Medicatia diuretica

Introducere
Medicamente care cresc fluxul urinar
In principal cresc rata de eliminare a Na+ si Cl Diuretice natriuretice
Efect specific la nivelul unor proteine

transportoare membranare,
Actiune asupra unor receptori pentru hormoni,
asupra reabsorbtiei apei, inhibarea unor enzime

Nefronul
Unitatea morfo-functionala a rinichiului
Responsabil de formarea urinii
Localizare in corticala, unele segmente trec in medulara
Capsula Bowman - filtrare glomerulara urina primara

Tub renal reabsorbtia si secretia tubulara Na+ si apa

Diureza finala 1,5 l/24 de ore

Reabsorbtia Na+
Trecerea Na+ si apa din lumenul tubular in interstitiul

peritubular
Mecanisme active si pasive
Mecanisme simport sau antiport
2 etape
Lumen tubular citoplasma celulei tubulare (mai
multe mecanisme)
Citoplasma celulei interstitiu (ATP-aza Na+/K+)
Spatiu intercelular mica importanta

Reabsorbtia Na+

Reabsorbtia Na+
Tub contort proximal 70% din
totalul Na+
1.

Pasiv gradient electrochimic

transmembranar
Atragere echivalenta Cl- si
apa
Reabsorbtie izoosmotica
2. schimb cu H- -

Reabsorbtia
Na+
mecansim simport
cuplati cu anionii
organici, glucoza,
anion fosfat

Reabsorbtia Na+
Ansa Henle portiune ascendenta 25%

2 mecanisme simport
Reabsorbtia Na +, K +, 2 Cl Reabsorbtia Na + si Cl- - in portiunea terminala

Epiteliul ansei impermeabil pentru apa

Concentrarea si diluarea urinii

Reabsorbtia Na+

Reabsorbtia Na+
Tub contort distal si tub colector 5% din totalul
Na+
Schimb cu K+ si H+
Controlul aldosteronului

H+ - disocierea acidului carbonic (bioxid de carbon

si apa)
Intensitatea procesului direct proportionala cu
concentratia Na din lumen
Urina - tubul colector reabsorbtia apei fara sare

Medicatia diuretica
Cresterea diurezei 2 mecanisme
Cresterea filtrarii glomerulare diureza apoasa

Ingestie de apa, vd

Scaderea reabsorbtiei tubulare eliminarea sarii

CLASIFICARE

Tiazide si compusi asemanatori

Furosemid, acid etacrinic
Diuretice antialdosteronice spironolactona,
triamteren

CLASIFICARE
Aminofilina - putin folosita, creste circulatia
renala

Manitol diuretic osmotic

Mercuriale active, nu mai sunt utilizate din
cauza toxicitatii mari, ineficiente pe cale orala
Inhibitori de carboanhidraza acetazolamida
Nu se mai utilizeaza eficacitate redusa, risc

de dezechilibre hidroelectrolitice mare

DIURETICE TIAZIDICE
Reprezentant principal : hidroclorotiazida (HCT),
Indapamida, Clortalidona

Se administreaza oral
Se metabolizeaza diferit

Hidroclorotiazida

Mecanism de actiune
Inhiba mecanismul co-

transportor la nivelul
tubului contort distal
pentru Na+ efect saluretic
modest
Doze excesive inhiba
anhidraza carbonica cu
alcalinizarea urinii

 Diuretice cu actiune

moderata, durabila (8-24

ore)
Eliminarea unei urini cu
volum mare
Conc - Na+, Cl-, K+,
Mg+
Conc - Ca2+
Doze mari urina alcalina

 Stimuleaza sistemul co-transportor pentru calciu la

niv tubului contort distal reabsorbtia Ca

Pot masca hipercalcemia datorata altor cauze
(hiperparatiroidism, carcinoame, sarcoidoza)
Utile in tratamentul calculilor renali prin
hipercalciurie
Efectul - depinde partial de productia renala de PG
AINS pot reduce efectul lor

 nu influeneaz fluxul plasmatic renal nu sunt

eficiente n condiiile unui clearance al creatininei

sub 30 ml/min.
efect vasodilatator musculotrop - n tratamentul
cronic al HTA i insuficien cardiac

FARMACOCINETICA
Absorbtie intestinala efect dupa 1 ora
Distributie uniforma in spatiul extracelular
Traverseaza bariera placentara
Legare de proteine plasmatice, T1/2 variabile

