Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
com
1
Release by MedTorrents.com
a) Provocate de un proces patologic, ce se dezv. : - ca rezultat al inflamaiei (osteomielit cr., TBC oaselor,
articulaiilor, corpi strini, ligaturi
etc.)
- la distrugerea esuturilor de tumoare i descompunerea ei (fistule vezico-uterine n cancerul uterului)
- n urma traumatismului ( f. Intestinal sau bronic)
b) Formate n urma operaiilor artificiale : - cu scop curativ (colostoma, iliostoma, trahiostoma, gastrostoma)
II. Dup legtura cu mediul ambiant: 1. Externe ( pot uni organe interne, esuturile profunde cu mediul extern ; ex:
gastric, intestinal,
bronhotraheale, pararectale etc.)
2. Interne (ntre dou organe cavitare, dintre organ i cavitate ; ex: gastro-
colic, trahioesofagian)
III. Dup structur: 1. Granulomatoase (tubulare) un canal lung, ngust i deseori ntortochiat, uneori cu ramificri;
pereii acoperii cu
granulaii.
2. Epitelizate oformate, terminate fiindc pereii snt cptuii cu epiteliu; de sinestttor nu
nchid.
3. Labiate o variant a celei epitelizate; mucoasa organului cavitar este nemijlocit concrescut cu
pielea.
IV. Dup caracterul eliminrilor: urinare, purulente, salivare, fetide, mucoase etc.
!!!Cel mai caracterisic simptom al fistulei este prezena canalului cu orificiu i eliminri permanente.
Diagnosticul
1. Acuzele caracteristice; anamneza; aspectul plgii; cantitatea i caracterul secreiei, modificrile funciilor organelor
afectate.
2. Explorri paraclinice : sondajul, fistulografia, fibrofistulografia.
Tratament
1. Lichidarea focarului inflamator din profunzimea esuturilor cu nlturarea obligatorie sechestrelor osoase,
esuturilor moi necrozate, corpilor strinietc. i crearea condiiilor de eliminarea a coninului plgii, evitnd canalul
fistulei.
2. nlturaea total obligatorie a a stratului epitelizat al canalului f.
3. Fistulile labiale pot fi tratate numai prin operaie radical, prin mobilizarea organului cavitari suturarea orificiului
n el, iar n schimbrilecicatrizante ale pereilor rezecia sectorului cicatrizat.
2
Release by MedTorrents.com
II. faz dureaz de la 4 la 12-14 zile n care are loc procesul de proliferare a es de granulare care substitue defectul de
plag. Macrofagele continue funcia lor dar leucocitele dispar treptat.rolul primordial le revin e cel endoteliale a
capilarelor i fibroblatilor. Vasele noi ncep s se formeze ca nite muguri capilari , la conropirea lor se formeaz vase
noi. Al doilea component a es de granulare snt fibrobatii, bogai n RE proteinoformator care sintet colagenul i
mucopolizaharidele. Pe toat perioada proliferrii un rol important l au Cel Erlich, mastocitele, plasmocite, cel
gigante care mpreun favorizeaz sinteza es de granulare.
III. faz 3 sapt. es granular devine mai rigid i se micoreaz. Macrofagii ncep s produc colagenoza care
surplusul de colagen. Colagenul amorf sintetizat la nceput se structurizeaz ncepnd cu fundul plgii i se unesc cu
fibrele de colagen vechi. Cu maturizarea es granular se produce epitelizarea plgii
Durata i caracterul rspunsului de restabilire snt determinate de dimensiunile spaiului mort care trebuie nlocuit cu
es conjunctiv n cazul plgilor tiate jonciunea pereilor se face foarte repede prin intermediul unei membrane de
fibrin i apariia fibroblatilorcicatrice fin aproape invizibil cicatrizare per primam. n alte cazuri cnd este o
plag cu pereii ndeprtai , cicatrizarea are loc prin formarea es de granulare i acoperirea defectelor prin migrarea
cel epiteliale. La ziu 4-5 are loc creterea tisulara fundului plgii ea consist n mitoza fibroblastic, amplificarea
reelei capilare i sintezei colagenului. Acest proces continue pn cnd spaiul mort este refcut. Ca consecina se
formeaz o cicatrice pronunat cicatrizare per secondam.
Se ntlnete deasemenea cicatrizaea sub crust, n cazul plgilor excoriate, cnd pe suprafaa lesat produsele
patologice se coaguleaz de repede formnd crusta. Epiteliul regenerat se deplaseaz de la margini spre centru crustei
care se elimin n 7-10 zile i las o suprafa fin cu un epiderm nou de culoare roie-violacee.
1. Diminuarea ptrunderii n snge i neutralizarea toxinei antitetanice care mai continue s mai ptrund din plag
- deschiderea larg a plgii i toaleta ei , nlturarea corpilor strini, crearea condiiilor necesare pentru scurgerea
maxim a coninutului plgii, aplicarea pansamentelor cu soluii hipertonice (se efectuiaz sub anestezie)
- ntroducera serului antitetanic pentru neutralizarea toxinei nelegate cu esutul nervos. Doza pentru aduli conine
100000-150000UA, penru copii 20000-80000UA. nainte de a fi ntrodus serul trebuie nclzit pn la 36-37C.
injeciile se fac zilnic, micornd doza cu 50000UA. Se ntroduce de asemenea gama-globulin antitetanic. Doza
necesar pentru ntreaga serie de tratament este de 200000-350000UA
2. Diminuarea i suspendarea convulsiiloe tonice i clonice
- se face cu ajutorul substanelor neuroplegice i curarizante
3. Ameliorarea strii generale a organismului, normalizarea activitii cardiace i a ventilaiei pulmonare
4. Profilaxia i combatera complicaiilor secundare (pneumonii, sepicemii a)
Bolnavul trebuie izolat ntr-un salon ntunecos i ferit de zgomote.
4
Release by MedTorrents.com
Erorile: transfuzia de snge necompatibil dup AB0, Rh (nefectuarea corect a probelor de compatibilitate); transf de
snge prea rece sau supranclzit (40-50), snge hemolizat, snge infectat; nerespectarea asepsiei n timpul transfuziei;
neglijarea contraindicaiilor pentru hemotransfuzii a
Pericolul: oc hemolitic; oc anafilactic; oc citrat (n hemotransfuzii masive); oc septic; a
Complicaii:
I C cauzate de greeli, comise n efectuarea probelor serologice ( compatibilitii de grup, individuale, biologice, a
factorului Rh). La aceast grup se refer ocul hemolitic (vezi 6).
II C cauzate de greeli n tehnica de transfuzie i nerespectarea asepticii. Aici se refer embolia gazoas,
trombembolia, dilatarea cardiac acut i proc septic.
III. C prov de examinarea insuficient a donatorului sau bolnavului, neglijarea contraindicaiilor pentru transfuzzie.
Aici se refer bolile infecTioase transmise la recipient (SIDA, hepatite, malarie, lues) i transfuzia la boln cu nefrit
acut, hepatit, decompensarea activ cardiace.
IV. C cauzate de determinarea incorect a valabilitii sngelui conservat, transfuzia de snge hemolizat sau
infectatoc transfuzional sau sepsis.
V. C determinate de sensibilizarea primitorului: oc anafilactic.
VI. ocul citrat (vezi 6)
VII. Reacii pirogene: frison, bti de inim, cefalee, T, tratamentul este simptomatic.
Pentru aprecierea suprafeelor limitate ale arsurilor se folosete regula "palmei" conform creia suprafaa ei
corespunde cu 1% din suprafaa corpului.
5
Release by MedTorrents.com
Pentru determinarea gradului de arsur suprafaa ei este convenional haurat. Acest mod de apreciere a suprafeei i
gradului de arsur are o mare importan practic. Pentru maturi se consider mortale arsurile profunde cu o suprafa
mai mare de 40%, cele cu o suprafa de 25% se consider mortale n 50-60% din cazuri.
La copii, arsurile cu o suprafa de 10% snt echivalente cu cele de 20% la aduli. Gravitatea arsurilor la copii n
proporii egale cu cele ale adulilor au consecine mult mai grave. Aceasta se explic prin fragilitatea organismului,
Sub influena traumei termice n organismul accidentatului au loc dereglri considerabile fizico-biochimice, hjumorale
care provoac tulburri de metabolism al albuminelor, glucidelor, srurilor, vitaminelor, proceselor gazoase, endocrine
etc.
Criteriul de baz pentru aprecierea gravitii accidentului este suprafaa pielii arse i dereglrile termoregulatorii, de
barier, imunologic, excretorie ale ei.
Arsurile condiioneaz modificri locale i generale. Modificrile locale depind de gradul arsurii.
n arsurile de gradul I predomin hiperemia pielii, infiltrarea esuturilor i edemul. Lichidul edemului conine i un
numr nensemnat de celule sanguine. Pentru arsurile de gradul II este caracteristic prezena flictenelor umplute cu
lichid strveziu sau glbui. Arsurile de gradul II epitelizeaz peste 10-14 zile.
Arsurile de gradul IIIa cu decolarea dermei necrozate pn la stratul bazai, formnd flictene cu transsudat, trebuie
tratate prin eliberarea lichidului i nlturarea epidermei necrozate. Dac aceasta nu se face la timp, ele se complic
prin supurare. Profilaxia contribuie la regenerarea parial a dermei din stratul ei bazai, componenilor dermali i
esutului conjuctiv.
