Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINITIE
Hipnoticele sunt substane deprimante ale SNC, care la doze terapeutice foreaz sau
favorizeaz instalarea unui somn asemntor celui fiziologic.
Sedativele sunt deprimante neselective SNC carem la dozele terapeutice, produc o stare de
linite, prin dimunuarea hiperexcitabilitii senzitive i psihomotorii. n funcie de doze, un
medicament poate avea un efect predominant,astfel:
SEDATIVE-HIPNOTICE
Clasificare:
latenta somnului, prelungesc durata totala de somn (de obicei moderat), cresc profunzimea
somnului, scad timpul de veghe si numarul de treziri peste noapte.
Somnul fiziologic se caracterizeaza prin altemanta unor perioade de somn cu unde
lente cu perioade de somn cu unde rapide (somn paradoxal sau rapid eye movement - REM).
Somnul cu unde lente este deosebit de odihnitor si se asociaza cu 0 scadere a tonusului
vascular periferic precum si a altor functii vegetative ale organismului. In aceasta perioada a
somnului se pot produce vise, frecvent cu caracter de cosmar, de care obisnuit nu ne aducem
aminte.
Somnul REM se caracterizeaza printr-o activitate electrica a cortexului asemanatoare cu
cea din starea de veghe si prin prezenta unor miscari rapide ale globilor oculari. In aceasta
perioada a somnului se produc visele de care ulterior ne amintim. Sedativ-hipnoticele produc,
in masuri diferite, cresterea duratei somnului lent cu scurtarea duratei totale si a numarului
perioadelor de somn REM. Rolul fiziologic al altemantei perioadelor si fazelor de somn nu
este cunoscut. Foarte probabil acestea sunt foarte importante in mentinerea functionalitatii
corticale. Administrarea cronica a sedativ-hipnoticelor, mai ales a compusilor cu actiune de
lunga durata, poate duce la instalarea unor stari de nevroza atribuite modificarii modelului
electrofiziologic al somnului.
SEDATIVE HIPNOTICE BARBITURICE
Acizi slabi, derivati ai acidului barbituric/tiobarbituric;
Farmacocinetica:
Barbituricele liposolubile;
Barbituricele < liposolubile;
Metabolizarea: hepatica metaboliti inactivi
Utilizari terapeutice.
Principii de administrare:
Efecte adverse:
Barbiturice. Contraindicatii:
- porfirie;
- insuficienta respiratorie severa;
- soferi;
- sindrom depresiv;
- sarcina.
II. SEDATIVE HIPNOTICE NEBARBITURICE
DERIVATI DE BENZODIAZEPINA
Actiune farmacodinamica:
- anxiolitica
- sedativa-hipnotica;
- miorelaxanta;
- anticonvulsivanta.
Utilizari terapeutice:
- insomnie anxioasa.
ZOLPIDEM si ZOPICLONA
Actiune farmacodinamica:
- sedativa;
- hipnotica;
- anxiolitica;
- anticonvulsivanta (Zopiclona);
- miorelaxanta.
Utilizari terapeutice: insomnii
Zolpidem si Zopiclona
Efecte adverse:
- Zopiclona: gust amar si metalic;
- toleranta si dependenta, nesemnificative.
Administrare: 1 cpr seara
Hipnotice. Se mai numesc si somnifere sau soporifice si sunt medicamente
folosite in tratamentul tulburarilor de somn (a insomniiloR). Insomniile pot fi :
- de adormire sau de inductie a somnului (bolnavul adoarme greu) si
- de mentinere (bolnavul se trezeste des in cursul somnuluI).
Hipnoticele grabesc adormirea, prelungesc durata somnului si raresc/abolesc
trezirea. Insomniile mai pot fi de tip primar (exista o tulburare primara din
partea SNC) sau de tip secundar (apare consecutiv suferintei altor organe, de
exemplu, insomnia dininsuficienta cardiaca).
Fiziologia somnului. Somnul este un proces activ. Exista doua categorii de
somn:
1 .somnul cu unde rapide (paradoX) si
2. .somnul cu unde lente (ortodoX).
Pe EEG apar unde frecvente insotite de miscari rapide ale globilor oculari, in
somnul paradox si unde mari si lente, insotite de miscari lente ale globilor oculari,
in somnul ortodox. Somnul cu unde rapide recunoaste o transmitere
noradrenergica si este rezultatul unor stimuli ce pleaca din locus ooeruleus spre
scoarta; somnul cu unde lente este rezultatul unor impulsuri care pleaca din
nucleii rafeului median si care au drept NT, serotonina (5-HT). Somnul incepe cu
somnul cu unde lente si care este intrerupt de puseuri de somn rapid (paradoX).
