Sunteți pe pagina 1din 25

CAPITOLUL 2

2. FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE


Deoarece razele X sunt invizibile este necesar ca ele s fie convertite n imagine vizibil, luminoas cu ajutorul unor detectori reprezentai de ecranul radioscopic i filmul radiografic.

2.2. Formarea imaginii radiografice


La baza formrii imaginii radiografice st n afara absorbiei, proprietatea razelor X de a impresiona emulsia fotosensibil a filmului radiografic medical (reprezentat de bromura de argint). Impresionarea substanelor fotosensibile este un corolar al aciunii chimice a razelor X. Filmul radiografic medical este compus dintr-un suport (poliester), care are pe ambele pri o emulsie fotosensibil de bromur de argint n gelatin (gelatinobromur de argint). Filmele radiografice medicale utilizate au urmtoarele dimensiuni: 13/18, 18/24, 24/30, 30/40, 15/40 i 35/35: ele sunt introduse n casete corespunztoare acestor dimensiuni, casete avnd n interior folii sau ecrane ntritoare. Ecranele ntritoare sunt dispozitive care au ncorporate n ele substane fluorescente la aciunea razelor X, avnd rolul de a ajuta ca filmul s se impresioneze mai bine; acest lucru reduce mult timpul de expunere i iradierea n mod implicit. Filmele radiografice i ecranele ntritoare se introduc n casete de acelai mrime cu filmele (dimensiuni amintite anterior). Casetele sunt formate din aluminiu i plumb, avnd rolul de a proteja filmul (pentru a nu se voala). Filmul se scoate din caset n camera obscur, unde se developeaz prin trecere succesiv prin revelator i fixator. Dup fixare, filmul se spal i se usuc fiind apoi interpretat la negatoscop (dispozitiv cu iluminare dirijat a filmului). n stratul sensibil la radiaii al filmului, strat format de gelatinoiodobromur de argint, cristalele de bromur de argint au

2.1. Formarea imaginii radioscopice


Imaginea radioscopic are la baza ei una din proprietile eseniale ale razelor X: absorbia. Dup ce au strbtut elementele structurale ale corpului examinat, razele X sunt absorbite n mod inegal, n funcie de structura chimic (numrul atomic de mas), lungimea de und, densitatea i grosimea corpului/organului examinat. Odat ajunse la ecranului aparatului, produc prin fenomenul de luminiscen iluminarea ecranului care are n constituia lui sruri speciale de platino-cianur de bariu sau sulfur mixt de zinc i cadmiu. Imaginea radioscopic este o imagine pozitiv deoarece elementele opace pentru razele X, deci radioabsorbante, apar ntunecate sub forma opacitii, n vreme ce elementele transparente, deci neabsorbante ale razelor X, apar luminoase sub forma transparenei. Deci imaginea radioscopic, din punct de vedere fizic este format dintr-un complex de opaciti i transparene, realiznd diverse nuane de cenuiu, de la negru la alb, cauzate de absorbia inegal a razelor X de ctre regiunea examinat. Dac aceast imagine radioscopic este pus pe un film radiografic, vorbim de formarea imaginii radiografice.

22

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE au redus i atomii de argint din zonele neimpresionate de radiaii i n care argintul era nc legat de brom. Prin procesul de fixare, argintul neoxidat este dizolvat, la acest nivel filmul fiind transparent. Densitatea optic de nnegrire este exprimat de logaritmul zecimal al opacitii stratului sensibil : zonele iradiate de 10 ori mai mult vor avea o densitate optic log1010=1. Zonele care vor fi iradiate de 100 ori mai mult vor avea densitatea egal cu 10*100=2 adic vor fi de dou ori mai opace. Aceast difereniere n trepte a gradului de nnegrire proporional iradierii st la baza definirii noiunii de contrast; este o caracteristic a filmului radiografic medical, legat direct de granulaia stratului sensibil, care se definete prin latitudinea de nnegrire n trepte de alb-negru. Cu ct treptele sunt mai numeroase ntre cele dou extreme, cu att contrastul este mai bun iar detaliile mai multe. Un film bun este apreciat dup urmtoarele elemente : contrast: raportul ntre negru i alb al unei imagini ; netitate: vizibilitatea ct mai clar a contururilor ; detaliu: evidenierea a ct mai multe elemente de finee pe o anumit unitate de suprafa. 2.2.1. Legile formrii imaginii radiografice 2.2.1.1. Particulariti i legi ale formrii imaginii radiografice Razele Rntgen au anumite particulariti i anumite legi a cror cunoatere este absolut necesar pentru nelegerea mecanismului de formare a imaginii radiologice.

atomii de argint i brom aezai simetric: n jurul unui atom de argint sunt 6 atomi de brom, iar n jurul fiecrui atom de brom sunt 6 atomi de argint. Gelatinobromura de argint mai conine i urme fine de sulf, cu rol n maturizarea chimic a materialului sensibil i care sulf se combin cu bromura de argint, dispus n emulsie sub form de nuclee distribuite egal. Rolul sulfurii de argint este legat de declanarea procesului de nnegrire a bromurii de argint. Sub influena energiei radiante a razelor X, bromura de argint se ionizeaz i pune n libertate electronii, care sunt captai n nucleele de sulfur de argint, care se ncarc cu sarcin electric negativ. Nucleele de sulfur de argint conin viitoarea imagine radiografic i care n acest stadiu nu este nc vizibil, aceasta fiind imaginea latent. Cu ocazia developrii n camera obscur are loc separarea argintului de brom, separare nceput n jurul nucleelor de developare; argintul astfel eliberat, devenit subbromur de argint este redus de substanele revelatorului i se oxideaz, nnegrindu-se. La nivelul filmului unde aciunea razelor X a fost mai puternic, se formeaz nuclee de developare, cantitatea de argint care se reduce fiind mare; n locurile unde aciunea razelor X a fost mai slab, nucleele de developare sunt mai puine, ceea ce face ca n mod implicit i argintul redus s fie mai puin din punct de vedere cantitativ. Filmul radiografic se scoate din revelator n momentul n care n nucleele de developare ionizate, argintul a fost redus, n vreme ce argintul legat nc de brom i neionizat nu a fost redus. Dac aceast faz nu este atins, filmul nu are contrast, este de aspect grisplcit, deoarece nu s-a redus suficient argint i nu s-a fixat pe suport; pe de alt parte dac se depete aceast faz prin prelungirea peste normal a timpului de developare, filmul este de asemenea lipsit de contrast, voalat, gri-nchis, deoarece s-

CAPITOLUL 2 1. Proiecia conic: fascicolul incident, avnd o form conic, va imprima imaginii caracteristicile imaginii conice ; n acest sens este de reinut c : a. n proiecie conic, imaginea radiologic a unui obiect ne apare mai

23 mic sau mai mare, dup cum obiectul este mai aproape sau mai departe de tub. Pentru ca o imagine s fie ct mai apropiat ca mrime de cea real, este necesar ca obiectul s fie ct mai apropiat de film sau de ecran.

Fig 2.1. Ilustrarea dependenei efectului de mrire de distana obiect-surs i obiect film; f- focarul tubului; o - obiectul de examinat; fo - distana focar-obiect; of - distana obiect -film; Ff - distana focar-film.

Fig 2.2. Imaginea obiectului este de mrime apropiat de mrimea real, prin creterea distanei focar-obiect i micorarea distanei obiect-plan de proiecie. b. n afar de mrimea imaginii prin proiecia conic perpendicular, aceast imagine sufer deformri importante, cnd proiecia conic este oblic.

24

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE d. o alt caracteristic a proieciei conice este fenomenul paralaxei - conform acestui fenomen. imaginile obiectelor situate n planuri diferite, adic la distane diferite de planul proieciei, i schimb poziia una fa de cealalt, atunci cnd deplasm tubul de raze sau deplasm obiectul.

c. Un obiect aezat n fascicolul de raze Rntgen. poate da imagini diferite, dup poziia pe care acest obiect o are n proiecia conului; de aceea, pentru a cunoate poziia exact a obiectului, este nevoie n mod practic de a-l privi din mai multe incidene i poziii.

Fig 2.3. Mrirea imaginii radiologice n raport cu distana obiect-plan de proiecie (obiect aproape de focar).

Dintr-un ansamblu de dou obiecte, obiectul a crei imagine parcurge pe ecran (sau pe film) o distan mai mare (cnd deplasm tubul sau ansamblul de obiecte fa de tub), este cel aflat mai departe de ecran sau film, comparativ cu obiectul care parcurge o distan mai mic. Fenomenul paralaxei este fundamental n radiologia general i n radiologia stomatologic, pentru localizarea, n special a corpurilor strine. 2. Legea sumaiei planurilor: Imaginea radiologic a unei anumite regiuni, reprezint suma imaginilor diferitelor elemente ale segmentului traversat, elemente aezate n planuri diferite n calea fascicolului de raze Rntgen. Aa se explic de ce la os vedem o serie de opaciti liniare, datorate traveelor, fiecare travee reprezentnd sumaia traveelor aezate n planuri diferite.