Arsurile de gradul IIIb, dup curarea stratului mortificat, se acoper cu esut conjuctiv de granulaie i pentru
epitelizarea plgii este necesar autotransplantarea pielii.
La arsurile de gradul IV, dup demarcare sau necrectomia esuturilor mortificate, procesul de regenerare se termin cu
acoperirea defectului cu esut conjuctiv de granulaie care sngereaz uor. Trebuie efectuat plastia cu autotransplante
dermale.
Complexul de dereglri generale n cazul arsurilor grave poart denumirea de boala arilor
8. ocul :clasificare. ocul traumatic: etiopatogenie, clasificare, tabloul clinic, tratamentul i profilaxia.
Def.: O stare patologic caracterizat prin deteriorarea brusc a irigaiei cu snge a organelor vitale urmat de grave
tulburri ale metabolismului celular.
Termenul de oc ( engl. Schock impuls, lovitur) a fost lansat de chirurgul francez H. le Dran n 1743.
Cauzele generatoare de oc sunt extrem de diverse i sunt reprezentate n clasificarea etiologic a ocului.
Clasificare
A. Dup etiologie
1. ocul hipovolemic
- hemoragic
- plasmoragii n arsuri, traumatisme, ocluzie intestinal a
- deshidratare prin enterite, peritonite a
2. ocul cardiogen
- infarct miocardic; aritmii; tamponada cardiac;
3. ocul provocat prin obstrucia circulaiei sanguine
- anevrisme disecante; trobembolia artei pulmonare
4. ocul septic
5. ocul anafilactic
- hemolitic
- posttransfuzional
- alergic
6. ocul dishormonal
7. ocul neurogen
8. ocul combinat
B. Dup tabloul clinic (Bercutov)
I. TA max. 90mmHg
II. TA max. 70 mmHg
III. TA max. 50 mmHg
IV. TA max. sub 50 mmHg
C. Dup timpul de apariie
1. Primar
2. Secundar
ocul traumatic
Este o reacie nespecific de rspuns a organismului agresat la traumatismele mecanice care se caracterizeaz prin
supraefortul funcional al tuturor segmentelor de reglare nervoas central, prin reducerea critic a irigaiei cu snge
6
Release by MedTorrents.com
din esuturi i lezarea progresiv a tot mai multor organe i sisteme. Traumatismele de regul se nsoesc de
hemoragii.
Schema patogenezei ocului
Tabloul clinic
I. Faza erectil (de excitare): Se iniiaz mai des n momentul producerii leziunii sau imediat dup.lLa etapa de spital
este foarte rar observat.Contiina este pstrat dar lipsete autocontrolul; este prezent agitare motorie i verbal;
TA, tahicardie; tegumentele devin palide, pupilele dilatate; uneori miciuni i defecaii involuntare. n aceast faz n
urma unei excitaii general i stimulrii a sistemului endocrin snt activateprocesele metabolice, care ns nu pot fi
ntreinute de perfuzia capilar deficient.
Este o legitate cu ct mai pralungit este perioda erectil, cu att mai defavorabil este pronosticul.
II. Faza torpid (de inhibiie): Dureaz de la cteva minute pn la cteva ore i chiar zile. Se caracterizeaz prin
deprimarea profund a funciilor nervoase, contiina fiind pstrat, reflexele atenuate; este redus reacia la excitant;
bolnavul este inert, indiferent. Apar dereglri cardio-vasculare (tahicardie, hipoTA); oligurie; hipotermie; tulburri
respiratorii.
ocul torpid se subdivide n patru grade de gravitate. Criteriul de baz este cel descris de Kiss n 1919 (corelaia ntre
valorile presiunii sistolice i gravitatea ocului.)
oc de gradul I-II (uor i mediu) : Starea general e puin afectat. Este contient , rspunde adecvat la ntrebri. Se
remarc paloarea tegumentelor uneori cu aspect de piele de gin, tremor muscular, extremiti reci, respiraie
accelerat. Temperatura uor subnormal (36,2-36,4C). Puls ritmic , pn la 100b/min, PS =90-70mmHg. Reacia
normal a pupilelor, reflexele tendinoase moderat, volumul de singe circulant este redus cu 25%.
ocul de gradul III (grav) : A fost descris de Pirogov Cu un picior sau o mn zmuls, un asemenea rnit st culcat la
punctul de pansamente absolut nemicat, el nu ip, nu geme, nu ofteaz, nu ia parte la nimic i nu cerenimic: are
corpul rece, faa palid cadaveric, privireafix, orientat n zri, pulsul este filiform, abia perceptibil i intermitent.
Acest ncremenit nu rspunde la ntrebri sau optete ceva abia desluit, respiraiaeste i ea abia percepribil. Plaga i
tegumentele sunt aproape insensibile, dar dac un nerv iportant care atrn din ran este excitat cumva, atunci doar o
contracie uoar a muchilor faciali poate releva sensibilitatea nc vie a accidentatului. Uneori aceast stare se poate
depi prin consumul de remedii excitante, uneori poate continua aa pn la moarte. Pentru a se deferinia de colaps
se poate folosi semnul Burstein: la presiunea digital asupra tegumentelor apare o pat alb care dispare foarte lent
(semn pozitiv); la colaps tegumentele apar cu paloare cadaveric, presiunea digital nu las amprent (sem negativ).
Accidentatul este dispneic; PS = 70-50mmHg; oligurie; deficit circulant de 40-50%.
ocul de gradul IV (terminal): Stare extrem de grav, este adinamic, indiferent, uneori incontient. Tegumentele sunt
de nuan pmntie, umede, reci; reacia pupilar lipsete; PS sub 50mmHg sau nu se percepe. Respiraia este
superficial i intermitent. Apar convulsii datorate ischemiei cortexului i excitaiei formaiunilor subcorticale;
Anurie.
Pentru diagnosicarea ocului i pronosticul se folosete indicele Algower = pulsul / PS i constitue n norm 0,5
Tratamentul
Tratamentul se ncepe la locul acidentului i se reduce la:
- hemostaza provizorie prin procedee siple, atraumatice / dup indicaii;
- aplicarea pansamentului aseptic n leziuni deschise;
- imobilizarea sau instalarea raional a pacientului pentru evacuare
- administrarea analgeticilor (promedol, morfina, omnopon);
- administrarea tonicardiacilor (strofantina, cordiamina);
- executarea respiraiei artificiale i masajului cardiac extern / dup indicaii;
Un factor important transportul ct mai rapid ntr-o instituie specializat. n timpul transportului se asigur respiraia
artificial i funcia cardio-vascular. n clinicele specializate se aplic un tratament complex
1. Restituirea volumului sngelui circulant
- snge i preparatele lui
- soluii coloidale i cristaloide
oc gr.I 1500 ml
oc gr.II 2000- 2500ml
oc gr.III-IV 4500-500ml
2. Tratamentul antialgic i corecia funciei SNC
- antidolorante
- tranchilizante
- blocaje cu anestezice
3. Asigurarea unei respiraii adecvate.
- dac este necesar intubaia traheal;
- oxigenoterapie;
- puncia pleural, drenarea cavitii pleurale / dup necesitate;
7
Release by MedTorrents.com
Schimbrile din partea SN: n debutul bolii apar schimbri cu caracter funcional (bolnavul e agitat i dezorientat); pe
parcurs odat cu dezvoltarea intoxicaiei apare stoporul cu perioade de excitare, iar mai trziu coma.
Schimbrile din partea sistemului C-V: se manifest prin tahicardie, dereglri de ritm, miocardit i endocardit ce
influeneaz V cardiac i Vmin i altor indici hemodinamici. Dup nsnatoire rmne tahicardie.
Schimbrile din partea sistemului respirator: se dezvolt insuficiena respiratorie. Cauza cea mai fregvent este
pneumonia care se ntlnete n 90%.
Schimbrile din partea ficatului i rinichilor: ei iau asupra sa lovitura toxic principal. Clinic afectarea se se
manifest prin hepatita toxic i nefrita toxic
n rezultatul aciunii toxice asupra mduvei osoaseanemie.
Schimbri eseniale apar n sistemul de hemocoagulare. Orice focar purulent duce la hipercoagulare. n septicemie
predomin activarea sistemului de anticoagulare despre ce mrturisete timpullui de protrombin, nivelului de
heparin liber (de 5ori), activitii fibrinazei.
Metabolismul e considerabil. Se necesitatea de folosire a O2, se greutatea pacienilor, se dezvolt
hipoalbunemie.
Clasificarea
Semnele Formele
- S chirurgical; - S odontogen;
Dup localizarea focarului - S obstetrical; - S otogen;
purulent - S ginecologic;
I. nceptoare
Dup faza de dezvoltare II. septicemie
III. septicopiemie
- S gram pozitiv: stafilococ, streptococ.
Dup agentul cauzal - S gram negativ: colibacil piocianic
Dup starea de greutate medie; grav; foarte grav.
Tabloul clinic
1. Focarul primar purulent 8. Dispnee
2. Hemoculturi repetate pozitive 9. Schimbri n hemogram
3. Intoxicaie 10. Schimbri din partea pielii
4. Focare secundare purulente 11. Miocardite toxice
Acestea snt patognomice 12. Hepatite toxice
5. Febra de 38C 13. Nefrite toxice
6. Frison
7. Tahicardie
Focarul primar este obligator. nsmnrea e un moment principal. E necesar de fcut nsmnri repetate (n timpul
febrei maxime). Prezena stafilococului epidermal la nsmnare nu este un semn al sepsisului. El poate aprea n
cazul efectuarii incorecte a nsmnrii (nimerete n snge de pe tegumente).