In aceste puseuri de somn paradox apar si visele. Hipnoticele nu actioneaza
asupra mecanismului de producere al somnului ci asupra SRAA; inhiba SRAA si
astfel apare somnul. Unele hipnotice, in doze mici, au un efect sedativ, care
inseamna o stare de linistire din partea SNC; daca se cresc usor dozele apare
somnolenta. Este dificila separarea intre efectul sedativ si cel hipnotic si de aceea
de multe ori medicamentele se numesc sedativo-hipnotice. Prin inhibitia SRAA
sunt blocate impulsurile care asigura starea de veghe si astfel rezulta un somn
pasiv. Majoritate hipnoticelor prelungesc somnul cu unde lente in detrimentul
somnului cu unde rapide.
Indicatii terapeutice: in tratamentul insomniilor; in doze mici se folosesc ca si
sedative; unele se folosesc in tratamentul epilepsiei, unele se folosesc pentru
relaxarea musculaturii striate, altele pentru relaxarea musculaturii netede (efect
spasmolitiC).
Actual sunt folositi numero~i derivati obtinuti prin diferite substituiri la Cs, C2 sau la N-ul
nucleului de baza. Compu~ii activi ca hipnotice prezinta radicali alifatici, aliciclici sau
aromatici la Cs; numarul optim de atomi ai celor doi radicali este de 5-8. Prezenta unor
radicali asimetrici nesaturati sau halogenati cre~te actiunea hipnotica. Substituentul 5-fenil
confera proprietati anticonvulsivante. Cand radicalii substituenti au catena ramificata sau cu
structllra aliciclica actiunea este de scurta durata. In general, modificarile structurale care
cresc liposolubilitatea cresc intensitatea efectului hipnotic, dar scurteaza inductia ~i durata
aqiunii ~i griibesc metabolizarea. 174H a I II N-C R / '\../1 O=C C '\.. /'\.. N-C ~ I II H a Fig.
Uf. ILL Nucleul barbituric de baza. Substituentii R1 ~i Rz la Cs precum ~i substituirea la Cz
~i N influenteaza proprietatile compusului. A se vedea textul. Inlocuirea cu sulf a oxigenului
de la C2 (tiobarbiturice) sau metilarea la N cre~te liposolubilitatea ~i scurteaza durata
actiunii. Astfel de derivati se folosesc ca anestezice intravenoase (a se vedea 9.2. Anestezicele
generale intravenoase ). In functie de doza barbituricele au actiune sedativa, hipnotica sau
anestezica generala. Deprimarea sistemului nervos central are caracter nespecific ~i se
manifestii la nivelul scoartei cerebrale, sistemului limbic, hipotalamusului, talamusului. Chiar
la doze mici este deprimat sistemul reticular activator ascendent. In principal, barbituricele
faciliteaza ~i prelungesc efectele inhibitoare centrale ale GABA. La dozele uzuale se fixeaza
pe receptorii GABA-ergici, probabil pe alte sedii decat cele pentru GABA ~i benzodiazepine,
inducand modificari conformationale ce favorizeaza starea deschisa a canalelor pentru elor, cu
hiperpolarizare ~i inhibitie consecutiva. Dozele mari ar activa direct canalele de clor. In plus,
barbituricele diminua actiunea depolarizanta a glutamatului (neurotransmitator excitator in
SNC). In functie de compus ~i de necesitatile terapeutice barbituricele pot fi administrate
intern, intrarectal sau injectabil intravenos sau intramuscular (se folosesc saruri de sodiu ale
formei lactim - acida -). Absorbtia barbituricelor este in general buna. Compu~i cu durata de
actiune scurta sau intermediara (ciclobarbital, amobarbital), se absorb mai bine dedit cei cu
durata de actiune lunga (fenobarbital). Compu~ii cu solubilitate buna se leaga partial de
proteinele plasmatice, se distribuie repede in sistemul nervos, redistribuirea catre alte tesuturi
se face relativ repede, epurarea se realizeaza predominant prin metabolizare hepatica.
Compu~ii cu liposolubilitate redusa se leaga putin de proteinele plasmatice, se distribuie mai
lent la creier, redistribuirea catre alte tesuturi ~i apoi epurarea este de asemenea mai lenta.
Epurarea acestora se face atiit prin metabolizare hepatica ciit ~i prin eliminare renala.
Barbituricele trec u~or in sangele fetal; in proportie micii sunt secretate in laptele matern.
