BAZE FARMACODINAMICE

Scderea valorilor tensiunii arteriale se poate realiza cu medicamente care se adreseaz

verigilor patogenice implicate n hipertensiune. Sunt active mai multe grupe.
1. Inhibitpare ale sistemului nervos simpatic, care acioneaz prin cinci mecamsme
diferite
2. Relaxante ale muchilor netezi vascutari (vasodilatatoare):
a) prin aciune direct (hidralazine, diazoxid, nitroprusiat de sodiu, papaverin,
minoxidil);
b) prin inhibarea transporlului calcic membranar (antagoniti ai calciului,
nifedipina, verapamil, diltiazem, nitrendipin, nicardipin).
3. Diuretice
4. Substane care interfera cu sistemul renin-angiotensin;
a. inhibitoare ale engimei de conversie a angiotensmei I (captopril, enalapril);
b. antagoniti ai angiotensmei II.
5. Alte antihipertensive, n curs de investigare (carvedilol).
Inhibitoarele sistemului simpatic pot aciona:
Predominant central (antihipertensive centrale) (clonidina, guanabenz,
guanfacin, metildopa
Neurosimpatolitic, diminund catecolaminele din terminaiile postganglionare
simpatice (reserpina, guanetidina), guanadrel.
Beta-adrenolitic, scznd debitul cardiac (propranolol, oxprenolol etc.).
Alfa-adrenclitic, blocnd receptorii alfa1-adrenergici periferici i scznd
rezistena vascular (prazosin, doxazosin, trimazosin).
Ganglioplegic, diminund transmiterea influxului nervos n ganglionii simpatici
i scznd rezistena vascular periferic (ganglioplegice.
Antihipertensivele centrale acioneaz pe hipotalamus, avnd efect stimulant pe
receptorii alfa2, cu scderea activitii simpatice centrale i activarea vagal. Acest efect este
antagonizat de blocantele receptorilor alfa-adrenergici centrali. Beta~adrenoliticele scad
secreia de renin prin blocarea receptorilor beta-adrenergici din aparatul juxta-glomerular.
Efectele antihipertensive sunt mai bune la bolnavi cu activitate reninic plasmatic ridicat
sau normal, n comparaie, cu cei care au activitatea reninic diminuat nainte de tratament.
Inhibitoarele sistemului simpatic din grupele a, b, d i e, de mai sus, acioneaz la
nivele diferite, dar toate interfer cu mecanismele implicate n controlul reflex, fiziologic al
tonusului vascular. Toate inhibitoarele simpatice produc, n grade diferite, scderea rezisten ei
periferice vasculare, creterea capacitanei i diminuarea ntoarcerii venoase, scderea
debitului cardiac. Medicamentele menionate produc o accentuat hipotensiune ortostatic
datorit diminurii capacitii de reglare reflex a hemodinamicii, consecin a blocrii
simpatice la diferite nivele. Hipotensiunea arterial produs de aceste substan e este
accentuat n diferite stri care solicit un rspuns compensator simpatic i n care acesta
lipsete sau este diminuat prin inhibiia medicamentoas: la efort, la temperaturi ridicate, n
cazul diminurii volemiei (diaree accentuat, transpiraii abundente, hemoragie etc.). n
timpul administrrii inhibitoarelor sistemului simpatic se va avea n vedere tendin a
compensatoare a organismului, manifestat prin retenia de sodiu i ap, care diminu efectul
antihipertensiv al substanelor respective. Aceast tendin se combate prin administrare de
saluretice, care au i aciune proprie antihipertensiv (potenare).
Vasodilatatoarele relaxeaz muchii netezi vasculari, scad rezistena periferic i uneori
cresc capacitana venoas.
Diureticele pot fi grupate n trei categorii: cu eficacitate medie (tiazide, indapamid); cu
eficacitate mare (furosemid, acid etacrinic, bumetanid); care rein potasiul (spironolactona,
amilorid, triamteren). Mecanismul aciunii antihipertensive a diureticelor este atribuit:
efectului saluretic (se tie c dieta srac n sodiu duce la scderea tensiunii arteriale) cu
diminuarea sodiului din muchii netezi vasculari i scderea reactivitii acestora la stimulii
vasoconstrictori; scderii volemiei (urmare efectului diuretic); unui efect propriu asupra
tensiunii arteriale. Diureticele sunt utile n toate fazele i n toate formele de hipertensiune
arterial. Se administreaz singure sau asociate cu alte antihipertensive crora le poten eaz
aciunea, nlturnd i aciunea de retenie hidrosalin a inhibitoarelor sistemului simpatic i
hidralazinelor. Furosamidul nu pare a fi mai activ dect tiazidele dar poate fi eficient la
bolnavi la care tiazidele sunt inactive. Are o aciune de durat mai mic i poate produce