3. Legea substraciei planurilor, Cnd un corp radiotransparent suprapus unuia radioopac i absoarbe acestuia o parte din opacitate. 4. Legea incidenelor tangeniale: ntr-o imagine radiologic va apare un contur precis numai cnd raza ncident atinge tangenial suprafaa unui obiect opac pentru razele Rntgen sau cnd atinge suprafee care separ dou obiecte de opaciti diferite. Practic cnd o raz incident atinge tangenial o suprafa, vom obine o trstur bine desenat a imaginii radiografice. Cnd o raz incident este tangent la o linie i nu la o suprafa, nu vom obine o linie precis ci un contur ters. Aceast lege ne face s nelegem de ce unele trsturi ale imaginii radiologice

CAPITOLUL 2 apar sau dispar la variaii mici de inciden.

25

Fig 2.4. Ilustrarea efectului de sumaie ca rezultat al nsumrii imaginilor diferitelor elemente structurale ale regiunii de examinat.

Fig 2.5. Ilustrarea legii incidenelor tangeniale: fascicolul tangent la suprafeele curbe ale obiectului va produce contur net, n timp ce crestele vor apare terse n imagine.

De asemenea, tot aceast lege ne explic eventualitatea de producere a unor trsturi care ne pot nela n interpretare, i care pot explica tergerea de pe imaginea radiologic a unor detalii importante. Proprietile pe care se bazeaz practica radiodiagnosticului

Exist cteva proprieti ale energiei radiante, pe care se bazeaz folosirea razelor Rntgen n medicin, de care trebuie s inem cont pentru a le putea aplica corect i fr pericol. Cele mai importante sunt urmtoarele: 1. Se rspndesc sferic n jurul punctului din care eman.

26

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

Fig 2.6. Rspndirea sferic i propagarea n linie dreapt a razelor X. 2. Se propag n linie dreapt, radiar de la acel punct. 3. Se propag cu vitez foarte mare, egal cu viteza luminii (300 000 km pe secund) ; pentru distanele pe care le folosim noi n medicin se propag fr pierdere de timp. 4. Intensitatea lor scade invers proporional cu ptratul distanei; deoarece se rspndesc sferic n spaiu, aceast proprietate este uor de neles.

Fig 2.7. Scderea intensitii fascicolului de raze X direct proporional cu ptratul distanei

Fig 2.8. Fenomenul de difuziune.

CAPITOLUL 2

27

Razele Rntgen sunt absorbite de corpuri ; o parte din razele Rntgen care ajung la nivelul unui corp sunt absorbite de acel corp, iar restul trec dincolo de el. Absorbia const n transformarea energiei radiante la nivelul atomilor acelui corp n alte forme de energie ca raze secundare, lumin, cldur, fenomene fotochimice, etc. Razele secundare sunt de dou feluri: corpusculare i ondulatorii; ele ionizeaz gazele prin care trec, nsuire pe care se bazeaz aparatele care msoar cantitatea de raze Rntgen, adic dozimetrele. Cele ondulatorii denumite raze de difuziune, altereaz netitatea imaginilor, pentru care motiv trebuie eliminate prin diafragmele antidifuzoare. Pe nsuirea de a produce fluorescen a unor corpuri se bazeaz principiul radioscopiei. Ecranul radioscopic este luminat atta timp ct razele Rntgen ajung la el. Pe proprietatea unor corpuri de a produce fosforescen se bazeaz folosirea unor ecrane ntritoare care au rolul de a pstra o anumit luminiscen nc un timp dup ncetarea aciunii razelor Rntgen asupra filmului. Aceast luminiscen continu efectul razelor Rntgen asupra emulsiei fotografice. Razele Rntgen sunt absorbite inegal de corpurile pe care le traverseaz (fenomenul de absorbie constituie elementul fundamental pentru producerea imaginii radiologice). Absorbia este direct proporional cu : numrul atomic al corpului traversat la puterea a 4-a, lungimea de und la puterea a 3-a, densitatea i grosimea corpului traversat. Cu ct un corp cuprinde elemente cu un numr atomic mai mare, cu ct densitatea acelui corp este mai mare, cu ct grosimea este mai mare, cu att absorbia va fi mai mare; aa se explic, n stomatologie de ce smalul, care conine calciu i fosfor n proporie mai mare dect dentina, este mai opac la razele Rntgen; aa se explic de ce prile moi ne dau o anumit tent n funcie de compoziie, densitate i grosime i aa se explic de ce la os, spongioasa ne

d o anumit tent, iar cortical ne d o alt tent de opacitate. Efectele fotochimice obinute prin absorbia razelor Rntgen, sunt foarte importante pentru radiodiagnostic ; dintre efectele fotochimice (adic produse prin modificrile periferice ale atomului care absoarbe raze Rntgen), intereseaz n special aciunea chimic a razelor Rntgen asupra emulsiei fotografice. Ele impresioneaz emulsia fotografic, proporional cu cantitatea de raze care ajunge la suprafaa filmului radiografic. Pe acest principiu se bazeaz obinerea imaginii radiografice sau radiografia. Razele Rntgen au o anumit calitate n legtur cu lungimea lor de und. Aceast calitate, cunoscut mai ales sub numele de duritatea razelor Rntgen este direct proporional cu tensiunea aplicat la bornele tubului. Cu ct tensiunea este mai mare, cu att razele Rntgen sunt mai dure, mai penetrante i invers. Razele Rntgen produc anumite modificri chimice, fizice, biologice la nivelul esuturilor pe care le strbat - pe aceast proprietate se bazeaz radioterapia.

2.3. Incidente i deficiene n stocarea, manevrarea i procesarea filmelor radiografice medicale


Cu ocazia manevrrii, stocrii i procesrii filmelor radiologice pot apare o serie de defecte i incidente care se repercut n mod direct asupra calitii imaginilor radiografice, acestea nemai avnd calitile corespunztoare cu referire la contrast, netitate, detalii necesare n vederea interpretrii. Voalarea, artefactele, zgrieturile i striaiile, fixarea inadecvat, decolorarea filmului i uscarea insuficient n procesarea automat reprezint doar cteva din impedimentele care apar n cursul manevrrii, stocrii i procesrii filmelor radiografice medicale.

28

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE fiecare fil scoas s poat fi ramforsat, lipit cu leucoplast i reintrodus n cutie. Pe de alt parte ncrcarea filmelor n casetele de expunere trebuie fcut ntr-o ncpere separat de ncperea unde se face developarea, fixarea i splarea, deoarece de regul exist un grad de umiditate mai ridicat, cu posibile efecte negative asupra filmului ; nu trebuie uitat c n spaiul de prelucrare al filmului sunt substane chimice, iar instruciunile de depozitare, utilizare, etc a filmului specific n mod expres : "ncperile aerisite, lipsite de substane chimice de orice fel ; vopsea fluorescent n camera obscur ; rupera cutiei n care sunt transportate ; aezarea greit a filmelor n casetele de expunere ; materiale radioactive prezente pe hrtia dintre filme, sau pe cartonul protector, sau prezena unor materiale radioactive n aer, dau natere la o voalare dens cu o form identic n aceeai poziie ; Folosirea improprie a filtrului de lumin produce voalare n urmtoarele situaii: filmele sunt expuse la lumin protejat pentru o perioad ndelungat ; filmul este manevrat prea aproape de lumina protejat ; voltajul becului folosit la lumina protejat este mai mare dect cel recomandat de produ-ctor ; tipul de lumin protejat nu este adecvat spectrului de sensibi-litate al filmului ; Comentariu : filmul radiografic medical are o anumit sensibilitate spectral, cuprins ntre 320-520 nm, cu un maxim de 380 nm, aa cunm de altfel se poate constata i n prospectul de