175Metabolizarea, predominant hepatica, se face in principal prin oxidarea radicalului la Cs
cu formarea de compu~i carboxi, hidroxi, ceto ~i prin deschiderea nucleului barbituric, Ndezalchilarea compu~ilor N-metilati ~i N-glucozilarea reprezintii ciii metabolice secundare.
Metabolitii inactivi se elimina renal. Fenobarbitalul se eliminii urinar 20-30% nemodificat.
Proportia eliminiirii barbituricelor cre~te prin alcalinizarea urinii, fapt important practic in
tratamentul intoxicatiei acute cu barbiturice. Cantitiiti mici de barbiturice se eliminii prin bilii,
fecale ~i secretia lactatii. Barbituricele, mai ales compu~ii cu timp de injumiitiitire lu"ng
(fenobarbitalul), au actiune inductoare asupra enzimelor microzomiale ~i a altor enzime
hepatice (exceptie face secobarbitalul). Efectul se instaleaza in cateva zile de la inceperea
tratamentului ~i se mentine un timp (zile-siiptiimani) dupii intreruperea acestuia. Se produce
0 cre~tere caracteristica a cantitatii de citocrom P450, glucuronil-transferazii, ALS-sintetazii
(enzimii mitocond;iala cu rol in sinteza porftrinelor), aldehid-dehidrogenazii. Consecutiv
crqte viteza metabolizarii hepatice a unor compu~i fiziologici, a unar medicamente
administrate concomitent, pre cum ~i a insu~i barbituricului (autoinductie enzimatic3.).
Fenobarbitalul are anumite particulariHiti privind metabolizarea hepatica ~i anume cre~te
metabolismul sarurilor biliare ~i are aqiune colereticii, putand fi folosit in cazuri selectionate
de colestaza. Deoarece miire~te prin induqie enzimatica actiunea glucuroniltransferazei
hepatice ~i cantitatea de proteinii Y (care intervin in conjugare ~i transportul bilirubinei), este
TRANCHILIZANTE MINORE
(ANXIOLITICE)
Clasificare:
Derivati de benzodiazepina:
DIAZEPAM, CLORDIAZEPOXID, OXAZEPAM,
MEDAZEPAM, LORAZEPAM, BROMAZEPAM,
CLOBAZAM, TOFISOPAM, etc.
B. Derivati de difenilmetan: HIDROXIZIN
C. Carbamati ai propandiolului: MEPROBAMAT
D. Derivat de azaspirodecandiona: BUSPIRONA
BENZODIAZEPINELE:
Farmacocinetica:
traverseaza placenta;
eliminare renala.
BENZODIAZEPINELE:
Actiune farmacodinamica:
- anxiolitica;
- sedativa;
- hipnogena;
- miorelaxanta;
- anticonvulsivanta (Diazepam);
- anestezica generala (Midazolam).
Potenteaza deprimantele SNC, alcoolul etilic NU se asociaza !!!
BENZODIAZEPINELE
BENZODIAZEPINE
Principii de administrare:
TRANCHILIZANTE NEBENZODIAZEPINICE
1. HIDROXIZINA
2. MEPROBAMAT
3. BUSPIRONA
BUSPIRONA
Caracteristici farmacodinamice:
TRANCHILIZANTE MAJORE
(NEUROLEPTICELE)
NEUROLEPTICELE SEDATIVE
Clasificare:
Neuroleptice fenotiazinice:
CLORPROMAZINA, LEVOMEPROMAZINA,
TIORIDAZINA, PERICIAZINA
2. Neuroleptice tioxantenice:
CLORPROTIXEN, CLOPENTIXOL,
FLUPENTIXOL
3. Neuroleptice butirofenonice:
FLUANISONA
NEUROLEPTICE FENOTIAZINICE
CLORPROMAZINA
Actiune farmacodinamica:
- antipsihotica;
- sedativa;
- deprima SNV;
- antivomitiva;
- hipotermizant;
- manifestari de tip extrapiramidal;
- efecte endocrine.
Clorpromazina
Mecanism de actiune:
Blocheaza:
- receptorii dopaminergici D2
- receptorii adrenergici 1 si
- receptorii serotoninergici 5-HT2
- receptorii histaminergici H1
Clorpromazina
Utilizari terapeutice:
- psihoze;
- varsaturi;
- sughit rebel;
- preanestezie;
- stari de hiperexcitabilitate.
Clorpromazina
Efecte adverse:
- somnolenta;
- hTA ortostatica;
- manifestari extrapiramidale
Administrare: Clordelazin dj.
Plegomazin f. (i.m./i.v.)