tulburri hidroelectrolitice. Se prescrie mai ales la bolnavi cu insuficien renal. n
hipertensiunea esenial, cnd alte diuretice nu pot fi utilizate, se poate prescrie
spironolactona. n doze potrivite, efectul su antihipertensiv este asemntor cu al tiazidelor.
Se va avea n vedere c substana produce creterea potasemiei, putnd aprea hiperkaliemie
n insuficiena renal.
Substanele care blocheaz producerea sau aciunea angiotensinei reduc rezistena
vascular renal i sistemic total i volemia, scad tensiunea arterial, cresc debitul cardiac i
debitul sanguin renal, diminu presarcina i rezistena pulmonar, favorizeaz diureza i
natriureza. Este util de subliniat c, n cadrul influenrii farmacologice a sistemului renin-
angiotensin, unele substane antihipertensive scad secreia de renin: beta-adrenolitice,
clonidina, metildopa, reserpina, guanetidina. Asocierile de antihipertensive aparinnd unor
grupe farmacologice diferite realizeaz efecte de potenare, diminuarea sau nlturarea
mecanismelor compensatoare declanate de medicamente, scderea efectelor adverse. Astfel,
asocierea inhibitoarelor enzimei de conversie cu diuretice sau vasodilatatoare nltur
creterea reninei plasmatice i a angiotensinei I produs compensator de acestea din urm.
BAZE FARMACOCINETICE
Deoarece fiecare clas de medicamente, ba mai mult fiecare substana medicamentoas
are propria cinetic am s ncerc s prezint cinetica ctorva substane medicamentoase mai
uzuale n tratarea hipertensiunii arteriale.
Am s mpart aceste substane n mai multe clase atfel voi prezenta cinetica
antihipertensivelor, diureticelor, betablocantelor, blocantelor ale canalelor de calciu, inhibitori
ai enzimei de conversie a angiotensinei, antagoniti ai angiotensinei II.
ANTIHIPERTENSIVE
1. Farmacocinetica Metildopa
Metildopa are o absorbie de aproximativ 50% din tubul digestiv. Concentraia
sanguin maxim se atinge dup 2-4 ore, scade dup 4-6 ore. Excreie urinar, 90% in primele
48 de ore.
2. Farmacocinetica Clonidinei
Clonidina are o absorbie bun digestiv, excreie predominant renal.
3. Farmacocinetica Moxonidinei
Moxonidina este o substan asemntoare din punct de vedere farmacocinetic cu
metildopa i clonidina deoarece are o absorbie rapid i o biodisponibilitate oral bun.
4. Farmacocinetica Rilmenidinei
Absorbie rapid, biodisponibilitate 100%, far efect al primului pasaj, metabolizare n
proporii reduse, eliminare renal, 65% n form nemodificat. Semiviaa plasmatic 8 ore,
steady-state dup 3 zile, aciune semnificativ dup 24 de ore de la ultima priz.
5. Farmacocinetica Doxazosinei
Absorbie digestiv complet. Excreie urinar, 5% netransformat.
DIURETICE
6. Farmacocinetica Hidroclorotiazidei
Hidroclorotiazida are o absorbie digestiv rapid dar incomplet. Pic plasmatic dup
2 ore. Eliminare renal, nemetabolizat.
7. Farmacocinetica Indapamidei
Aceast substan are o absorbie oral rspid i totsl. Eliminare urinar n propor ie
de 70%, prin fecale 22%, ca metabolii inactivi. Timul de njumtire este de 14-24 ore.
8. Farmacocinetica Furosemidului
Absorbie digestiv rapid dar incomplet, pic plasmatic dup 30-60minute. Excreie
renal n primele 24 ore, parial biliar.
9. Farmacocinetica Spironolactonei
Absorbie digestiv bun, n proporii variabile. Este metabolizat intens la primul
pasaj hepatic avnd biodisponibilitatea de aproximativ 20%. Spironolactona se leag de
proteinele plasmatice n proporie de peste 90%. Spironolactona i metaboliii si traverseaz
bariera placentar i sunt excretai n laptele matern. Eliminare lent urinar.
10. Farmacocinetica Eplerenonei.
Dup administrare oral, concentraii plasmatice maxime dup 2 ore. Concentraia de
echilibru dup 2 zile.timpul de njumtire aroximativ 3-5 ore. Biotransformare hepatic
intens. Eliminare renal i hepatic predominant sub form de metabolii.
BETABLOCANTE
11. Farmacocinetica Propranololului
Absorbie digestiv rapid i complet. Pic seric la 1-2 ore. T 1/2 3 ore. Melabolitul
principal, 4-hidroxipropranolol activ farmacodinamic. Excreia renal (3-4% neschimbat, 15-
20% glicuronoconjugat), complet n 48 ore. Epurarea este mult ncetinit la hepatici i n
insuficiena cardiac. Concentraia n lapte matern, din cea sanguin. Sugarul absoarbe 1%
din doza terapeutic.
12. Farmacocinetica Propranololului
Absorbie complet digestiv, pic plasmatic la 2-3 ore. T 1/ 2 la eliminare 10-15 ore.

