CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Hidatioza sau chistul hidatic reprezintă o infecţie parazitară severă, uneori fatală.
Cauze
Agentul etiologic face parte din genul Echinococcus, care e reprezentat de patru specii.
Taenia Echinococcus este un cestod al cărui ciclu biologic implică existenţa unei singure
gazde intermediare, care este omul sau animalele ierbivore.

Ciclul biologic al parazitului

Stadiul adult, adică viermele se localizează la nivelul intestinului subţire al
câinelui sau al altor carnivore (vulpe, pisică), unde se găseşte în număr foarte mare
ajungând uneori până la câteva mii. Aceste animale reprezintă gazda definitivă a
parazitului. Ouăle sunt eliminate prin fecale, ajung în mediu, contaminând hrana
ierbivorelor. Omul intervine incidental, infectându-se pe cale digestivă prin alimente
contaminate sau mâini nespălate. Cele mai afectate persoane sunt cele care coabitează
cu animalele infectate (câini, pisici). Embrionul din ouăle ajunse în intestinul subţire
penetrează peretele acestuia. Pe cale circulatorie, sangvină sau limfatică migrează şi se
localizează cel mai frecvent în ficat, în plămân, SNC, splină, rinichi, oase etc. De cele
mai multe ori infecţia primară constă în existenţa unui singur chist, dar în unele cazuri
apar chisturi multiple în acelaşi organ sau în organe diferite. Chistul hidatic conţine mii
de larve.
Structura chistului hidatic
Mărimea unui chist hidatic variază în funcţie de vârsta acestuia: de la un bob de orez până
la dimensiuni mai mari decât o minge de tenis.
Chistul are un perete alcătuit din 2 straturi:
stratul exterior are o culoare albă-sidefie, fiind semipermeabil
stratul interior este gros fiind numit şi strat germinativ deoarece conţine celule ce
se înmulţesc şi dau naştere veziculelor-fiice. Veziculele fiice sunt asemănătoare
cu veziculele primare, fiind formate la rândul lor dintr-un perete cu 2 straturi.
- Veziculele conţin un lichid limpede „ca apa de stâncă”, numit lichid hidatic,
cu miros sălciu
- Veziculele fiice de mici dimensiuni formează „nisipul hidatic”.
La exterior, chistul hidatic este învelit de o adventice, structură conjunctivă, fibroasă,
vascularizată, reprezentând reacţia de apărare a gazdei.
Ruperea accidentală a chistului va duce la hidatidoza secundară (pentru că larvele
însămânţează alte teritorii cu formarea unor noi chisturi hidatice) iar in cazurile cele mai
grave la soc anafilactic si exitus. Hidatidoza secundară apare şi în cazul în care veziculele
stratului germinativ se dezvolta spre exterior.

Simptome
Manifestările chistului hidatic apar de obicei după câţiva ani de la infecţie, în funcţie de
localizarea şi dimensiunile chistului. În timp apar leziuni sau disfuncţii de organ datorate
presiunii determinate de creşterea dimensiunilor chistului.
  Evoluţia este complicată în cazul ruperii chistului şi extravazarea lichidului
hidatic care e foarte toxic şi alergic. In asemenea situatii poate sa apara şocul
anafilactic, urmat de decesul pacientului.
Localizarea cea mai frecventă a chistului hidatic este cea hepatică. Pot apărea: mărirea
de volum a ficatului, icter, dureri în epigastru, greaţă, vomă
Chistul hidatic pulmonar determină tulburări respiratorii: tuse seacă, dispnee,
dureri în zona toracică. Ruperea chistului pulmonar poate determina eliminarea lichidului
hidatic şi chiar a veziculelor hidatice prin vomică. Rar, în acest fel apar vindecări
spontane, dar de cele mai multe ori are loc o diseminare a infecţiei sau dezvoltarea unor
abcese datorate suprainfecţiei bacteriene.