NEUROLEPTICE TIOXANTENICE
- CLORPROTIXEN
- CLOPENTIXOL
- FLUPENTIXOL antipsihotic polivalent
NEUROLEPTICE INCISIVE
antideficitare sau dezinhibitorii
Clasificare:
Fenotiazine: Flufenazina
Tioxantene: Tiotixen
Butiroferone: HALOPERIDOL, Pimozid, Penfluridol
Diverse: Sulpirida, Tiaprida
HALOPERIDOL
neuroleptic incisiv cu potenta mare
Actiune farmacodinamica:
- antipsihotica marcata;
- antivomitiva puternica;
- sedativa moderata.
Utilizari terapeutice:
psihoze acute si cronice;
agitatie psiho-motorie;
in anesteziologie
varsaturi
Benzodiazepine
Tranchilizantele au devenit la noi in tara drogul numarul doi, dupa alcool,
probabil datorita faptului ca faciliteaza depasirea situatiilor neplacute si
a stresului de la locul de munca sau din mediul familial, amelioreaza senzatiile de
frica, de neliniste si de frustrare si permit relaxarea fizica si psihica.
Dintre tranchilizante, benzodiazepinele sunt cele mai predispuse la abuz.
Consumul cronic de benzodiazepine determina instalarea tolerantei si in final a
dependentei, atat fizice cat si psihice.
Benzodiazepinele sunt printre cele mai prescrise medicamente pe plan mondial.
Sternbach, de la Laboratoarele Roche a deschis era benzodiazepinelor la sfarsitul
anilor
'50,
cand
a
sintetizat
clordiazepoxidul.
Marea majoritate a benzodiazepinelor au fost sintetizate pentru inaltul
lor potential anxiolitic. Popularitatea in lumea medicala se datoreaza
capacitatii de a atenua manifestarile date de anxietate, cu minima interferenta
cu procesele cognitive. Toate benzodiazepinele au proprietati sedativhipnotice in grade variate. Benzodiazepinele au inlocuit in mare parte
barbituricele ca agenti sedativ-hipnotici, mai ales datorita capacitatii lor foarte
mici
de
a
produce depresiafatala
a
SNC.
Datorita efectelor adverse reduse si a relativei sigurante terapeutice comparativ
cu alte clase de medicamente cu actiune asupra SNC, benzodiazepinele au
tendinta de a inlocui si alte tranchilizante in tratamentele prescrise.
Benzodiazepinele sunt de multe ori obiectul abuzurilor medicamentoase (tot
datorita incidentei scazute a reactiilor edverse severe), ceea ce explica numarul
foarte mare de intoxicatii prin supradozare, accidentale sau voluntare.
In functie de utilizarea lor
- anxiolitice (diazepam,
- hipnoinductoare (nitrazepam,
in
clinica
- anticonvulsivante (clonazepam,
clobazam,
diazepam,
clorazepat);
- miorelaxante (diazepam);
- inductoare
ale
anesteziei (midazolam).
Durata
de
actiune
a
benzodiazepinelor
poate
fi:
- lunga (peste
50
de
ore):
diazepam,
clordiazepoxid,
clorazepat;
- intermediara (10-50 de ore): clonazepam, clobazam, flunitrazepam, nitrazepam;
- scurta
intermediara (10
ore):
lorazepam,
alprazolam;
- scurta (sub 10 ore): oxazepam, temazepam.
1. Descriere
2. Actiune toxica
3. Intoxicatia acuta
4. Intoxicatia cronica
5. Tratamentul intoxicatiei acute
6. Tratamentul intoxicatiei cronice
Actiune toxica
Sus
Efectele hipnotic, sedativ si
mecanismele
GABA-ergice
sunt
deprimare
de
intensitate
moderata:
ataxie,
intelectuala.
Intoxicatia cronica
Sus
Consumul cronic de benzodiazepine creste o data cu varsta, fiind frecvent asociat
cu
cel
de
alcool
si
tutun.
Tendinta de a lua benzodiazepine intr-un cadru neterapeutic pentru cautarea unui
efect psihic resimtit ca agreabil este foarte mica (in comparatie cu alti agenti
psihoactivi) in cazul persoanelor in buna stare de sanatate psihica. Exista insa
indivizi la care exista pericolul unei utilizari neadecvate, cu tendinta de a creste
doza pentru cautarea unui efect psihic resimtit ca agreabil. Dintre acestia fac
parte alcoolicii si toxicomanii care manifesta tendinta de a evada din realitatea
vietii. In cazul nevropatilor si psihopatilor, benzodiazepinele pot crea o veritabila
dependenta, inclusiv psihica la subiectii cu personalitate slaba sau prost
structurata.