Trebuie de fcut diferen dintre septicemie i bacteremie. n bacteremie snt microbi n snge dar sepsis nu este.
Pentru a aprecia gradul de intoxicaie se folosesc teste:
1. Aprecierea nivelului triptofanului n ser
2. Complecii imuni circulani
3. Indexul cardiotoxic
Deosebim 3 grade de intoxicaie: uoar, medie i grav
9
Release by MedTorrents.com
Abcesele secundare purulente pot fi uor gsite prin semne celsiene. Deasemena se examineaz minuios tegumentele
pentru depistarea focarelor metastatice. Pentru depistarea focarului n plmni se face radiografia cutiei toracice.
Semiotica abceselor septice
Ele snt multiple, de dimensiuni mici, cu pereii subiri, fr infiltraii perifocale pronunate, fr nivele lichidiene
(abcese uscate). Tabloul clinic este puin informativ(tuse nensemnat, sput puin). Metastaze purulente n
miocard, pericard, ficat, rinichi, clinic se depisteazar. Ele se depisteaz paraclinic.
Febra pote fi de 3tipuri:
- continue nalt (forma fulminant)
- remitent, cifrele dimineaa/seara deviaz 1-1,5C (forme acute)
- subfebril, cu devieri pn la 1C (forme subacute)
Dispneea mai mult e cauzat de insuficiena respiratorie (pneumonie).
Schimbri din partea pielii - apariia peteiilor, erupiilor, descuamri (sindromul Lael).
Fazele sepsisului
I. Faza iniial. Este cazul cnd dup tratamentul chirurgical radical i terapiei antibacteriene semnele febrei
rezorbtivpurulente nu dispar n primele 7 zile, se menine febra i hemocultura e pozitiv. Tratamentul n aceast
perioad permite de alichida faza iniial timp de 15-20 zile.
II. Septicemie. Nectnd la tratament se meniene starea de bacteremie.
II. Septicopiemie. Apar focare metastatice.
Diagnosticul diferenial
1. Infecia purulent local care decurge cu febr rezorptivpurulent (lipsa nsmnrii microbilor n snge).
2. Colagenozele periarterite nodoas.
3. Boli de snge leucemia acut i limfogranulomatoza
4. TBC coloanei vertebrele cu flegmon retroperitoneal.
5. Cancer pulmonar de gr IV
6. Patomimia sindr Munhauzen ( cicatricii multiple accesibile minilor i plgi purulente provocate de ei).
Complicaii
1. ocul septic; 6. Hemoragii;
2. Caexia pronunat; 7. Trombembolia arterii pulmonare;
3. Insuficiena respiratorie; 8. Tromboflebite;
4. Insuficiena C-V; 9. Dereglri grave din partea SNC (meningoencefalite, abcese cerebrale).
5. Insuficiena hepatic;
Tratamentul
A. Tratamentul activ chirurgical a focarelor purulente
1. Toate focarele purulente, indiferent de timpul apariiei, numrul i mrimea lor necesit ct mai devreme o
prelucrare chirurgical a plgii.
2. Prelucrarea chirurgical poate fi finisat prin 3 ci:
a) aplicarea suturilor primare cu drenarea nchis a plgii.
b) aplicarea pansamentelor i meelor (metoda deschis)
c)amplasarea n mediu abacterial
B. Tratamentul intensiv general
1. Antibacterial se efectueaz n cure de 10-14 zile cu 2-3 antibiotice cu spectru larg pn la antibiogram, apoi dup
spectru de aciune.excluderea AB se efectueaz n cazul normalizrii stabile a strii pacientului care deobicei survine
la 6-7 sptmni i n cazul a 2-3 nsmnri negative.
2. Imunocorecia: administrarea masei leucocitare i plasmei hiperimune.
3. Detoxicarea: nlaturarea radical a focarului purulent; diureza forat; hemosorbie; plasmoforez.
4. Corecia metabolizmului proteic, acidobazic i hidrosalin
5. Corecia dereglrilor de hemocoagulare
6. Corecia funciilor organelor vitale
Compresiunea direct
Este metoda cea mai indicat n hemoragiile externe ale membrelor. Se aplic un pansament peste plag i se trage o
fa copresiv.
Compresiunea la distan
Se realizeaz prin compresiune circular
1. Apasarea pe arter ( compresiunea digital).
Arterele carotid, sublclavia, humeral, femural pot fi comprimate eficace pe planul osos nvecinat. Compresiunea
este bine aplicat atunci cnd se oprete hemoragia i segmentul de sub legtur devine alb-palid. Apariia unei
coloraii cianotice arat c sa realizat numai o staz venoas distal.
2. Hemostaz prin garou
Se realizeaz compresiunea esuturilor moi ale membrelor mpreun cu vasele sangvine i comprimarea lor la os. Se
aplic mai sus de locul traumei , n aa fel ca artera s fie comprimat complet. Aplicarea este corect atunci cnd
dispare pulsul periferic pe membru i nceteaz hemoragia. Hemostaza nu trebuie s depeasc 60-80 min.
Dezavantaje:
- se comprim i trunchiurile nervoase pareze / paralizii ale membrului;
- pericolul gangrenei;
- pericolul ocului de ridicare a membrului (autointoxicaia organismului prin resorbia din membrul ischemiet a
produselor metabolismului n hipoxie lactai, piruvai, mioglobin, kinine).
3. Situarea extremiti n poziie ridicat (hemostatic)
4. Flexiune maxim n articulaie
5. Aplicarea unei pense hemostatice
Hemostaza definitiv
Toate modelele de hemostaz definitiv pot fi mprite n patru grupe
1. Mecanice:
- ligatura vasului n ran;
- ligatura vasului pe traect;
- aplicarea suturii vasculare;
- embolizarea vasului afectat (ex.: a unui vas intrahepatic);
- amputarea organului afectat ( ex.: splenectomie/rezecia ei; ulcer gastro-duodenal);
2. Fizice:
- aplicarea t (ghea), ultrajoase (criochirurgia);
- aplicarea t ( diatermo/electrocoagularea, bisturiu laser-neon);
3. Chimice ( produse farmaciutice care au efct de spasm i de coagulare):
- sol. adrenalin 0,1%; - vicasol 1%;
- clorur de calciu 10%; - disinon 12,5%;
- ac. aminocapronic 5%; - antifermon;
4. Biologice:
- transfuzii sangvine dir/indir ( snge, plasm, mas trombocitar, fibrinogen, crioprecipitat, complexul protrombinic
concentrat)
- aplicarea local a derivailor de snge ( trombin, burete hemostatic, membran izogen de fibrin)
- tamponada rnii sngernde cu propriele esuturi ale bolnavului (epiploon, muchi, esut adipos, fascie) - ?
Agenii patogeni ptruni nplag se nmulesc cu o vitez fulgertoare. Toxinele i enzimele n abunden contribuie
la necroza tisular, edem tisular. Deosebim 2 faze patogenetice:
I. Edem toxic: Lichidul acumulat n teaca muscular contribuie la dereglarea microcirculaiei, tromboza vaselor
muscularefocare de ichemie favorabile pentru clostidiidescompunera muchilorgaze, toxine. n patul vascular
nimeresc toxine deorigine microbian i de origine tisulartoxificarea organizmului enorm.
II. De formare a gazului necroza muscular i a esuturilor conjunctive.
De la inoculare pn la declanarea procesului patologic trec 1-2 zile, dar pot fi ntlnite cazuri fulgertoare de 6-18
ore i lente pn la 7 zile.
Clasificarea
I. Morfologic: - edemaiat (34,7%)
- emfizematoas (20%)
- mixt (29,2%)
- flegmonoas (9,3%)
- de liz tisular (0,6%)
II. Forme clinice: - fulgertoare
- acut
III. Dup Pirogov: - epifascial
- subfascial
Tabloul clinic
Semne locale:
1. Tensiune la nivelul plgii;
2. Pansamentul strnge (edem masiv ce progreseaz rapid), simptomul ligaturii descris de Melnicov ( aa aplicat
mai sus de plag peste 1-2 ore se prbuete n plag;
3. Secreie brun-maronie amestecat cu gaze;
4. Prezena gazelor poate fi depistat prin palparecrepitaie;
5. Aerul se depisteaz prin examenul radiologic;
6. Din plag prolabeaz achii de muchi devitalizai (ca ceara) semnul lui B. Berdeaev;
7. Tegumentele iniial sunt palide dar mai apoi devin cianotice, reci, marmurate, se acoper rapid cu placarde bun-
maronii simptomul lui Velpiem;
8. Pielea din jurul plgii este ntins, lucios datorit prezenei gazelor i n timpul rasului prului din jur se produce
un sunet metalic semnul briciului;
9. Signal simptom miros fetid provocat i de infecia putrid ce ese anexat.
Semne generale:
1. Temperatura la nceput este normal, iar mai trziu 38-39C, dar nu e obligatoriu;
2. Pulsul i respiraie accelerate;
3. TA rapid; se dezvolt rapid anemia (toxico-hemolitic);
4. La nceput pacienii snt excitai , iar mai apoi devin apatici, inhibai;
5. Deseori se poate instala ocul septic.
Diagnosticul
1. Statutul local edemaccelerat, gaze, a.
2. Deseori e prezent simptomul de farfuce (necoincidena ntre starea pacientului i euforia)
3. Bacteriologic- o simpl prlucrare a materialului cu metilen de albastrubastonae fr leucocite.
Tratamentul
Chirurgical
a) incizia larg i deschiderea focarelor de infecie urmat de excizia es necrotizate.
b) amputarea n cazurile de intoxicaie progresiv grav- se amputeaz n ghilorin, fr s se aplice garou i sutur.
