Echinococcus granulosus

- Taenia echinococcus -

Boala: hidatidoză, boala hidatica, echinococoza.

Morfologie.
Parazitul adult se întâlneşte la nivelul gazdei definitive (câine). Este un cestod de talie mică cu dimensiuni de până
la 1 cm. In componenţa sa intră:

un scolex globulos cu 4 ventuze care la nivelul rostrumului prezintă o coroană dublă de cârlige;

un gât subţire în regiunea posterioară a scolexului;

un strobil alcătuit din 3 proglote, primul proglot conţinând organe genitale imature, al doilea, organe genitale
mature, iar ultimul segment este alcătuit dintr-un uter bine dezvoltat compus din diverticule scurte care se lăţesc
pe măsură ce se umplu de ouă. După desprindere, proglota ovigeră este eliminată odată cu fecalele câinelui.
Durata de viaţă a paraziţilor adulţi în organismul gazdei definitive este de 6 luni - 2 ani, gazda definitivă putand
adăposti câteva mii de paraziţi adulţi.
Ouăle sunt rotund-ovalare de dimensiuni mici, 30-40 µm diametru, au o formă asemănătoare celorlalte ouă de tenii
de care nu se pot deosebi prin ex microscopic (o membrană cu striaţii radiare care înconjoară embrionul hexacant).
Ciclul evolutiv.
Oul embrionat este eliminat odată cu fecalele de către gazda definitivă (câine). Ajunse în mediul extern,
ouăle contaminează hrana ierbivorelor, fiind ingerate odată cu aceasta de către gazda intermediară (oi, capre, porc,
om). Omul intervine în acest lanţ evolutiv, contaminându-se accidental, pe cale digestivă, prin consum de alimente
contaminate sau prin mâini nespălate, în special în urma coabitării cu câinii infectati. In intestinul gazdei
intermediare, sub influenţa proceselor digestive, embrionul eclozează, străbate peretele intestinului subţire şi, pe
cale sanguină sau limfatică, migrează în organism localizându-se predilect în ficat, plămân, şi mai rar, (daca
depaseste filtrul hepatic si pulmonar) în creier, inimă, splină, rinichi, oase, orbită. Ajuns la nivelul diferitelor organe,
embrionul se transformă în chist hidatic (hidatidă). De regulă infecţia primară constă în apariţia unui singur chist,
dar sunt descrise şi situaţii de chisturi multiple localizate în acelaşi organ sau în organe diferite. Chistul hidatic are
dimensiuni variabile, bob de orez  cap de nou-nascut.
La exteriorul chistului, se formează adventicea, cu structură fibroasă şi vascularizată, în zona de contact
dintre parazit şi organul infectat, ca urmare a reacţiei de condensare şi infiltrare a ţesutului gazdei. Urmatorul strat
este o cuticulă acelulara, avasculara, alb-sidefie, elastică (ce permite extinderea sub presiunea conţinutului intern),
multilaminată, polizaharidică, semipermeabilă, schimburile nutritive efectuându-se prin procese de difuziune şi
osmoză cu suprafeţele vasculare ale ţesuturilor din jur. La interior, cuticula este căptuşită de membrana proligeră
(germinativă) care formează stratul celular, al peretelui chistic. Este un strat subţire, compus din celule de tip
mezenchimal şi embrionar care se înmulţesc formând „vezicule fiice" spre interiorul chistului, uneori şi spre exterior
(endogene sau exogene). Veziculele fiice exogene se întâlnesc în hidatidoza osoasă şi peritoneală. Membrana
proligeră a veziculelor fiice poate produce la rândul ei vezicule de gradul doi, vezicule nepoate. Toate veziculele
conţin lichid hidatic, limpede ca apa de stâncă, produs de către celulele proligerei. Apariţia veziculelor-fiice
reprezinta o reacţie de protecţie a chisturilor mai vârstnice, destinată asigurării supravieţuirii. Datorită slabei
permeabilităţi a peretelui chistic, în lichidul hidatic se acumulează, cu timpul, mari cantităţi de produşi metabolici
foarte toxici şi alergici pentru organismul gazdă. Iniţial chistul este univezicular, pentru ca după 6-8 luni, vezicula să
devină fertilă, membranele proligere ale tuturor tipurilor de vezicule, prin înmugurirea in interior, dau naştere la un
numar variabil de protoscolecşi (larve = scolex cu 4 ventuze şi cu o coroană dubla de carlige) invaginati, ovoidali,
legaţi de peretele vezicular printr-un pedicul scurt şi friabil, de care se desprind uşor. Numeroşi protoscolecşi liberi
sau aglutinaţi în grunji, resturi ale unor protoscolecşi dezintegraţi, dar şi mici vezicule fiice desprinse de proligeră
plutesc liberi în lichidul hidatic, formând aşa numitul ”nisip hidatic”. Creşterea chistului hidatic se produce
concentric într-un ritm de 1-5 cm pe an. La om chisturile pot atinge un volum de mai mulţi litri şi pot conţine sute de
mii de protoscolecşi.
O dată constituit chistul hidatic poate urma 3 căi evolutive: ruptură, infecţie sau involuţie spontană.
a) Ruperea chistului poate fi provocată de un traumatism => protoscolecşii pot evolua în 2 direcţii:
• dacă ajung în intestinul gazdei definitive se transformă în adulţi (cainele consuma organe contaminate);
• dacă rămân în organismul gazdei intermediare se transforma in hidatidă secundară.
b) Infectarea. Modificările morfologice ale peretelui chistului pot duce la tulburarea permeabilităţii selective
a membranei, făcând posibil transferul germenilor în interiorul chistului. Lichidul hidatic fiind un bun mediu de
cultură, infectarea hidatidei va avea drept rezultat transformarea acestuia într-un abces, în special în ficat şi plămân.
c) Involutia spontana. După un nr de ani, datorită compresiunii exercitate de chist asupra ţes învecinate,
irigarea sanguină diminuă, compromiţând funcţiile nutritive => cuticula se desprinde de adventice, ceea ce conduce
la degenerarea membranei proligere, care se fragmentează, iar porţiunile exfoliate cad în interiorul chistului. Treptat,
lichidul hidatic se tulbură şi se poate transforma într-o substanţă cazeoasă cu aspect gelatinos. Cavitatea hidatidei va
fi înconjurată de o capsulă fibroasă, care se încarcă cu săruri calcare, formaţiune bine tolerată de organism.

1
 Patogenie.
Organul parazitat influenţează dezvoltarea chistului, determinându-i forma, ritmul de dezvoltare şi perioada
de latenţă în care va deveni simptomatic.
Chistul hidatic hepatic modifică profund parenchimul, determinand hipertrofia teritoriului indemn. Are
raporturi de vecinătate cu reţeaua bilio-vasculară. Un chist tânăr de dimensiuni reduse condensează în jurul său
canaliculele biliare creând astfel o adevărată reţea perichistică. Lichidul din interiorul chistului este limpede, iar
prin adventicea transparentă se poate observa relieful canalelor biliare. Presiunea intrachistică depăşind presiunea
canalelor biliare favorizează trecerea lichidului hidatic, declanşând colica hepatică. Scăderea momentană a presiunii
intrachistice permite temporar o absorbţie activă a bilei de către chist, provocând evoluţia ulterioară către infecţie,
urmată apoi de moartea parazitului. Expansiunea chistului turteşte parenchimul şi compromite reţeaua bilio-
vasculară prin fisurarea pereţilor canalelor biliare şi provocarea unor presiuni şi tromboze în sistemul vascular. Jena
circulatorie tulbură vitalitatea parenchimului hepatic învecinat care suferă o degenerescenţă fibroasă.
Chistul hidatic pulmonar. In plămâni, tulburările provocate de chist depind de sediul, dimensiunea şi
numărul chisturilor. Ţesutul pulmonar elastic se colabează în urma acţiunii mecanice generate de creşterea chistului.
Aceste leziuni care constituie perichistul, se continuă cu parenchimul sănătos fără ca între chist şi ţesutul pulmonar
să existe un plan de clivaj. Leziunile sunt însă reversibile atunci când chistul este inlaturat. Arborele bronşic este
lezat diferit datorită structurii sale mai rigide. Iniţial se produce o dislocare, ulterior exercitarea compresiunii
determină deformarea, iar într-o fază mai avansată chiar degenerare cartilaginoasă cu formarea de fistule bronşice.
Chistul hidatic cerebral se dezvoltă rapid deoarece in substanţa cerebrală, nu i se opune rezistenţă. Datorită
sărăciei ţesutului conjunctiv nu se formează o adventice fibroasă care să limiteze expansiunea chistului, de aceea,
dezvoltarea lui intracraniană va antrena destul de curând tulburări de compresiune intracraniana, spre deosebire de
localizările hepatice, unde are o perioadă de latenţă mai mare (24-29 ani).