2.3.1. Voalarea Voalarea poate fi datorat condiiilor de stocare i manevrare, procesrii automatre i procesrii manuale a.Voalarea datorit condiiilor de stocare i manevrare a filmelor poate fi dat de: - stocarea i transportarea n condiii de temperatur i de umiditate neadecvate, aducerea produsului (cutiei) n camera obscur, adic la locul de consum presupune anumite condiii ale mediului ambiant (21 grade Celsius, 58-60% RH), indicndu-se utilizarea imediat deoarece se poate produce un condens pe suprafaa filmului, care are drept urmri negative apariia de pete, lipiri, voalri. Comentariu : din motivele enumerate mai sus se recomand ca produsul s fie inut n mediul de consum pentru climatizare 24 ore; - filmul se afl foarte aproape de data expirrii sau are valabilitatea expirat. Comentariu : se vor evita asemenea situaii prin aprovizionarea corect n funcie de consumul estimat, de regul pe o perioad de maximum 3 luni, produsul fiind garantat 18 luni de la data fabricaiei, mergnd pe principiul consumului ealonat : primul intrat n magazie, primul ieit la consum; - defecte de etaneitate ale camerei obscure ori ale cutiei de stocare a filmului, urmate de ptrunderea luminii. Comentariu : trebuie reinut n mod expres faptul c, cutia exterioar a filmului nu este un ambalaj antilumin, fiind interzis scoaterea stosului de film din ambalajul antilumin, de regul pungi de polietilen neagr ; acesta este un ambalaj atestat de productor, pe care din motive de comoditate pentru o manipulare mai uoar, cei care le manevreaz le scot afar din cutie. Tot legat de acest aspect privind ambalajul, ambalajul antilumin este termosudat de ctre productor la cca 4 cm de produs pentru a se pstra pn la consum o atmosfer condiionat ; ambalajul nu se rupe, ci se taie n lungul termosudurii cu foarfeca, n aa fel ca dup

CAPITOLUL 2 fabricaie. Pentru a elimina posibilitatea voalrii n procesul de prelucrare, respectiv ncrcare nainte de expunere n casete, se utilizeaz o lumin inactinic. Lumina inactinic se obine prin utilizarea unui filtru (filtre) care conduc (filtrul utilizat taiedin spectrul luminos generat de becul incandescent poriunea n care produsul este sensibilizat) la un domeniu spectral pentru care produsul nu este sensibilizat. De remarcat este faptul c n familia de filme radiografice medicale produsele care compun aceast familie au sensibiliti spectrale diferite, ceea ce oblig la utilizarea unor filtre de lumin diferite sau unul acoperitor. Corect un filtru de lumin tehnologic trebuie s se nscrie n specificaiile productorului de film. n toate cazurile lampa va fi dotat cu un bec de maximum 15 W, de preferin alimentat la 24 V, n conformitate cu normele de utilizare a curentului electric n spaiile specifice laboratoarelor ; lampa va fi plasat la nu mai puin de 1 m de locul unde se manipuleaz filmul (se ncarc sau se descarc caseta filmului) Un aspect foarte important de reinut n mod cu totul deosebit este acela c lumina tehnologic de siguran, inactinic nu nseamn o protecie absolut a filmului! Acest lucru se poate constata printr-o experien foarte simpl : se expun la lumina de siguran file de film 5, 10, 30, 60 minute .a.m.d., constatndu-se dup prelucrare grade diferite de voal diferit mergnd pn la voalare complect ; fiecare din probele de mai sus vor fi comparate cu urmtoarea prob : ntr-o camer perfect obscur (ntuneric deplin), se scoate dintr-o cutie intact o fil de film i se developeaz ; dup uscare se compar cu cele obinute ami sus-diferena va fi evident. O astfel de fil developat la ntuneric dintr-o arj proaspt este bine s exite de fiecare dat ca mostr etalon ; raportarea la aceast prob etalon ofer posibilitatea ca oricnd s : se verifice gradul de etaneitate la lumin al camerelor obscure,

29 se verifice corectitudinea filtrelor utilizate, se constate gradul de pericu-lozitate (susceptibilitatea de a produce voal) a unui filtru im-provizat (se improvizeaz ade-sea din hrtie alb, roie, galbe-n), se verifice gradul de mbtrnire datorit expirrii termenului de garanie sau apropierii de acesta. se verifice voalul datorat unor defeciuni de fabricaie. Este de remarcat faptul c un medic radiolog trebuie s fie interesat direct de toate aceste probleme ; ele nu trebuie lsate n seama cadrului mediu, care atunci cnd nu este instruit i n plus dublat de lipsa de interes, aduce medicului i implicit pacienilor prejudicii majore. Nu trebuie uitat c este ct se poate de evident c ntrun fel poate fi interpretat o radiografie executat pe un film prevoalat (prin voal parial obinut la introducerea n caset, la prelucrare sau prin depirea termenului de garanie) i cu totul altfel o radiografie executat pe un film normal. Corect orice tran aprovizionat de un spital va trebui recepionat n condiiile n care s se constate lipsa voalului prin procedeele de mai sus.Apariia voalului dup acest mod de recepionare, presupune fie o depozitare incorect, fie o manipulare incorect, fie condiii de lucru incorecte la beneficiar. - filmul a fost afectat de gaze chimioce (hidrogen sulfurat, vapori de amoniac, formain, aceton, rezine, diluani, unele tipuri de vopsele folosite pentru acoperirea suprafeelor etc). Comentariu : n aceast idee un aspect important este direct legat de organizarea depozitului la beneficiar unde : ncperile vor fi aerisite, lipsite de substane chimice de orice natur, lipsite de expunere la surse de radiaii de orice natur, inclusiv

30

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE pare cu o imagine neinterpretabil sau imagine argentic ; aceast imagine avnd strat negru cenuiu cu nuane de argint metalic, estompeaz detaliile sau le anuleaz. Subdeveloparea este la fel de periculoas i duntoare imaginii radiologice ca i supradeveloparea, care conduce la un contrast ce exclude detaliile. c. Voalarea prin procesarea manual poate fi dat de : revelator nepotrivit pentru film; temperatura revelatorului prea mare, sau timpul de developare prea lung ; fixatorul amestecat cu revela-torul ; reumplerea excesiv cu revela-tor. 2.3.2. Artefactele. Artefactele pot s fie datorate condiiilor de mnuire a filmelor, posibilitilor de apariie n procesarea automat i n procesarea manual. a. Artefacte datorate condiiilor de mnuire a filmelor. Artefactele cauzate de condiiile de mnuire a filmelor se pot datora urmtoarelor cauze : artefacte statice, datorate manevrrii grosolane a filmelor n condiii de umiditate sczut sau frecarea de ecranele de amplificare ; descrcri electrostatice produ-se n timpul transportrii filme-lor n condiii de temperatur crescut i cu nivele scazute de umiditate ; descrcri electrostatice la contactul cu mnui din fire sintetice sau haine ; folosirea ecranelor de amplifi-care dup curirea

expunerea la lumina solar direct ; ncperile vor fi lipsite de infiltraii, mucegai, igrasie sau posibiliti de inundaii ; nu se admite depozitarea n aceeai ncpere a filmelor cu reactivii de prelucrare ; se recomand ncperi separate situate n apropierea locului de consum ; se recomand pstrarea n ambalajul colectiv pn la luarea n consum. b.Voalarea n procesarea automat poate fi dat de : tip de revelator nepotrivit ; temperatur prea ridicat a revelatorului ; umplerea excesiv cu revelator; revelator amestrecat cu fixator ; defect de etaneitate cu ptrunderea luminii n procesorul automat, sau voalarea de la un detector fotoelectric. Comentariu : Att n prelucrarea automat ct i n prelucrarea manual se impune cu necesitate respectarea ad literam a instruciunilor privind obinerea reactivilor de prelucrare ct i a parametrilor de prelucrare. Suntem de prerea c este important ca la fiecare laborator de developare s existe o eviden a cantitii prelucrate (metri patrai), ntr-un volum dat de de revelator pentru a permite stabilirea exact a momentului cnd acesta trebuie schimbat (revelator epuizat), deoarece se cunoate faptul c un volum dat de revelator are o capacitate de developare precizat exprimat n metri patrai de film/litru. Acest lucru se impune cu att mai mult cu ct un revelator epuizat conduce la o developare necorespunztoare, subdevelo-

CAPITOLUL 2 lor cu materiale uscate care au indus electricitate static ; filmul a fost ndeprtat rapid de ecranele ntritoare ; scoaterea rapid a filmului dintr-un teanc de filme ; ncrcarea electrostatic a procesorului automat ; manevrarea filmului pe un banc de lucru murdar ; cderea filmului pe podea ; praful i murdria de pe ecran, zgrierea nveliului protector ; lipirea filmelor pe ecranele de amplificare sau ntre ele da-torit unei umiditi crescute ; amprente digitale ; artefacte datorate unei presiuni nalte i umiditi joase naintea expunerii ; arte facte datorate presiunii nalte i umiditii crescute dup expunere. Comentariu : ntotdeauna coala de film se manipuleaz cu dou mini, prin prindere de dou coluri opuse i nu se prinde cu trei degete ! Dup prelucrare i uscare final este permis orice mod de manipulare. Curirea ecranelor ntritoare se face ntotdeauna conform instruciunilor i nicidecum cu materiale uscate care prin frecare induc electricitate static. b. Artefactele produse n procesarea automat. Aceast categorie de artefacte poate avea cauze multiple, dup cum urmeaz : tava n care se pune filmul a fost umed sau ud ; amestec inadecvat al soluiilor de developare ;