13. Farmacocinetica Metoprolului

Absorbie oral rapid. Biodisponibiliatea crete prin administrare cu alimente.
Metabolizare 10% la primul pasaj hepatic. Excretie renal (95%).
14. Farmacocinetica Betaxololului
Absorbie aproape complet din tubul digestiv. Biodisponibilitate 80-90%. Pic seric
dup 3 ore, metabolizare redus la primul pasaj hepatic. T1/2 mare (15-20 ore). Excre ie
urinar 80%, n 14-22 ore, 15% neschimbat.
15. Farmacocinetica Bisoprololului
Absorbie oral peste 90%. T 1/2 10-12 ore. Excreie renal, 50% ca atare, 50% ca
metabolii inactivi.
16. Farmacocinetica Nebivololului
Ambii enantiomeri ai nebivolol sunt absorbii rapid dup administrarea oral.
Absorbia nebivolol nu este afectat de ingerarea de alimente; nebivolol poate fi administrat
concomitent sau nu cu ingestia de alimente. Biodisponibilitatea oral a nebivolol atinge n
medie 12% la metabolismele rapide i este virtual complet la metabolismele lente. n starea
stabil i la acel nivel de doz, concentraia plasmatic maxim a nebivolol nemodificat este
de aproape 23 de ori mai mare la metabolismele slabe, dect la cele extensive.
17. Farmacocinetica Carvedilolului
Absorbit rapid i aproape complet dup admin. oral. Biotransformare n 3 metaboli ii
activi, unul fiind de 13 ori mai activ ca bela-blocant. Toi mataboliii sunt mai slabi
vasodilatatori. T 1/2 5-9 ore pt. enaniomoerul R(+) i 7-11 ore pt. S (-).
BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU
18. Farmacocinetica Amlodipinei
Absorbie oral bun, pic plasmatic la 6-12 ore. Excreie urinar 60%, ca metaboli i
inactivi i 10% nemodificat.
19. Farmacocinetica Felodipinei
Absorbie oral rapid i complet cu metabolizare intens la primul pasaj i
biodisponibilitate 15%. Legare de proteinele plasmatice n proporie de 99%. Metabolizare
hepatic intens, eliminare sub form de metabolii, 70% n urin i restul n fecale.
20. Farmacocinetica Nifedipinei
Absorbie oral 90% cu pic plasmatic dup 30-60 minute. Eliminare urinar 70-80%.
21. Farmacocinetica Lercandipinei
Absorbie complet din tubul digesliv. Pic seric la 1,5-3 ore. Biotransformare inlens la
primul pasaj hepatic. T1/2 8-10 ore.
 22. Farmacocinetica Verapamilului
Absorbie oral 92%, rapid. Pic plasmatic dup 30-45 minute. Eliminare urinar 70-
90% i prin fecale 8-20%.
INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
Aceste substane inhib transformarea angiotensinei I (inactiv) n angiotensina II
(activ)
23. Farmacocinetica Captoprilului
Absorbie oral bun, pic plasmatic dup o or. Ellminare urinar 95% n 24 ore.
24. Farmacocinetica Enalaprilului
Absorbie bun oral, neinfluenat de alimente, pic plasmatic dup 1-3 ore. Hidrolizat
la enalaprilat, inhibitor al ECA. Excreie renal, nemodificat 20%, enalaprilat 40%. T 1/2 11
ore.
25. Farmacocinetica Lisinoprilului
Absorbie oral. Inhibiia enzimei de conversie apare n 30 minute, este maxtr dup 6
ore i se menine 72 ore.
26. Farmacocinetica Perindoprilului
Absorbie oral, biotransformare n perindoprilat, metabolit activ cu tropism
endotelial.
ANTAGONITI AI ANGIOTENSINEI II
27. Farmacocinetica Losartanului
Absorbie oral bun, neinfluenat de prezena alimentelor, biodisponibilitate
sistemic 33% datorit biotransformrii la primul pasaj hepatic, 14% intr-un metabolit mai
activ. Peak plasmatic la 1 or i respectiv la 3 ore pentsu metabolitul activ, ale crui nivele
plasmatice sunt superioare celor ale drogului parental. Eliminare renal i biliar, ambii
compui nedializabili.
28. Farmacocinetica Valsartanului
Absorbie oral rapid, biodisponibilitate absolut 23%, legare plasmatic 97%.
Eliminare digestiv 70% i renal 30%, predominant n form nemodificat.
29. Farmacocinetica Irbesartanului
Biodisponibilitate oral 60-80%, neinfluenat de prezena alimentelor, peak plasmatic
la 1,5-2 ore, semivia plasmatic mare, 11-15 ore. Eliminare hepatic (78%) i renal (22%);
cinetic neinfluenat de grade variate de insuticien renal sau hepatic. Nedializabil.
30. Farmacocinetica Telmisartanului
Absorbie rapid, variabil, biodisponibilitate absolul 50%, Cmax i ASC de 2-3 ori
mai mari la femei. Legare plasmatic 99.5%, metabolizare i ellminare aproape excluslv
digestiv, cu o semivia a eliminrii terminale > 20 de ore.
BAZE FARMACOTOXICOLOGICE
/

