MEDICAMENTE M-COLINOLITICE Medicamentele M-colinolitice blocheaz efectele muscarinice produse la administrarea acetilcolinei i ale altor M-colinomimetice.

Aceste medicamente blocheaz de asemenea, efectele stimulrii parasimpatice, dar cu eficacitate mai redus i mai lent. Aceast diferen poate fi explicat prin dificultatea ptrunderii M-colinoliticelor n intimitatea structurilor colinoceptive, precum i prin existena cotransmisiei n terminaiile parasimpatice, care elibereaz i ali neurotransmitori n afara acetilcolinei. M-colinoliticele au origine natural (atropina i scopolamina) sau sunt produi de semisintez prin modificarea moleculelor acestor alcaloizi. De asemenea s-a obinut un numr foarte mare de produi de sintez. M-colinoliticele sunt molecule bazice, n marea lor majoritate sub form de esteri, cu similitudini structurale cu acetilcolina. Se disting 2 grupe mari de M-colinolitice: amine teriare i derivai de amoniu cuaternar. Aminele teriare prezint o solubilitate suficient pentru a traversa membranele biologice. Se absorb bine dup administrarea oral i ptrund n toate esuturile, inclusiv n ochi i SNC. Derivaii de amoniu cuaternar, compui polari, au absorbie digestiv limitat i nu strbat bariera hematoencefalic. Au efecte mai puternice pe receptorii muscarinici, comparativ cu aminele teriare. De asemenea blocheaz ntr-o anumit msur receptorii nicotinici, cu apariia efectelor ganglioplegice i a unor slabe efecte curarizante. Prin aceasta, apar efecte adverse particulare, cum ar fi hipotensiunea ortostatic, impotena i uneori la doze mari bloc neuromuscular. Derivaii de amoniu cuaternar au o relativ selectivitate pe tractul digestiv i pe aparatul urinar i efecte reduse sau nesemnificative pe ochi i pe SNC. ntruct receptorii muscarinici sunt constitutiv activi, M-colinoliticele pot fi definite ca agoniti inveri. n funcie de subtipurile de receptori muscarinici au fost descrii antagoniti specifici pe aceti receptori. Selectivitatea este ns, n general redus. Antagoniti M1 specifici sunt: pirenzepina, telenzepina i zolenzepina. Receptorii M2 sunt blocai selectiv de otenzepad i metoctramin. La nivelul receptorilor M3 acioneaz ca antagoniti hexahidrosiladifenidol, zamifenacina i darifenacina. Receptorii M4 au o anumit selectivitate fa de himbacin. ntruct selectivitatea pe subtipurile de receptori este redus, obinerea unui efect pe un anumit organ se poate dirija innd cont de calea de administrare, farmacocinetic i organotropismul observat la unele M-colinolitice. De asemenea, aceste medicamente pot avea aciuni complementare pe alte tipuri de receptori sau pe canale ionice (vezi otiloniu, terodilina). Pe de alt parte, numeroase alte clase terapeutice au ca efecte farmacologice blocarea receptorilor muscarinici. Sunt evidente aceste efecte la antidepresivele triciclice (amitriptilina, imipramina), antipsihotice (fenotiazine i n primul rnd tioridazina), antiaritmice clasa IA (chinidina, procainamida, disopiramida), alfa-adrenolitice (betahaloalchilamine), unele antihistaminice H1. De cele mai multe ori aceste efecte sunt de tip advers (antidepresive triciclice, antiaritmice IA), dar uneori au efect complementar benefic.