Dup operaie se tratateaz plaga cu oxidani sau se aplic pansament cu sol hiperomic, apoi se asigur o mobilizare
ideal.
General
- Specific: amestec de seruri antigangrenoase 150000UA(cte 50000UA de seruri antiperfrigens, antiedematiens,
antisepticum)
- Dezintoxicare: nlaturarea radical a focarului; diureza forat; hemosorbie; plasmoforez.
- Corecia metabolizmului acido-bazic, hidrosalin, proteic
- Tratamentul insuficienii organelor
12. Osteomielita (O) acut hematogen. Etiopatogenie, clasificare, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul.
12
Release by MedTorrents.com
Abcesul Brody: O form limitat a O hematogene caracterizat prin formareaunei caviti n os, ce conine puroii e
delimitat de celelalte zone ale osului printr-o capsul din conj i cordoane osoase ngroate.
13
Release by MedTorrents.com
13. Procese purulente locale: furunculul, carbunculul, hidrosadenita, erizipelul, abcesul, flegmonul. Tabloul clinic,
diagnosticul i tratamentul.
Furunculul (F): O inflamaie acut supurativ a foliculului pilos i esuturilor din jurul lui. Progresnd, inflamaia
cuprinde gl sebacee i es conj din apropiere. Este provocat mai des de stafilococul auriu i mai rar de staafilococul
alb.lezarea multipl se numete furunculoz.
Tabloul clinic
n jurul firului de pr se formeaz o pustul mic cu un infiltrat mic sub form de nodul. Bolnavul simte un prurit uor
i nptor. Peste 24-48 ore se formeaz un infiltrat inflamator, care are forma de con i se nal deasupra nivelului
pielii. Piielea deasupra infiltratului se ngroa i devine foarte sensibil la atingere. n vrful infiltratului o colecie
mic de puroi cu un punct negru (necroz) n centru. Mai trziu pustula se sparge deseori i se usuc, peste 3-7 zile
infiltratul este supus lizei purulente i es necrotizate mpreun cu resturile de pr snt eliminate mpreun cu puroiul.
Plaga aprut se cur, se umple cu es granulos i se vindec. n locul inflamaiei rmne o cicatrice mic, albicioas,
puin escavat. Deobicei nu provoac tulburri mari n starea general. n unele cazuri ns starea general este grav,
ceea ce depinde de localizarea F.
O evoluie grav are adesea F n regiunea feei ( reeaua venoas i limfatic bine dezv contribuie la extinderea rapid
a infecieitromboflebitaa venelor F poate trece prin anastomozesinusurile venoase ale durei matertromboza
lormeningit purulent bazilar. Din complicaii F fac parte limfangita i limfadenita regional, flegmonul es din
apropierea F. n cazuri necomplicate pronosticul este favorabil.
Tratamentul
Local: ngrijirea minuioas a pielii din jurul F (fricionarea pielii cu alcool 70%, badijonarea cu verde de briliant,
prul din jur trebuie tuns); unguente cu antiseptice snt recomandate dup eliminarea coninutului din el; dac n
cavitate se afl mase necrozante se recomand sol hipertonic de clorur de sodiu). Dac F are o evoluie grav, acut,
se recomand blocajul cu anestetice. F din regiunea feei nu se bandajeaz. Este interzis stoarcerea. Pacientul
14
Release by MedTorrents.com
obligator este spitalizat, se recomand regim la pat, s nu vorbeasc, se trece la o alimentaie fluid pentru a evita
efortul maxilarelor. Se cere un tratament oportun energic cu antibiotice. Rar se recurge la intervenie chirurgical.
n furunculoza cronic administrarea vaccinului antistafilococic sau autovaccinul, imunizarea cu anatoxin
stafilococic, ser antistafilococic hiperimun, - globulin etc.
Carbunculul (C): O inflamaie supurativ necrozant, care cuprinde muli foliculi piloi i glandele sebacee, cu
formarea de infiltrat comun i necroz imens a pielii i es celulo-adipos subcutanat. Este aproape ntodeauna solitar .
la dezv lui contribuie epuizarea , afec grave, tulburri metabolismului (diabet, obezitate). Agenii: stafilococ, stafilo-
streptococ, mai rar streptococ.
Tabloul clinic
Se dezv n special pe ceaf, scapule, regiunea interscapular, lombar, gluteal i mai rar membre. La nceput apare
infiltrat inflamator cu o pustul superfecial, care crete foarte repede; ncordare a esuturilor, durere insuportabil la
distensie, care se intesific la atingere. Pielea n zona infiltratului este purpurie, ncordat i edemaiat. Epidermul
desupra focarului de necroz se subiaz, perforndu-se n mai multe orificii(ciur), princare iese puroivscos de
culoare verde-cenuie.unele orificii se contopesc deschiztur mare, prin care iese mult puroi i es necrozate
desprinse. Este nsoit de fenomene generale pronunate: t pna la 40C, intoxicaii considerabile (grea i vrsturi,
inapeten, insomnie, cteodat delir i stare de incontien). Aceste fenomene sunt extreme de pronunate la
localizare C pe fa. Cum ncepe scurgera puroiului i sa ias es moarte semnele generale diminuiaz. Dup ce rana se
cur, se umple cu esut de granulaie, edemul s din jur scade i rana se cicatrizeaz. C poate da complicaii:
limfagita, limfadenita, tromboflebita ascendent, septicemie i meningit purulent.
Tratamentul
In faza iniial de formare a C se recomand badijonarea focarului cu antibiotice, administrarea i/v a antibioticilor,
inern se prescriu prep sulfanilamidice cu aciune prolongat. n perioada timpurie se mai recomand razae UV. Peste C
se aplic un bandaj aseptic uscat sau cu emulsie de sintomicin. Din msurile generale- repaos la pat, imobilizarea
reiunii, antibiotice i/m. Dac primele 2-3 zile tratamentul conservativ nu a ajutat i intoxicaia sporete este indicat
intervenia chirurgical. Operaia se rduce la incizia n cruce a carbuncului prin tot grosul necrozei pn la es
viabile..lambourile subcutanate trebuie separate, es necrotizate excizate i coleciile purulente fuzate deschise. C n
regiunea feei se recurge la un tratament conservativ.
Hidrosadenita (H): O inflamaie supurativ a gl sudoripare, provocat de stafilococ, n special de cel auriu. Infecia
ptrunde prin caalele gl sudoripare sau pe cile limfatice.
Tabloul clinic
Se localizeaz n fosa axilar, mult mai rar n regiunea genital i perianal, la femei n regiunea mameloanelor. n
adncul es celulo-adipos subcutanat apare un nodul consistent i dureros. La nceput este acoperit cu piele intact,
care cu timpul devine neregulat i capt o culoare roie-purpurie. Dup liza infiltratului apare o fluctuen, iar prin
orificiul mic format iese puroi cremos. Evoluia infiltratului dureaz10-15 zile. Deseori procesul capt un caracter
subacut. Recidivele snt fregvente.
Tratamentul
Tratamentul general: antibiotice, nitrofurane, sulfanilamide, autohemoterapie. n formele recidivante este solicitat
imunoterapia specific ( stafiloanatoxina, stafilovaccin, autovaccin), tonice generale. Local: raze ultrascurte, lampa
Solux, lampa Minin. Colecia purulent trebuie deschis prin tr-o incizie mic.
Abcesul (A): O colecie limitat de puroi din esuturi i diferite organe. Este cauzat de ptrundera microbilor piogeni
n esuturi. Este provocat de stafilococi, streptococi, mai rar de bacilul piocianic, bacilul coli a.
Tabloul clinic
n zona coleciei purulente se observ, de regul, o tumefacie pronunat i o hiperemie a pielii. Acest simptom e
apsent atunci cnd este situat mai adnc. Un semn important este fluctuaia. Ea lipsete dac peretele este foarte gros,
abcesul foarte mic i aezat n adncime.n abcesul cronic semnele inflamaiei acute pot lipsi aproape cu totul. Trebuie
difereniat A banal de cel rece (TBC). Mai trebuie difereniat de hematom, anevrism i tumorile vasculare. n
acumulare purulent n cantitate mare, se observ de obicei o reacie total violent a organismului: hipertermie,
astenie, inapetena, insomnie, modificarea ale compoziiei sanvine, oscilaia T dimineaa i sera. Evoluia este de
obicei favorabil. Un pericol mare prezint spargerea coleciei n vreo cavitate oarecare (articular, pleural).
Tratamentul
n faza incipient (pn la formarea cavitii cu puroi) tratament conservator, administrarea local i paranteral a
antibioticilor. Dac colecia nu este mare puncia ei cu aspiraia puroiului i ntroducerea antibioticelor. n caz de
tratament ineficace deschiderea abcesului.
Flegmonul (F): O inflamaie supurativ acut a es celulo-adipos subcutanat, axilar, retroperitoneal a. Spre deosebire
de abces, procesul nu este delimitat, ci se propag prin spaiile laxe ale es celular. Este o afeciune independent, dar
poate fi i o complicaie a diferitor procese supurative (carbuncul, abces,septicemie).