Diagnosticul hidatidozei se bazează pe: date clinico-epidemiologice, metode imagistice, teste serologice.
Teste serologice. Diagnosticul specific, evidenţierea parazitului, nu se realizează decât în mod excepţional
înaintea intervenţiei chirurgicale. Puncţia exploratorie este contraindicată, din cauza riscului însămânţării secundare.
Ex direct: protoscolecşi, cârlige sau fragmente de membrană în scaun sau spută, dar această eventualitate
este rară. Vomica hidatică, după deschiderea unui chist hidatic în bronhii, este evocatoare: eliminarea unui lichid
clar, care conţine fragmente de membrană.
Suspiciunea de hidatidoză mai poate fi argumentată când la datele clinice se asociază şi o eozinofilie
crescută. In aceste situaţii se impun o serie de teste serologice complementare pt investigarea RI: ELISA, dozarea
IgE, IgM şi IgG4 (marker important), iar dintre metodele clasice, hemaglutinarea indirectă.
Diagnosticul imunologic poate fi de mare ajutor în stabilirea etiologiei parazitare, dar un rezultat negativ nu
exclude diagnosticul de hidatidoză, pentru că unii purtători de chist nu au atc decelabili. Prezenţa unui RI detectabil
este condiţionată de localizarea, integritatea şi vitalitatea chistului. Astfel, chisturile localizate în ficat stimulează
producerea de atc într-o măsură mai mare decât cele localizate în plămân. In schimb chisturile cu membrana intactă
provoacă o slabă stimulare antigenică; jumatate din persoanele purtătoare a unor asemenea chisturi localizate în
plămân pot fi serologic negative. Fisurarea sau ruperea chistului este urmată de o stimulare bruscă a formării atc.
Chisturile îmbătrânite sau moarte încetează de a mai stimula antigenic gazda, de aceea, purtătorii lor sunt sero-neg.
Diag imunologic constă în detectarea atc anti-E. granulosus în sângele pac, printr-o serie de reacţii:

hemaglutinare indirectă

imunoelectroforeză

ELISA

Cel mai înalt grad de specificitate este dat de testele bazate pe detectarea atc faţă de atg 5 al Echinococcus.
Atc faţă de atg 5 sunt evidenţiaţi prin:
- dubla difuzie in gel Ouchterlony
- contraimunoelelectroforeză - prin demonstrarea prezenţei arcului 5.

Reacţiile serologice pot contribui la urmărirea evoluţiei bolnavului după intervenţia chirurgicală: iniţial, se
poate produce o creştere tranzitorie a titrulu atc, urmată de o diminuare progresivă într-un interval de un an. O nouă
ascensiune a titrului poate ridica suspiciunea apariţiei unei recidive.
In testările de masă, IDR Casoni, cu lichid hidatic extras de obicei de la bovine, s-a dovedit mult timp foarte
utilă. In prezent utilizarea testului este limitată, de regulă în scop epidemiologic, ca urmare a unor inconveniente
cum ar fi: un procent de reacţii fals pozitive sau menţinerea la valori pozitive a testului chiar şi după moartea,
calcificarea sau înlăturarea chirurgicală a chistului.

2
 Trichinella spiralis

Boala: trichineloza, trichinoză.

Morfologie şi ciclu de viaţă.
Trichinella spiralis este un nematod localizat intracelular, atât în stadiul larvar cât şi ca adult. Acelaşi animal joacă atât
rolul de gazdă definitivă, cât şi de gazdă intermediară, găzduind pentru un scurt interval de timp parazitul adult, iar
pe perioade mai lungi, larvele. Ciclul se întrerupe prin închistarea larvelor şi, pt reluarea lui trebuie ca o nouă gazdă
să consume carnea cu larve vii. Parazitul este introdus în tractul digestiv uman sub formă de larvă închistată în
muşchii unor animale.
Larva adulta are 40-1.200 µ, este acoperită de o cuticulă groasă, este foarte rezistentă, mobila si răsucita în
celula musculară. Sub acţiunea enzimelor digestive ale stomacului, larvele sunt eliberate din chistul muscular si
după ce au ajuns în intestinul subţire, pătrund în citoplasma enterocitelor la nivelul platformei criptelor. Larva având
o lungime de 1 mm ocupă ~45 de enterocite, considerate "nişa intramulticelulară". Paraziţii adulţi se dezvoltă după 4
năpârliri în decurs de 30 de ore. Masculul este mai scurt si mai subtire decat femela. După 6 zile de la acuplare,
femela începe să depună larvele mici, mobile, acoperite cu o cuticulă subţire. Femela continuă depunerea larvelor
(500 - 1.500) timp de 4-6 săptămâni. Enterocitele care găzduiesc paraziţii adulţi mor. Paraziţii posedă câteva sute de
celule glandulare hipodermale denumite stichocite, care eliminându-şi conţinutul în citoplasma enterocitelor
declanşează un RI care creează condiţii nefavorabile viermilor adulţi ce părăsesc enterocitele şi sunt apoi expulzaţi.
Larvele juvenile migrează în lamina propria, pătrund în vasele limfatice sau sanguine, ajungând în circulaţia
generală, care le transportă în tot organismul. Pătrunderea larvelor în mucoasa intestinală provoacă apariţia unui
infiltrat inflamator acut, constituit la început din neutrofile, apoi din eozinofile, macrofage şi plasmocite. Histologic
se constată hiperactivitate secretorie a celulelor glandulare ale vilozităţilor, edem, infiltrat inflamator şi focare de
necroză. Larvele rătăcesc în sistemul limfatic şi sanguin câteva ore, părăsesc apoi circulaţia şi intră în miocitele
mature. Larva nu are un tropism special faţă de muşchii scheletici, de aceea invadează mai multe tipuri de celule,
dar se dezvoltă ca agent infecţios numai în celulele muşchilor scheletici. In celelalte celule unde nu găsesc condiţii
corespunzătoare dezvoltării lor provoacă un răspuns inflamator în urma căruia sunt dezintegrate şi absorbite. De la
parazit pleacă numeroase semnale sub forma unor proteine secretate cu scopul de a "instrui" celula musculara
invadată pt a o transforma în celulă doică. Celula pierde proteinele specifice musculare, îşi sporeşte cantitatea de
colagen şi se dezvoltă o reţea circulatorie în jurul complexului parazit-celulă doică. După cateva zile de la
pătrunderea larvei, celula musculară creşte în dimensiuni, devine edemaţiată, pierde striaţiile. Nucleii cresc şi se
colorează intens. Apare o inflamaţie interstiţială în jurul celulei, cu infiltrat cu neutrofile, Eo, Ly, care atinge
apogeul în săptămâna 5-6.
Chistul are o formă ovalară, cu axa mare îndreptată în direcţia fibrelor musculare şi măsoară între 200-400 µ
lăţime şi 400-800 µ lungime. De regulă în interiorul fiecărui chist se află o singură larvă. Cei mai infectaţi sunt
muşchii diafragmului, laringelui, limbii, apoi intercostalii, maseterii, bicepşi şi deltoizii. Larvele recent închistate nu
sunt vizibile cu ochiul liber, însă cele calcificate pot fi distinse ca granule fine opace. Uneori pot fi evidenţiate
radiologic. In interiorul celulei musculare larva creşte în axul lung al celulei, începe să se răsucească şi atinge
lungimea maximă în ziua 20-a. Apoi începe încapsularea, care se termină după 3 luni. Capsula este formată din 2
straturi: unul intern format din peretele fibrei musculare şi unul extern rezultatul unei reacţii inflamatorii
granulomatoase. Calcificarea începe la 6 luni, de la polii celulei, înaintează spre mijlocul ei si poate dura până la 2
ani. In interiorul chistului, chiar calcificat, larva rămâne viabilă.
T. spiralis eliberează metaboliţi toxici şi alergizanţi, infecţiile masive putând duce la exitus.
In miocard, prin care larvele migrează, dar în care nu se închistează, se produce o necroză cu fragmentarea
fibrelor musculare, urmată de fibroză reparatorie.
Patogenie.
Parazitul are acţiune: mecanică, toxico-alergică, imunogenă.
Acţiunea toxico-alergică începe odată cu diseminarea larvară şi se termină cu închistarea larvelor în muşchi.
Acţiunea alergică se traduce prin hipereozinofilie, modificarea permeabilităţii capilare cu hipoalbuminemie şi
edeme, erupţii urticariene, infiltrat pulmonar Loeffler. Acţiunea toxică se traduce prin acidoză metabolică, creşterea
enzimelor de citoliză.
Miocitele striate sunt recunoscute de larvă printr-un sistem de semnalizare reprezentat de proteine ce instruiesc
celula gazdă pentru a o transforma în „celulă-doică". Expresia genică în celula musculară este „reprogramată",
aceasta pierzând proteinele specifice musculare, cantitatea de colagen creşte iar în jurul complexului parazit-celulă
doică se dezvoltă o reţea circulatorie. Miocitul are nucleu mărit de volum, miofibrilele absente, reticul endoplasmatic
proliferat. Larvele pătrund în miocitele striate cu ajutorul unui „stilet" şi a enzimelor litice. Larva se dezvoltă în axul
lung al celulei musculare, iar după 17 zile începe să se răsucească, încapsularea se termină după 3 luni. Capsula este
formată din 2 straturi: unul intern format din peretele fibrei musculare şi unul extern rezultatul unei reacţii
inflamatorii granulomatoase. Calcificarea începe după 6 luni de la polii celulei spre mijlocul acesteia, în interiorul
chistului calcificat larva rămânând viabilă.