31 defecte produse n perioada de developare-fixare ; suprafa aspr a rolei ; rol dispus excentric ; apsare prea puternic a rolei, genernd o presiune neadecvat pe film ; transport inadecvat al filmului n procesor ; temperatur de uscare prea ridicat ; scurgere inadecvat a apei de splare ; curent de aer neuniform cau-znd artefacte de uscare, vizibile cu o lumin reflectat. c. Artefactele produse n procesarea manual. Recunosc drept cauze urmtoarele : stropirea cu lichid de procesare, naintea procesrii care cauzea-z artefacte negre n cazul stropirii cu revelator i ap i artefacte albe, prin stropirea cu fixator sau ulei ; amestec inadecvat al soluiilor de revelator sau fixator ; murdrie pe suporturile de atrnare nefolosirea soluiilor de stopaj i neefectuarea splrii intermediare ; uscarea filmului fr ndepr-tarea petelor de ap. 2.3.3. Zgrieturi i striaii Pot fi date de condiiile inadecvate de stocare i manevrare a filmelor, de procesarea automat i de procesarea manual. a. Zgrielturile i striaiile datorate condiiilor de manevrare i stocare neadecvat a filmelor, apar cu precdere

32

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE a. Fixare inadecvat datorit stocrii necorespunztoare a filmului. Se datorete n principal emulsiei filmului, ntrit de anumite gaze i substane chimice (ex. formalin). b. Fixarea inadecvat n procesarea automat are drept cauz ; temperatur de fixare prea joas; reumplere insuficient cu fixator. c. Fixarea inadecvat n procesarea manual recunoate drept cauze : temperatur de fixare prea joas; timp de fixare prea scurt ; fixator epuizat.

cnd filmul a fost frecat pe marginea casetei i ori de cte ori manevrele sunt grosolane. b. Zgrieturile i striaiile cauzate de procesarea automat se datoresc ; rotirii neregulate a rolei ; filmul a fost frecat de placa de ghidaj i de comutator ; filmul este frecat de o margine a ecranului de amplificare ntr-o secven de vitez mare a aparatului de raze X. c. Zgrieturile i striaiile cauzate de procesarea manual apar dac : procesarea i splarea a avut loc la temperatur nalt ; filmul a fost frecat de suportul de agare ; modificrile de temperatur cunosc valori extreme conco-mitent cu folosirea ndelungat a fixatorului (fixator epuizat).

2.3.6. Decolorarea filmului. Se poate datora unor cauze innd de procesarea automat i manual. a. Decolorarea filmului n procesarea automat. Se datorete : fixrii inadecvate splrii insuficiente cnd temperatura apei de splare este prea joas, iar cantitatea de ap este prea mic. b. Decolorarea filmului n procesarea manual. Poate avea drept cauze : fixare inadecvat ; splare insuficient datorit timpului de splare scurt, eficienei sczute a splrii i bulelor de gaz ataate pe film Comentariu : n cazul unui timp lung de procesare manual sau automat a filmului temperatura nalt, umiditatea crescut i aerul cu coninut ridicat n sulfuri decoloreaz filmul la o nuan de galben-cafeniu.

2.3.4. Murdria filmului. Apare n situaia n care avem : murdrie transferat pe film de la reductor, storctor i rolelele de uscare ; alge n apa de splare ; praf n tubul de uscare ; 2.3.5. Fixarea inadecvat n cazul fixrii inadecvate filmele procesate au un aspect ceos, cauzele fiind date de o stocare inadecvat i de fixarea necorespunztoare n procesarea automat i cea manual.

CAPITOLUL 2

33 FW, ca mijloc de protecie a suprafeei filmului (ambele fiind emulsionate), mpotriva descrcrilor electrostatice, sau a afectrilor mecanice care ar fi putut conduce la defeciuni (descrcri sau artefacte) cu repercusiuni asupra calitii interpretrii. Progresul n procesul de tanare a condus la diminuarea ponderii sistemului FW, care este solicitat de consumatorii din zonele tropicale (explicabil), a scderii tipului IF care a rmas n virtutea ineriei. Sistemul NIF solicitat n sistemele de alimentare automat, continu sau secvenial i evident n imagistic a fcut ca acesta s fie din ce n ce mai solicitat. Pentru ca imaginile radiografice din cadrul radiologiei convenionale s fie de o calitate foarte bun, iar pe de alt parte doza de iradiere s scad ntr-un grad nsemnat, se utilizeaz ecranele intensificatoare. Ecranele intensificatoare UNIVERSAL 100 sunt fabricate pe suport de poliester, ceea ce confer produsului o bun rezisten. Cu toate acestea se recomand ca manipularea s se fac cu foarte mare atenie, n special n ceea ce privete meninerea strict a planeitii n procesul de dezambalare i asamblare. n caz contrar, exist pericolul apariiei cutelor pe ecran care vor determina deterioarea imaginii pe film. Structura ecranului intensificator UNIVERSAL 100 este alctuit dintr-un suport de poliester pe care este depus o substan cu coninut de wolframat de calciu (CaWO4). Ecranele corespund clasei de sensibilitate 100, conform DIN 6867/1. Perechea de ecrane anterior posterior este simetric i este inscripionat AZO UNIVERSAL pe ambele file. Pentru curirea ecranelor intesificatoare se utilizeaz un materila textil curat, mbibat, care nu las scame ; cu un agent de curire tergndu-se uor toat suprafaa ecranului ; se las deschis caseta aproximativ 10 minute, pentru a permite evaporarea solventului. Nu se va pune niciodat caseta deschis pe cant pentru uscare, deoarece

2.3.7. Uscarea insuficient Face ca dup uscare filmul nc ud, cu nveliul protector afectat s fie necorespunztor datorit temperaturii de uscare prea joas. Filmele radiografice medicale de tip universal produse de Azomure sunt urmtoarele : AZOIX RXR 2, utilizat n radiografia convenional ; AZOIM RXO, utilizat in radiografia convenional ; AZOIM AM 1, utilizat in imagistica medical ; AZOIX MI, utilizat n mamografie ; AZOIX MX 1, utilizat pentru micrografii ; AZOIX AX 1, utilizat pentru cine angiografie ; AZOIX SX 1, utilizat pentru seriografie ; AZOIX ASX 1, utilizat pentru angioseriografie. n timp ce filmul AZOIX RXR 2 utilizeaz n procesul de radiografiere ecrane ntritoare fluorescente, cu emisie n albastru (dung albastr pe etichet), filmul AZOIX RXO, n procesul de radiografiere necesit ecrane ntritoare cu emisie principal n verde ; acest fapt conduce la reducerea sensibil a expunerii la radiaii X, obinndu-se totodat imagini de calitate superioar. Produsele din categoria file (coli) sunt ambalate n urmtoarele sisteme marcate pe etichet : NIF, respectiv not interfile ; - IF, respectiv interfile ; - FW, respectiv hrtie dubl pliat. Astfel n anii de nceput ai fabricrii filmului radiografic medical, cnd procesul de tanare era mai puin cunoscut i stpnit (procesul de ntrire a stratului protector i a emulsiei), se practica sistemul IF, sau

34

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE n radiodiagnosticul aparatului circulator substanele de contrast permit efectuarea angiocardiografiei, arteriografiilor, flebografiilor i limfografiilor. Aceast list (care nu este complet - a se vedea amnunte la fiecare capitol) trebuie completat cu o serie de alte investigaii care vizeaz aparatul genital i anexele sale (histerosalpinografia, deferentografia), aparatul respirator (bronhografia), glandele salivare (saliografia), etc. Expresivitatea datelor de ordin funcional pe care le ofer investigaia cu produse organo-iodate permite afirmaia metaforic, sub aspect calitativ, c saltul pa care l-a cunoscut radiodiagnosticul dup introducerea n practic a investigaiilor cu aceste substane, poate fi comparat cu saltul din perioada filmului mut i a celui sonor din cinematografie. Pe de alt parte nu se poate trece cu vederea faptul c aducnd numeroase i eseniale avantaje n diagnostic, administrarea substanelor de contrast pe cale intravenoas a creat i o problematic chimic inedit legate de fenomenele de intoleran i manifestrile alergice de factur i gravitate variabile, mergnd uneori pn la oc anafilactic. n prezent strdaniile depuse pentru prevenirea i nlturarea acestor manifestri vizeaz dou deziderate fundamentale: gsirea de produse total lipsite de nocivitate i lrgirea gradului de precizie i multilateralitate proprii epocii noastre la absolut toate organele. Un prim pas a fost fcut prin apariia substanelor de contrast non-ionice. Principiul de aciune al produselor de contrast iodate se bazeaz pe relaia direct proporional cu coninutul lor n iod, care avnd un numr atomic ridicat mrete atenuarea razelor X n esen prin efect fotoelectric, avnd loc o cretere a densitii structurilor luate n studiu fa de zonele adiacente. 2.4.1. Definiie i structura de baz

aceasta poate provoca deformarea ecranelor. Ca agent de curire se recomand folosirea alcoolului etilic de puritate foarte ridicat ; nu se recomand folosirea alcoolului etilic, sau a spirtului medicinal.