ATROPINA Atropina este M-colinoliticul de referin, cu selectivitate exprimat pe receptorii M, acionnd ns pe toate subtipurile acestor receptori muscarinici. Atropina este forma racemic a esterului acidului tropic cu tropina (tropanol). Ea apare prin racemizarea alcaloidului natural, levogir (-) hiosciamina, prezent n plante din genurile: Atropa, Hyosciamus, Datura. Sursa cea mai cunoscut de atropin este Atropa belladonna (mtrguna). Proprieti fizico-chimice: Atropina este greu solubil n ap. Srurile sale sunt solubile. Se utilizeaz sub form de sulfat. Forma levogir [l-(-) hiosciamin] este de 100 de ori mai activ ca i forma dextrogir. Farmacocinetic Compus de amin teriar, traverseaz bine compartimentele organismului. Se absoarbe bine i repede dup administrare oral sau parenteral. Ptrunde i n SNC, trece prin placent, trece n lapte. Efectul maxim apare la 1-2 ore de la administrare. Timpul de njumtire 2-4 ore (variabil cu doza). Metabolizare hepatic. Eliminare renal, dar i prin cile biliare (i lapte). Efectele atropinei Cea mai mare parte a efectelor atropinei se produc prin blocarea receptorilor muscarinici, chiar dac medicamentul poate avea, mai ales la concentraii mari i alt tip de efecte. Selectivitatea remarcabil a atropinei pe toate subtipurile de receptori M constituie un criteriu de ncadrare a efectelor unor medicamente ca i colinergice, dac ele sunt blocate de atropin. Blocarea receptorilor este competitiv. Efectele atropinei pot fi considerate: - antimuscarinice; - parasimpatolitice; - blocante fa de efectele M-colinomimeticelor pe formaiuni colinoceptive din organe inervate sau neinervate colinergic; - aciuni nespecifice proprii - pe SNC - pe alte organe a). Efecte cardiovasculare La doze mici, bradicardie lejer (scderea frecvenei cardiace cu 4-8 bti/minut). La doze mai mari, terapeutice, tahicardie. Blocheaz efectele stimulrii vagale i ale acetilcolinei exogene pe cord. La doze apropiate de cele toxice, atropina poate produce bloc A-V. Paradoxal, chiar la doze obinuite, n situaii cnd tonusul vagal este mult crescut, atropina poate ncetini transmisia atrio-ventricular. Atropina antagonizeaz efectele vasculare muscarinice ale acetilcolinei i ale anticolinesterazicelor.

La dozele obinuite, modificrile tensionale sunt reduse. La doze mai mari produce hipotensiune, vasodilataie. Dozele toxice sunt nsoite de vasodilataie (capilarodilataie).

b). Efecte respiratorii Bronhodilataie cu creterea spaiului mort respirator, cu stimularea respiraiei. Bronhodilataie mai redus dect cea dup -adrenomimetice. Reduce secreia bronic (dar poate crete vscozitatea) expectoraie dificil. Afecteaz (reduce) clearance-ul muco-ciliar c). Efecte pe musculatura neted a tractului digestiv - Inhib activitatea motorie pe stomac, duoden, jejun, ileon, colon. - Efecte mai reduse pe vezica biliar. - Scade tonusul i amplitudinea contraciilor peristaltice intestinale. Acest efect diminu treptat n tratamentul continuu. d). Efecte pe cile urinare i vezica urinar Scade tonusul vezicii urinare i contract sfincterul acestuia. Relaxeaz ureterele. e). Efecte pe aparatul genital Neglijabile pe uterul uman. f). Efecte pe secreii exocrine Scade secreiile: - lacrimal - salivar - n mod particular sensibil - deglutiia i vorbirea devin dificile - gastric - n primul rnd secreia de pepsinogen i mucus i mai puin secreia de acid clorhidric - biliar (efect redus) - pancreatic (efecte reduse) - intestinal (efect redus) - bronic - lactat - sudoral g). Efecte oculare - Midriaz- paralitic - mai exprimat dup administrare local - de lung durat (pn la 1 sptmn) - Cicloplegie, cu paralizia acomodrii (pentru vederea de aproape) - Creterea presiunii intraoculare - efect redus pe ochiul normal - cretere de asemenea redus n glaucomul cu unchi deschis - cretere important, efect advers n glaucom cu unghi nchis h). Alte efecte M-colinolitice 3