3
 Diagnostic.
Dacă există posibilitatea, se realizează examinarea parazitologică a cărnii infestate. Diagnosticul este susţinut
de eozinofilia sanguină marcată 15-80 % (criteriu de diagnostic epidemiologic).
Diagnosticul imunologic constă în identificarea atc anti-Trichinella în sânge prin ELISA, RFC, IF, HAP,
reacţia de precipitare circumlarvară. Testele serologice devin pozitive după 3 săptămâni de la infectare şi pot
persista câţiva ani. Intrucât oricare dintre teste poate da ocazional rezultate fals-negative, este indicat să se utilizeze
în paralel cel puţin 2 metode. Valoarea diagnostică a testelor serologice creşte, dacă la examene repetate se
surprinde o schimbare în titrul atc sau trecerea de la negativ la pozitiv.
IDR la antigen de T. spiralis pune in evidenta starea de hipersensibilitate si se pozitivează din a 2-a săptămână
de boală şi persistă mai mulţi ani, aşa că o reacţie pozitivă nu dovedeşte o infecţie recentă. Din acest motiv este
folosită numai în studii epidemiologice.

Diagnosticul parazitologic se bazează pe:

Diagnosticul de certitudine este dat de descoperirea paraziţilor adulţi sau a larvelor. Descoperirea adulţilor în
scaun sau a larvelor în sânge este excepţională. In primele zile de la consumul cărnii infestate paraziţii adulţi se
găsesc în intestin şi pot fi căutaţi în scaunul bolnavului. Detectarea lor este dificilă din cauza numărului lor redus şi
tendinţei lor de dezintegrare. Examenul coproparazitologic ar putea fi facilitat de administrarea în prima săptămână
post-infectare a unui antihelmintic urmat de un purgativ.
a) identificarea larvelor în scaun după 2-3 zile de la infestare;
b) identificarea larvelor în sânge şi LCR, după 2 săptămâni de la infestare, prin metoda Staubli (se
amestecă 10 ml de sânge cu 100 ml acid acetic, se centrifughează şi se examinează sedimentul);
c) identificarea larvelor prin biopsie din muşchiul solear sau deltoid, dupa 3-4 săptămâni de la infestare.
Fragmentul de muşchi excizat se comprimă între 2 lame de sticlă, se examinează microscopic.
Identificarea se face cu trichineloscopul (un stereomicroscop special adaptat). La început, larvele,
fiind libere între fibrele musculare, sunt mai greu de diferenţiat de fibrele din jur. Pătrunse apoi în
fibre, ele iau întâi o poziţie sinuoasă, apoi se răsucesc în spirală, când se recunosc uşor. După 5-6
săptămâni se formează în jurul lor un perete chistic. Rezultatul este condiţionat de intensitatea
infecţiei, de momentul efectuării biopsiei, în raport de data infectării şi de dimensiunea fragmentului
de muşchi prelevat. De aceea, o biopsie pozitivă certifică existenţa infecţiei, însă o biopsie negativă
nu o infirmă.

Enzimele musculare: CK şi LDH sunt crescute la 50% din bolnavi şi se corelează cu electromiograma
anormală.

4
 Toxoplasma gondii
Boala: toxoplasmoză.

Morfologie: T. gondii este un protozoar ce se prezintă sub 3 forme (doar primele 2 se intalnesc in org uman):
- forma vegetativa (trofozoid, tahizoid);
- chistul tisular – provine din ciclul asexuat al parazitului;
- oochistul - provine din ciclul sexuat, ce se petrece în organismul felinelor.

Trofozoidul = forma invaziva prin care parazitul diseminează pe cale sanguină şi limfatică. Este piriform,
semilunar sau ovalar, asimetric, plan-convex, măsurând 5-8µ în lungime şi 5-6µ, în lăţime, având una din extremităţi
mai rotunjită la nivelul careia se afla nucleul. Pe preparatele colorate Giemsa citoplasma apare albastru-pal, iar
nucleul roşu-purpuriu. Prezinta un perete celular, organite comune tuturor celulelor şi organite specifice - complexul
apical implicat în procesul de penetrare a celulelor gazdei care este compus din conoid şi rhoptrii. Se localizează
intracelular în SNC, muşchi, retină, ganglioni, celule SRH, leucocite, macrofage. Se multiplică asexuat prin
endodiogenie (cele 2 celule fiice se separă complet în interiorul parazitului iniţial care se sparge pt a le elibera).
Trofozoidul este un microorganism care se dezvoltă obligatoriu într-o celulă a gazdei; nu se multiplică extracelular.
Paraziţii invadează orice celulă nucleată şi se înmulţesc în interiorul unei vacuole citoplasmatice. După câteva
diviziuni, trofozoitii sparg celula şi invadează celulele învecinate.
Chistul tisular = forma infecţioasă, forma de rezistenţă şi rezervorul de toxoplasme. Este sferic, de 50-200
µm, delimitat la exterior de un perete chistic, impermeabil pt medicamente şi atc. In interior conţine mii de
bradizoiţi (merozoiţi) care sunt forme vegetative particulare rezultate din multiplicarea asexuată a unei forme
vegetative latente (schizogonie). Chistul reprezintă forma de diseminare a parazitului prin consum de carne
insuficient preparată termic. Chisturile se localizează preferenţial în SN si in tesutul muscular, unde pot trăi timp
îndelungat într-o formă latentă, cronică, fără să provoace reacţii inflamatorii sau tulb funcţionale.
Oochistul = formă de rezistenţă şi diseminare a parazitului; este o formaţiune ovalara (14-19 µm) ce ia
naştere prin multiplicare sexuată în intestinul pisicii (gametogonie); se elimină prin materiile fecale ale pisicii în
mediul extern; după sporulare conţine 2 sporochisturi, fiecare deţinând 4 sporozoiţi.

Ciclul de viaţă.
Ciclul sexuat la pisica (gazda definitiva).
Toxoplasma gondii derulează un ciclu asexuat şi unul sexuat în intestinul subţire al pisicii. Pisica se
contamineaza prin consumarea carnii cu chisturi tisulare care contin bradizoiti. Prin multiplicarea intestinală
asexuata (schizogonie), a acestora, rezultă chisturi, care se sparg eliberând bradizoiţii din interior. Bradizoitii
pătrund în celulele intestinale unde urmeaza ciclul sexuat (gametogonie); se multiplică rezultând microgametociţii şi
macrogametociţi, care fuzionează într-un zigot. Zigotul se transformă în oochist care se elimină în mediul extern
prin scaun. In acest ciclu, perioada de la infectare până la eliminarea oochisturilor este de 20-30 zile. Oochistul
sporulează, formand 2 sporochisturi fiecare conţinând 4 sporozoiti, gata să infecteze o nouă gazdă.
Ciclul asexuat la om (gazda intermediara).
In gazda intermediară are loc ciclul extraintestinal, asexuat (schizogonie). Din oochisturile înghiţite sunt
eliberaţi sporozoitii, care pătrund în macrofagele tisulare, unde se multiplică, formând chisturi tisulare. Acestea
conţin bradizoiţi, care se înmulţesc rapid. Datorită presiunii exercitate din interior, peretele chistului tisular se rupe,
eliberând bradizoiţii, care se răspândesc pe cale hematogenă şi pătrund în alte celule. Faza de multiplicare
intracelulară şi de răspândire hematogenă induce, după câteva zile, o ripostă imunologică care va distruge
toxoplasmele circulante şi va determina închistarea celor rămase în celule. În interiorul chisturilor paraziţii rămân
viabili pe toată durata vieţii gazdei şi sunt infecţioşi atunci când ajung în tubul digestiv al animalelor homeoterme.
Dacă chisturile tisulare sunt înghiţite de o altă gazdă, bradizoitii eliberaţi din chisturi se răspândesc pe cale
hematogenă şi se închistează în diferite organe.