Chisturile hidatice cu localizare cerebrală duc la creşterea presiunii
intracraniene şi la manifestări epileptice.
Chisturile hidatice renale generează durere lombară şi hematurie. În cazul ruperii
chistului, lichidul hidatic poate fi eliminat prin urină.
Diagnostic
Metodele imagistice sunt cele mai sigure în ceea ce priveşte diagnosticarea hidatidozei:
radiografia, ecografia, CT, şi RM. Uneori va fi necesar diagnosticul diferenţial cu
abcesele sau cu chisturi de alta natura, tumori. Acesta se va face cu ajutorul determinării
anticorpilor. Determinarea anticorpilor nu este sigură, titrul anticorpilor variază în funcţie
de localizarea şi vechimea chistului. Se poate practica intradermoreacţia Casoni (care nu
mai este de actualitate) ce constă în injectarea intradermică de antigen hidatic. Este
pozitivă dacă apare în decurs de 1-2 zile o papulă/maculă roşie cu edem în jur.
Eozinofilia provocată, la câteva zile după reacţia Casoni arată o creştere de câteva
procente în chistul hidatic. Chistul hidatic hepatic poate fi diagnosticat cu ajutorul reacţiei
Weinberg, sau testul Eliza care este de mai mare precizie pentru diagnostic bolii. Valorile
normale sunt pana la 15 u/mm. Ce trece peste aceasta valoare se considera a fi boala
hidatica.
Tratament
Tratamentul recomandat este cel chirurgical. Terapia strict medicamentoasă se face doar
în cazul chisturilor de mici dimensiuni (3-5 cm). Se recomandă administrarea de
albendazol sau mebendazol.
După diagnosticarea chistului hidatic
- înaintea tratamentului chirurgical se începe terapia medicamentoasă cu
mebendazol sau albendazol (1 luna), ce se continuă şi
- după intervenţia chirugicală (3 luni), în scopul prevenirii recurenţelor.
Tratamentul chirurgical constă în suprimarea parazitului şi tratarea leziunilor de
vecinătate.
În chistul hidatic necomplicat se practică
 evacuarea chirurgicala a lichidului hidatic,
 evacuarea membranei hidatice şi
 tratamentul lojei chistice restante.
Înainte de evacuarea lichidului hidatic, acesta se inactiveaza prin injectarea de ser
fiziologic hiperton (sau formol, la care s-a renuntat in ultimii ani) in cavitatea chistica. În
cazul chistului complicat, supurat se asociază lavajul cavităţii chistice cu antibiotice.
Ce este echinococoza?
Echinococoza este o afectiune produsa prin dezvoltarea in viscere, in special in ficat si
plamani, a larvelor de Taenia echinoccocus. Omul este o gazda intermediara accidentala a
parazitului, animalele jucand rolul de gazda definitiva. Au fost identificate trei tipuri de
Taenia echinoccocus ce pot determina aparitia bolii: Echinococcus granulosus,
Echinococcus multilocularis si Echinococcus oligartus.
Echinococcus granulosus adult se dezvolta in intestinul cainelui sau al pisicii.
Atunci cand oul este inghitit de om, embrionul este eliberat si strabate mucoasa
intestinala, fiind apoi antrenat in circulatia sanguina. Se poate opri in 3 filtre succesive:
ficat, plaman si periferia marii circulatii. Majoritatea raman in ficat, restul sunt purtate
pana la alte organe: plaman, cord, rinichi, creier, oase. In organe, embrionul se
transforma in chist hidatic.
Echinococcus multilocularis determina aparitia formei vacuolare de boala, cu multe
chisturi mici ce creeaza aspectul de "miez de paine". Agentul etiologic se afla la animale
de padure (vulpe, lup). Forma vacuolara este mai severa decat cea chistica.
