sau
dopamin) i a funciei renale (administrarea de lichide i sare n cantiti suficiente);
alcalinizarea urinei (favorizeaz eliminarea unor barbituricele de ex. fenobarbital); diurez
osmotic (se administreaz manitol); dializ peritoneal sau hemodializ (ineficace n cazul
compuilor foarte liposolubili care se leag mult de proteinele plasmatice); antibioterapie (scade
frecvena complicaiilor infecioase pulmonare). Folosirea analepticelor (pentetrazol, nicetamid,
bemegrid) trebuie evitat deoarece crete mortalitatea, datorit depirii frecvente a dozelor
utile.
Barbituricele sunt contraindicate la persoane cu alergie specific, cu insuficien renal
sau hepatic avansate precum i la bolnavi cu porfirie hepatic (poate fi declanat o criz
sever, mergnd pn la paralizie i moarte, datorit stimulrii sintezei porfirinelor prin aciune
inductoare enzimatic hepatic, n condiiile n care, la aceti bolnavi, porfirinele nu pot fi
transformate n hemoglobin).
Fenobarbitalul este un barbituric cu aciune lent i prelungit (efectul apare la circa l
or de la administrarea oral i se menine 8 ore sau mai mult). Este folosit ca hipnotic pentru
meninerea somnului (100 mg la culcare), ca sedativ (15-30 mg de 2 - 3 ori/zi) i ca
anticonvulsivant n tratamentul epilepsiei (n marele ru) sau n alte stri convulsive acute
(injectat intramuscular sau intravenos dac forma farmaceutic o permite).
Amobarbitalul, ciclobarbitalul, secobarbitalul sunt barbiturice cu o durat de aciune
medie sau scurt. Efectul se instaleaz n 15 - 30 minute i dureaz 2-7 ore (n funcie de doz i
de condiii). Sunt de preferat fenobarbitalului, atunci cnd insomnia se datoreaz dificultii de
adormire.
Alcoolul etilic sau etanolul este o substan sedativ-hipnotic care astzi, practic, nu mai
prezint interes terapeutic, cu excepia utilizrii sale n tratamentul intoxicaiei cu metanol.
Alcoolul etilic prezint ns interes toxicologic putndu-se vorbi de o intoxicaie acut
(beia acut) i de o intoxicaie cronic (alcoolismul). Ca toate substanele din aceast grup
dezvolt toxicomanie i dependen fiind unul din principalele droguri admise legal.
Alcoolul ptrunde n organism n principal prin ingestie.
Alcoolul se consum sub form de buturi, denumite buturi alcoolice, care au diverse
concentraii.
Prin tradiie, paharul cu care se consum aceste buturi are un volum cu att mai mare cu
ct concentraia n alcool a bturii respective este mai mic. Aceasta face ca, n general, un pahar
specific buturii respective s conin de obicei aceeai cantitate de etanol indiferent de
concentraia bauturii. n alte limbi exist chiar termeni specifici pentru aceast doz standard
ingerat o dat indiferent de tipul de butur, de exemplu, n englez se folosete termenul de
"drink".
Se absoarbe rapid i complet din tractul digestiv, la nivel gastric se absoarbe aproximativ
20% restul absorbindu-se la nivel intestinal. Biodisponibilitatea alcoolului este ns variabil, o
bun parte din cantitatea de alcool ingerat fiind metabolizat fie la nivelul stomacului, fie la
prima trecere prin ficat. Se distribuie bine n toate compartimentele organismului, inclusiv n
sistemul nervos central. Eliminarea din organism a etanolului se realizeaz predominant prin
metabolizare hepatic i, n mai mic msur, respirator (5%) i pe cale renal nemodificicat
(2,5%). Metabolizarea const n transformarea iniial sub aciunea alcooldehidrogenazei n
aldehid acetic care ulterior este rapid transformat n acid acetic sub aciunea
aldehiddehidrogenazei. Exist alcooldehidrogenaz i la nivelul mucoasei gastrice, cantitatea
acesteia fiind mai mare la brbai dect la femei. Datorit acestui fapt, i datorit greutii
corporale mai mici a femeilor dect a brbailor, aceeai cantitate de alcool ingerat realizeaz
alcoolemii mai mari la femei dect la brbai.
n plus de aceasta, este de considerat i faptul c, dac alcoolul se inger pe stomacul plin
crete timpul de contact al acestuia cu alcooldehidrogenaza din mucoasa gastric i astfel scade
cantitatea de alcool absorbit i crete timpul de absorbie al alcoolului etilic, faza de absorbie
fiind estimat la durata de 30 minute dac ingestia se face pe stomacul gol, respectiv 90 minute
atunci cnd ingestia de alcool etilic are loc n timpul meselor principale sau imediat dup
acestea.