Patogenie.
La om infecţia poate fi transmisă pe 3 cai:
- prin consumul cărnii infectate cu chisturi tisulare;
- prin consumul alimentelor contaminate cu oochisturi din materiile fecale ale pisicii;
- transplacentar.
Infecţia cu Toxoplasma gondii se realizează în 3 stadii:

Stadiul acut parazitemic. După contaminare se produce diseminarea trofozoiţilor în organismul uman, pe
cale limfatică şi hematogenă, către SNC, retină, ganglioni, muşchi şi placenta. Toxoplasmele pătrund în celule unde
se multiplică asexuat rezultând liza celulelor parazitate. Pătrunderea se realizează prin intermediul unei vacuole

5
formate din membrana celulei-gazdă. In interiorul vacuolei paraziţii sunt protejaţi de acţiunea enzimelor litice
lizozomale întrucât au capacitatea de a inhiba fuziunea lizozomilor cu fagozomul. Se produc focare de necroză
înconjurate de o intensă reacţie inflamatorie mononucleara. Leziunea este denumită granulom toxoplasmic. Acest
stadiu durează câteva zile şi corespunde infecţiei toxoplasmice acute. Evoluţia poate fi asimptomatică sau clinic
manifestă. La femeia gravidă, în acest stadiu, se produce pasajul transplacentar.
Stadiul subacut parazitemic corespunde infecţiei toxoplasmice subacute. După 7-10 zile de la contaminare,
se dezvoltă un RI, crescand nivelul anticorpilor serici ce actioneaza ca opsonine, favorizând legarea complementului
si fagocitoza, trofozoitii opsonizaţi nemaifiind capabili să inhibe fuziunea fago-lizozomală. Acest mecanism este
limitat de faptul că parazitul invadează şi celulele lipsite de aparat lizozomal => în ciuda opsonizării, fagocitoza nu
are loc. IgM apar în primele zile de la infecţie; se negativează după 4 luni; detectarea lor semnifică prezenţa unei
infecţii acute; nu traversează placenta. IgG ating valori maxime la 6-8 săptămâni de la infecţie; rămân în platou
câteva luni; descresc lent; persistă ani de zile şi conferă protectie; se transmit transplacentar. Rolul protector major în
infecţia cu Toxoplasma îl joacă RIC prin intermediul LyTh CD4+ care, prin eliberarea de γ-IFN, inhiba
multiplicarea paraziţilor si activează macrofagele să ii distrugă. Depleţia selectivă de LyTh CD4+, întâlnită în SIDA,
care are drept consecinţă o producţie deficitară de γ-INF, contribuie la scăderea supravegherii imune, cu o reactivare
endogenă a toxoplasmelor. Evoluţia este asimptomatică.
Stadiul cronic. Starea de imunitate care controlează echilibrul dintre T. gondii şi gazdă, reprezintă o apărare
eficientă faţă de infecţiile exogene şi evită reinfecţiile endogene. Chisturile tisulare sunt bine tolerate, neprovocând
nici leziuni, nici reacţii inflamatorii. Paraziţii persistă intracelular în muşchi, plămâni, inimă, ficat, SNC, retină.
Infecţia devine cronică, asimptomatică, granulomul se calcifică determinând leziuni cicatriceale.
În condiţii de imunodepresie, intervenţii chirurgicale, sarcină, se poate produce reactivarea bolii - chisturile se
rup eliberând trofozoiţii => o creştere tranzitorie a atc la gazda imunocompetentă şi apariţia unor manifestări
periculoase neurologice şi oculare pe lângă boala generalizată, care apare la organismele imunodeprimate. Se produc
leziuni destructive severe în creier, plămân, inimă, ochi.
In toxoplasmoza congenitală infectarea placentei se întâlneşte în 35% din infecţiile primare dobândite în
timpul sarcinii respective. Aceasta va conduce la infectarea fătului, care adesea rămâne asimptomatică; numai în 10-
20% din cazuri se produc leziuni severe ale fătului. Iniţial leziunile sugarului sunt generalizate, cu hepatită,
splenomegalie, pneumonie, anemie şi stagnare a creşterii greutăţii dar pe măsură ce se dezvoltă o imunitate parţială,
dispar leziunile extraneurale. Rămân semnele care caracterizează existenţa unei infecţii persistente a SNC:
hidrocefalia, calcificările intracraniene, corioretinita, retardul psihomotor.
Diagnosticul
Toxoplasmoza rămâne de multe ori nediagnosticată datorită manifestărilor clinice sărace şi nespecifice =>
diagnosticul se stabileşte prin examen clinic, date epidemiologice, investigaţii de laborator.
Leucograma arata o leucocitoză moderată cu limfo- sau monocitoză mai ales in formele evolutive; eozinofilia
poate fi crescută chiar în boala congenitala. In stadiul acut VSH este ridicată, electroforeza arată o creştere a frac-
ţiunilor α2-globulinelor. In formele meningoencefalitice de tip acut, LCR poate fi clar sau xantocrom, cu pleiocitoza
în care domina Ly, proteinorahie şi hipoglicorahie.
Examenul direct
Evidenţierea parazitului se poate realiza în faza acută a bolii când trofozoitii pot fi găsiţi in sânge, saliva,
LCR, iar in faza cronică se pot detecta numai chisturile tisulare prin biopsia de organ. Materialul biologic se
însămânţează pe culturi de celule sau se inoculează intraperitoneal la şoareci. Evidenţierea trofozoitilor în fluidele
organismelor reflectă stadiul acut al bolii, în timp ce evidenţierea chisturilor tisulare constituie o dovadă a existenţei
unei infecţii cronice.
Diag parazitologic constă în evidenţierea parazitului în diferite produse pat: sânge, LCR, umoare apoasă,
salivă, secreţie vaginală, puncţie med (std acut al bolii). In inf cronice se evidenţiază chisturi tisulare prin biopsie.
Diagnosticul imunologic se foloseste din ce în ce mai mult, şi se bazează pe:
- evidenţierea atg de Toxoplasma în ser, LCR, lichid amniotic (identificare serologica),
- evidenţierea atc serici circulanţi (diagnostic serologic).
- evidenţierea starii de hipersensibilitate întârziată (IDR cu toxoplasmină - reacţia devine pozitivă 3-4
săptămâni de la infectare şi se menţine tot restul vieţii).
Se folosesc:

teste de screening calitative (latex-aglutinare şi hemaglutinare indirectă),

teste cantitative (IF, RFC, ELISA).
Se mai foloseşte testul de culoare (reacţia Sabin-Feldman, dye-test), considerat ca test de referinţă în
toxoplasmoză, în care atg este reprezentat de Toxoplasme vii obţinute de la animale de laborator infectate. In
prezenţa serului de pacient care conţine IgG specifici, aceste Toxoplasme vii suferă modificări ale membranei, cu
pierderea capacităţii de a se colora cu albastru de metilen. Reacţia este pozitivă dacă paraziţii rămân incolori.