2.4. Mediile de contrast radiologice


ncercrile de a crea contraste artificiale n imaginea radiologic, prin exces de opacitate sau din contr prin exces de transparen, au aprut foarte curnd dup aplicarea radiaiilor n diagnosticul medical. Datorit arhitecturii lor organele tubului digestiv au fost primele care au beneficiat de examinarea cu contrast artificial, ele nednd contrast natural. Dup ce n 1898 W. B. Cannon realizase experimental opacefierea stomacului de broasc cu bismut, n acelai an la Viena, Rieder folosete cu succes bismutul n opacefierea stomacului la om. Folosirea substanelor de contrast administrate pe cale oral a fost urmat n deceniile urmtoare de apariia substanelor de contrast hidrosolubile iodate, perfecionate mereu de-a lungul anilor (preparatele tri-iodate), ajungnduse la preparate din ce n ce mai puin toxice i din ce n mai bine tolerate de bolnavi. Pe de alt parte s-a lrgit considerabil gama procedurilor tehnice, crendu-se posibiliti de investigare de care medicina modern nu se mai poate dispensa n zilele noastre. n domeniul explorrii aparatului urinar produsele organo-iodate permit efectuarea urografiei intravenoase, cu toate variantele ei, realizndu-se opacefierea ntregului aparat urinar superior i inferior. Investigarea colecistului i cilor biliare beneficiaz de o serie larg de proceduri cum sunt : colecistografia per oral, colecistografia intravenoas, colecistografia mixt, colecistografia transparietal, colecistografia intraoperatorie, colecistoradiomanometria, etc.

CAPITOLUL 2 Structura de baz a produselor de contrast iodate este un compus organic, de tip ciclu benzenic, pe care sunt fixai trei atomi de iod n poziiile 2, 4 i 6, care poart n poziia 1 o funcie salin acid. Atomii de C din poziiile 3 i 5 poart un radical care genereaz specificitatea produsului. Disociate n soluii, produsele avnd trei atomi de iod se descompun n Na+ COO I I Monomer ionic (3 atomi de iod/2 particole) R1 R2

35 dou particole, avnd o activitate osmotic cu un raport iod particol de 3/2 sau 1,5. Ca urmare a osmolaritii lor foarte ridicate (1500-2200 osm/kg H2O) comparativ cu osmolaritatea plasmatic (300 mosm/kg H2O), aceste produse sunt clasificate n produse cu osmolaritate nalt, sau HOCM (high osmolality contrast media)

I Scderea osmolaritii se poate face n dou moduri : prin cuplarea a dou structuri de baz pentru a forma un dimer ionic hexaiodat, care conserv funcia acid pe primul ciclu benzenic n poziia unu i care n soluie se descompun n dou particole cu raport de 6/2 sau 3. A doua posibilitate const n substituirea funciei acide din poziia unu a unui produs triiodat cu un radical R solubil. Aceste produse Na+ COO I I I

sunt monomeri nonionici, care n soluie pentru trei atomi de iod nu se comport ca o particol activ osmotic, avnd un raport de 3/1 sau 3. Osmolaritatea acestei generaii de produse este sczut i se situeaz ntre 600 i 800 mosm/kg, fiind denumite produse cu osmolaritate joas sau LOCH (low osmolality contrast media) i osmolaritatea lor rmne de 3 ori superioar osmolaritii plasmatice.

R Diomer ionic 6 atomi de iod/2 particule) R2 I 2.4.2. Caracteristici generale Moleculele sunt de dimensiuni reduse, care le permite trecerea prin endoteliul vascular, fr embolizarea circulaiei prin capilar. Greutatea lor molecular este cuprins ntre 600-650. Aceste produse sunt incolore, hidrosolubile avnd pasaj prin membrane sanguine, endoteliu, interstiiu ; ele sunt stabile n condiii bune

R1 I

Etapa urmtoare de reducere a osmolaritii dimerilor hexaiodai nonionici s-a realizat prin substituirea funciei acide din poziia unu a unui dimer ionic cu 6 atomi de iod la o molecul rezultnd un raport de 6/1 sau 6, ajungndu-se la osmolaritate apropiat de cea a plasmei, astfel c ele sunt denumite produse izoosmolare sau medii de contrst izoosmolare, sau IOCM (iso osmolality contrast media).

36

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE Toate aceste modificri sunt de scurt durat (cteva minute) ele fiind mult mai accentuate dac osmolaritatea produsului este crescut, doza este mare i debitul injeciei este ridicat. Micrile apei sunt responsabile de un mare numr de efecte secundare, care sunt mult mai marcante dac starea pacientului este precar. Una din complicaiile redutabile este edemul pulmonar acut. Apariia lui poate fi relativ tardiv, iar frecvena manifestrii este subevaluat de ctre radiologi, deoarece aceast manifestare este ntrziat n raport cu injectarea contrastului. Clinic se constat disnee, tahicardie i raluri crepitante la baze. Reaciile anafilactoide au la baz o bio-incompatibilitate n urma contactului produsului de contrast iodat cu diferite sisteme biologice plasmatice, n esen proteice i enzimatice, ntre care se noteaz n special interaciunea de tip hidrofob, dar i interaciunea cu membranele celulare. Exist o serie de ipoteze privind rolul iniial al diferiilor mediatori, constnd n eliberarea de histamin (calea intravenoas produce o eliberare de histamin superioar cii intraarteriale, deoarece pe aceast cale produsul intr mai rapid n contact cu mastocitele pulmonare), de bradichinin concomitent cu activarea sistemului complementului cu creterea rolului limfochinelor i prostaglandinelor. Pe plan clinic manifestrile acestor reacii asociaz n formele grave hipotensiunea, edemul facial i periorbitar, cu creterea permeabilitii capilare i contracia fibrelor musculare netede care duc la bronhospasm i la laringospasm ; concomitent este prezent i o urticarie difuz. Complicaiile renale se manifest prin insuficien renal acut, datorit toxicitii asupra celulelor tubulare prin efect direct, ceea ce face ca dup injectarea produsului de contrast s avem o enzimurie anormal. La nivel cardiac injectarea intracoronar i intraventricular are alturi de efectele descrise asupra hemodinamicii generale i o serie de efecte locale dup cum urmeaz:

de conservare, la adpost de cldur i lumin i la adpost de razele X. Este de reinut un lucru foarte important i anume c radiaiile electromagnetice pot rupe legtura iod-nucleu benzenic cu producerea de ioduli. Au o vscozitate redus i nu ader la peretele vascular, iar farmacocinetica lor este bun prin biodistribuie, fr metabolizare i fr ciclu organic, eliminarea lorare loc n proporie de 95-99% pe cale renal, existnd i ci accesorii de eliminare : biliar, salivar, sudoral i lacrimal. n privina efectelor secundare, acestea pot fi de ordin general i de ordin local. Efectele de ordin general ale produselor de contrast iodate se refer la micrile apei i la reaciile anafilactoide ; altele ating mult mai specific organul n care apar : inima, rinichi, sistem nervos central, celule sanguine, etc. Are loc un apel al apei din sectorul interstiial ctre cel plasmatic. n privina efectelor secundare de ordin local, s-a constat c injectarea unui produs de contrast in categoria celor hiperosmolare, produce un apel al apei de la 5 la 6 ori volumul injectat, n vreme ce produsele cu osmolaritate joas produc un apel al apei de la 2 la 2,5 ori volumul injectat. Acest apel al apei particip la vasodilataia periferic observat cu antrenarea unei hipervolemii plasmatice. n total creterea volumului plasmatic poate atinge ordinul de 8% cu produsele cu osmolaritate joas i 20% cu produsele cu osmolaritate nalt. Pentru a compensa micrile apei din sectorul plasmatic ctre sectorul vascular se produce un transfer al apei din sectorul intra spre sectorul extra vascular, stnd la originea unei dezhidratri intracelulare. Parametrii biologici sunt modificai deoarece micrile apei antreneaz o hemodiluie transitorie care se manifest prin diminuarea concentraiei electroliilor i a elementelor figurate. n privina modificrilor hemodinamice are loc o cretere a presiunii n artera pulmonar cu creterea volumului sanguin total ; la acestea se adaug o diminuare a rezistenei perifericde i pulmonare i o augmentare a debitului cardiac, concomitent cu o diminuare moderat a presiunii arteriale.