Efectul placut direct sau indirect (consecutiv calmarii unor simptome neplacute,
ca de exemplu anxietatea) indeamna la repetarea administrarii, ducand in cele
din urma, prin intarirea repetata a conditionarii, la invatarea comportamentului
ce caracterizeaza dependenta. La aceasta poate contribui si o reactivitate
individuala particulara, care determina un raspuns mai intens la efectul favorabil
(sau aparent favorabil) al medicamentului si creeaza o impresie pregnanta de
satisfactie,
crescand
astfel
efectul
de
reintarire.
Abuzul de benzodiazepine are de obicei origine extramedicala (relativ putini
pacienti in tratament cu benzodiazepine folosesc abuziv medicamentul). Conform
definitiei date de Landry si colaboratorii, abuzul de benzodiazepine este acea
utilizarea de benzodiazepine care cauzeaza tulburari si disfunctii la pacienti in
buna stare fizica, psihologica, emotionala sau sociala. Tulburarile si disfunctiile
merg de la medii pana la grave si sunt adesea autolimitante.
O
mentiune
speciala
trebuie
facuta
pentru flunitrazepam (Rohypnol),
benzodiazepina cu actiune hipnotica. Cunoscut sub denumirea de "valium
mexican" (sau "R-2") flunitrazepamul determina o simptomatologie de circa 10
ore, caracterizata prin sedare usoara, ameteli, confuzie, tulburari vizuale, si un
grad de amnezie, ceea ce face ca acest medicament sa fie frecvent utilizat in
scopul violului. Din acest motiv Rohypnolul, aprobat la inceputul anilor '90 in SUA,
a fost interzis in 1996 in urma semnalarii unui numar important de cazuri de viol
in care acesta fost utilizat pentru a anihila rezistenta victimelor.
Consumul repetat de benzodiazepine produce toleranta, dependenta psihica
moderata, iar la doze mari se poate instala dependenta fizica. Mai
caracteristice sunt tulburarile de coordonare motorie (traduse si prin mers ebrios)
datorate
actiunii
miorelaxante.
Conform DSM IV dependenta de benzodiazepine este "un cluster de simptome
cognitive, comportamentale si fiziologice indicand ca individul continua sa
foloseasca substanta in ciuda problemelor pe care le dezvolta aceasta".
Cumularea conduce la fenomenele toxice ale supradozarii, din cauza depasirii
capacitatii de biotransformare si a eliminarii lente.Toleranta si dependenta sunt
incrucisate pentru toti compusii apartinand acestei grupe chimice. Dependenta
de benzodiazepine este actualmente considerata un dezavantaj important al
tratamentului indelungat. Ea apare dupa cateva saptamani de tratament si in
general este benigna, dar poate imbraca aspecte severe in conditiile
tratamentului de lunga durata. Separarea dependentei psihice de cea fizica este
convulsii.
Intreruperea brusca a administrarii benzodiazepinelor dupa tratament prelungit
cu doze medii determina un sindrom de abstinenta de mica intensitate, uneori
greu de distins de anxietatea care a impus tratamentul cu astfel de
medicamente.
Unii
bolnavi
manifesta:
cefalee,
scadere
ponderala,
inapetenta,
greturi,
voma,
-tremuraturi,
insomnie,
anxietate.
Mijloacele vizand impiedicarea sau diminuarea aparitiei acestor simptome
constau in scaderea gradata a dozei si cresterea intervalului de timp intre prize.
Prescrierea benzodiazepinelor la subiecti comportand un risc ridicat de
dependenta psihica si fizica (alcoolici, toxicomani), trebuie facuta cu o mare
rezerva.
Tratamentul intoxicatiei acute
Sus
Tratamentul intoxicatiei acute cu benzodiazepine este in principal suportiv.
In
cazul
unei
supradoze
acesta
include:
- oxigenoterapie;
- perfuzie endovenoasa cu dextroza sau tiamina daca apar semnele de
hipoxemie,
alterarea
statusului
mental,hipoglicemie sau malnutritie.
Decontaminare digestiva prin inducerea vemei sau prin spalatura gastrica
este eficienta in primele ore de la ingestie. Tot in aceiasi perioada de timp se ia in
considerare administrarea orala sau pe sonda nasogastrica a unei singure doze
de carbune activ (cu masurile de protectie pentru mentinerea permeabilitatii
cailor
respiratorii).
Masurile
de
eliminare
activa
sunt
ineficiente.
benzodiazepina
cu
timp
de
injumatatire
lung.