Inhibitoarele sistemului nervos simpatic pot produce hipotensiune arterial, cu efecte

negative variate: lipotimie, tulburri ischemice cerebrale sau coronariene, accentuarea
insuficienei renale, insuficien circulatorie acut. Inhibitoarele sistemului simpatic pot
determina diferite tulburri n sfera sexual, mai ales greutate n ejaculare la brbat i
mpiedicarea organismului la femeie. Procentul acestor tulburri ajunge la 75 cu metil- dopa,
53 cu clonidin, 100 cu asocierea celor dou substane (Lipsom i colab., 1981). S-a semnalat
ns prezena impotenei de grade diferite chiar la brbai hipertensivi netratai cu
medicamente (Bulpitt i colab., 1976). Uneori tulburrile sexuale produse de un
antihipertensiv la un bolnav, dispar prin schimbarea preparatului, chiar dac al doilea preparat
poate produce astfel de tulburri la ali bolnavi.

= ' 19-4- FARMACOTERAPIE

Sperana de via este, n general, invers proporional cu valorile ten- siunii arteriale.
Meninerea acestora aproape de nivelele normale prin medicaia actual,. Determin
scderea. Morbiditii i mortalitii la bolnavi care au tensiunea diastolic mai mare dect
05 mmHg.. Farmaco- terapia HTA se va institui numai dup precizarea diagnosticului. n
acest scop sunt necesare mai multe examene consecutive.
 n farmacoterapia hipertensiunii arteriale este obligatoriu s se fac individualizarea
schemelor terapeutice inndu-se seama mai ales de existena unor tulburri asociate, astm
bronic, diabet, insuficien renal cronic, insuficien cardiac, cardiopatie ischemic,
aritmii cardiace, dis- lipidemie, tulburri vasculare periferice. Adesea nu este necesar
scderea brusc a valorilor tensionale, tratamentul este, de obicei, de durat., luni sau api, e
urmreq atent efectele adverse, la nevoie reducnd dozele sau reriunnd la o substan . Dac
o substan produce efecte adverse su este inactiva se nlocui^e;, cU.ItelaiSpertensiye.
n farmacoterapia hipertensiunii arteriale este unanim acceptat, idega tratamentului n
etape sau n trepte, cu diferite variante (fig. 10). Durata fiecrei etape este de 46 sptmni.
- Dac n acest interval se realizeaz normalizarea valorilor tensionale se continu cu schema
respectiv. Dac efectele sunt nesatisfctoare se trece la o alt etap, mai complex. Dac
monoterapia a fost ineficace se poate ncerca tot monoterapie cu un medicament din alt clas.
Se ncepe cu doze mici i se cresc gradat n limitele recomandate. Ca alegere pentru
etapa nti
(monoterapie) aufost iniial acceptate diureticele sau beta-adrenoliticele. Iri* general la lineri
se prefer beta-adrenoliticele, la vrstnici diureticele.