Tabloul clinic
Apare i se extinde rapid o tumefacie dureroas, nroirea difuz a pielii deasupra ei, t a corpului 40< , durei,
tulburarea funciei prii lezate a corpului. Tumefacia prezint un infiltrat dur. Cu timpul el se ramolete i apare
15
Release by MedTorrents.com
simptomul de fluctuaie. Evoluia este rareoei favorabil. Mai des snt formele maligne, cnd procesul progreseaz
rapid i cuprinde zone de es celular subcutanat, intermuscular, fiind nsoit de intoxicaie grav.
Tratamentul
n faza incipient se admite un tratament conservator: repaos la pt, imobilizarea extremitii afectate, antibiotice i/m n
doze mari, lichide n cantiti mari, dieta lacto-vegetal, cardiotonice. La delimitarea procesului i formarea coleciei
purulente, tratamentul conservator se ncheie prin incizia i drenarea lor. n F ascendent grav i n ineficacitatea
tratamentului chirurgical i general amputaia membrului.
Erizipelul (E): O inflamaie seroas acut n special a pielii, mai rar a mucoaselor, provocat de streptococ, care
cuprinde toate straturile pielii i vaselor ei limfatice.
Tabloul clinic
Semne generale: Faza prodromal indispoziie , slbiciune i cefalee. Mai trziu apare frisonul, ccefalee irezistibil i
vrsturi. Pulsul i respiraia devin mai accelerate, t 40-41.
Local: duree arztoare i senzaie de cldur n regiunea lezat, roet aprins cu contururi zimate, pielea este
edemaiat, t ei . n forma buloasn urma desprinderii epidermuluise formeazvezicule de diferite mrimi. Boala
dureaz 1-2 sptmni. Sfritulse manifest prin critic a t cu transpiraii abundente. Odat cu nsnatoirea dispare
roeaa pielii, n zona leziunii ncepe descuamarea.
Complicaiile : extindera procesului asupra es din jur; metastazarea infeciei ori asocierea infecieisecundare i a
toxemiei.
Tratamentul
Tratamentul general cu antibiotice i sulfamide. Local tratarea cu razeUV. n forma buloasdup curirea bulelor cu
alcool se recurgela incizia lor, iar pe regiunea lezatse aplic pansament cu emulsie de streptomicin sau unguent de
tetraciclin de 2%.
III Intratisular
1. echimoz
2. sufuziune
3. hematom
E. In raport cu timpul de apariie : - primar
- secundar ( precoce; tardive; recidivante)
F. Dup ritmi durat: - acute
- cronice
16
Release by MedTorrents.com
J. Dup gravitate: - hemoragii mici (pn la 500 ml); - h. grave (peste 1500ml);
- h. medii (500-1500 ml); - h. catastrofale;
17
Release by MedTorrents.com
Pandactilia degetul capt o form monstruoas, crete n volum, este edemaiat, pielea cianotic, micrile devin
imposibile.
Tratamentul: chirurgical i AB- terapie.
18. Toxicoza traumatic: etiopatogenie, clasificare, manifestri clinice, diagnosticul, tratamentul, profilaxia.
Toxicoza traumatic reprezint sindromul compresiunii ndelungate, sindromul compresiei traumatice a membrelor,
edem traumatic, sindromul Bywaters, sindromul zdrobirii, necroza ischemic a muchilor, uremie traumatic,
sindromul renal posttraumatic toate aceste denumiri se atribuie unui sindromocomplex particular ce secundeaz
compresiunii ndelungate pe esuturile moi ale extremitilor i care se dezvolt dup eliberarea acestora de
compresiune.
Incidena acestui sindrom crete n timpul rzboaelor.
Patogenia
Urmtorii factori influeneaz patogenia:
1. Excitaiile dureroase care genereaz tulburri n coordonarrea proceselor de excitare i inhibiie nervoas central.
2. Toxemia traumatic cauzat de acumularea n snge a produselor de degradare a structurilor lezate i a celor
eliberate din organele suferind de hipoxie (toxine ischemice), precum i de absorbia substanelor de origine
bacterian, datorit alterrii funciei de barier a peretelui intestinal.
3. pierderea de mas plasmatic rezultat din edemul masiv al extremitilor lezate.
Prin agresiunea amsiv asupra organismului a acestor factori se dezvolt insuficiena renal i hepatic care ncheie
lanul mecanismelor patogenetice.
Clinica
Se deosebesc 3 faze evolutive:
I. Timpurie (1-3zile) semnele ocului traumatic. Imediat dup eliberarea de sub compresiune durere i
imposibilitatea micrilor n extremitatea agresat, astenie, grea. Starea general poate rmne satisfctoare timp de
4-6 i mai multe ore, tensiunea arterial i pulsul n aceast perioad snt n limitele normei. Uneori, pentru c indicii
snt satisfctori, nu se atrage atenie la gravitatea real a leziunii, fapt care poate avea consecine triste, deoarece
tratamentul ncepe cu ntrziere. Iat de ce aceti accidentai, din momentul internrii, trebuie supravegheai. E necesar
controlul tensiunii arteriale, pulsului, evidena cantitii i schimbrilor n urin. Treptat starea general se agraveaz.
Bolnavul devine palid, acoperit cu transpiraie rece. Pulsul este accelerat, slab, atinge 100-120 i mai multe unde pe
minut. Tensiunea arterial scade uneori pn la 80-60 mm Hg. Temperatura corpului la nceput poate fi de 35-36. n
snge crete leucocitoza - 12.000-18.000. Schimbrile locale apar imediat dup eliberarea segmentului traumatizat de
sub compresiune. Edemul membrului se mrete foarte repede. Volumul lui ajunge la maximum dup 10-12 ore.
Edemul este observat n toate esuturiile moi din cauza difuziei plasmei. Pulsaia arterelor periferice slbete, uneori
dispare. esuturile membrului capt consisten lemnoas. Se apreciaz rigiditate muscular, dispar din articulaii
micrile active. Trebuie fcut un efort pentru a executa micri pasive n articulaiile membrului lezat.
Pielea pe segmentul membrului traumatizat devine de culoare albastr-cafenie, rece. Pe piele apar bule umplute cu
lichid glbui sau hemoragie. Segmente de necroz apar la a 2-3-a zi i pielea necrozat se desprinde. La locul ei se
observ o plag rotund sau oval cu margini. Scade progresiv eliminarea de urin care deja peste 1-2 ore de la
decompresiune ajunge la 50-70ml/h, treptat urina se coloreaz n rou apoi n brun, datorit eliminrii de mioglobin.
18
Release by MedTorrents.com
II. Intermediar (a 9-12 zi postraumatic) insuficiena renal progreseaz rapid. Durerea se calmeaz, TA se
normalizeaz, tahicardia devine moderat. Progreseaz oliguriaanurie. Pe fondul leziunelor ntinse i inefecienei
tratamentului se dezvolt uremia urmat de decesul victimei.
II. Trzie (de la 9-12 zile postraumatice1-2 luni) n caz de evoluie favorabil procesul involueaz, starea
accidentatului se redreseaz, se diminueaz edmul extremitii, se restabilete sensibilitatea, apar dureri vii, uneori
foarte ontense, de caracter ardent. La inspecie se determin arii ntinse de necroz a tegumentelor, din plag proemin
muchii necrotizai de nuan gri-opac, progreseaz rigiditatea articulaiilor i atrofia muchilor. Se pot iniia procese
de osteomielit, artrite supurate, flebite, tromboze etc.
Clasificare
Se desting 4 grade de gravitate:
I. Gravitae moderat compresiunea segmentului de membru nu a durat peste 4 ore.
II. Gravitate medie compresiunea pe ntreg membru ce s-a prelungit pn la 6 ore. n majoritaea acestor cazuri nu se
iniiaz grave tulburri hemodinamice, funcia renal fiind afectat relativ neimportant.
III. Grav stare secundar unei compresiuni violente de ntreg membrul curs de 7-8 ore, termen dup care devin
relevante ce denot ograv insuficien renal i alterri hemodinamice.
IV. Extrem de grav dup compresiune pe ambele extremiti ce a durat peste 6 ore. Pacienii decedeaz de
insuficien renal n primele 2-3 zile de la traumatizmul cauzal.
Tratamentul
Primul ajutor este obligatorie administrarea de analgezice, imobilizarea de transport, care de asemenea limiteaz
circulaia toxinelor din membrul strivit.
Primul ajutor medical const n:
Suprimarea senzaiilor dureroase cu ajutorul injeciilor de morfin sau pantopon, blocaje n teac cu novocain dup
A.Vinevski, administrarea de cardiace.
Se vor preveni pierderile de ser. Pentru aceasta e necesar s se aplice un bandaj aseptic, s se panseze strns tot
membrul lezat (cu pansament elastic) i s se imobilizeze. Pe poriunea lezat se vor aplica pungi cu ghea sau ap
rece.
Pentru a schimba reacia acid a urinei ntr-o reacie alcalin se prescrie intern bicarbonat de sodiu. Administrarea
bicarbonatului de sodiu i lcalizarea urinei permit a menine mioglobin n stare dizolvat, adic a evita precipitarea
ei i obturarea canaliculelor renale.
n cazul vomei se administreaz intravenos 400-500 ml soluie de bicarbonat de sodiu de 3-5%.