6
 Un rezultat negativ în ELISA sau IF exclude diag de toxoplasmoză. Determinarea atc IgM anti-Toxoplasma
prin IF se mai numeste si testul Remington. O infecţie dobândită recent este sugerată de existenţa unei creşteri a
titrului atc în serurile recoltate la interval de 3 săptămâni, sau a seroconversiei de la o reacţie negativă la prima
determinare, la una pozitivă la următoarea determinare atc specifici IgM care pot fi detectaţi după 2 săptămâni de la
infectare, ating concentraţia maximă după 4 săptămâni, apoi scad. Anticorpii IgG anti-Toxoplasma ating conc max
după 1-2 luni post-infecţie şi rămân detectabili perioade indefinite. Semnifică o infecţie recentă,
simptomatică/asimptomatică: un test de culoare sau IF cu titru IgG >1/1000 sau IF cu titru IgM >1/80 sau ELISA
cu titru >1/256.
Diagnosticul infecţiilor reactivate.
In cazul reactivării unor infecţii latente (corioretinita, encefalita) nivelul IgG este scăzut, iar IgM nu sunt
detectabili. De aceea rolul ex imunologic este numai de a dovedi existenţa unei infecţii cu Toxoplasma.
Diagnosticul la bolnavii de SIDA
La bolnavii cu SIDA de cele mai multe ori nu se formează IgM iar prezenţa anticorpilor IgG nu are
semnificaţie diagnostică, întrucât în această boală se pierde controlul asupra LyB, ceea ce duce la o stimulare
policlonală atg-independentă. In schimb, demonstrarea prezenţei antigenemiei din timpul fazei acute constituie o
met eficientă de diag.
Diagnosticul prenatal al infecţiei toxoplasmice.
Gravitatea infecţiei fetale si posibilitatea limitării acesteia prin terapie, justifică depistarea infecţiei
toxoplasmice la femeile gravide. Ideal ar fi să se facă o testare imunologică pentru toxoplasmoză, o dată cu
stabilirea diagnosticului de sarcină, urmând ca femeile sero-negative să fie urmărite până la sfârşitul sarcinei.
In cazul în care se constată sero-conversia se va putea evalua riscul fetal in funcţie de perioada în care s-a
produs infectarea mamei. Dacă primul examen s-a efectuat în timpul sarcinei şi s-au evidenţiat atc de tip IgG anti-
Toxoplasma, este necesară investigarea prezenţei atc IgM care indică prezenţa infecţiei acute. In cazul constatării
prezenţei unei infecţii active a mamei este necesară investigarea prezenţei infecţiei la făt. In acest scop se vor căuta
antigenele parazitare din lichidul amniotic şi IgM şi IgA în sângele fetal. Parazitul poate fi evidenţiat prin inoculări
pe culturi celulare şi la şoarece, iar ADN-ul parazitar poate fi detectat prin PCR.
Diagnosticul post-natal al infecţiei toxoplasmice congenitale.
După naştere, copilul suspectat de toxoplasmoză va fi supus unui ex neuro, oftalmo şi unei CT a craniului. Se va
încerca:
- detectarea atc specifici IgM şi IgA sau persistenţa atc IgG după vârsta de 1 an,
- izolarea parazitului din placentă şi sângele periferic al copilului prin inoculări la şoarece,
- detectarea prin PCR a ADN-ului parazitar în sânge şi LCR.
Diagnosticul imunologic al toxoplasmozei congenitale depinde în mare măsură de acurateţea măsurării IgM
şi IgA întrucât IgG sunt transportate din circulaţia maternă în cea fetală, în timp ce IgM şi IgA sunt oprite de
bariera placentară. Prezenţa anticorpilor IgM şi IgA în circulaţia nou-născutului este dovada unei infecţii
congenitale.

7
 Trichomonas vaginalis

Boala: tricomoniaza uro-genitala.

Morfologie.
Trichomonas vaginalis este un flagelat cavitar mobil si puţin rezistent în mediul extern. Este un parazit
specific uman, omul fiind gazda definitivă dar şi rezervorul de paraziţi. Există doar în formă vegetativă (trofozoit).
Forma si dimensiunile parazitului sunt variabile in funcție de habitatul vaginal sau de condițiile de cultivare pe
medii nutritive. Formele mobile sunt ovalare/sferice si au capacitatea de a emite pseudopode, in scopul atașării de
substrat sau al hrănirii. Are L=15µ si l=7µ. Extremitatea anterioara este lățită, cea posterioara este efilata. In
regiunea anterioara, se afla un nucleu cu 5 cromozomi si un complex chinetozomal, din care pleacă 3-5 flageli, egali
ca mărime, un flagel recurent, parțial fixat pe marginea membranei ondulante, si un axostil format din fibrile, care
are rol de susținere si care străbate longitudinal celula, exteriorizându-se prin extremitatea posterioara. Paralel cu
mb ondulantă exista o formațiune intracitoplasmatică denumita costa. Parazitul mai conține lizozomi, aparat Golgi
si hidrogenozomi, care produc hidrogen si metabolizeaza piruvatul in lactat.
Întrucât T. vaginalis are capacitatea fagocitara, in citoplasma se mai găsesc vacuole digestive cu bacterii,
particule alimentare, leucocite si hematii.
Trichomonas vaginalis este facultativ anaerob, creșterea sa fiind inhibata la tensiuni ridicate de oxigen,
datorita lipsei catalazei. In mediul echilibrat cu aer, se produce o multiplicare slaba. Trichomonas vaginalis creste
si se multiplica intr-un mediu umed cu temperaturi intre 35-37°C si la un pH = 4,9 - 6,5 si necesita prezenta
glicogenului. Organismele cele mai robuste, mici si mobile, se întâlnesc la pH = 5,5 - 5,8 in timp ce exemplarele
mari, mai puțin mobile, sunt observate in mediile cu nivelul pH-ului mai scăzut sau mai crescut decât cel optim. La
formele simptomatice predomina formele mici, ovale ale parazitului Trichomonas vaginalis, in timp ce la cele
asimptomatice se întâlnesc forme mai mari si rotunjite, reflectând condițiile de creștere de la nivelul mucoasei
vaginale.

Patogenie.
Trichomonas vaginalis este un parazit al cailor genito-urinare ale ambelor sexe, cu o larga răspândire,
datorita modului de transmitere veneriana. Aderarea parazitului de celula epitelială ţintă se realizează prin
intermediul unor proteine de pe suprafaţa parazitului, denumite adezine. Patogenitatea se manifesta numai prin
contactul direct al parazitului cu celula ținta.
După câteva zile de la introducerea flagelatului in vagin, prin proliferarea coloniilor de Trichomonas
vaginalis se produc degenerarea si descuamarea epiteliului vaginal, urmate de apariția unui infiltrat inflamator al
mucoasei. Modificările inflamatorii se însoțesc de modificări exsudative, de proliferare si de leziuni necrotice si
hemoragice. Trichomonadele sunt fie aderente de celule epiteliale, fie libere in secreția vaginala. Numai rareori,
sunt găsite in interiorul celulelor epiteliale. Celulele epiteliale suferă modificări, care uneori prezintă un aspect
malign (celule binucleate, nucleu hipercromatic, halou perinuclear). Nu s-a stabilit nici o relație cauzala intre
cancerul cervical si vaginita cu Trichomonas. Nu există în mod cert o relaţie cauzală între cancerul cervical şi
vaginita cu T. vaginalis, dar asocierea celor două entităţi este frecventă.
Prezenta Trichomonasului in vaginul femeilor nu este urmata întotdeauna de apariția unor vaginite, ceea ce
sugerează ca patogenitatea este influențata de: pH-ul vaginal, echilibrul hormonal, cantitatea de glicogen, scăderea
rezistenţei organismului (stres, surmenaj, boli cronice asociate), de tulpina parazitară. Astfel, factorii care produc o
creștere a pH-ului vaginal, cum sunt: sarcina, menstruația sau infecțiile cu germeni anaerobi, care înlocuiesc
lactobacilii, favorizează dezvoltarea paraziților si producerea vaginitei. Astfel, la gravide se observă o incidenţă
crescută a parazitozei explicată prin friabilitatea mucoasei vaginale, lipsa stratului keratinizat din cauza
progesteronului. Menopauza şi perioadele intermenstruale favorizează reactivarea şi multiplicarea parazitului.
Macroscopic, peretele vaginal apare congestionat, sensibil, deseori cu mici exulcerații. La suprafața mucoasei
se observa depozite fibrinoleucocitare, care conțin paraziți si hematii. Microscopic, se constata erodarea epiteliului
vaginal si colonii de paraziți in masele fibrinoleucocitare. In corion exista zone de vascularizare intensa, cu regiuni
hemoragice si infiltrate leucocitare.
La femei Trichomonasul se localizează la nivel genital (vagin, cervix, canalele glandelor Skene sau Bartholin)
şi la nivelul aparatului urinar (uretră, glande uretrale, vezica urinară). La bărbaţi parazitul se poate localiza genital şi
urinar, generand uretrită, ulceraţii prepuţiale şi edem local.
Faţă de agresiunea parazitară organismul răspunde printr-un infiltrat inflamator bogat în PMN in epiteliul
vaginal si in exsudatul luminal, în cantitate direct proporţională cu simptomatologia clinică. S-a constatat ca PMN si
macrofagele fagocitează trichomonadele. Deși s-a demonstrat existenta atc serici anti-Trichomonas, nu s-a stabilit
o corelație directa intre nivelul atc specifici si rezistenta la infecție. Titrul IgAs la femeile infectate este i.p cu
încărcarea parazitară, ceea ce demonstrează rolul protector oferit de aceşti atc. La bărbaţi nu s-a evidenţiat răspuns
imun local în uretritele cu T. vaginalis.