- Antagonizeaz efectele stimulante nervos centrale ale acetilcolinei i ale altor M colinomimetice, dar are efecte proprii stimulante pe SNC - Abolete 2 din 3 faze ale potenialului sinaptic din ganglionii vegetativi. i). Efecte periferice fr legtur cu cele M-colinolitice - Efecte chinidinice pe inim - Anestezice locale - Efecte N colinolitice - pe ganglionii vegetativi - curarizant - Efecte antihistaminice H1 - Efecte antiserotoninice Toate aceste efecte sunt reduse i de obicei fr importan clinic. Efecte adverse La dozele eficace, terapeutice, efectele atropinei pe sistemul (aparatul) vizat terapeutic sunt considerate benefice, iar pe alte sisteme pot aprea ca adverse: - paralizia acomodrii (tulburri de vedere, fotofobie) - reducerea secreiilor exocrine: piele uscat, disconfort ocular, dificulti de vorbire, sete, disfagie. Aceste efecte pot fi uneori net adverse: - tahicardie la doze mari, bloc A-V aparent paradoxal, n infarctul miocardic acut - vasodilataie cu aspect eritematos al pielii (confuzie cu bolile eruptive) - retenie urinar, dificulti la miciune - febr - stimularea s.n.c. (tulburri de somn, confuzie, halucinaii, delir, pn la convulsii) - amnezie, tulburri de memorie - la doze mari com Contraindicaii - Glaucom - Insuficien cardiac - Tahiaritmii - Tireotoxicoz - Atonii intestinale - Esofagit de reflux - Pruden la vrstnici, - Pruden n sindrom Down - Pruden la conductori auto - Adenom de prostat, atonii ale vezicii urinare Indicaii (utilizri) terapeutice a). Boli digestive - colici biliare, colici intestinale - spasm esofagian difuz - colon iritabil - enterocolit nespecific (adjuvant) 4

- boala ulceroas antispastic, antisecretoare (utilizarea clinic are ca inconveniente hipersecreie secundar, reflux gastroesofagian, astzi este practic prsit) - pancreatit acut aciune antisecretoare b). Boli renale i ginecologice - colici reno-ureterale - enuresis nocturn - incontinen urinar (n funcie de cauza acesteia, contraindicat n adenom de prostat) - metroanexite (efect slab) c). Utilizri n cardiologie - prin efectul M-colinolitic poate fi util n: - sindrom Adam-Stockes - sidrom W-P-W (diagnostic i tratament) - sindromul sinusului bolnav - tratamentul bradicardiei, bradiaritmiei i a blocului A-V, din infarctul miocardic Se impune pruden mai ales atunci cnd tonusul vagal excesiv se manifest prin: - bradicardie (atropina poate determina n acest caz scderea important a debitului cardiac i hipertensiune arterial) - bloc A-V gradul I, cu tahiaritmie ventricular ectopic. De asemenea prin efectul firesc, M-colinolitic, atropina prezint riscul declanrii unor disritmii ventriculare grave (tahicardie sinusal tahicardie ventricular fibrilaie ventricular). d). Utilizarea n anesteziologie (premedicaie) - reducerea secreiilor (hipersecreiei) mai ales bronice (utilizare mai puin actual; util cnd s-a fcut narcoz cu eter etilic) - protejarea cordului fa de reflexele vagale (i n unele manevre mai simple: puncie pleural) - reducerea efectului spasmogen al opiaceelor - asociere cu anticolinesterazicele, n decurarizare; dezavantaje postoperator hipotonie (atonie) pe tractul digestiv i pe cile urinare e). Utilizri n oftalmologie Se aplic local, n sacul conjunctival. - pentru efect midriatic terapeutic, pentru evitarea formrii sinechiilor ( alternativ cu miotice) - irite i iridociclite - (keratite) - diagnostic, pentru examinarea polului posterior al ochiului (preferabile midriatice cu aciune de scurt durat) - pentru efect cicloplegic - terapeutic unele forme de miopie, strabism la copil - diagnostic, pentru refractometrie Dezavantaje ale utilizrii topice: - efecte adverse locale (iritaie, conjunctivit) - efecte sistemice (uneori chiar toxice, mai ales la copil) Ar putea fi evitate prin: 5