n prezent exist opinia c monoterapia iniial poate loloni oricare ai litre substanele altor
clase (antagoniti ai calciului, inhibitori ai enzimei' de conversie, prazosin, clonidina) (Davay,
1986; Gross, 1984). Se consider c monoterapia corect poate controla valorile tensionale la
4060% dintre hipertensivi (Gross, 1984)... n etapa a doua se realizeaz asocierea a doua ^.
Medicamente, frecvent diuretic4-beta-arenolitic, vnd' ca rezultat controlul tensiunii
arteriale la 7075% din bolnavi. Se poate folosi i asocierea beta-adrenolitic + nifedipin sau
diuretic., + captoprii. Pentru etapa a treia se asociaz trei medicamente, adugindu-se la
precedentele un vasodiltator (hidralazina, prazosin, minoxidil), un simpatolitic. Central,
(clonidina, metildopa), nifedipin sau captopril. Asocierea tripl permite controlul tensiunii
arteriale la 8590% din bolnavi. Adugarea la schema terapeutic a celui de al doilea, al
treilea, eyentual al patrulea medicament trebuie s se. Fac innd seama de boli asociate
hipertensiunii, factori, constituionali, personalitatea, bolnavului. Cnd exist un tonus
simpatic crescut se asociaz un al doilea simpatolitic. Dac bolnavul este un cardiac, dac a
rspuns la beta-adrenolitic cu bradicardie evident, dac presiunea diastolic a fost puin
influenat se adaug un vasodiltator^ n alegerea asocierilor de antihipertensive este bine s
se in seama de indicaiile din fig. 11. n afara criteriilor men ionate mai sus, n alctuirea
schemelor terapeutice se vor avea n vedere compliana, eficacitatea, lipsa efectelor adverse,
costul medicamentelor.
n principiu, n hipertensiunea uoar (maxim 140180 mmllg, minim 90115)
prima etap cuprinde un singur medicament. n hipertensiunea medie (maxim 181230,
minim li 6130 mmHg) prima etap v avea dou medicamente, iar n forma sever
(maxim peste 230, mi- mima peste 130 mmHg) trei medicamente (Modell, 1978).
Hipertensiunea sistolic la vrstnici (maxim peste 160 mmHg, minim sul>
factor de risc n? Bp^pffcatfi cardiovasculare (ictus po-
Plectc, " hipertrofie ventricular stnga, insuf. Cardiac), se trateaz iniial cu diuretice
tiazidice sau cu spironolactona (50 mg pe zi) 4- hidroclordtia- zida (25 mg pe zi) (furosemida
dac exist alterri renale). Ca alternativ nifedipin (ndeosebi cnd exist i o cardiopatie
ischemic), clonidina i., eventual metildopa, cnd exist contraindicaii pentru diuretice
(gut, diabet, adenom de prostat, hipovolemie). Beta-adrenoliticele sunt controversate, avnd
indicaii n prezena anginei i tulburrilor de ritm i contraindicaii n insuficiena cardiac,
boli pulmonare cronice obstrue- tive, tulburri vasculare periferice (Rowe, 1983).
La bolnavi cu afeciuni obstructive bronhice poate fi folosit orice an- tihipertensiv cu
excepia beta-adrenoliticelor. Se prefer alfa-adrenolitice i antagoniti de calciu.
Medicamentele antiastmatice nu influeneaz valorile tensionale cu excepia corticosteroizilor
care rein sodiul i pot crete tensiunea.
La hipertensivi avnd concomitent o boal, reumatismal (circa 10%) se ncearc utilizarea
metodelor nefarmacologice. Pentru reumatism? Fi- zioterapie, hidroterapie. Pentru
hipertensiune reducerea sodiului, greutii etc. Se evit administrarea corticosteroizilor. Dac
este necesar un antiinflamator nesteroidian se evit indometacin (crete tensiunea cu cel puin
10 mmHg) i se asociaz un diuretic pentru a antagoniza retenia de licHid. La bolnavi cu
gut nu se folosesc tiazide. La cei care primesc penicilamin sau sruri de aur nu se
administreaz inhibitori ai enzimei de conversie (potenarea efectelor adverse) (Chalmers,
1986).
La hipertensivi cu jenomene depresive se va avea n vedere c unele antihipertensive
pot produce astfel de efecte (reserpina 220%, metil- dopa 47%, beta-adrenolitice,
hidralazina, guanetidina). Corelaii insuficiente exist pentru clonidin, diuretice, prazosin
(Frewin i Barrow, 1986). Importante sunt interaciunile antihipertensive antidepresive,
care trebuie evitate consultnd capitolul respectiv la fiecare dintre medicamentele