8
 Diagnostic de laborator
Întrucât manifestările clinice ale tricomonozei sunt variate, iar criteriile de diagnostic, bazate numai pe
anamneza si pe examenul fizic, nu sunt nici sensibile, nici specifice, diagnosticul infecției cu Trichomonas vagi-
nalis se bazează pe identificarea parazitului in secreția vaginala sau uretrala.

Recoltarea produselor patologice.

La femei, secreția vaginala se recoltează din fundul de sac posterior sau lateral, din criptele vulvare, glandele
Skene si Bartholin, cu ajutorul unei spatule sau a unui tampon de vata, fixat la capătul unei baghete, care apoi se
introduce intr-un tub, conținând soluție de glucoza 5% in ser fiziologic. Recoltarea se efectueaza când paraziții se
găsesc in faza de maxima multiplicare:
- in primele 4-5 zile postmenstrual,
- la 48 h după raportul sexual sau
- la 7 zile după un tratament local.
La bărbat, se recoltează secreţia uretrală dimineaţa înainte de micţiune sau după masaj prostatic. Se mai pot
recolta lichid spermatic sau raclaj balano-prepuţial.

Examenul direct.
La femei, examinarea secreției uretrale/sedimentului urinar poate pune uneori in evidenta prezenta parazitului,
si la persoanele la care acesta nu a fost evidențiat in secreția vaginala.

preparatul nativ se realizează între lamă şi lamelă folosind ser fiziologic. Examinarea se face cu obiectiv
uscat (10, 20, 40X). T. vaginalis efectuează mişcări caracteristice de înaintare (în zig-zag) şi de răsucire în jurul
corpului. Flagelatul își păstrează motilitatea timp de câteva ore, daca este păstrat la 20°C. Temperaturi >44°C omoară
parazitul, de aceea, preparatul nu trebuie încălzit niciodată deasupra flăcării. Este preferabila examinarea in contrast
de faza pentru evidențierea mișcării flagelilor si a membranei ondulante. Miscarile membranei ondulante se observa
timp de câteva ore si după ce parazitul nu se mai deplasează. Presiunea exercitata pe lamele poate produce
schimbarea formei parazitului si, apariția unor pseudopode. In examinarea unui preparat nativ pot apare rezultate
fals-negative sau fals-pozitive, de aceea, se recomanda fie examinarea in contrast de faza (flagelii devin clar vizibili),
fie adăugarea unor coloranți vitali: safranina sau albastru de crezil briliant (paraziții vii nu se colorează, spre
deosebire de leucocite, de celule epiteliale si paraziții morți, care se colorează intens in roșu sau albastru). Șansa de
evidențiere a parazitului in preparatul proaspăt este direct proporțională cu numărul paraziților din secreția vaginala.
Astfel, in cazul femeilor cu o simptomatologie sugestiva pentru trichomonoza, se recomanda un examen microscopic
al secreției vaginale sau uretrale, care evidențiază flagelatul mobil. In cazul, in care prin examenul direct nu se
constata prezenta parazitului, secreția se însămânțează pe mediul de cultura. Combinarea acestor 2 tehnici creste
probabilitatea detectării trichomonadelor la femei la 98%. La bărbat, sensibilitatea este mai scăzută: optimum,
bărbații trebuie examinați dimineața înainte de a urina, cultivând secreția uretrei anterioare.

frotiurile se colorează MGG, Gram, cu eozină:
- citoplasma parazitului - albastru pal
- nucleul - roșu violet
- flagelii si axostilul - roșu carmin
- bacteriile - violet (genul Vibrio, Leptotrichia, Fusiformis)
- gonococii - albastru
- levurile - albastru pal.

Izolarea parazitului.
Cultivarea pe medii nutritive este o metoda mai sensibila de diagnostic, mai ales la persoanele asimptomatice.
Medii nutritive - Simici, Löffler.

Identificarea se efectuează pe preparatele native efectuate din cultură.

Diagnosticul serologic a avut pana de curând mai mult un interes teoretic, deoarece evidențierea parazitului
prin cultivare si prin examen microscopic direct este mai fidela si mai ușor de efectuat, însa in infecțiile asimpto-
matice ale bărbatului, aceste investigații pot avea importanta practica. Rezultatele contradictorii, comunicate de
diverși autori, s-ar putea explica prin structura antigenica diferita a tulpinilor individuale de Trichomonas
vaginalis.
Pentru evidențierea anticorpilor anti - Trichomonas vaginalis se folosesc: reacția de aglutinare, RFC, IF,
IDR,ELISA.

9
43. Infectii parazitare oportuniste in sdr de imunodeficienta – patogenie, diagnostic de laborator.

TOXOPLASMA GONDII
Patogenie
Persoanele imunodeprimate (congenital, ca urmare a terapiei imunosupresoare si bolnavii de SIDA) pot
dobândi o toxoplasmoză acută, fie în urma ingestiei chisturilor sau oochisturilor de T. gondii (infecţia acută), fie ca
urmare a reactivării unei infecţii latente, dobândite anterior.
Infecţia primară la această categorie de bolnavi este deosebit de gravă, pentru că diseminează rapid,
provocând: rash cutanat, febră, frison, pneumonie, miocardită, hepatită, miozită, meningo-encefalită. Netratată,
infecţia acestor bolnavi este fatală.
Mai frecvent, în urma depresiei imunologice se produce o reactivare a unei infecţii latente când bradizoizii ies
din chisturi, pătrunzând în alte celule. In cazul reactivării unor infecţii latente semnele şi simptomele depind de
localizarea chisturilor care s-au rupt şi de intensitatea răspunsului inflamator rezultat. Astfel, prin ruperea chisturilor
retiniene se produce corioretinita copiilor mari şi a adulţilor cu toxoplasmoză congenitală. Prin reactivarea
toxoplasmelor din celulele musculare se poate produce polimiozita. Deşi trofozoizii se pot găsi simultan în mai
multe organe, provocând semnele disfuncţiei organelor respective, la bolnavii cu SIDA predomină reactivarea
toxoplasmelor din creier si pot apare fie leziuni focale, fie noduli microgliali diseminaţi, ce provoacă o encefalită
toxoplasmatică difuză. La bolnavii deprimaţi imunologic prin alte cauze, inf se reactivează, de obicei, în alte organe.
Se presupune, că la bolnavii cu SIDA există riscul ca unele celule microgliale din SNC, care exprimă pe
membrană molecula CD4, să se infecteze cu HIV. Dacă o celulă microglială, care conţinea deja un chist de T.
gondii se infectează şi cu HIV, aceasta va elibera toxoplasmele, ceea ce va avea drept consecinţă apariţia unei
encefalite. Intrucât celulele musculare nu se infectează cu HIV, toxoplasmele rămân în stare latentă în chisturile
tisulare.Toxoplasmoza cerebrală se manif prin cefalee, semne neurologice focale, ameţeli şi alterarea stării mentale,
care evoluează spre comă.
Diagnosticul la bolnavii cu SIDA
La bolnavii cu SIDA de cele mai multe ori nu se formează IgM iar prezenţa IgG nu are semnificaţie
diagnostică, întrucât în această boală se pierde controlul asupra LyB, ceea ce duce la o stimulare policlonală atg-
independentă. In schimb, dem prezenţei antigenemiei din timpul fazei acute constituie o met eficientă de diag.
Microsporidia
Patogenie.
Microsporidiile sunt protozoare intracelulare care provoacă hipertrofierea sau ruperea celulei-gazdă, cu
formarea de focare granulomatoase în muşchi, ficat, ochi şi plămân. In intestin, provoacă malabsorbţie, o reducere a
microvililor, o alungire a criptelor şi un infiltrat celular inflamator în lamina propria. In majoritatea cazurilor
infecţiile simptomatice au fost întâlnite la persoane cu imunodeficienţe sau cu imunosupresie. La aceşti pac, infecţia
este masivă şi durează suficient de mult timp pt a putea fi diagnosticată. La om, au fost întâlnite 4 genuri:
Encephalitozoon cuniculi - sporul măsoară 1,5 - 2 µ, conţine 1 nucleu şi 5-6 tubuli polari. Parazitul se
dezvoltă în citoplasma celulei-gazdă, în interiorul fagozomului. E. cuniculi infectează ţesutul cerebral, renal şi
splenic al mamiferelor. La om, a fost întâlnit numai la persoane imunodeficitare, la care a provocat hepatită.
Nosema connori - sporii parazitului sunt ovalari, cu dimensiunile de 2-4 µ, are un perete gros şi conţine 10-12
tubuli polari răsuciţi. In celula-gazdă, parazitul trăieşte în contact direct cu citoplasma celulei, nefiind izolat într-o
vacuola. Această microsporidie este întâlnită frecvent la insecte şi, numai excepţional la om, la care provoacă
infecţii oculare, cheratite, cheratouveite si ulcer cornean. La organismele deprimate imunologic, provoacă infecţii
generalizate, în care pot fi implicate toate organele.
Pleistophora sp. - caracteristic pentru paraziţii acestui gen este faptul că în celula-gazdă ei trăiesc într-o
vacuolă parazitoforă, care are un perete gros ce îi izolează de citoplasma celulei. In urma câtorva diviziuni celulare,
rezultă un nr variabil de spori, >8, uneori chiar >30. Se localizează cu predilecţie în muşchii scheletici. Infecţia a
fost descrisă numai la bolnavii de SIDA, la care s-a manifestat clinic prin: febră, limfadenopatie generalizată,
senzaţie de oboseală musculară, urmată de contractură musculară.
Enterocytozoon bienousi - sporul are dimensiunile de 1,5 – 5µ, endosporul este lipsit de înveliş, conţine un
singur nucleu şi aproximativ 5 tubuli polari răsuciţi. Enterocytozoon trăieşte în citoplasma enterocitelor jejunale şi
ileale, provocând o inflamaţie moderată cu infiltrat intraepitelial cu limfocite şi atrofie vilozitară. Infecţia se
manifestă clinic prin diaree cu scaune apoase, lipsite de sânge si malabsorbţie. La bolnavii cu SIDA, microsporidia
depăşeşte habitatul obişnuit şi invadează arborele biliar şi ţesutul pulmonar, unde provoacă o reacţie inflamatorie.
Diagnostic.
Examenul microcscopic. Microsporidiile, fiind organisme intracelulare, cu dimensiuni mici, sunt greu de
vizualizat la microscopul optic, mai ales că nu se colorează cu metodele histologice uzuale. Pt evidenţierea lor se fol
tehnici de colorare: Ziehl-Nielsen, Grocott, hematoxilină Heidenhein, si se vizualizeaza cu microscopul electronic.
Diagnostic imunologic: RIF, microaglutinare indirectă, RFC, ELISA, reacţia cu tuş de China. Intrucât în
aceste metode se folosesc fie atg totale, fie diferite extracte din spori, ele variază ca sensibilitate şi complexitate.