CAPITOLUL 2 asupra ritmului cardiac are loc o diminuare a frecvenei cardiace, concomitent cu o deprimare a conducerii, avnd drept consecin apariia de extrasistole; asupra contractilitii se produce un efect inotrop negativ cardiopresor, fiind du-ntoare pe o reea coronar patologic, crescnd necesarul de oxigen; asupra coronarelor se produce o vasodilataie precum i modificri bifazice ale debitului coronar manifestate prin diminuare apoi cretere ; asupra oxigenrii miocardului este posibil o potenial ischemie care deplaseaz curba de disociere a hemoglobinei cu creterea nevoii de oxigen. Toate aceste modificri au ca suport esenial hiperosmolaritatea mpreun cu tipul de produs. Efectele asupra sistemului nervos central se datoresc lipsei de integritate a barierei hemato-encefalice, cnd esuturile protejate de aceasta sufer agresiunea produsului de contrast iodat. Senzaia precoce de grea i vrsturile, cefaleea tardiv i excepional convulsiile reprezint simptomele clinice care pot apare dup injectarea contrastului. Efectele asupra globulelor roii sunt reprezentate de modificrile morfopatologice i funcionale avnd drept cauz osmolaritatea ridicat a produsului de contrast. Astfel sunt asocierea unei rigiditi (prin pierderea deformabilitii) cu modificri de agregabilitate (scderea posibilitii de stivuire n rulouri). Ele sunt susceptibile s interfereze cu pasajul globulelor roii n circulaia capilar, cnd apare efectul de sludge. Asupra coagulrii toate produsele de contrast iodate au un efect antiagregant tranzitoriu, dar cel al produselor ionice este mult mai marcat. n unele cazuri au fost descrise tromboze n

37 urma injectrii intraarteriale, fiind imputate produselor de contrast iodate. Efectul anticoagulant al produselor de contrast iodate este considerat benefic n teritoriile din aval (coronarografie, angiografie) precum i n procedeele de lung durat cum sunt cele din domeniul radiologiei intervenionale. Factorii de risc trebuie luai cu seriozitate n considerare, deoarece pot favoriza apariia unor reacii indezirabile ; pe de alt parte trebuie subliniat i faptul c o reacie de orice tip i gravitate poate surveni i n absena unui factor prealabil de risc. Riscul anafilactoid (antecedente de reacii serioase dup o injecie de produs de contrast, astmul, terenul atopic sever ca cel din edemul Quinke i alergiile medicamentoase), riscul cardiovascular (hipertensiunea arterial sever, angorul recent, infarctul miocardic recent, strile dup hipovolemii, vrsturile extreme), riscul renal (insuficiena renal, tratamentul medicamentos cu potenial nefrotoxic), mpreun cu alte circumstane clinice de risc cum sunt anemiile hemolitice, lupusul evolutiv, interogatoriul imposibil, constituie aspecte importante ce trebuie avute n vedere, cunoscnd faptul c reaciile de intoleran sunt mai frecvente n cazul utilizrii produselor cu osmolaritate joas dect a celor cu osmolaritate nalt. 2.4.3. Reaciile de intoleran Diversele reacii de intoleran se manifest prin simptome grupate n funcie de severitatea i de mecanismul de producere. De reinut c nu exist n literatur un consens clar n privina clasificrii lor. Clasificarea se limiteaz de obicei la reaciile iniiale i distinge n general 4 categorii mari:reacii minimale, moderate, severe i totale. Primele dou formeaz grupul incidentelor, iar ultimele dou pe cel al accidentelor. 2.4.3.1. Tipuri de reacii de intoleran

38

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE Prevenirea complicaiilor trebuie s nceap cu anumite reguli de prescriere a produselor de contrast,n care pe primul loc se situeaz alegerea potrivit a produsului i n care s primeze argumentele folosirii mediilor de contrast cu osmolaritate sczut. Beneficiul teoretic i practic al utilizrii produselor de contrast cu osmolaritate sczut a fost dovedit prin cercetri experimentale care au subliniat rolul suprancrcrii osmotice n fiziopatologia efectelor secundare;pe de alt parte studiile clinice au demonstrat o cretere a riscului de apariie a efectelor secundare n urma administrrii mediilor de contrast cu osmolaritate nalt. Doza utilizat n administrarea de contrast trebuie s fie pentru un produs cu 350 mg I/ml,de la 1 la 3cc/kg cu doza maxim de 1 g Iod/kg. Nu trebuie uitat respectarea unei pauze de 5 zile ntre dou examinri care cer utilizarea de cantiti importante de contrast ; necesitatea pauzei naintea reexaminrii trebuie s in cont de dozele utilizate i se va face sub acoperirea unei bune hidratri, dup ce n prealabil a fost verificat absena insuficienei renale secundare. n ceea ce privete utilizarea premedicaiei n practica medical,aceasta a fost lsat la libera alegere a fiecruia.Cea mai bun premedicaie rezid dintr-o bun alegere a produsului de contrast, cu att mai mult cu ct necesitatea unei premedicaii pentru o examinare de urgen este sczut, urgena neputnd s fie amnat sub pretextul c premedicaia nu a putut fi administrat Un alt aspect foarte important vizeaz incompatibilitatea fizico-chimic cu alte produse introduse pe cale intravascular n organism ; nu se vor amesteca urmtoarele produse: vasodilatatoarele cu produsele ionice antihistaminicele sedativele sulfatul de protamin

1. Reaciile minimale sunt cele care nu necesit tratament. n aceast categorie intr greurile, un episod unic de vrstur, rgueala, tusea, strnutul, vertijul, urticaria localizat, congestia nazal, angoasa pasager i cefaleea pasager ; nu s-a convenit dac s se introduc senzaia de gust dezagreabil i cldura pasager n momentul injeciei. 2. Reaciile moderate sunt cele cu rezoluia rapid a simptomelor care nu necesit tratament (simpla ateptare) sau care reclam tratament simplu ambulator. n aceast categorie intr urticaria generalizat, vrsturile repetate, palpitaiile, dispneea, durerile toracice, durerile abdominale, cefaleea sever, edemul laringian, peribucal, periorbital, crizele de astm, indispoziiile pasagere i modificrile moderate ale tensiunii arteriale.Este de notat faptul c unii autori include aceste reacii n funcie de msura n care necesit un tratament ambulator,n categoria reaciilor grave ceea ce implic trecerea lor din categoria de incident n cea de accident. 3. Reaciile grave pun n discuie prognosticul vital i necesit un tratament specializat,mergnd uneori pn la conduita de reanimare.Acest grup de reacii include manifestri generale i/sau de organ : accident respirator grav (cianoz, edem laringian obstructiv), hipotensiune prelungit, infarct, tulburri severe de ritm, opriri cardiace, edem pulmonar acut, alterri ale contienei, convulsii ; tot aici poate fi introdus i insuficiena renal acut. 4. Decesele constituie accidente care pot surveni n primele 15 minute de la injectare, fiind excepionale; ordinul de mrime aproximativ al reaciilor letale este la ora actual de 1/100000 de examinri. Unii autori americani dau o cifr anual de 100 decese la 10 milioane de injectri intravasculare (Lawrence-1991), observate mai ales dup alergiile medicamentoase i dup nepturile de himenoptere. 2.4.3.2. Prevenirea accidentelor de intoleran

CAPITOLUL 2 antimitoticele. n principiu este convenabil a nu se amesteca nici un mediu de contrast cu nici un alt fel de medicament, oricare ar fi acela. Accidentul rmne total imprevizibil. El poate surveni dup injectarea produsului, chiar n absena unui factor de risc preexistent, fr semne premonitorii, astfel c nici o tehnic sau precauie nu ne poate pune la adpost. Pentru a nu avea incidente sau accidente, medicul radiolog va avea o serie de gesturi preventive i etape de respectat.astfel radiologul va utiliza un echipament adecvat tratamentului i va da dovad de o vigilen sporit dac examinarea se face la distan de un serviciu de reanimare. Factorul esenial de prognostic n caz de accidente este oprirea examinrii i acordarea unui ajutor medical specializat, de calitate, rapid, eficient i concret. n terapie se vor respecta urmtoarele etape: validarea indicaiei de efectuare a examinrii; echipament medical adecvat necesar la dispoziia medicului att pentru diagnosticul tipului de reacie ct i pentru tratament; cunoaterea precis a procedurii de salvare; accesul rapid la un numr de apel n caz de urgen sub forma firului rou; utilizarea unei ci de abord utile i stabile, de maxim eficacitate, care se va lsa pe loc dup injectare (cateter i nu ac cu aripioare de tip flutura); cunoaterea patologiei pacien-tului i a tratamentului pe care l urmeaz, cu alegerea produsului de contrast adecvat, care s dea un diagnostic ct mai precis ;