Eliminare renala prin filtrare glomerulara si

secretie tubulara proximala, sub forma neschimbata
Compusi putin solubili (clorotiazida,

hidroclorotiazida)eliminare rapida, efect 8-12 h

INDICATII
RETENTIE HIDROSALINA MODERATA
ICC, ciroza hepatica, boli renale cronice
Edeme rebele la tratament asociere tiazida +

furosemid efect sinergic

2. HTA
Actioneaza prin cresterea diurezei + vd (?)
Diuretice de prima alegere

INDICATII
3. Diabet insipid nefrogen, rezistent la vasopresina
pot atenua poliuria si polidipsia

4. Litiaza renala prin hipercalciurie idiopatica scad

eliminarea de calciu, reduc tendinta de formare a
calculilor
5. Intoxicatia cu bromuri competitie pentru
sistemele de eliminare

REACTII ADVERSE
Hipokaliemie doze mari, tratament prelungit

Hiposodemie (datorita ADH prin hipovolemie,

capacitatea de concentrare renala, senzatiei de

sete)
Alcaloza hpocloremica, hipomagneziemica mai

rara

REACTII ADVERSE
Tulburari metabolice:
hiperglicemie: se corecteaza partial prin corectarea

hipopotesemiei (datorata alterarii eliberarii

insulinei si a utilizarii ei periferice)
hiperuricemie,
hipercolesterolemie (
LDL si Colesterolul total)
Agravare IR si IH

 Reactii alergice purpura, fotosensibilizare,

mai rar anemie hemolitica, trombocitopenie, icter

colestatic, pancreatita acuta necrozanta rara

Alergia la tiazide incrucisata cu cea la alte
sulfonamide
Hipercalcemie si hipofosfatemie rar
Tulburari GI

CONTRAINDICATII
Absolute

IR grava
Intoleranta la tiazide
Sarcina tulburari hematologice grave la NN si mame

Relative - diabet zaharat, hiperuricemie, guta

Prudenta - IR moderata, ciroza hepatica, cardiaci

INTERACTIUNI
MEDICAMENTOASE
Antidiabetice reduc eficacitatea tiazidelor
Litiu cresc cardio- si neurotoxicitatea Li
Gcc pierdere crescuta de K+
Doze mari cresc toxicitatea digitalicelor

(aritmii)
AntiHTA, psihotrope risc de hTA
AINS scad efectul diuretic al tiazidelor

HIDROCLOROTIAZIDA
Diuretic larg folosit
Efect dupa 1 ora, maxim la 2-4 ore, durata 8-12

ore
T1/2=2,5 ore, crescut in IC si IR
Eliminare urinara 95%, neschimbata
Doza = 25-50 mg, o data/zi, la inceput zilnic,
apoi de 3 ori/sapt

2. Ciclopentiazida efect asemanator, 0,25-1 mg/zi

3. Meclotiazida efect 12-24 ore, 2,5-10 mg/zi

4. Ciclotiazida, Politiazida efect>24 ore, 1-6 mg/zi

 Clortalidona, Clorexolona, Metolazona,

Clopamida, Indapamida, Xipamida

Sulfonamide heterociclice, diferite structural de
tiazide
Efecte similare cu tiazidele
Durata lunga de actiune peste 24 de ore
Folosite ca antiHTA

Indapamida

DIURETICE DE ANSA
Compusi cu nucleu

sulfonamidbenzoic furosemid,
bumetanida, piretanida
Compusi cu nucleu ariloxiacetic

acid etacrinic, indacrinona

Mecanism de actiune
Diuretice cu prag inalt

efect de intensitate mare

Actioneaza preponderent

la nivelul ansei Henle,

portiunea ascendenta
Inhiba sistemul simport

Na+, K+, 2 Cl-

Efecte farmacologice
Provoaca saliureza, inhiba procesul de diluare si
concentrare a urinii

Cresc eliminarea Ca2+ si Mg2+

Efect diuretic
Dependent de doza
Durata scurta

Cresc fluxul sangvin renal

Risc de dezechilibre hidroelectrolitice - mare

FARMACOCINETICA
Absorbtie rapida, biodisponibilitate medie
Legare de proteinele plasmatice 99%
Distributie in lichidul extracelular
Eliminare rapida
Renal - prin filtrare glomerulara si secretie

tubulara, nemodificat
Prin scaun 25%
T1/2 = 92 minute
IR, IC, ciroza creste t1/2

INDICATII
Toate tipurile de edeme IC, ciroza, IR
De electie in edemele grave, rezistente la

tiazide
Se pot asocia cu tiazidele - creste eficienta
Sunt eficiente si in situatiile cu FG
IC - reduc congestia venoas i cea pulmonar