Diurez se amelioreaz considerabil n urma administrrii intravenoase a 10 ml soluie de novocain de 1%, peste
fiecare 3 ore. Pentru diminuarea spasmului vaselor renale se va face blocaj novocainic paranefral (60-80 ml soluie de
novocain de 0,25% pentru fiecare parte).
Se va efectua ct mai urgent transfuzia intravenoas cu soluie de glucoza de 5%, poliglucin, reopoliglucin,
hemodez (polivinil-pirolidon). Soluiile izotonice contribuie la echilibrarea poliionic a lichidelor, dar duc la
creterea edemului: presiunea oncotic a capilarelor este dereglat i soluiile cristaloidcoloidale uor difuzeaz prin
pereii vasculari, mresc edemul extracelular i respectiv hipoxia tisular. Iat de ce transfuzia de substitueni cu
molecule mari trebuie combinat i echilibrat cu soluii cristaloidcoloidale care compenseaz nu numai lichidul
pierdut, dar i srurile.
La nceput lichidele se administreaz n jet (pn la 100-150 ml), apoi n perfuzie. Eficiena i cantitatea lichidului
administrat se determin nu numai dup nivelul tensiunii arteriale i al pulsului, ci i dup starea diurezei. De aceea,
accidentatului i se introduce imediat un cateter permanent. Cantitatea de lichid administrat se consider suficient,
dac diurez atinge 45-50 ml pe or. M.I.Kuzin a remarcat efectul terapeutic la aceast categorie de bolnavi n urma
administrrii acidului gama-oxibutiric. Acest preparat reduce aciunea distrugtoare a factoruluidureros, contribuie la
ameliorarea funciei excretoare a rinichilor, micornd n acelai timp aciunea substanelor toxice. - Pentru
profilaxia complicaiilor infecioase accidentailor li se va administra ct mai precoce antibiotice. La accidentaii cu
leziuni deschise se indic injectarea, serului antitetanic i a anatoxinei. n staionare, pe membrul lezat se va aplica
hipotermie (gea, ap rece) la fiecare trei ore, fcndu-se pauz 1 or, timp de 2-3 zile, pentru a reduce absorbia
substanelor toxice. Pentru micorarea spasmului vaselor renale se va repeta blocajul pararenal bilateral.
n caz de traumatism grav un rol important pentru pronostic l are controlul prezenei lactatului n snge. Dac lactatul
continu s creasc se mrete i mortalitatea.
Alt indice pentru prognostic este gradul de obliterare a vaselor sanguine. Aceasta se poate aprecia dup gradul de
oxigenare a sngeluii arterial i venos. Cu ct diferena este mai mic cu att situaia este mai dramatic.
O mare importan o are combaterea insuficienei respiratorii precoce. Ea este legat, n principiu, cu edemul
interstiial (extracelular) i acumularea lichidului n alveole. Iat de ce eliminarea din trahee a coninutului, respiraia
suplimentar, saturarea cu oxigen a aerului snt msuri strict necesare.
La etapa ajutorului medical este necesar de a administra anticoagulani. n snge crete nivelul de fibrinogen, se inhib
brusc activitatea antifibrinolitic, crete considerabil pericolul trombozei. n capilare se formeaz trombi.
Administrarea heparinei i a fibrinolizinei la etapa primului ajutor medical este justificat.
19
Release by MedTorrents.com
Ajutorul specializat se va acorda accidentailor cu dereglri acute, cu insuficien renal. Aceti accidentai se vor
concentra n spitale de specialitate.
Insuficiena renal la bolnavii cu sindromul strivirii ndelungate are o gravitate crescnd la care potasiul n ser se
mrete brusc i apare necesitatea de a efectua hemodializa. Din aceast cauz M.I.Kuzin recomand din momentul
internrii acestor bolnavi s li se efectueze untul arterio-venos, care va permite n orice moment de a include
"rinichiul artificial" i a ncepe hemodializa care contribuie la normalizarea cantitii de potasiu i a echilibrului
acidoalcalinic. Se recomand, de asemenea, detoxicator care absoarbe potasiul i folosirea
acidului gamaoxibutiric, care condiioneaz mrirea volumului de excreie a potasiului cu urina. Transfuziile de
plasm menin n stare de dinamic pozitiv indicii de normalizare a potasiului i a fosforului.
Un efect bun se obine i prin hemodializa peritoneal. Eficacitatea ei este mai slab, dar n complex cu splaturile
gastrointestinale, hemodializa peritoneal duce la detoxicare i la sporirea diurezei. Se va face, de asemenea,
transfuzia de snge cu schimbarea masei circulatorii (Q,5-l litru). Pentru a preveni progresarea necrozei esuturilor moi
se vor face incizii longitudinale mari cu desecarea fasciei i a muchilor (fasciomiotomie). Aceste incizii slbesc
comprimarea vaselor i a nervilor, creeaz condiii pentru scurgerea lichidului ce conine toxine, reduc asfixia
esuturilor
n timpul operaiei trebuie s se examineze esuturile moarte, iar n plag s se introduc un tampon nfoiat, mbibat cu
soluie hipertonic. n cazul mortificrii vdite a membrului se va efectua de urgen amputaia. n perioada tardiv
toate msurile se vor ndrepta spre restabilrea funciei membrului, combaterea complicaiilor funcionale i a anemiei
secundare. Pentru aceasta plgile infectate se vor trata dup principiile generale ale chirurgiei. n scopul profilaxiei i
tratamentului anemiei, bolnavilor li se prescriu preparate care conin sruri de fier, vitamine B,, B12, B]5, li se vor
face transfuzii de snge. Pentru suprimarea contracturilor se folosesc pe larg proceduri fizioterapeutice n asociere cu
cultura fizic medical.
20
Release by MedTorrents.com
blocul principal. Blocurile pentru operaii septice i aseptice trebuie construite separat. Pentru crearea condiiilor
aseptice n timpul operaiilor n bloc trebuie s se respecte zonarea strict a ncperilor:
I. Zona steril. Intr ncperile, fa de care din punct de vedere al asepsiei se nainteaz cele mai stricte cerine (slile
de operaie i camera de sterilizare, n caz dc lipsete secia de sterilizare central).
II. Zona regimuli strict. Se refer la ncperile, care direct snt legate de sala de operaie (sala de pregtire
preoperatorie, sala de anestezie).
III. Zona regimului limitat. O alctuesc ncperile pentru pregtirea i pstrarea sngelui, pentru pstrarea aparaturii
mobile, ncperile n care se afl aparatura pentru deservirea slilor de operaie, camera de birou, camerele pentru
chirurgi, asistene medicale anesteziste, laboratorul pentru analize urgente, precum i zona curat a camerii de
dezinfecie sanitar.
IV. Zona regimului spitalicesc obinuit. Ea include ncperile, n care intrarea nu este legat cu trecera prin camenra de
dezinfecie sanitar sau prin ecluz special: cabinetul efului, camera asistentei medicale ef, camera pentru lenjerie
murdar.
Din sala de operaie trebuie s fie intrare direct n sala de pregtire preoperatorie i sala de anestezie. Camera de
sterilizare comunic cu sala de operaie printr-un geam de transmitere. Din sala de pregtire preoperatorie trebuie s se
vad de ctre toi participanii la operaie prin geamul de observaie, sala de operaie i sala de anestezie pentru o mai
bun coordonare a aciunilor (timpul dezinfectrii minilor etc). Sala de pregtire i sala de anestezie snt legate cu
ncperile din zona a treia prinr-un coridor, se va reduce la maximum deplasarea personalului medical inferior.
Se consider mai raional amplasarea slilor de operaie cu ferestrele orientate spre nord sau nord-vest.
Pentu a micora pericolul infeciei prin aer blocul se izoleaz de secia de chirurgie printr-un tambur prevzut cu lmpi
bactericide. Blocul se utileaz cu lmpi bactericide i instalaie de ventilaie cu predominarea afluxului de aer. n
sistemul de ventilaie a afluxului de aer se monteaz filtre bactericide. Pot fi utilizate epuratoare de aer staionare sau
portabile.
3. Persoanele care particip la operaie snt supuse unei prelucrri sanitaro-igienice strict reglamentate. Toate celelalte
persoane nainte de a intra n sala de operaie i ascund cu minuiozitate prul sub bonet, mbrac masca i botine. In
afar de aceasta este redus la minimum intrarea n sal a persoanelor strine i deplasarea personalului. Brigada care
opereaz folosete haine speciale, care mpedic ieirea microbilor de pe corp pe suprafaa hainelor.
4. Intreinerea i ngrijirea slilor de operaie. n sala de operaie trebuie s se gseasc numai utilajul necesar pentru
executarea operaiei. n timpul cnd nu se opereaz etse interzis accesul n sal. n timpul lucrului se respect
curenia, compresele i tamponele de tifon mbibate cu snge sau secreii din plag se arunc lighane speciale.
Exudatul i puroiul din ran sau caviti se colecteaz cu aspiratorul ntr-un vas nchis. Curenia n sal se face pe
cale umed. Exist urmtoarele metode de curenie n sala de operaie:
I. Curenia curent n timpul operaiei ( strngerea tampoanelor i compreselor ntmpltor czute pe podea i
tergerea podelui murdare de snge sau exudat).
II. Curenia slii dup fiecare opraie.
III. Curenia zilnic dup terninarea operaiilor obinuite sau urgente.
IV. Curenie general, care se face conform unui plan ntr-o zi cnd nu se fac operaii, o dat pe sptmn. Sala de
operaie (plafonul, geamul, pereii i duumaua) se spal cu ap cald i spun i cu substane antiseptice.