prescrise.
n hipertensiunea limit iniial se indic numai msuri generale ne- farmacologice
(restricia srii la 25 g zilnic, alimente bogate n potasiu, diminuare ponderal,
suprimarea fumatului, reducerea colesterolemiei i a grsimilor sturate, reducerea
alcoolului, reglarea activitii). Dac dup 4 sptmni nu scade tensiunea diastolic sub
100 mmHg (13,3 kPa) se ncepe tratamentul medicamentos dup schemele generale (OMS,
1983; WHO, 1986). La bolnavi de 3564 ani cu hipertensiune limit tratamentul timp de
5% ani cu bendroflumetiazid sau cu propranolol a determinat scderea global a
accidentelor cardiovasculare, reducerea accidentatelor cerebrQvasculare, lipsa de
influenare a frecvenei tulburrilor co- roB^tF,T'ia"mortalitii globale (Breckenridge,
1985). Rezultate asemntoare s-au obinut cu hidroclorotiazid i triamteren la bolnavi n
etate de peste 60 ani (Amery i colab., 1985).
 Dintre antihipertensivele cu aciune asupra sistemului simpatic se folosete electiv:
metildopa n azotemie i n unele urgene hipertensive; guanetidina n hipertensiunea
sever; alfa-adrenolitice n feocromocitom i n cazul medicamentelor i alimentelor care
interacioneaz cu IMAO; ganglioplegicele n insuf. Cardiac, n urgene hipertensive, n
anevrismul disecant al aortei.
Beta-^^enpZiticeZe sunt recomandabile ca antihipertensive mai ales la b^lnayTcare au i
alt indicaie pentru aceste medicamente (angor pec- tofisTShicarciie sinusala, aritmii
supravenriculare, cardiopatie ischemic cronic, postinfarc, migren) i "n asociere cu
hidralazina, pentru anta- gonizarea tahicardiei produs de aceasta i potenarea efectului
antihiper- tensiv. Beta-adrenoliticele pot fi mai puin active dect tiazidele la vrst- nici i
fumtori. Este adesea posibil administrarea unei singure doze zilnice. n formele medii de
hipertensiune arterial beta-adrenoliticele pot. fi folosite ca tratament iniial. Se va avea n
vedere c dozele s fie eres- cute treptat i strict individualizate, frecven a cardiac s nu
scad sub 50/minut n repaus, valorile tensionale s fie de cel mult 140/90 mmHg.
Administrate singure, n formele medii de hipertensiune esenial, beta- adrenoliticele scad
semnificativ valorile tensionale dar reduc rareori tensiunea diastolic sub 100 mmHg. n
general, eficacitatea lor este considerat egal sau puin inferioar diureticelor. Alte forme de
hipertensiune arterial care pot beneficia de beta-adrenolitice sunt hipertensiunea labil la
bolnavi tineri, cazurile cu valori crescute ale reninei plasmatice, bolnavi hipertensivi supui
hemodializei cronice. n tratamente de lung durat beta-adrenoliticele scade inciden a
infarctului miocardic fatal sau nu, fapt nedovedit pentru diuretice (Szekacz, 1987).
Alfa-adrenoliticele, ndeosebi prazosin, ofer unele avantaje fa de beta-adrenolitice: lipsa
efectelor nefavorabile asupra profilului lipidic, ne- influenarea debitului cardiac, scderea
rezistenei periferice, absena unor efecte adverse n astm, insuficien cardiac, bloc cardiac,
insuficiena circulatorie periferic. Aceste ultime situaii reprezint indicaiile de elecie ale
prazosinului ca antihipertensiv, la care se adaug tineri care depun efort fizic mare, necesitnd
un debit cardiac corespunztor.
Indicaii de elecie ale diureticelor n hipertensiunea arterial sunt bolnavi vrstnici,
cazurile cu valori sczute ale reninei plasmatice, cu boli vasculare periferice, boli pulmonare
obstructive, cu insuficien cardiac congestiv. Toate tiazidele au efecte similare. Doza de 50
mg pe zi de hi- droclorotiazid poate avea eficacitate mai bun dect 80 mg propranolol (Vet.
Adm., 1982). Furosemida, cu durat scurt de aciune, trebuie rezervat n hipertensiunea
sever la hipertensivi cu edeme refractare la tiazide, la cei cu insuficien renal, insuficein
cardiac, ciroz. Diureticele se administreaz ntr-o singur priz zilnic. Diureticele cu
retenie de potasiu (spironolacton, amilorid, triamteren) sunt indicate ndeosebi n
aldosteronism primar sau secundar, la digitalizai, n hipokaliemii. Utili- zarea lor necesit