39 hidratare suficient naintea examinrii ; prezena unui minim de 2 persoane pe lng medic, a treia persoan fiind indispensabil n caz de accident, avnd n vedere multitudinea de gesturi terapeutice necesare ; conduita examenului se va desfura cu calm pentru a nu crete anxietatea pacientului (acest factor putnd agrava sau iniia reacii grave) sau a echipei de ngrijire (care poate fi sursa de panic ce prejudiciaz examinarea) ; respectarea folosirii materialelor de unic folosin. Gesturile preventive vor fi urmate de gesturi diagnostice privind observarea atent a pacientului: respiraia : dispnee inspiratorie, stridor, tiraj (edem laringian), dispnee expiratorie (bronho-spasm); culoarea : cianoza (hipoxia-de cutat la nivelul mucoasei bucale modificrile de culoare), roeaa (manifestri anafi-lactoide), paloarea (oc vagal); apectul cutanat : edemul facial, periorbitar, urticaria, aspectul oripilat al pielii (manifestri de ordin anafilactoid), transpira-iile (oc vagal) ; tensiunea arterial : prbuit n caz de oc (sistolica sub 80 mm Hg!) ; aceast valoare trebuind comparat cu cifrele de baz - un hipertensiv cu 180 mm Hg are o hipotensiune sever la 120 mm Hg!!. pulsul (radial, carotidian, femural) : tahicardie n care ajunge mai mare de 100, cum avem n colaps

40

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE n afara cii intravenoase se mai poate folosi calea subcutanat n doz de 0,3-0,5 mg, cu un interval de 10 minute ntre injecii, fr a ezita reinjectarea chiar la coronarieni care pot tolera mai puin bine hipoxia ; n ultimul timp aceast cale ncepe s nu mai fie folosit att de des ca nainte. Dac adrenalina este ineficace se recurge la NORADRENALIN. Asocierea urticariei va necesita administrarea de antihistaminice, la care se vor mai aduga corticoizi i bronhodilatatoare. Accidentul circulator Este consecina vasoplegiei cu hipovolemie central asociat sau nu cu o insuficien miocardic. El se manifest prin : hipotensiune cu bradicardie (lipsind la pacienii sub beta blocante), cu sau fr mainfestri anafilactoide concomitente. Tratamentul iniial va consta din : OXIGEN + REFACERE VOLEMIC + ADRENALIN ! Oxigenul se va administra n debit liber la debutul accidentului,iar n reacii moderate n doz de 3 litri/minut. Refacerea volemic (umplerea) se va face cu ser fiziologic 0,9%;va fi rapid i masiv utiliznd calea venoas periferic iniial la nevoie complectat cu o alt cale periferic sau calea venoas femural, iar dac este nevoie cu folosirea unei derivaii (sistem de robinet cu 3 ci) la care o sering de 50 cc permite injectarea sub presiune a perfuziei. Cantitatea de lichid necesar variaz de la 1 litru n 20 minute la mai mult, avnd n vedere c pierderea poate atinge 3 litri n 10 minute (ca urmare a vasodilataiei periferice i a creterii permiabilitii capilare), pentru a menine o presiune

cardiovascular sau oc anafilactic ; acest semn nu este prezent la bolnavii tratai cu beta blocante, care prezint bradicardie (mai mic de 50 n ocul vagal!) Gesturile preventive i diagnostice vor fi urmate de gesturi curative, n care cronologia etapelor este urmtoarea : 1. se va chema n caz de accident grav un reanimator sau personal calificat de la SMURD, printr-un cod de apel de urgen; 2. se va nota ora la care a survenit accidentul; 3. se va verifica la pacientul intubat libertatea cilor aeriene, deoarece exist riscul unei detubri sau decanulri; 4. se va adapta ajutorul la tipul de accident; 5. se va nota n cazul unei reacii severe c se impune oprirea administrrii contrastului. 2.4.3.3. Tratamentul accidentelor de intoleran Accidentul respirator n caz de accident grav se va face intubarea pacientului. N.B.: nu face intubarea cel care nu se pricepe i care nu este obinuit i familiarizat cu aceast manevr ! Se pot ntlni dou tipuri de manifestare : bronhospasmul (criz de astm cu dispnee expiratorie) i edemul laringian (dispnee inspiratorie cu stridor). Ele pot fi sau nu acompaniate de manifestri anafilactoide cutanate i semne de de tres respiratorie (cianoz). Tratamentul iniial impune administrarea de OXIGEN plus VENTOLIN (n bronhospasm) i ADRENALIN S.C. (n edem laringian i bronhospasm sever). ADRENALINA se va administra pe cale intravenoas cu verificarea atent a tensiunii arteriale prin diluarea unei fiole de 1 mg/ml n 10 ml ser fiziologic, ca doz iniial n reacii limitate ; n cazuri severe 2 ml ! Doza se repet la 5 minute chiar n caz de ameliorare.

CAPITOLUL 2 sistolic n jur de 8 la 10 mm Hg. De reinut c este nevoie i de ridicarea membrelor inferioare att ct este posibil pentru a ajuta refacerea volemic. Adrenalina se va administra numai dup ce s-a nceput refacerea (umplerea) volemic (dac nu rentoarcerea venoas rmne insuficient). Pe cale intravenoas, fiolele de 1 mg/ml se vor dilua n 10 ml de ser fiziologic, cu o doz iniial n reaciile limitate de 0,2 mg, fie2 ml sau mai mult n cazurile severe ; se va repeta la 5 minute chiar n caz de ameliorare (timpul mediu 3 minute pe cale intravenoas). Tratamentul secundar va avea aceleai scopuri ca i cel de baz pe care l va completa. Dac adrenalina este ineficace se va da noradrenalin : o fiol de 8 mg n 500 cc de glcoz 5%, cu un debit de 10 picturi/minut, respectiv cte o pictur la fiecare 6 secunde. La pacienii cu hipotensiune refractar la catecolamine i la cei aflai sub beta blocante se va administra glucagon (conservat la frigider), respectiv 1mg n 500 cc de glucoz 5% cu un debit de 60 picturi/minut (adic o pictur la fiecare secund!). n caz de oprire cardiac se va aplica o lovitur pe stern i se va asigura funcia cardiorespiratorie. n acest sens se va trece la ventilaie i intubare dac condiiile permit, iar dac nu se va face ventilaie mecanic pe masca de oxigen n debit liber, cu capul n hiperextensie (pentru a avea liber filiera aerian), subluxnd maxilarul n fa (manevr care permite cderea limbii i care poate s substituie punerea unei canule Guedel uneori dificil de introdus). N.B. : ventilaia este prealabil masajului cardiac pentru c este inutil transportul unui snge neoxigenat !! Se continu refacerea volemic, concomitent cu administrarea de adrenalin n bolus, repetat la nevoie ; dac situaia o impune se va aplica oc electric extern la nevoie !! Indispoziia vagal Are drept manifestri bradicardia constant (cu o frecven mai mic de

41 50/minut), hipotensiunea, paloarea, transpiraiile i tulburrile de contien. Tratamentul va consta din : OXIGEN + STIMULARE + REFACERE VOLEMIC + ATRROPIN. Oxigenul se va administra pe masc. Refacerea volemic o vom realiza prin ridicarea picioarelor, iar atropina se va adminstra n doz de 1 mg intravenos rapid (1 fiol are 1mg). Este bine de notat c un oc clasificat ca vagal care nu rspunde la terapie va fi tratat apoi ca un accident cardiovascular. Alte reacii : Edemul pulmonar acut va necesita oxigen administrat n poziie ridicat i o doz de furosemid de 20-40 mg intravenos. Convulsiile se vor trata cu 5-10 mg diazepam intravenos. Angorul va necesita derivai nitrai sub form de spray, pulveruzai sub limb, de 1-2 ori la 3 minute. Extravazrile vor reclama pansament rece (pung cu ghea) i pomad cu hialuronidaz; dac extravazarea este important se vor injecta intradermic 1-2 fiole de Hyaluronidase Choavy 250 U.I., n funcie de cantitatea extravazat. Gestul chirurgical va fi excepional de rar. OCUL ANAFILACTIC reprezint accidentul major care survine brutal, fiind rezultatul unei reacii antigen-anticorp, de o gravitate extrem, n care prognosticul vital poate fi n joc de la nceput, odat cu apariia primelor semne cardio-vasculare, cutaneo-mucoase i digestive. n etiologia ocului anafilactic sunt incriminate : medicamente : antibiotice, antial-gice, soluii de reumplere ; ageni anestezici ; venin de arpe, venin de hime-noptere ; produi iodai ; produi alimentari ; produi alergeni, polen, prafuri.