V. Curenie prealabil. Iminea, nainte de a ncepe lucrul, suprafeele orizontale se terg cu o crp umed pentru a
strnge praful depus peste noapte.
Temperatura aerului din sala de operaie trebuie s fie ntre 22-25C la o umiditate de 50% i cu o ventilaie, care
asigur schimbul de aer de 3-4 oei pe or. Dezinfectarea aeruluidin sala de operaie i pansamente se face cu lmpi
UV.
21. Prelucrarea chirurgical primar a plgilor (PCP): indicaii, tehnica, condiii. Felurile de suturi.
Plgile proaspete ocazionale ntodeauna snt infectate, deasemena exist pericolul infectrii lor secundare. n
tratamentul plgilor ntmpltoare, dac lipsesc contraindicaii, este folosit toaleta chirurgical a plgii. Toaleta
plgilor proaspete prevede nlturarea esuturilor devitalizate sau predestinate la necroz, restabilirea relaiilor
anatomice dintre suturi n regiunea lezat i crearea n plag a condiiilor nefavorabile pentru dezvoltarea infeciei.
PCP se execut n sala de operaie cu respectarea strict a asepsiei., sub anestezie local sau general. Se excizeaz
marginile, pereii i fundul plgii n limitele esuturilor viabile, se nltur toate impuritile i esuturile lezate,
mbibate cu snge. Se nltur deasemena toate corpurile strine, chiagurile de snge. Dac la fundul plgii este un
pachet vasculonervos excizia nu se face. Dup excizia es infectate toate instrumentele se nlocuesc cu altele curate,
plaga se delimiteaz cu ciaraf proaspt steril i se schimb mnuile. Apoi se ligatureaz vasele sngernde, se
suturez esuturile n straturi cu cadgut (pielea se coase cu mtase) i cu seringa n plag se ntroduc antibiotice.
Contraindicaii ctre PCP snt:
- starea general grav (oc, anemie acut a);
- dezvoltarea infeciei purulente n plag.
Se recomand: Nu se recomand:
21
Release by MedTorrents.com
B. Dup etiologie
I. Aerobe
1. Gram (+) : - stafilococii : S. aureus furunculul, mastita, osteomielita, sepsis
- streptococii : a) piogeni (purulent) tonzilite, sepsis, infecia plgii, erizipel
b) infecii severe puerale
c) sepsis i pneumonii
d) fecal (pielonefrit, cistit)
- sporulate: b. antraxuluicarbuncul carbunos
- asporulate: corinobact. difteriaedifteria plgii
2. Gram (-) : - bacili: enterobacter, b. Coli, proteusul vulgar, salmonele apendicite, colicistite
- coci: gonococii pielonefrite, gonite
- shigella, pseudomonas
II. Anaerobe:
1. Clostridiene (bacili sporulai Gram+): - Cl tetani
22
Release by MedTorrents.com
n caz de infecie abdominal mai fregvent se ntlnete infecia gram - Escherihia, enterobacterii, neclostridian
anaerob. n caz de infecie pleural- coci n asociere cu neclostridieni.
- Corijarea terapiei antibacteriene
- Corecia dreglrilor volemice: cristaloizi, plasm antistafilococic a
- Detoxicarea organismului: nlaturarea radical a focarului purulent; diureza forat; hemosorbie; plasmoforez.
- Corecia tulb de hemocoagulare : heparina, fraxiparina + Reopoliglucin
- Corecia metabolizmului acido-bazic, hidrosalin, proteic
- Tratamentul insuficienii organelor
23. Infecia neclostridian anaerob (IAN) a esuturilor moi. Particularitile evolutive,clinice, diagnosticul i
tratamentul.
Def.: Afeciune acut cu participarea micr. sporulai, n general clostridiilor, agenii gangrenei gazoase, tetanos i
botulism.
Clasificare
I. Bastonae gram -: din genul bacteroizelor (B melaninogenicus) i fuzobacteriile
II. Cocii gram - : Veilonella
III. Bastonae gram + : Actinomite, Eubacterium, Propionibacterium, Arahnia, Bifidobacterium
IV. Cocii gram + : din genul Peptococus i Streptopeptococus
Cel mai fregvent B fragilis, Peptococus, Streptopeptococus.
IAN o asociere de regul cu alt infecie, mai fregvent cu flora gram -.
Factorii predispozani: intervenii chir de volum mare i traumatice; traume extinse, tumori maligne; ateroscleroza
generalizat; diabet zaherat; administrarea ndelungat a antibioticelor, corticosteroizilor, a citostaticelor, raze R.
Clinica
IAN a es moi clinic se manifest sub forma de flegmon. Cnd se localizeaz subcutan decurge sub form de celulit,
fascie fasceit, muchi miozit .
Celulita piela deasupra e puin schimbat. Se observ un edem nepronunat, o hiperemie uoar. Procesul inflamator
n es subcutan se rspndete edparte de zona pielii afectate. Atunci cnd se asociaz o infecie aerob, es subcutan
are o culoare surie cu zone de sufuziuni, mbibat cu exudat seropurulent, uneori cu miros fetid, care liber se scurge n
plag.
Atunci cnd se afecteaz i fascia, procesul se extinde la distan mare, uneori crepitaia, pe piele apar pete cianotice ce
se datoreaz trombozelor i necrozelor subcutanate.. la examinarea plgii cu pensa se observ o decolare uoar a es
subcutanat de la fascie.
Miozita se afecteaz grupe de muchi din tecile fasciale. Atunci ele se nltur. i numai atunci se afecteaz toi
muchii se recurge la amputare. Muchii au o nuan de carne fiart, mbibate cu exudat serohemoragic i nu se
conract la excitare.
Diagnostic
Diagnosticul bacterioogic poate fi schematic exprimat prin:
- Expres diagnostic;
- Diagnostic rapid;
- Diagnostic bacteriologc complet.
Pebtru expres diagnostic se folosesc 3 metode:
a) microscopia materialului colorat dup gram;
b) examinarea materialului patologic n raza UV cu lungimea de und de 366 nanometri (numai penru bacterioidul
melaninogenicus). In prezena lor tamponul de vat mbibat cu material patologic lumineaz n rou ( rezultat n 10-15
min)
c)cromatografia gazoas lichidian. Timpul de examinare este de 40-45 minute. Metoda se bazeaz pe aprecierea
componenilor chimici a cel microbiene i a metaboliilor ei (acizi grai volatili).
Diagnostic rapid este o parte component a examenului bacteriologic complex care permite de a primi peste 48 ore
informaie orientativ despre prezena infeciei anaerobe.
Diagnostic bacteriologc complet dureaz 10-12 zile.
Tratamentul
I. Tratamentul chirurgical
Intervenia se ncepe ndat dup stabilirea diagnosticului clinic. Se efectueaz sub anestezie general fr a atepta
examenul bacteriologic. n prezena celulitei, fasceitei, miozitei e necesar de efectuat incizia vast a pielii pn la
limita es intacte cu excizia tuturor es afectate, fr teama formrii defectului imens a es moi. Lambourile de piele de
la marghinea pielii se ntorc aranjate pe rampoane sterile i suturate de tegumente intacte. Se asigur aerarea maxim,
insspecia adecvat a plgii i depistarea la timp a noilor zone de necroz.
Fsceita se nltur toate fasciile.
24
Release by MedTorrents.com
Bolnavii n stare grav snt hrnii prin sond. ngrijirea lor are mare importan: schimbarea la timp a lenjeriei,
masajul tisular i al membrelor sntoase, profilaxia pneumoniei, decubitelor i a redorilor, gimnastica funcional.
27. Asepsie. Prelucrarea minilor chirurgului ctre operaie, a cmpului operator, sterilizarea materialului de operaie i
a mnuilor.
Asepsia: Un complex de msuri ndreptate spre mpedicarea contaminrii plgii.
Prelucrarea minilor chirurgului.
I. Metode clasice:
1. Hurbringer
2. Alfeld
3. Broun ( alcool etilic 96 - 10min, 3min sol de I2 2% n alcool)
4. Spasococochi-Cucerghin ( sol proaspt i cald de amoniac de 0,5% se toarn n dou ligheane sterile. Cu o
compres steril se spal minile ntr-un lighea timp de 3min apoi n alt lighean timp de 3min. Dup aceasta se treg
minuios cu un prosop steril i timp de 5min se dizenfectez cu alcool de 96)
II. Metode moderne:
1. Sol. alcoolic de clorexidin ( Se spal cu spun i se terg cu o compres steril, apoi timp de2-3min se
dizenfecteaz cu tampon de vat nmuiat n sol alcoolic de 0,5% de clorhexidin)
2. Sol. C4 (Sol se pregtetei se ntrebuineaz numai n ziua operaiei. nainte de dezinfectare minile se spal cu
spun, fr perie, timp de 1min. Dup aceasta se cltesc cu ap pentru ndeprtarea spunului i se terg cu compres
26
Release by MedTorrents.com
steril. Apoi se dezinfecteaz timp de 1min cu sol conform recepturii C-4 ntr-un lighean emaliat, se terg cu o
compres steril i se mbrac mnuele sterile.)