10
 Cryptosporidium parvum

Patogenie.
Cryptosporidium poate infecta unul sau mai multe organe ale sistemului digestiv (faringele, esofagul, tractul
gastrointestinal şi sistemul biliar). Spre deosebire de majoritatea infecţiilor enterice, acest parazit poate coloniza tot
tractul digestiv sau numai o parte a lui, extinderea manifestărilor clinice ale infecţiei fiind determinată de starea
sistemului imun al gazdei. Cryptosporidium provoacă la om gastroenterită neinflamatorie, manifestată prin diaree
apoasă, explozivă, brun-verde, care conţine mucus, dar fără sânge sau puroi, care se vindecă spontan la persoanele
competente imunologic şi persistă perioade îndelungate la cele imunodeficitare. Diareea poate fi precedata uneori de
crampe abdominale, vomă, anorexie şi febră moderată. Diareea este datorată hipersecreţei de lichide şi electroliţi în
lumenul duodenului şi intestinului proximal, urmată distal de reabsorbţia apei şi sodiului. Indicele colonic de
reabsorbţie a apei şi a sodiului este aproape de capacitatea maximă absorbtivă. La persoanele cu infecţie masivă a
intestinului şi a colonului indicele de reabsorbţie este însă mai scăzut. Diareea întâlnită in criptosporidioza cronică a
bolnavilor imunodeprimaţi este o diaree secretorie, holeriformă, care răspunde favorabil la Clorpromazină, ceea ce
sugerează un mecanism patogenic de dereglare a pompelor ionice celulare. Colecistita variază de la inflamaţii acute
la necroze şi gangrenă, complicate cu coinfecţia cu CMV. Infecţia pulmonară se poate datora invaziei din intestin, în
special, în faza terminală a infecţiei cu HIV. Infecţia tractului respirator a fost confirmată prin examenul sputei, al
aspiratului traheal, prin biopsia pulmonară sau recropsie. Rezistenţa la infecţie este mediată de LyT, în timp ce
severitatea şi durata infecţiei primare sunt influenţate atât de RIC, cât şi de RIU.
Diagnosticul este bazat pe identificarea parazitului prin:
Examen histopatologic al biopsiei intestinale - aceste sporozoare apar ca structuri sferice, mici, aranjate în
rânduri sau ciorchini de-a lungul marginii în perie a enterocitelor (trofozoizi, merozoizi, macrogameţi). Toate sunt
acoperite de o membrană dublă derivată din reflectarea şi lipirea microvililor deasupra parazitului. Leziunile
histologice ale peretelui intestinal sunt minime şi constau în atrofia uşoară sau moderată a vilozitaţilor, în lărgirea
criptelor şi în infiltraţia cu mononucleare în lamina proprie.
Examen coproparazitologic.
• Coloratia Ziehl-Neelsen modificata - oochistul este rotund, de de 4-6 µ, roşu-viu, strălucitor, pe fondul
verde al detritusurilor celulare, levurilor şi germenilor. Prezintă un perete celular gros, are în interior elemente
granulare sau cu aspect de bastonaş, colorate în brun închis, dispuse la periferie. Excentric, la unul din poli, apare
uneori o componentă mai mare şi care reprezintă echivalentul optic al corpusculului rezidual Tyzzer. Central,
prezintă o zonă necolorată, al cărei substrat ultrastructural este dat de vacuolă. Uneori, oochistul apare complet
necolorat, fără elemente de structură internă, dar păstrând constante dimensiunea şi forma.
• Coloraţiile Kinyoun şi Garcia sunt variante ale coloraţiei Ziehl-Neelsen, folosindu-se însă la recolorare
verde-briliant (Kinyoun) sau albastru de metilen (Garcia). Necesită încălzirea fucsinei, iar contrastul cromatic e slab.
• Coloratia Giemsa - oochisturile apar bleu-pal, cu elemente granulare interne roşii pe fond violet închis.
Contrastul cromatic este mai puţin net, oochisturiurile se diferenţiază greu de levuri.
Intru-cât nr oochisturilor excretaţi este de obicei mic, pt un diagnostic parazitologic competent, este necesară
practicarea tehnicilor de concentrare. Oochisturile se pot concentra prin metoda de flotaţie, în gradient de sucroză
(Sheather); în formol eter (Ritchie). După concentrare se poate recurge la tehnici rapide de colorare, adecvate
triajului în boala diareică: albastru de metilen sau fucsină fenicată.
Pentru un diagnostic complet în criptosporidioză se recomandă utilizarea concomitentă a două tehnici de
diagnostic: una rapidă pe probe concentrate (albastru de metilen, fucsină fenicată), urmată de o tehnică de
confirmare (Ziehl Nielsen modificată sau Giemsa).
Excreţia de oochisturi este mai intensă în primele 4-5 zile ale bolii, apoi descreşte, treptat, în săptămâna a II a
şi se opreşte după 1-2 săptămâni de la încetarea diareei. Rareori, oochisturile se pot întâlni în scaunele formate.
Intrucât excreţia chisturilor de Cryptosporidium poate fi discontinuă, excluderea diagnosticului se va face numai
după practicarea a minimum 2 examene coprologice la interval de 7 zile.
Tehnicile de laborator actuale de concentrare a materiilor fecale şi de colorare Ziehl-Nielsen sunt considerate,
în general, adecvate detectării de rutină a C. parvum în scaunele diareice ale bolnavilor cu infecţii acute. Cercetări
recente un nivel de sensibilitate destul de scăzut. Sensibilitatea poate fi îmbunătăţită simţitor prin introducerea în
practica curentă de diagnostic a metodei de detectare a ADN-lui din Cryptosporidium cu ajutorul sondelor nucleare,
fapt care va permite şi analizarea cazurilor suspecte, care rămân negative în examenul de rutină.
Imunodiagnostic - oochisturile pot fi decelate în materiile fecale, utilizând atc anti-oochisturi.
IF directă, care foloseşte atc monoclonali direcţionaţi spre atg determinant al peretelui oochistului, poate fi
folosit în studii epidemiologice în care se pot tria rapid probe neconcentrate de materii fecale.
Metoda ELISA este însă mai sensibilă şi specifică şi poate simplifica diagnosticul.
Microscopia electronică evidenţiază toate formele de dezvoltare: trofozoiţi, merozoiţi, macrogameţi.