42

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE detres respiratorie acut ; tulburri ale contienei de la obnubilare pn la com ; convulsii ; STOP CARDIORESPIRATOR Conduita de urmat : n toate cazurile : oprirea administrrii substanei presupus cauzatoare oxigenoterapie pe masc abord venos periferic (14-16 G) reumplere vascular : cristaloide (2-3000 ml) i adrenalin : - 1 mg diluat n 10 ml ser fiziologic - injecia fracionat, ml/ml IVD a soluiei pn la obinerea unei presiuni arteriale corecte hidrocortizon : 500 mg IVD repetat la fiecare 4 ore luarea repetat a pulsului i tensiunii arteriale supraveghere : monitorizare, ECG, SpO2. n caz de semne de detres vital : detres vrespiratorie acut ; tulburri ale contienei ; convulsii ; ineficien cardiocirculatorie, ; se continu tratamentul deja nceput i se face intubaie cu ventilaie mecanic. intubaie traheal : - pe cale oral, - cu o sond de calibru suficient (7,5-8 mm) - eventual dup inducia anestezic Hypnovel (0,05 mg/kg IVD) i Hypnomidate (0,3 mg/kg IVD) constantele ventilaiei mecanice :

Diagnosticul se bazeaz pe anamneza pacientului i/sau date de la aparintor i de la anturaj, insistndu-se asupra modului n care a evoluat simptomatologia. Contextul clinic de evoluie este complex, cu o simptomatologie care necesit o foarte bun cunoatere a acesteia. Semne cardio-vasculare puls filiform ; tensiune arterial prbuit, chiar nemsurabil (difereniala mico-rat) ; marmurri ; auscultaie : tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace. Semne respiratorii : polipnee, dispnee laringial, bron-hospasm ; auscultaie : raluri sibilante difuze. Semne cutaneo-mucoase : prurit, urticarie, rash, edem Quincke ; extremiti calde. Semne digestive : greuri, vrsturi ; dureri abdominale, diaree. ECG : traseu normal, tahicardie ; tulburri de ritm de tip extra-sistolic; tulburri de polarizare difuze, semne de ischemie leziune. Elemente de gravitate : vrsta, terenul, tarele asociate ; timpul scurs pn la acordarea ngrijirii medicale ;

CAPITOLUL 2 - fraciune inspirat de oxigen =1, se adapteaz n funcie de valoarea saturaiei periferice n oxigen ; - volum curent = 8-10 ml/kg ; -frecvena respiratorie = 14-16 respiraii pe minut. Dac ocul persist, n ciuda unui tratament bine condus se continu reumplerea vascular cu adrenalin : 1mg/or cu sering electric, posolagie de adaptat n funcie de rspunsul hemodinamic. Transportul se face numai dup restabilirea hemodinamicii. Supravegherea are n vedere : starea de contien ; coloraia tegumentelor ; auscultaia cardiopulmonar ; puls, presiune arterial, monito-rizare ; frecvena respiratorie, saturaia periferic n oxigen. Supravegherea ventilaiei mecanice: fraciunea inspirat de oxigen ; volum curent, frecven, spiro-metrie ; presiunea de insuflaie ; capnometrie . Diagnostic diferenial : astm acut grav ; reacia anafilactoid ; alte stri de oc. DE TIUT : oprirea sistematic a tuturor substanelor presupuse respon-sabile de oc anafilactic ; soluiile de reumplere (Dextran) pot fi responsabile de reacii anafilactice ;

43 n absena cii venoase rapid accesibile, adrenalina poate fi administrat pe cale subcutanat sau endotraheal ; adrenalina este tratamentul specific, iar cortizonii ntresc efectul ei ; au fost descrii ischemizanii miocardice autentici n timpul ocului anafilactic ; adrenalina nu trebuie adminis-trat pe aceeai linie de perfuzie cu bicarbonatul, din cauza inactivrii fizico-chimice ; n caz de bronho-spasm inducia anestetic poate fi fcut cu Ketalar (3-5 mg/kg IVD) n caz de edem Quincke sau de astm alergic se poate practica nebulizare cu adrenalin (1 mg/5 mg de ser fiziologic cu un debit de 6-8 l/minut) DE EVITAT : abordul venos central sistematic; utilizarea antistaminicelor, care sunt ineficiente n faza acut ; administrarea de produse anestezice cunoscute alergizante. 2.4.4. Aspectele juridice ale utilizrii mediilor de contrast radiologice Injectarea produselor de contrast constituie un act medical care angajeaz responsabilitatea medicilor care lucreaz n domeniul radiologiei. Medicul radiolog va trebui: s verifice indicaia i necesi-tatea examinrii; s accepte sau s refuze efectuarea examinrii dac riscul nu i se pare justificat

44

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE comparativ cu beneficiul scontat; s se informeze asupra patologiei pacientului i s caute dinainte factorii de risc, s informeze pacientul asupra riscurilor probabile; s se asigure c pacientul are o pregtire adecvat n raport cu tipul investigaiei; s verifice dac alegerea produsului de contrast este conform cu practicile reco-mandate; s se asigure c modalitile de injectare sunt conforme bunelor practici (calea de injectare, do-za, intervalul dintre doze; s se asigure c pacientul supravieuiete dup injectarea contrastului; s se asigure asupra posibi-litilor de tratare a reaciilor secundare; s posede toate mijloacele tehnice i de procedur pentru a putea trata un eventual accident. Avantajele pe care le ofer Ultravistul n comparaie cu celelalte medii de contrast ionice sunt urmtoarele : o mai bun toleran general; o excelent toleran neural; efect redus asupra sistemului cardiovascular; o foarte bun toleran pe endoteliul i intima vaselor sanguine; o administrare practic nedu-reroas; o influen redus asupra coagulrii, fibrinolizei i activrii complementului. Referindu-ne la proprietile fizicochimice, spre deosebire de substanele convenionale ionice, ultravistul nu se disociaz n soluie apoas i este neutru din punct de vedere electric, fapt pentru care nu produce la nivelul membranelor biologice schimbri de potenial electric prin disociere ionic. Presiunea osmotic evident mai redus comparativ cu mediile de contrast radiologic, face ca efectele secundare nedorite s fie diminuate sau chiar s nu mai apar deloc. Valorile vscozitii la ultravist sunt asemntoare sau mai reduse dect cele ale altor medii de contrast radiologic ; se cunoate c soluiile mediilor de contrast trebuie administrate pe ct posibil la temperatura corpului-o soluie de ultrvist nclzit la temperatura de 37 C, este n mod evident mai fluid, permind o administrare fr probleme. Concentraiile sub care se utilizeaz n practica medical sunt Ultravist-150, Ultravist-240, Ultravist-300 i Ultravist370. Indicaiile administrrii ultravistului sunt : angiografia intraarterial de substracie digitalizat - Ultravist-150 ;

2.4.5. Ultravistul, mediu de contrast radiologic non-ionic Unul din mediile de contrast radiologic non-ionic estre ULTRAVISTUL. Eliminarea se face pe cale renal i nu se disociaz n soluie apoas. Motivele principale ale bunei tolerane la Ultravist sunt reprezentate de presiunea osmotic redus a soluiei mediului de contrast i de absena unei sarcini electrice. Substana care de fapt determin contrastul este un derivat triiodat al acidului isoftalic, n care legtura stabil a iodului absoarbe razele Rontgen.

CAPITOLUL 2 controlul funcional al suntului din dializ Ultravist 150 ; intensificarea contrastului n computer tomografie - Ultravist 240.300,-370 ; angiografie, angiografie cu substracie digitalizat - Ultravist-240,300,-370 ; urografii - Ultravist240.-300,-370 ; evidenierea cavitilor corpo-rale Ultravist-240,-300,-370. Contraindicaiile sunt reduse i reprezentate de : hipertireoza manifest ; insuficiena hepatic grav ; insuficiena renal grav ;

45 insuficiena cardiac avansat ; arterioscleroza cerebral avan-sat ; diabet zaharat decompensat ; gua nodular ; plasmocitomul ; sarcina. Doza de ultravist se orienteaz n funcie de vrst, greutate corporal, volum cardiac pe unitatea de timp, starea general, problematica clinic ce se pune n discuie, tehnica de examen, felul i volumul suprafeei care trebuie investigat. n general doza va fi de 1 ml/kg. corp, nedepindu-se doza de trei ori greutatea corporal. n cazul unei supradozri din neatenie sau n situaia unei funcii renale deosebit de deficitare, ultravistul se poate elimina din organism prin dializ extracorporal. Ca i o recomandare deosebit , ultravistul nu are voie s fie administrat amestecat cu alte preparate de tratament sau diagnostic.