Diagnosticul imagistic a sistemului urinar

Metodele imagistice de investigatie

Metodele de examinare sunt: radiografia simpl, examenul cilor urinare cu substan de contrast opace sau
transparente. Mai pot fi folosite: arteriografia renal, urochimografia, tomografia, retropneumoperitoneu cu
tomografie, cinematografia, TC, ecografia i RMN. ntotdeauna, naintea explorrii radioimagistice, se
pregtete bolnavul n sensul vacuitii gastro - intestinale.
Anatomia aparatului renal
Rinichii, sunt organe pereche dispuse retroperitoneal simetric n fosa lombo - diafragmatic. Dimensiunile
variaz dup vrst i starea funcional. Rinichii la aduli au lungimea de 10 -12 cm, limea maxim de 5 -6 cm
i grosimea de 3 cm. Forma este comparat cu cea a unei boabe de cafea situat vertical, puin oblic de sus n
jos, din afar - nuntru, avnd cavitatea antero - median. Anatomic, rinichii prezint dou fee: anterioar i
posterioar, un pol superior, unul inferior, o margine lateral convex i una median concav, n care se afl hilul.
Hilul renal este o despictur vertical mrginit de o buz anterioar mai mic i una posterioar mai mare. Hilul
este strbtut de elementele pediculului renal. Pornind de la hil n interiorul rinichiului exist sinusul renal, care
conine bazinetul, calicele, vasele renale, nervii i esutul adipos. La exterior este nvelit de o capsul fibroas.
ntre capsule i sinus se interpune parenchimul renal format din cortical i medular.
Raporturile rinichilor sunt:

Posterior coasta a XII -a i ligamentul arcuat al diafragmului, bineneles prin diafragm cu bazele

pulmonare.
Anterior, raportul rinichilor n dreapta este cu flexura colic dreapt, faa visceral a lobului drept

hepatic i poriunea descendent a duodenului i ansele intestinului subire.

n stnga, cu flexura colic stng, faa renal a splinei, faa posterioar a stomacului i din nou

intestinul subire.
Lateral dreapta este faa visceral a ficatului i colonul ascendent.
Stnga, conine faa renal a splinei i colonul descendent.
Medial n dreapta, duodenul descendent i cava inferioar stng, flexura duodenului jejunal i aorta

abdominal.
Superior se afl glandele suprarenale i inferior esutul adipos retroperitoneal.

Radiografia pe gol
Radiografia renal simpl se execut pe gol, fr mijloace de contrast i necesit unclieu de 30/40 cm. O
radiografie corect evideniaz coastele XI, XII i simfiza pubian. Trebuie s ndeplineasc urmtoarele
condiii: filmul radiografic s fie de 30/40 cm, nct radiografia renal simpl s evidenieze n sus coasta a XI
a i simfiza pubian n jos. Se evideniaz pe clieu, polul superior al rinichilor i n jos, vezica urinar. Regimul
trebuie s fie astfel ales, nct s permit evidenierea muchiului psoas i conturul ptratului lombelor,
constituind garania vizibilitii maselor renale.
Pregatirea bolnavului pentru explorarea cu contrast a aparatului renal
Radiografia cu substane de contrast se ntrebuineaz pentru opacifierea cilor urinare, substan iodat
hidrosolubil. Rareori se face contrast prin mediu transparent. Cnd substana de contrast se administreaz pe
cale intravenoas, este denumit urografie iar cand se administreaz retrograd se numete pielografie
ascendent. Pentru contrast pozitiv se folosesc soluii tri-iodate hidrosolubile, cum ar fi: Odistonul sau
Urografinul. Recent, se utilizeaz substane cu produs nonionic cu osmolaritate redus, nu conin iod cu sarcini
electrice cu toxicitate foarte mic cum ar fi Iopamiro, Omnipaque. Fenomenele de intoleran se explic prin
tulburri de origine neuro - vegetativ, tulburri datorit fixrii substanei de contrast pe proteine serice,
aglutinarea hematiilor, care produc micro embolii capilare i fenomene de alergie.