- aplicarea unei apsri (1 2 min.) pe cantul intern al ochiului dup aplicarea soluiei apoase n sacul conjunctival. - eventuale aplicri sub form de unguent, pentru efecte de durat - utilizarea atropinei numai pentru situaii bine precizate - aciune de lung durat f). Utilizri n neurologie - boala i sindromul Parkinson (n kinetoze) ( depit de alte medicamente) g). Utilizare n intoxicaii - intoxicaie acut cu anticolinesterazice ireversibile (organofosforice) - se injecteaz preferabil i.v. iniial 2 4 mg, apoi 1 -2 mg la 5 15 min. pn la uoare semne de supradozare cu atropin - n prima zi se pot administra astfel pn la 50 mg. Apoi se poate utiliza calea intern. - administrarea intempestiv, i.v., a esterilor colinei. - intoxicaii cu pilocarpin. - intoxicaii cu Amanita muscaria - fr aport terapeutic real, pentru c n aceast specie cantitatea de muscarin este foarte redus i n plus, pot fi prezente chiar substane anticolinergice. - n intoxicaii cu Amanita phalloides, fr absolut nici o valoare. Interaciuni medicamentoase a). cu anticolinesterazice reversibile, pentru blocarea efectelor muscarinice ale acestora. - n decurarizare - n miastenia gravis Asociarea neostigminei + atropin poate avea efect iniial bradicardizant, sinergic, exprimat, riscant. b). cu opiacee - diminu efectul spasmogen al acestora pe musculatura neted (n primul rnd digestiv) c). cu simpatoplegice: - rezerpin, guanetidin. - antagonizeaz (corecteaz) hipermotilitatea intestinal produs de acestea d). cu IMAO (hidrazide) - potenare a efectului, pentru cele cu metabolizare hepatic e). cu psihotrope M-colinolitice: - antidepresive: triciclice, tetraciclice - neuroleptice: fenotiazine, butirofenone(- unele antihistaminice H1). Efect Mcolinolitic aditiv f). Metoclopramida M- colinoliticele i antagonizeaz efectul prokinetic. g). Medicamente ce modific pH-ul urinar - alcalinizantele reduc rata (viteza) eliminrii renale - acidifiantele cresc rata (viteza) eliminrii renale POSOLOGIA ATROPINEI La administrare oral, doza obinuit pentru o dat este de 0,25 0,5 mg. La administrare subcutan, doza uzual este de 0,25 mg. Dozele uzuale orale pentru 24 de ore sunt de 1 2 mg, iar pe cale subcutanat 0,5 mg. 6