INDICATII
2. HTA monoterapie, in asociere cu alte antiHTA
3. IRA cu oligurie inlatura oliguria, nu
influenteaza evolutia IR
4. EPA iv

5. Edem cerebral
6. Intoxicatii acute medicamentoase intoxicatii cu
bromuri, ioduri, floruri
7. hipercalcemie si hiponatriemie severa in
asociere cu solutii saline izo sau hipertone

REACTII ADVERSE
Dezechilibre hidroelectrolitice
Risc mai mare decat la tiazide
Scaderea - Na+, K+ cu sau fara alcaloza, Mg2+

2. Scaderea marcata a TA
3. Deshidratare si hiperazotemie tratament

prelungit cu doze mari, dieta hiposodata stricta

4. Hiperuricemie

REACTII ADVERSE
Hiperglicemie, agravarea diabetului
6. Hipercolesterolemie
7. Tulburari digestive
8. Rar pancreatita, nefrita interstitiala, eruptii
cutanate, leucopenie, trombocitopenie,
9. Surditate trecatoare sau definitiva
5.

CONTRAINDICATII
Hipokaliemie, hiponatriemie marcate
Hipovolemie cu deshidratare
Ciroza decompensata
Intoxicatia digitalica

Prudenta IC severa, DZ, guta, obstacol pe caile

urinare, sarcina trim I
Necesar controlul electrolitilor, uree,

creatinina serica

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE
1. Asocierea cu tiazide - in edemele refractare
efect sinergic cu reducerea toxicitatii

furosemidului
2. AINS, indometacin reduc efectul diuretic
(reduc sinteza de PG la nivel renal)
3. Aminoglicozide
risc de oto- si nefrotoxicitate
4. Cefaloridina risc de nefrotoxicitate

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE
5.

Cisplatina risc de ototoxicitate

6.

Tratament cu Li monitorizarea Li, poate creste

7.

Nu se amesteca cu alte medicamente si cu

solutii acide in aceeasi seringa

FUROSEMID
Derivat sulfonamidbenzoic

Efect diuretic
po 20-60 min, max. la 2-3 h, durata 4-6 h
Iv 3-15 min, max. 15-30 min, durata 2-5 h

Cresterea diurezei evidenta si in conditiile unei

filtrari glomerulare scazute (<15 ml)

MOD DE ADMINISTRARE
Oral
40-80 mg/zi,
se poate creste la 6 ore pana la obtinerea

raspunsului, sau pana la doza de 240 mg/zi (13 doze)

 2. Injectabil in cazuri severe, urgente

20-40 mg in 2 min, se poate repeta la 3 ore pana

la maxim 240 mg/zi

IR doze mari, injectate lent (4 mg/min)
Ulterior se trece la administrare orala
Controlul debitului urinar si al electrolitilor

 TORASEMID, AZOSEMID
Proprietati similare

Torasemid fara

ototoxicitate, poate favoriza

ischemia miocardica si
cerebrala, aritmii

Torasemid

PIRETANIDA, BUMETANIDA
Potenta superioara
Piretanida 3-6 mg/zi

Bumetanida 1 mg/zi
Bumetanida

ACIDUL ETACRINIC
Derivat de acid fenoxiacetic
Actiune diuretica intensa, de scurta durata
Efect prezent pentru FG redus

Inhiba reabsorbtia sarii fara apa la nivelul

portiunii ascendente a ansei Henle

MOD DE ADMINISTRARE
Po 50 mg, se creste progresiv pana la obtinerea

efectului sau pana la 150 mg/zi

Tratament de intretinere intermitent 50-100

mg la 2 zile sau de 2-4 ori/sapt

Urgente iv edecrinat de sodiu 50 mg (0,5-1

mg/kg)

REACTII ADVERSE
similar cu furosemid
Tulburari digestive mai frecvente - anorexie, dureri

abdominale, disfagie, greata, voma, hemoragii

intestinale
Risc de dezechilibre hidroelectrolitice mare
Nu se asociaza cu medicamente ototoxice,
Nu se administreaza in sarcina
Risc de surditate mai mare decat la furosemid

Diuretice care economisesc

potasiul
Antagonisti competitivi
ai receptorilor pentru
aldosteron
spironolactona
2. Actiune contrara
aldosteronului prin
blocarea canalelor de
Na+ de la nivelul
epiteliului renal
triamteren, amilorid
1.