Urografia intravenoasa
Examinarea ncepe cu radiografia renal simpl. Bolnavului culcat pe mas, i se injecteaz intravenos n 5 7
minute 2 fiole de Odiston, nclzit la 37 grade. Dup terminarea injectrii, n 5 -7 minute se opacifiaz
bazinetul, iar dup alte 5 minute trece n ureter. Prima radiografie se efectueaz la 7 minute, apoi se
efectueaz comprimarea ureterelor timp de 5 minute. La 15 minute de la terminarea injectrii se efectueaz a
doua radiografie, iar a treia se face la 30 de minute de la injectare, sau dac este nevoie se efectueaz
urografia prelungit, la 45 - 60 - 120 de minute, sau chiar la 24 de ore. Uneori dupa prima expunere se
efectueaza compresiunea ureterelor printr-un dispozitiv anexat aparatului Roentgen.
Urografia intravenoas este contraindicat la bolnavii cu urea peste 0,80 mg%, eliminarea PSP sub 30% n
primele 15 minute, n snge creatinin mai mic de 35 ml/ min i creatinin n ser pn la 4,8 - 5 mg %, n
insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial primitiv, tuberculoz evolutiv , insuficien hepatic cu icter,
precum i la cei cu alergie n antecedente. Indicaia major este hipertensiunea arterial secundar de origine
renal
Pielografia ascendenta
Pielografia ascendent este o metod instrumental, care efectueaz opacifierea pe cale joas. Dup
cistoscopie se cateterizeaz unul, sau ambele uretere. Se injecteaz 3 - 6 cm cubi de Odiston 30%. Complicaii
sau accidente - n timpul injectrii intravenoase, bolnavul poate acuza valuri de cldur, senzaii de vom, chiar
lipotimie. Se trateaz cu hemisuccinat de hidrocortizon, acid epsiloaminocaproic, calciu, administrri de oxigen,
respiraie artificial sau masaj cardiac extern. n prezent, accidentele grave se produc rar. Se indica in: leziune
obstructiva ureterala care nu a fost evidentiata prin alte metode, fistule ureterale; prin ac se recolteaza si
urina pentru citologie, bacteriologie; se efectueaza teste urodinamice ale tractului urinar superior.
Scintigrafia renala
Scintigrafia renal d relaii asupra morfologiei parenchimului, utiliznd tecneiu pertechtenat (Tc 99m i ca
trasori DTPA sau DMSA). Apreciaza cu ce procent participa fiecare rinichi la functia renala globala. Deceleaza
zone hiper sau afixatoare. Principalele indicaii ale scintigrafiei renale sunt:

Uropatiilor/nefropatiilor obstructive (scintigrafie cu test diuretic);

Hipertensiunea arterial de cauz renovascular (scintigrafie cu test la Captopril);

Evaluare cantitativ prechirurgical (pentru pacienii care necesit nefrectomie; nu orice rinichi mut
urografic trebuie extirpat; dac rinichiul respectiv nu este mut scintigrafic, adic mai are funcie
prezent, se poate ncerca salvarea lui);

Evaluare pre i posttransplant renal;

Aprecierea funciei renale la pacienii cu insuficien renal;

Evaluarea malformaiilor congenitale (se urmrete funcia pentru rinichii n potcoav, rinichii
supranumerari, detecia unui rinichi ectopic,cu evaluarea funciei acestuia, evaluarea rinichiului unic
congenital, evaluarea rinichilor polichistici);

Evaluarea infeciilor renale (pielonefrite acute, cronice), necroze tubular acute i monitorizarea
evoluiei acestora.

Renografia
Renografia (radioizotopa) este o metoda radiologica de studiu a rinichilor cu ajutorul unor preparate
radioactive care la intraducere intravenoasa se acumuleasa in rinichi si permit vizualizarea posibilitatilor
functionale ale acestora, precum si debitul urinar si stadiile incipiente de insuficienta renala cronica. Metoda
poate fi utilizata pentru evaluarea dinamicii proceselor renale, controlul functiei rinichilor dupa trantsplantare.
Este indicate aproape tuturor bolnavilor cu predispozitie la boli renale. Nu necesita pregatire speciala, iar
utilizarea unor cantitati mici de substante radioizotope duce la lipsa contraindicatiilor.

Ecografia renala
Ecografia renala este o metoda rapida si repetabila. Imaginea poate fi examinata si in dinamica. Scoate in
evidenta detalii morfologice (pozitia rinichilor, ptoza renala, dimensiunile si sistemul pielocaliceal), arata
prezenta de calcificari la nivelul parenchimului renal sau formatiuni hiperecogene in sistemul pielocaliceal.
Scoate in evidenta si tumori renale, vasele hilului renal si ureterele. Ecografia Doppler este indicata cand exista
suspiciunea de tromboza de artera sau vena renala. Ecografia este indicat pentru evidenierea malformaiilor
renale, bolilor renale chistice, solitare sau multiple, hidronefroz sau litiaz urinar, infecii renale, tumori
renale, leziuni vasculare, traumatisme, insuficiene renale, urmrirea transplantului renal a rinichilor dializai.
CT sistemului urinar
Permite aprecierea in detaliu a sistemului reno-urinar cu diferentierea corticala-medulara la nivelul
parenchimului renal, evaluarea sistemului pielo-caliceal, a calibrului ureterelor, morfologiei si volumetriei vezicii
urinare. Indicata in toate patologiile a sistemului urinar si in special in:

traumatisme
diagnosticul pozitiv si stadializarea tumorilor maligne; controlul post-nefrectomie in cancer;
ghidarea punctiilor/drenajelor percutane;
controlul rezultatelor embolizarii renale ;
CT spiral - detectia calculilor ureterali
studiul vaselor renale( in HTA, etc.)