Dozele terapeutice maxime pentru o dat sunt de 2 mg pe cale oral i de 1 mg pe cale subcutanat. Dozele maxime pentru 24 de ore sunt de 4 mg pe cale oral i 2 mg pe cale subcutanat. Dozele maxime pot fi depite n tratamentul intoxicaiei acute cu organofosforice, cnd atropina se administreaz i.v. repetat pn la semne de uoar supradozare atropinic. INTOXICAIA ACUT CU ATROPIN Toxicitatea atropinei prezint o variabilitate exprimat n funcie de specie. Roztoarele sunt mai rezistente, avnd enzime care hidrolizeaz atropina. Omul, i n primul rnd copilul este mai sensibil. La copil doza letal este considerat 10 20 mg, dar au fost observate decese la 2 mg i supravieuiri dup 400 mg. La adult doza letal este aproximativ 100 mg, dar i n acest caz se observ variaii largi, decesul aprnd la doze mai mici dup cum s-au observat supravieuiri la doze enorme, pn la 1 g. Intoxicaia acut este de cele mai multe ori accidental (consum de fructe de mtrgun, preparate de atropin lsate la ndemna copiilor). Supradozri au fost observate i dup folosirea atropinei pentru obinerea unor senzaii deosebite, sau chiar halucinaii. Mult mai rar, intoxicaia acut se produce n scop suicid sau homicid. Tratamentul intoxicaiei acute cu atropin n primul rnd se impune diagnosticul acestei intoxicaii pe baz clinic sau eventual prin administrarea de fizostigmin. Se limiteaz absorbia prin splturi gastrice, administrarea de soluii cu crbune activat sau purgative saline. Se poate administra pilocarpina. Neostigmina nu ptrunde n sistemul nervos central, n intoxicaia acut cu atropin fiind preferabil fizostigmina. Fizostigmina se administreaz i.v. 0,5 1 mg la copil i 1 4 mg la adult. Fizostigmina se metabolizeaz rapid ceea ce impune repetarea dozei la reapariia simptomatologiei. Fizostagmina are totui o valoare limitat i n general nu se recomand. Fenomenele de excitaie central, convulsiile, pot fi tratate cu benzodiazepine (diazepam) sau cu barbiturice cu durat scurt de aciune. Se impune o dirijare coordonat a tratamentului, ntruct deprimantele pe sistemul nervos central pot avea efect sinergic cu atropina n faza de epuizare a SNC. n agitaia la atropin nu se administreaz fenotiazine, deoarece acestea au efecte M-colinoliitice, care se sumeaz cu cele ale atropinei. Febra se combate prin comprese reci sau burei cu alcool etilic. Nu se administreaz acid acetil salicilic. Uneori este necesar terapia suportiv, cu echilibrare hidroelectrolitic i susinerea mecanic a respiraiei. SCOPOLAMINA A fost izolat sub denumirea de hioscin din specii de Hyosciamus i ulterior din numeroase plante din genurile Atropa, Datura, Scopolia. Se deosebete de atropin prin efecte mai rapide, dar de durat mai scurt pe ochi, prin efecte mai exprimate pe glandele exocrine i pe sistemul nervos central, unde ptrunde mai uor ca atropina. La doze mici produce o bradicardie evident. Pe SNC produce, spre deosebire de atropin, sedare i numai rar i la doze mari euforie. Reduce somnul paradox. Scopolamina scade net capacitatea de memorizare i uneori apare amnezia. Are un net efect antivomitiv. Utilizri terapeutice Pentru efectul antivomitiv se utilizeaz n kinetoze i n medicina cosmic. n aceste situaii se administreaz sub form de discuri adezive, transdermice, fixate pe suprafaa posterioar a pavilionului urechii. Un asemenea preparat conine 1,5 mg scpolamin. 7

Efectul apare dup 5 ore i persist 5 7 zile. Scopolamina se mai poate administra n anesteziologie mpreun cu opiaceele. Prin amnezia pe care o produce a fost utilizat n intervenii chirurgicale, pentru a reduce imprimarea n memorie a momentelor neplcute. De asemenea a fost ncercat n narcoanaliz i n aa numitul test a minciunii. Doze Doza/doz uzual, p.o. i s.c. este de 0,1 0,25 mg.Doza obinuit pe 24 de ore pe cale oral este de 0,3 0,6 mg, iar pe cale s.c. 0,25 0,5 mg. Doza maxim pentru o dat este 1 mg pe cale oral i 0,5 mg pe cale s.c. Doza maxim pe 24 de ore este 3 mg per os i 2 mg s.c. M-COLINOLITICE DE SEMISINTEZ 1. Homatropina este un derivat de acid mandelic, utilizat mai ales n oftalmologie. 2. Metilatropina i 3. Metilscopolamina sunt derivai de amoniu cuaternar utilizai ca antispastice.

M-COLINOLITICE DE SINTEZ AMINE TERIARE

1. BENZTROPINA (mesilat) (COGENTIN) 2. TRIHEXIFENIDIL (ARTANE, ROMPARKIN) 3. ADIFENINA (TRASENTIN, DIFACIL, SPASMOLITIN) 4. METHIXEN (TREST, TREMONIL) 5. PIPERIDOLAT (DACTIL) 6. TIFENAMIL (TROCINATE) 7. PITOFENONA 8. DICICLOMINA (BENTYL, BENTHYL, MERBENTYL) 9. OXIFENCICLIMINA (DARICON, DARICOL, DARIPRAN) 10.OXIBUTININA (DITROPAN) 11.FLAVOXAT (URISPAS) 12.BUTETAMAT 13.DROFENINA (SPASMO-CIBALGINE)