Diuretice care economisesc

potasiul
Creste eliminarea de sare si retinerea potasiului in
organism
Efect operant in caz de hiperaldosteronism

SPIRONOLACTONA
Compus 17-spirolactosteroidic, inrudit cu aldosteronul
Actiune diuretica relativ slaba
Creste eliminarea de apa si NaCl
Ionii H, K, NH4 cantitate scazuta in urina
Urina alcalina, plus de bicarbonati

Efectul diuretic conditionat de prezenta ALD

Intensitatea efectului dependenta de conc hormonului

Raspuns minim- dupa 3-4 zile, se mentine 2-3 zile dupa

oprirea tratamentului

 Actiune de tip competitiv

Legare de receptorii citoplasmici specifici pt

mineralocorticoizi
impiedica translocarea
complexului agonist-receptor in nucleu
blocarea activitatii genelor care regleaza sinteza
proteinelor induse de aldosteron
Scade influxul Na din urina in celulele tubulare

Scade secretia K si H in lumenul tubular

 actiune de tip metabolic posibila

Inhiba 5 alfa reductaza inhiba formarea

metabolitilor activi ai aldosteronului

efect antiaritmic - blocare a genelor care codific

canalele de K+ de tip HERG

afinitate mare pentru receptorii specifici ai
progesteronului i androgenilor - efectele adverse
endocrine.

FARMACOCINETICA
Utilizata in forma cristalina - absorbtie buna
Biodisponibilitate redusa primul pasaj hepatic
T1/2=14 ore
Metabolizare hepatica canrenona, acid

canrenonic activi
Mod de administrare po 10-50 mgx4/zi.

apoi 10-25 mgx1-4/zi

INDICATII
1. Edeme cu hiperaldosteronism secundar rezistente la
alte diuretice
Cardiaci, in ciroza, sindrom nefrotic
Asociata tiazidelor si furosemidului

2. Hiperaldosteronism primar - formele inoperabile

3. Insuficienta cardiaca
Impiedica consecintele negative ale stimularii RAA
Favorizeaza efectele benefice ale ANP
Asociere IEC-spironolactona risc crescut de
hiperK+ -emie
Efect cardioprotector inhiba fibroza miocardica
4. Situatii clinice in care se doreste cresterea K+ in
organism:
Paralizie familiala, miastenia gravis, ileus, aritmii
ectopice prin hipoK+ -emie

EFECTE ADVERSE
Cresterea K+ -emiei risc crescut la cei cu IR
hipoNa+ -emie hTa

Ginecomastie la doze mari,

Impotenta sexuala la barbati
Amenoree, hirsutism la femei

Tulburari digestive
Eruptii cutanate

CONTRAINDICATII. INTERACTIUNI
MEDICAMENTOASE
Hiperpotasemie
IRA si IH grava
Prudenta IRC, DZ,
Asocierea cu alte diuretice care economisesc K sau

administrare de KCl risc de hiperpotasemie

Asocierea cu IEC controlul K-emiei
AINS reduc efectul spironolactonei
Creste efectul antiHTA

Eplerenona
analog de spironolacton
inhiba receptorii pentru aldosteron
biodisponibilitate crescut dupa administrare oral,

T1/2=5 ore
metabolizare hepatica - CYP3A4
Indicatii
Similar cu spironolactona
HTA, IMA cu disfunctie ventriculara stanga
afinitate mai mic pentru receptorii androgenilor i
progesteronului
25-50 mg/zi

AMILORID
Efect diuretic asemanator spironolactonei

Efectul - apare la 2 ore, se mentine 24 ore

Actiune contrara aldosteronului blocheaza

canalele de sodiu din membrana luminala a

celulelor la nivelul tubului contort distal si colector
T1/2=21 ore

INDICATII
Hiperaldosteronism secundar in asociere cu
tiazida si furosemid

Sdr. Liddle hiperreactivitate la aldosteron a

epiteliului tubular
Fibroza chistica aerosoli, amelioreaza
clearance-ul mucociliar
Diabet insipid nefrogenic

produs de Li
Administrare po 15-20 mg/zi

TRIAMTEREN
Compus pteridinic

Efect in 2 ore, durata 7-10 ore

Acelasi mecanism de actiune ca si pentru amilorid
Biodisponibilitate medie, T1/2=4,2 ore
Epurare prin metabolizare si eliminare urinara