Viteza maxim a procesului de metabolizare hepatic este de 100 125 mg/kg/or. De
altfel, alcoolul etilic sufer un fenomen de prim prim pasaj hepatic, astfel inct 2,5% din alcoolul
ingerat este metabolizat de alcooldehidrogenaza gastric i la prima trecere prin ficat de
alcooldehidrogenaza hepatic.
Evoluia concentraiei plasmatice n timp a alcoolului etilic se apreciaz cu ajutorul
ecuaiei Widmark
D (doza de etanol absorbit)
Co =
G (greutatea corpului)
unde Co este concentraia teoretic de alcool n snge iar r este factorul de corecie al
masei corporale, respectiv factorul Widmark.
Ecuaia presupune absorbia instantanee i complet i nu ia n calcul eliminarea
alcoolului etilic. Din acest motiv, practic, aceast ecuaie supraestimeaz adesea concentraia
maxim de alcool n snge. n plus, utilizarea valorilor tradiionale ale factorului Widmark de 0,7
pentru brbai i 0,6 la femei, tinde de asemenea s supraestimeze concentraia plasmatic a
etanolului calculat conform acestei ecuaii.
Mecanismul de aciune al alcoolului etilic este n continuare incomplet elucidat. Se
consider ca alcoolul acioneaz nespecific la nivelul membranelor neuronale producnd,
asemeni anestezicelor generale, deprimarea funciilor neuronale. Aceast teorie nu poate explica
ns faptul cert c alcoolul influeneaz deopotriv activitatea sinaptic pentru diferii
neurotransmitori (glutamat, GABA) precum i procesele intracelulare neuronale. Se cunoate
c alcoolul diminu reactivitatea receptorilor NMDA la aciunea glutamatului rezultnd o
inhibare a transmiterii neuronale glutamatergice. n plus, alcoolul etilic produce o cretere a
influxului de Cl- mediat GABA cu accentuarea hiperpolarizrii membranare.
Date actuale arat c alcoolul etilic influeneaz i activitatea receptorilor opioizi,
serotoninergici (dintre acetia receptorii 5-HT2 i 5-HT3 par a fi n principal implicai n
producerea efectelor nervos centrale ale alcoolului etilic), precum i a receptorilor canabinoizi.
Intoxicaia acut se manifest diferit n funcie de doz. La doze mici dezvolt fenomene
dezinhibitorii. De obicei aceste fenomene dezinhibitorii determin comportamente diferite n
funcie de profilul psihologic al consumatorului. Unele persoane devin foarte vesele (euforice),
altele triste, altele agresive, etc. Prin dezinhibiie scade de asemenea discreia i capacitatea de a
pstra secrete.
La doze mai mari urmeaz o stare de sedare cu diminuarea progresiv a activitii
psihomotorii, cu tulburri de echilibru i cu instalarea ulterioar a unei stri de somn hipnotic.
Dozele foarte mari produc stare de com asemntoare celei produse de barbiturice.
Tratamentul intoxicaiei acute cu etanol este, n principiu, asemntor cu tratamentul
intoxicaiei acute cu barbiturice. O particularitate o constituie faptul c frecvent intoxicaia acut
cu etanol se nsoete de fenomene hipoglicemice necesitnd adesea administrarea de glucoz n
perfuzie. De asemenea, vrstura i eventual aspiraia bronic a acesteia sunt mult mai frecvente
n cazul comei alcoolice ceea ce crete semnificativ riscul complicaiilor infecioase. La aceasta
contribuie i mediul social n care se produce intoxicaia acut cu alcool.