3. Sol. de ketazolin
4. Sol. de Novosept, Degmisid, Degmin
5. Betadin (cu iod)
Prelucrarea cmpului operator
1. Splarea cu ap i spun a tegumentelor (bolnavul face du)
2. Raderea larg a pilozitii din regiune
3. Badijonarea pielii cu alcool (va degresa regiunea)
4. Dac bolnavul nu s-a splat n prealabil, atunci cmpul operator se badijoneaz de dou ori cu un tampon steril
mbibat cu sol de iodonat sau iodopirin. Pentru izolarea cmpului operator se utilizeaz o membran special adeziv
de polietilen (protector).
5. In dezinfectarea cmpului operator se utilizeaz cu succes metoda Grossich-Filoncicov badijonarea cu sol
alcoolic de iod de 5%. Prima badijonare se efectueaz nainte de aplicarea pe cpeul de operaie a lengeriei sterile, a
doua dup izolarea cmpului cu lengerie steril, a treia nainte de suturarea pielii i a patra dup aplicarea suturii pe
piele.
Sterilizarea materialului de operaie
Instrumentele se sterilizeaz prin fierbere n sol de 2% de hidrocarbonat de sodiu sau n ap timp de 20-30min din
momentul cnd a nceput fierberea. Instrumentele de tiere i neptoare se fierb separat timp de 3min fr adugarea
hidrocarbonatului de sodiu i se in n alcool de 90% nu mai puin de 2-3 ore. Instrumentele contaminate cu microbi
patogeni (cu puroi), trebuie fierte timp de 45min, iar cele contaminate cu microbi sporulai anaerobi se sterilizeaz
prin fierbere fracionat timp de 2 ore. Sterilizarea se face n sterilizatoare metalice cu plas i cu un capac care se
nchide ermetic.
Materialul de pansament se sterilizeaz n sterilizator sub aciunea temperaturii nalte. Exist dou tipuri de aparate:
n primul se utilizeaz vapori fluizi cu temperatura 100C; n al doilea se utilizeaz vapori sub presiunea nalt cu
temperatura mai mare de 130C
Sterilizarea mnuelor (3 metode)
1. Presurnd minuios mnuele de cauciuc dinuntru i pe dinafar cu talc fiecare se nvelete ntr-o compres de tifon
i se sterilizeaz n autoclav mpreun cu materialul de pansamente.
2. Mnuile se fierb n ap (fr adugarea hidrocarbonatului de sodiu) timp de 15 minute.
3. Mnuele se scufund n soluie de sublimat corosiv 1:100 i se in nu mai puin de 40-60min. Dup mbrcare se
terg minuios cu alcool.
Complicaiile asociate cu AE
1. Mecanice: - obstruarea i schimbarea poziiei sondei;
- eroziuni i ulceraii esofagogastrice;
2. Gastrointestinale: - meteorism abdominal, vome, diaree;
- insuficien gastr0- sau jejunostomiei;
- esofagitele.
3. Metabolice: - hiperglicemie;
- dereglri hidrosaline;
- dezechilibru acido-bazic;
- reacii alergice.
Amestecuri nutritive
Amestecurile nutritive folosite n mediu spitalicesc pot fi clasificate n :
1. Formule nutritive din produse naturale preparate n combinaii dietetice, pregtite extempore: lapte,ou, bulion,
sucuri, pete i carne mixate, a.
n practic se realizeaz urmtoarele amestecuri nutritive:
a) Formula Tremaliers: lapte/100g/, ap/700g/, zahr/75g/; aport energetic total 750kcal/litru.
b) Formula Spasokukoki: 400ml lapte, 50g zahr, 3g sare, 2 ou crude i 40 ml alcool.
c) Formula Curapov (sond I,II,III): compus din amestecuri nutitive cu potenial energetic diferit.
2. Produse dietico-terapeutice folosite n practica pediatric: Mal, Maliutca, Similac, Zinolac a.
3. Amestecuri de aminoacizi, hidrolizai de cazein/hidrolizin, enteroamin, emulsii lipidice diluate.
4. Amestecuri nutritive industriale: Ovolact, Inpita, Ensure a.
5. Amestecuri nutritive elementare: Vivo-nex, Vivasort, Vivonex NH, Flexitan, Vital.
7. Preparate nutritive module: Enpit (proteic, glucidic, lipidic), Caloren, Lipocil, Abburon sunt prescrise pentru a
mpedica tendina catabolic, furniznd suplimente proteice sau calorii suficiente din surse neproteice.
Alimentaia parenteral (AP)
28
Release by MedTorrents.com
AP parial pe termen scurt poate fi realizat prin vene periferice,adminestrnd soluii proteico-energetice izotone, n
timp ce AP total pe termen lung trebuie realizat printr-o ven central.
La alctuirea programelor de AP se vor lua n consideraie urmtoarele componente obligatorii:
1. Volumul necesar de lichid perfuzat n ziua curent;
2. Valoarea caloric i componena calitativ a soluiilor perfuzate;
3. Regimul de administrare a perfuziei: viteza i controlul n dinamic.
Volumul de perfuzie este decis strict individual. Supradozarea de lichide (10-15 l) potedem cerebral i
pulmonarevoluii letale. Perfuziile n doze insuficiente (1-1,5 l) agraveaz deshidratarea.
Volumul optim diurn de lichide se calculeaz dup urmtoarele repere fiziologice:
1. Diureza diurn;
2. Pierderile prin respiraie 5000,0 ml;
3. Pierderi prin sudoraii 10000,0 ml;
4. Creterea temperaturii corpului cu fiecare grad presupune pierderi suplimentare de 500,0 ml;
5. Pierderi prin sonda evacuatorie;
6. Eliminri prin tuburile de dren;
7. Secreiile din plag.
Volumul optim diurn de lichide se calculeaz dup formula Randall: V= (1-40/Ht)*P/5
V deficitul de lichide n litri;
Ht hematocritul;
P masa bolnavului n kg
n practic terapia metabolic se execut prin administrarea de:
Soluii nutritive de aminoacizi ( alvezin, vamin, poliamin, aminopeptid, aminosteril, hepatosteril, aminofuzin),
hidrolizai i de proteine (infuzamin, aminon, hidrolizin, aminopeptid);
Soluii energetice : glucoz hiperton, fructoz i emulsii lipidice(intralipid, venolipid, lipofundin), a cror
administrare are urmtoarele avantaje: concentraia mare de calorii n volum mic; reducerea osmolaritii sol infuzare,
reducerea nivelului glicemiei.
Sunt justificate 3 variante de nutriie parenteral parial adjuvant:
1. Suplimentarea slab caloric, slab proteic:
- sol de aminoacizi 3% 300ml
- glucoz 10% 700-1000ml
2. Suplimentarea caloric i proteic moderat:
- sol de aminoacizi 3% 500 ml
- glucoz 20% 500-1000 ml
3. Suplimentarea caloric i proteic crescut:
- sol de aminoacizi 3% 1000 ml
- glucoz 20% 1000 ml
- emulsie lipidic 10% 1000 ml
29
Release by MedTorrents.com
Gangrena uscat evolueaz mai fregvent n dereglrile lente progresive ale circ sang n membre la boln extenuai,
deshidratai. Histologic necroza coagulant cu descompunerea nucleelor celulelor, eritrocit, leucocit i cu coagularea
prot plasmei. Pe msura evol es se usuc, se zbrcesc, devin dure de culoare cafenie-nchis sau neagr.
Clinica : ncepe de la sectoarele periferice ale membruluinivelul obturaiei vasului sau puin mai jos pn la niv circ
colateralelor.
se ncepe cu dureri ischemice intensive mai jos de obliteraia vasului. Membrul devine palidpielea marmorie, rece la
palpare, pulsul nu se determin; dispare sensebilitatea i apare senzaia amorelii. Se deregleaz func membrului. n
evol favorabil la limita dintre esuturile necrozate i cele sntoase se form un val de demarcare, ce delimiteaz es
moarte. Desprinderea complet de sine stttor a es n gangren este un proces ndelungat.
Gangrena umed - provocat de aceleai cauze dar evolueaz n derglrile rapide ale circ sang (embolie, lezarea
vaselor ) la boln obezi i extenuai. es nu reuesc s se usuce i se supun dezintegrrii putrideabsorbirea n org de
de prod de descompunereintox grav. n necroza org interne (intestin, vezic biliar, plmni)gangrena umed.
Clinica : Local se manif prin intesificarea brusc a edemului membrelor, paloarea lor. Pielea capt aspect de
marmor, devine rece; pe ea apare o reea de vene albastre, pete rii nchise, flictene de epiderm desprins pline cu
coninut sangvinolent; es descompuse se transform ntr-o mas fetid de o culoare gri-verzuie murdar; pulsul nu se
palpeaz, micrile lipsesc; lipsesc semnele de limitare a procesului. Dintre simpt generale - starea general
grav,dureri n membru, TA, limba uscat, T, extenuare.
Tratamentul
Local: nlturarea es (necrectomia) sau organelor afectate(amputarea). n G uscat operaia poate fi amnat pn la
delimitarea complet a es necrozate. n G umed aprofundarea intox i T a corpului impun efectuarea urgent a
amputrii membrului n limitele es sntoase. n G organelor abd este indicat laparatomia pentru nlturarea org
afectat.
General:
- Dezintoxicare: nlaturarea radical a focarului purulent; diureza forat; hemosorbie; plasmoforez
- Tratament antibacterian
- Ameliorarea func S C-V: cardiotonice; cantiti mari de lichid (glucoz, ser fiziologic, substitueni ale sngelui)
30