TRIAMTEREN
Oral 100 mgx3/zi, se poate creste pana la 600

mg/zi
Tratament de intretinere 100 mgx2/zi, la 2 zile
Indicat in ciroza cu ascita si edeme, sindrom

nefrotic
Combinatii cu tiazide

DIURETICE OSMOTICE - MANITOL

Polialcool, derivat de manoza

Mecanism osmotic filtreaza glomerular si

ramane in urina unde retine echivalentul osmotic

de apa
eliminarea unei cantitati
mari de apa

MANITOL
Indicatii
Prevenirea anuriei postinterventii

chirurgicale, soc, arsuri - Iv 50-200 g in solutie

5-25%
Fazele precoce ale IRA impiedica evolutia

ischemiei renale

 Mobilizeaza apa din tesuturi

Edem cerebral
Criza de glaucom acut congestiv 1,5-2 g/kg in

solutie 10-25% in 30-60 minute

Reactii adverse, contraindicatii
Supraincarcare circulatorie HTA, EPA
CI anurie, IC decompensata
Soc completarea volumului plasmatic

Rezistenta la tratamentul diuretic

Administrarea indelungata a tiazidelor si
diureticelor de ansa
Autolimitarea efectului diuretic
Dezvoltarea unui hiperaldosteronism secundar

Cresterea compensatorie a reabsorbtiei Na

Asocierea cu diuretice antialdosteronice
Administrarea discontinua pauza 1-2 zile

Combinatii ale diureticelor

Diuretice de ansa + tiazide
Raspuns inadecvat la tratamentul cu doze
terapeutice
Efect sinergic
Locul de actiune diferit
Tiazidele efect minim si la nivelul tubului
contort proximal (natriureza)
Metolazona, clorotiazida
Diureza importanta monitorizarea atenta a
echilibrului hidric si acido-bazic

Combinatii ale diureticelor

Economisitoare de potasiu + tiazide / diuretice de
ansa
Pentru a evita hipopotasemia indusa de
tiazide/diuretice de ansa
Evitare la pacientii cu IRC (hiperpotasemie)
Combinatii fixe
Diurex (50 mg spironolactona + 20 mg furosemid)
Ecodurex (50 mg hidroclorotiazida + 5 mg
triamteren)

Medicatia antidiuretica
Tratamentul diabetului insipid
Diureza apoasa excesiva si polidipsie
Vasopresina, alti hormoni
Utilitate redusa tiazide, carbamazepina,

clofibrat

Vasopresina
Nanopeptida secretata de neurohipofiza
Hormon antidiuretic
Secretia stimulata de hiperosmolaritate, hipovolemie
Efecte
Actiune la nivel renal - reabsorbtia apei si
concentrarea urinei
PG inhibitia actiunii renale
Vasoconstrictie generalizata ischemie, HTA
Cresterea peristaltismului intestinal ileus
postoperator

Vasopresina
Actiune la nivelul

receptorilor V (V1 si V2)

Administare iv
Inactivare rapida la nivel
renal T1/2 = 20 minute
Hipersecretie stimularea
sistemului hipotalamohipofizar, sinteza ectopica
(cancer pulmonar)

Vasopresina
Utilizare terapeutica preparate naturale (extract
de hipofiza de bovine si porcine) sau de sinteza

Diabet insipid central cu evolutie cronica 1,5 5 U

Reactii adverse
injectarea la intervale mici intoxicatia cu apa
dureri abdominale, greata, tenesme
HTA, fenomene ischemice

Contraindicatii cardiopatie ischemica severa,

infarct miocardic, aritmii

Desmopresina
Analog al vasopresinei
Efect antidiuretic
selectiv (afinitate mare pentru RV2)
Intens de durata lunga

Instilatie nazala, spray nazal

Oral copii cu enurezis
Reactii adverse cefalee, greata, crampe

abdominale, congestie nazala

Medicamente care influenteaza pH-ul

urinar
Medicamente care cresc pH-ul urinar
Inhibitorii de anhidraza carbonica alcalinizarea

urinii (inhiba reabsorbtia bicarbonatului)

Citrat de sodiu si potasiu transformare in ciclul
Krebs, cu formare de bicarbonati
Eliminarea unor medicamente slab acide sulfamide,
sulfasalazina, salicilati, barbiturice
Inhiba formarea calculilor urinari
Bicarbonatul de sodiu intoxicatia acuta cu salicilati