DERIVAI DE AMONIU CUATERNAR

1. METANTELINA (BANTIN) 2. PROPANTELINA (PROBANTIN) 3. OXIFENONIU (ANTRENYL, HELKAMON) 4. ANIZOTROPINA (metilbromura) (VALPIN) 5. CLIDINIUM (QUARZAN) 6. HEXOCICLIUM metilsulfat (TRAL) 7. GLICOPIRROLAT (ROBINUL) 8. DIFEMANIL metilsulfat (Prantal) 9. IZOPROPAMIDA (DARBID, PRIAMID) 10. MEPENZOLAT (bromura) (CANTIL) 11. TRIDIHEXETIL (PATHILON) 12. EMEPRONIUM bromur (CETIPRIN)

13. DIBUTOLINA (sulfat) 14. POLDINA metilsulfat (ALFALAND, NACTON) 15. SULTROPONIU 16. CIMETROPIU (bromura) (ALGINOR) 17. IPRATROPIU (bromura) (ATROVENT) 18. OXITROPIU (bromura) (VENTILAT) 19. FLUTROPIU (bromura) 20. TIOTROPIU 21. BENZILONIU (bromura) (PORTYN) 22. TIEMONIU (VISCERALGINE) 23. FENPIVERINIU (asociat n PIAFEN, BARALGINE) 24. PARAPENZOLAT (SPACINE) 25. PIPENZOLAT (PIPTAL)

M- COLINOLITICE UTILIZATE N OFTALMOLOGIE Midriaz Efect Preparate Ambalaj maxim Durat (minute) 7 10 zile Apitropin sol. fl. 10 ml 30 40 oft. 1%, 20 30 3- 7 zile Isoptohomatropine Cyclogyl, sol.oft.steril 0,5% i 1% Cyclopentol Midrilat DIBUTOLINA Tropicamida sol. oft. 0,5% Mydrum sol. oft. 0,5% Mydriaticum Mydriacyl sol. oft. 0,5% i 1% Tropixal sol. oft. 0,5% fl. 10 ml fl. 10 ml 20 40 6 8 ore 30 6 ore 40 60 fl. 15ml 30 - 60 1- 3 zile 1 zi Cicloplegice Efect maxim Durat (minute) 60 180 7 12 zile 30- 60 5 7 zile 30 60 25- 75 1 3 zile 1 zi

Denumire (DCI) ATROPINA (sulfat) SCOPOLAMINA (bromhidrat HBr) HOMATROPIN (HBr) CICLOPENTOLAT (clorhidrat)

TROPICAMIDA

fl. 15ml fl. 10 ml 4- 6 ore 6 ore

EUCATROPINA (clorhidrat)

ANTICOLINERGICE ANTIPARKINSONIENE 1. TRIHEXIFENIDIL Romparkin, cpr. 2 mg 2. BIPERIDEN Akineton, cpr. 2 mg

10

3. BENZTROPINA (mesilat) Cogentin M-COLINOLITICE UTILIZATE N AFECIUNI GASTRO-INTESTINALE 1. ATROPIN SULFAT a. Atropin sulfuric sol. 1 , f. 1 ml. b. Sulfat de atropin RENAUDIN sol. 0,5 , f. 1 ml. 2. BUTILSCOPOLAMINA (bromur) 3. PROPANTELINA drj. 0,015 g 4. OTILONIU (bromur) Spasmomen cpr. filmate 0,04 g 6. DICICLOMINA (Benthyl, Merbenthyl) 7. OXIFENCICLIMINA (Daricon) 8. ADIFENINA (Trasentin, Spasmolitiu) 9. DROFENINA (Spasmo- Cibalgine) 10. PITOFENONA (vezi asocieri) 11. METANTELINA (Bantin) 12. GLICOPIRROLAT (Robinul) 13. FENPIPRAMIDA (vezi asocieri) 14. CLIDINIU (Quarzan) (vezi i asocieri) 15. OXIFENONIU (Antrenyl, Helkamon) 16. PIPERIDOLAT (Dactil) 17. IZOPROPAMIDA (Darbid, Priamid) 18. MEPENZOLAT (Cantil) 19. CIMETROPIU (bromur) (Alginor) 20. TIEMONIU (Visceralgine) M-COLINOLITICE UTILIZATE N AFECIUNI ALE APARATULUI URINAR 1. EMEPRONIU Cisrelax cpr. filmate 0,2 g 2. OXIBUTININ Driptane cpr. 5 mg 3. PROPIVERIN Detrunorm drj. 15 mg 4. TOLTERODINA Detrusitol cpr. filmate 1 mg; 2 mg caps. cu eliberare prelungit 2 mg; 4 mg 5. SOLIFENACIN Vesicare cpr. filmate 5 mg; 10 mg 6. TROSPIU (M) Ceris drj. 20 mg 11