supravegherea potasemiei mai ales la diabetici, vrstnici, insuf. Renal, asociere cu inhibitori
ai enzimei de conversie. Asocierea tiazid+amilorid poate fi util pentru pstrarea unei balane
normale a potasiului i magneziului (Hansson, 1986).
Vasodilatatoarele, ndeosebi hidralazina, tind s fie nlocuite de nife- dipin, aceasta
avnd ca avantaje lipsa tahicardiei reflexe, a tahifilaxiei i a sindromului lupoid. Apariia
constant a mecanismelor compensatoare reflexe face ca hidralazina s fie folosit de obicei
n etapa a treia, asociat cu beta-adrenolitice i diuretice. Nifedipina este preferat la
hipertensivi cu bloc cardiac, insuficien cardiac, sub beta-adrenolitice.
n general, produsele care conin asocieri de antihipertensiv e nu sunt recomandabile,
mai ales cnd conin substane care au particulariti far- macocinetice diferite. Astfel de
produse pot fi folosite dac conin substane al cror raport de dozare este bine fundamentat.
Urgenele hipertensive cuprind encefalopatia hipertensiv, hemoragia intracranian cu
hipertensiune, edem pulmonar acut cu hipertensiune, hipertensiune malign, hipertensiune
sever dup chirurgie vascular. Este necesar reducerea valorilor hipertensiunii dar
scderea excesiv poate fi periculoas. Se reduce tensiunea sistolic cu 25o/ oi cea diastolic
la 100 mmHg.Pentru tratamentul hipertensiunii acute severe tendina este s se foloseasc
tot mai frecvent administrarea oral, mai ales cnd nu exista encefalopatie i complica ii
cardiace. Se utilizeaz nifedipin (sau sublingual) sau prazosin (Opie, 1984) sau clonidina
sau captopril (Fergu- son i colab., 1986). Pentru tratamentul parenteral al urgenelor.
Hipertensive cel mai folosit este furosemid i.v. Alte recomandri utile (Modell, 1978)
(primul este indicat medicamentul de elecie, apoi alternative succesive; n parantez
contraindicaii). Encefalopatia hipertensiv: diazoxid, nitroprusiat, pentoliniu (reserpina,
metildopa). Edem pulmonar cutfni- troprusiat, pentoliniu, diazoxid (propranolol).
Hemoragie intracranian: nitroprusiat, trimetafan, hidralazina (reserpina, metildopa,
diazoxid). Eclampsie, glomerulonefrit acut: diazoxid, nitroprusiat, hidralazina
(pentoliniu). Hipertensiune postoperatorie: metildopa, reserpina sau hidralazina. Diazoxid
sau nitroprusiat (pentoliniu). Insuf. Coronarian acut: ni- troprusiatf m'etildopa sau
reserpin, trimetafan (hidralazin, diazoxid). Feocromocitori: fentolamina, nitroprusiat,
metildopa (toate celelalte).
Antihipertensivele i metabolismul lipidic. Este o problem mult discutat (Weidmann
i colab., 1985). Se consider c, cel puin parial, incapacitatea antihipertensivelor de a
reduce incidena deceselor prin accidente coronariene se datorete efectului de favorizare a
unui profil ate- rogen al lipidelor plasmatice i lipoproteinelor. Dup ali autori nu se-
poate face o astfel de corelaie (Lasser i colab., 1984). Acest factor de risc, agravat de
antihipertensive, diminu cu cel puin 2550% pentru clorotiazid i clortalidon i cu 100%
pentru metildopa (MacMahon, 1985), beneficiul privind diminuarea riscului de accidente
coronariene realizat de ele prin scderea hipertensiuni. Tiazidele i diureticele de ans cree
colesterolul total, LDL cu rol aterogen i trigliceridele (ultimele cu 20%). HDL (cu rol
antiaterogen) nu sunt influenate. Beta-adrenoliticele scad HDL cu 10% i cresc trigliceridele
cu 25%. Asocierea tiazide+beta-adre- nolitice scade HDL i crete trigliceridele, dar nu se
produce creterea colesterolului total i LDL. Metildopa scade HDL cu 15% i nu modific
colesterolul total i LDL. Reserpin i hidralazina nu influen eaz metabolismul lipidic.
Prazosin crete HDL. Asocierea cu beta-adrenolitice previne scderea HDL produs de
acestea. Blocanii de calciu par a nu influena metabolismul lipidic. Din punctul de vedere al
efectelor asupra metabolismului lipidic sunt preferate ca antihipertensive vasodilatatoarele i
alfa-adrenoliticele.
 19.5. FARMACOEPIDEMIOLOGIE