11
 Pneumocystis carinii
Patogenie.
P. carinii este considerat în principal un parazit al lumenului alveolar, deşi a fost găsit ocazional la bolnavii de SIDA în
celulele alveolare şi în diferite localizări extrapulmonare. Parazitul trăieşte în stratul lichid care acoperă celulele alveolare,
nefiind expus direct aerului alveolar. Mecanismul patogenic implicat în producerea pneumoniei cu P. carinii la persoanele
imunodeprimate este reactivarea unei infecţii latente. In infecţia cu HIV, riscul evoluării spre SIDA care se manifestă, de obicei,
prin pneumonia cu P. carinii, poate fi corelat cu numărul de celule CD4 circulante.
Prin administrarea prelungită de corticoizi la şobolani s-a provocat o imunodeficienta ce duce la o reactivare a unei
infecţii latente cu P. carinii, manifestată printr-o pneumonie cu aspect histopatologic identic cu cel întâlnit în boala umană. In
faza iniţială a infecţiei, parazitul se ataşează de celulele alveolare tipul I prin polizaharidele de suprafaţă,fără a avea loc fuziunea
membranelor celulare. Paraziţii se dezvoltă lent, umplând treptat lumenul alveolar. Scade glicocalixul celulelor alveolare şi
creşte permeabilitatea alveolo-capilară. Aceste modificări conduc la lezarea celulelor alveolare urmată de denudarea membranei
bazale. Gazda răspunde printr-un proces reparator care constă în hiperplazia celulelor epiteliale pulm tip II si emiterea unor
prelungiri citoplasmatice în jurul parazitilor. Uneori paraziţii sunt acoperiţi complet de citoplasma celulelor alveolare.
Ocazional au fost găsiţi trofozoizi sub şi intraepitelial, iar în lumenul alveolelor se pot observa trofozoizi fagocitaţi de
macrofagele alveolare şi de neutrofile. Parazitul secretă enz dig pe care le elimină în mediul înconjurător, de unde acesta
captează subst nutritive sub formă de molec mici, transportându-le prin mb celulară.
După încetarea administrării cortizonului apare un viguros RI, caracterizat printr-un infiltrat cu mononucleare, creşterea
IgM şi IgG, care opsonizează parazitul pentru a fi fagocitat de macrofagele alveolare. Treptat, se produce şi o fibroză
pulmonară. Dar, deşi infecţia este stopata paraziţii nu sunt complet eliminaţi, rămânând întotdeauna elemente izolate în alveole,
în special, în stadiul de chist.
Şi la oameni, factorul principal implicat în producerea pneumoniei cu F carinii este imunodeficienţa. Boala apărută în
primul an de viaţă este asociată fie cu malnutriţia proteincalorică, fie cu imunodeficienţe congenitale celulare sau umorale. La
copiii mari şi la adulţi, pneumocistoza este datorată imunodeficienţei secundare unei boli anergizante, a unei terapii
imunosupresive sau citotoxice, ori a infecţiei cu HIV. Malnutriţia proteincalorică prezentă ca o condiţie primară la copiii născuţi
prematur sau ca o complicaţie secundară a altor tulburări, este un important factor de risc în producerea pneumoniei cu P.
carinii, prin impactul pe care îl are asupra imunităţii, în special celulare.
Boala poate fi suspectată la sugari de vârstă mică, handicapaţi biologic (prematuritate, malnutriţie), internaţi pe perioade
îndelungă sau cu internări repetate în spital, care fără altă cauză devin tahipneici si evoluează, de obicei, în afebrilitate către o
detresă respiratorie severă. Leucocitoza poate fi normală sau moderat crescută. Poate apare eozinofilie, mai ales la copilul cu
sindrom de imunodeficienţă congenitală.
Diagnosticul etiologic se face prin evidenţierea parazitului în organe şi secreţii şi prin reacţii imunologice.
Recoltarea produselor. Parazitul poate fi decelat în materialul biologic, obţinut prin: biopsie pulmonară transbronşică,
percutanată, "la vedere", periaj bronşic, aspirat bronsic, lichidul de lavaj laringo-traheal, sputa indusă. Este recomandabil, ca la
orice bolnav imunodeprimat, care se suspectează pneumocistoza, procedeul iniţial de diagnostic să fie examinarea sputei induse,
urmată numai în cazul unui rezultat negativ de biopsia pulmonară transbronşică.
Ex morfologic. Parazitul se evidenţiază fie prin:
Coloraţia Giemsa - evidenţiază trofozoizii şi sporozoizii intrachistici, peretele chistului nu se colorează, dar este evident prin
haloul necolorat din jurul unui grup de sporozoizi. Formaţiunile parazitare au nucleii roşii şi citoplasmă albastru-pal. Chisturile
mature măsoară 4-7µ şi conţin 8 formaţiuni intrachistice, adesea aranjate circular. Găsirea unor chisturi cu morfologia tipică
este patognomonică pentru infecţia cu P. carinii. Trofozoizii măsoară 2-6µ, au o citoplasmă albastră, nuclei roşii şi se pot întâlni
în grupuri. Ei sunt greu de diferenţiat pe fragmentele celulare care conţin granulaţii.
Coloraţia cu albastru de toluidină, sporozoizii şi trofozoizii nu pot fi puşi în evidenţă. Chisturile sunt de obicei rotunde, deşi se
întâlnesc şi sub formă semilunară, considerată de unii autori drept chisturi care au pierdut sporozoizii. Prin toluidină se
evidenţiază mai mulţi chisturi decât prin Giemsa, probabil, pentru că toluidina colorează şi pereţii chisturilor fără sporozoizi, iar
chisturile imature nu pot fi diferenţiaţi de trofozoizi prin coloraţia Giemsa.
Imunodiagnosticul constă în decelarea atc anti-P. carinii sau atg circulante. Decelarea atc se face prin IF indirectă şi
ELISA. S-a constatat, că atc circulanţi apar înaintea tulburărilor respiratorii, nivelul lor crescând în evoluţiile favorabile
postterapeutice sau scăzând brusc în evoluţiile nefavorabile, fatale. Cele mai mari valori au fost întâlnite în convalescenţă.
Trebuie să se ţină seama şi de existenţa unui titru de fond al atc în populaţia sănătoasă. In România, 90% din copiii mari şi
adulţii sănătoşi prezinta atc anti-P. carinii. Intrucât în ţara noastră pneumocistoza este întâlnită în special la copiii mici,
prevalenţa anticorpilor la adulţii sănătoşi nu constituie un impediment major în interpretarea unui diagnostic imunologic. In alte
ţări însă, unde boala este întâlnită frecvent la adulţii imunodeprimaţi, decelarea anticorpilor anti-P. carinii prin testul ELISA are
o valoare diagnostică limitată, interpretarea semnificaţiei lor fiind derutantă, pe de o parte, prin RIU deficitar faţă de P. carinii,
iar pe de altă parte prin existenţa atc în populaţia sănătoasă. La copiii mici prezenţa atc este relevantă pentru boală, dacă este
interpretată în contextul particularitaţilor reactivităţii sistemului imun. Astfel, la nou-născuţi şi sugari, care se gasesc fiziologic,
într-o perioadă de incompetenţă imunologică relativă, pria lipsa sintezei proprii de IgG, prezenţa IgG nu poate avea valoare
diagnostică, în schimb prezenţa IgM este concludentă. Peste 3 luni prezenţa atc poate fi semnificativă, Ig materne fiind în
descreştere, iar cele proprii progresând. La copilul mare, există potenţial o infecţie latentă cu P. carinii care determină un titru
de fond de anticorpi de care trebuie să se ţină cont.
Decelarea antigenelor circulante de P. carinii prin contraimunoelectroforeză este un indiciu mai sensibil al existenţei
bolii. Prezenţa antigenemiei sugerează iminenţa bolii cu câteva zile înaintea instalării detresei respiratorii, stabilizarea sau
descreşterea antigenemiei în timpul terapii indicând o evoluţie clinică favorabilă, în timp ce persistenţa unei antigenemii,
crescute în ciuda terapiei, indică un prognostic nefavorabil.

12