7. DARIFENACINA 8. FLAVOXAT 9. DICICLOMINA 10. TERODILINA M-COLINOLITICE UTILIZATE N BOLI RESPIRATORII OBSTRUCTIVE 1. IPRATROPIU (bromur) a. ATROVENT nazal aerosol nazal 0,03 %; 0,06 %; flac 15 ml b. ATROVENT aerosol 20 g/doz; sol. inhal. 0,26 mg/1 ml; flac. 15 ml (300 doze) c. ITRAVENT 20 INHALER aerosol 20 g/doz, flac. 200 doze 2. OXITROPIU VENTILAT, TERSIGAT 3. FLUTROPIU 4. TIOTROPIU SPIRIVA caps. pulb. inhal. 18 g COMBINAII a. BERODUAL Ipratropiu bromur 20 g/doz Fenoterol 50 g/doz aerosol sol. inhal.; flac. 15 ml (300 doze) b. COMBIVENT Ipratropiu bromur 20 g/doz Salbutamol sulfat flac. 10 ml; 200 doze

COMBINAII ALE M-COLINOLITICELOR 1.LIZADON cpr. Sulfat atropin 0,4 mg; Papaverin 0,04 g; Fenobarbital 0,03 g; Aminofenazon 0,15 g 2. LIZADON supp 12

Sulfat atropin 0,3 mg; Papaverin 0,03 g; Fenobarbital 0,02 g 3. LIZADON P caps. Sulfat atropin 0,4 mg; Papaverin 0,06 g; Fenobarbital 0,03 g; Propifenazon 0,15 g 4. SCOBUTIL COMPUS supp. Butilscopolamin 0,01 g; Metamizol 2,5 g 5. SCOBUTIL COMPUS f. 5 ml Butilscopolamin 0,02g; Metamizol 2,5 g 6. PIAFEN supp. Flupipramida 0,1 mg; Pitofenona 0,005 g; Metamizol 0,5 g 7. PIAFEN cpr. Flupipramida 0,1 mg; Pitofenona 0,01 g; Metamizol 1 g 8. PIAFEN f- 5 ml Flupipramida 0,1 mg; Pitofenona 0,01 g; Metamizol 2,5 g 9. BARALGIN preparate similare 10. MANYANA Fenpiveriniu + Pitofenona + Diclofenac 11. EPIRAX cpr. ; LIBRAX Clidiniu bromur 2,5 mg; Clordiazepoxid 5 mg 12. LAURONIL cpr. Scopolamin bromhidrat 0,6 mg; Fenobarbital 0,1 g 13. CALMOGEN caps. Alcaloizi din rdcin de belladonna (atropin = 0,2 mg); Dihidroergotoxin metansulfonat 0,3 mg; Propranolol clorhidrat 0,01 g; Hidroxizin clorhidrat 0,01 g 14. DISTONOCALM drj. Alcaloizi din rdcin de belladonna (atropin = 0,25 mg); Alcaloizi din cornul secarei (echivalent 0,3 mg); Propranolol 0,015 g; Amital 0,025 g. 15. BERODUAL aerosol sol. inhal.; flac. 15 ml (300 doze) Ipratropiu bromur 20 g/doz; Fenoterol 50 g/doz 16. COMBIVENT; flac. 10 ml; 200 doze Ipratropiu bromur 20 g/doz Salbutamol sulfat 17. MORFINA-ATROPINA f. 1ml. Atropin sulfat 1 mg; Morfin clorhidrat 20 mg; 18. HIDROMORFON-ATROPINA f 1 ml. Atropin sulfat sol. 0,03%; Dihidromorfinon clorhidric sol. 0,2%

13