IRM sistemului urinar

Se indica in:

diagnostic si stadializarea tumorilor maligne;

studiul arterelor renale in HTA (Angio-RM);
infectiile acute si cronice;
URO-IRM- poate nlocui UIV la cazurile care au contraindicatii pentru injectarea substantelor de

contrast iodate;
evaluare excelenta a vezicii, pelvisului si regiunilor ganglionare retroperitoneale

Modificari morfologice
A. Nodificari de numar
1. Lipsa congenital a unui rinichi sau agenezia renal. Aortografia arat lipsa rinichiului i arterei
renale.
2. Rinichiul hipoplazic are dimensiuni mici, valoare funcional proporional dezvoltrii. Rinichiul de
partea opus este hipertrofiat, compresat.
3. Rinichiul supranumerar veritabil - are pedicul vascular i ureter propriu.
4. Rinichiul dedublat are poriunea parenchimatoas comun, dar pediculii vasculari sunt distini, cu
bazinet i ureter care merg pn la vezic. Uneori este dedublat numai bazinetul, iar ureterul este
comun.
5. Persistena lobulaiei fetale cu conturul rinichiului boselat policiclic, malrotaia rinichiului poate fi
unilateral sau bilateral. Calicele se proiecteaz anterior i medial fa de bazinet, care este situat
lateral sau chiar posterior.
6. Malrotaia se poate complica cu ectopie sau simfiz renal.
B. Modificari de sediu
1. Ectopia
o ectopie cranial rinichi intratoracic
o ectopie caudal lombar inferior, rinichi pelvian, presacrat
o ectopie ncruciat
Imagistic: - rinichi n poziie anormal

- ureterul lung, scurt

- vascularizaie - din vasele nvecinate
2. Malrotaia
Imagistic: - normal hil renal orientat intern
- rinichi malrotat: hilul este anterior, posterior, extern
- artere renale multiple cu emergen atipic
C. Modificari de forma
1. Rinichiul n potcoav se caracterizeaz prin malrotaie i reuniunea ambilor rinichi pe linia median
prin intermediul unui istm, cu parenchim funcional sau fibros ntre polii inferiori. n aceste cazuri,
rinichii au form de potcoav, iar arterele renale pleac din partea inferioar a aortei abdominale
sau chiar din iliace. Uneori istmul poate fi la polul superior.
2. Rinichiul sigmoid - cnd polul inferior al unui rinichi se continu cu polul superior al celuilalt rinichi.
3. Ureterocelul - este o dilataie a extremitii inferioare a ureterului, avnd un aspect de lacun n
opacitatea vezicii.
4. Rinichiul polichistic - este o malfornaie structural frecvent, rezultnd dintr-un viciu de
dezvoltare n special a tubiilor contori i colectori a lui Belini. n cortical iau natere mai multe
formaii chistice, persistente care dau rinichiului aspect de strugure. Boala este congenital i
familial i se poate asocia cu boala chistic a ficatului cu anevrisme cerebrale. Poate fi unilateral, dar
mai frecvent bilateral. Rinichii sunt mrii de volum i cu contur boselat, marginea intern depeste
coloana liniei psoasului. Calicele i bazinetul sunt alungite, subiate cu contur concav, datorit
compresiunii produse de chiste. Calicele mici i papilele pot fi dezorientate sau amputate.
D. Modificari in dimensiuni
1. Hipoplazia renal
o parial
o total
o uni sau bilateral
Imagistic - rinichi miniatural
- index parenchimatos normal
- raport parenchim sinus renal pstrat
- caviti excretorii mici de form normal
2. Hipertrofia renal
o rinichi mare, deobicei bilateral
o parenchimul renal gros
o caviti excretorii cu diametrul crescut
o vase cu diametrul crescut
o proporiile renale armonioase
E. Modificari de structura
1. Boli renale chistice displazice
o rinichiul multichistic
o displazia chistic segmentar
o hipoplazia renal cu displazie plurichistic
o chiste multiple asociate cu obstrucia cilor urinare
2. Boli renale chistice ereditare
o boala polichistic hepatorenal
o boala chistic a medularei
o boala microchistic renal cu sindrom nefrotic congenital
3. Chiste renale n sindroamele malformative ereditare
o scleroza tuberoas Bourneville
o maladia Lindaun
o sindrom hepato-cerebro-renal
Sindromul hidronefrotic

Hidronefroza este un sindrom caracterizat prin staz i dilataie mai mult sau mai puin accentuat i ntins
a sistemului pielocalicial i ureter. Este condiionat de un obstacol pe calea scurgerii secreiei urinare prin
ureter, prin stenoz, obstrucie, compresiune intrisec, cudur i poart numele de uropatie obstructiv. Este
congenital n hipotrofia muscular pieloureteral, cnd se produce megaureterul.
Deosebim:

Hidronefroza nchis cu obstrucie ureteral total provocat de factori mecanici. Fluxul renal este

oprit complet cu atrofie renal rapid

hidronefroza deschis n caz de obstacol incomplet - cu flux renal continuu, dar debit insuficient i

staz suprastenotic
atrofia renal tardiv
hidronefroza intermitent, produs n rinichiul mobil atunci cnd acesta ajunge ntr-o poziie normal
staza se elimin rapid.

Topografic dilatarea poate fi parial la un calice, un grup de calice sau bazinet, sau total, ntreg arboreal
pielocalicial fiind dilatat. Dilataia poate fi discret, moderat sau accentuat.
Sindromul rinichiului mut
Rinichiul mut urografic este rinichiul care nu se vizualizeaza la efectuarea urografiei