Contraindicaii relative. Pentru aluretice i diuretice cu. Retenie de potasiu: azotemie

(nu pentru furosemid i ac. Etacrinic), hipokaliemie, hi- ponfremie. Pentru
antihipertensivele cu aciune asupra slsfemuTui sini- paficTreserpina-stri depresive, ulcer
gastroduodenal; metildopa-boli hepatice; guanetidina-insuf. Acut coronarian i cerebral,
diaree; ganglio- plegice-hipertrofia prostatei, ileus, insuf. Acut coronarian i cerebral.
Beta-adrenoliticele la astmatici i n boli pulmonare obstructive.
Precauii. La. Trecerea.. dip^po^iia n decubi. la ortostatism valorile tensiuniiarteriale
sunt meninute n limite normale prin mecanism reflex vasoconstrictor periferic. Simpatic.
Cnd acest reflex nu poate interveni prompf aparehipotensiunca ortostatic (postural),
manifestat prin ameeli, greuri, sincop. Frecvent, simptomele apar imediat dup trecerea n
ortostatism. Rareori, n 12 minute. Hipotensiunea ortostatic poate apare o frecvent n cursul
tratamentului cu numeroasemedicamente... (antihiper- tensive, 'iSifiotrope-fenotiazine, "
antidepresive tricclice, IMO, tranchilizante-, morfinomimetice, barbiturice,
antiparkinsoniene-levodopa, bromo- criptina) Acare influeneaz reflexul menionat. n unele
situaii, susceptibilitatea la hipotensiune ortostatic, n timpul administrrii medicamentelor
menionate, este crescut. Dintre aceste situaii menionm: distonii neurovegetative, diabet,
vrsta avansat, debilitate, cure de slbire, diet hiposodat. Pentru diminuarea sau prevenirea
hipotensiunii ortostatice, n timpul tratamentului cu substanele menionate, bolnavii vor trece
lent n ortostatism, eventual oprindu-se cteva momente n poziie eznd.

Medicamentele incriminate vor fi administrate n doze mai mici. Dac se decide oprirea
administrrii lor, aceasta nu se va face brusc ci gradat. La ntreruperea brusc a administrrii
unor antihipertensive (beta-adre- nolitice, clonidina, metildopa, betanidina) poate aprea un,
sindrom de abstinen", cu hipertensiune, anxietate, cefalee, tremurturi, palpitaii, tahicardie,
transpiraii. Fenomenele cedeaz la reluarea administrrii substanei respective (Hart i
Anderson, 1981). Sindromul de abstinen la clonidin apare mai ales dup doze mari. El este
suprimat de morfin <Thoolen i colab., 1981), de alfa i beta-adrenolitice.

19.6. INTERACIUNI

Efectul antihipertensivelor poate fi diminuat de: simpatomimetice, ano- rexigene,

corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene (fenilbutazon, pi- roxicam, naproxen, mai
puin sulindac) (Wong i colab., 1986). Accentueaz efectul hipotensiv: anestezice generale,
hipnotice, tranchilizante, neu- rolepiice, salur etice, vasodilatatoare periferice.