Forma de transmitere
Ciclul de viata al parazitului (Echinococcus granulosus) necesita gazde definitive si
gazde intermediare. Gazdele definitive sunt in mod normal carnivorele, cum ar fi cainii,
in timp ce gazdele intermediare sunt de obicei erbivore, cum ar fi ovinele si bovinele.
Oamenii sunt gazde incidentale pentru parazit, deoarece ei intrerup ciclul de infectii
parazitare.
Ciclu de boala incepe atunci cand tenia adulta infecteaza tractul intestinal al gazdei
definitive (cel mai frecvent cainele). Tenia adulta  produce oua (cca 600 -800) care sunt
eliminate prin materiile fecale. Gazdele intermediare, de obicei, erbivore, se infesteaza
dupa ingestia de oua de parazit (ovinele si bovinele) se pot infesta atunci cand pasc pe
pasuni contaminate cu materii fecale de la caine care contin aceste oua de parazit. Ouale
sunt foarte rezistente si pot supravietui in mediul extern timp de cca un an.
Dupa ce ouale au fost ingerate de pe iarba contaminata, ele ajung in intestinului ovinelor
si apoi (etapa larvara) tenia penetreaza peretele intestinal si este transportata de sange in
diferite parti ale corpului, cum ar fi ficatul si plamanii, unde se dezvolta lent chisturi
hidatice. Aceste chisturi pot creste destul de mari si contin numeroase tenii tinere care
plutesc intr-un lichid limpede.
Daca un caine este hranit cu carne de la animalele infestate, chisturile sunt ingerate si
peretele chistului este digerat in intestin, eliberand protoscolexi care se transforma in
circa doua luni in tenii adulte in interiorul intestinului. Aici tenia produce oua, care sunt
eliminate prin materiile fecale.
Oamenii se pot infecta cu ouale eliminate in materiile fecale ale cainelui (de exemplu,
caine linge fata dupa ce s-a curatat pe sine). Ouale pot contamina, de asemenea, alte
obiecte, cum ar fi zgarda. Ingestia de oua de tenie poate aparea prin consumul de
alimente contaminate.
Factorii de risc pentru dezvoltarea bolii hidatice sunt reprezentati in primul rand de
contactul cu animalele care sunt gazdele intermediare: porci, oi, bovine, caini.
Simptomatologia
Hidatidoza hepatica evolueaza mult timp asimptomatic, apoi se manifesta prin simptome
necaracteristice:
- indispozitie,
- oboseala,
- inapetenta,
- scadere ponderala,
- transpiratii si manifestari
- alergii cutanate (eruptii de tip urticarie, mancarime la nivelul toracelui, abdomenului si
membrelor).
In functie de localizarea si dimensiunea lor, chisturile pot fi sau nu palpabile. Localizarea
cea mai frecventa este in portiunea superioara a lobului drept hepatic. Venind in contact
cu diafragmul produce o simptomatologie corespunzatoare iritatiei diafragmului si bazei
plamanului: tuse seaca, respiratie dificila, sughit, dureri care iradiaza in umarul drept,
dispnee.
Chistul hidatic pulmonar evolueaza  fara simptome o perioada mai scurta de timp,
intrucat ritmul de crestere este mai accelerat.
Primul simptom este durerea toracica, initial difuza, apoi localizata intr-un punct fix,
care se accentueaza la efort. Ulterior se instaleaza tusea  iritativa, rebela la tratament,
ulterior tusea devine umeda (cu expectoratie mucopurulenta). Dispneea apare ca urmare
a reducerii suprafetei respiratorii pulmonare, provocata de existenta multiplelor chisturi
in ambii plamani sau a unor chisturi gigante. Prin actiunea mecanica a tusei sau prin
ruperea vaselor care inconjoara chistul se poate produce hemoptizia (expectoratia cu
sange). Deschiderea chistului intr-o bronhie este marcata de vomica hidatica
(hidatoptizia). Vomica masiva poate fi urmata de eliminarea totala a chistului cu
vindecarea completa. Vomica poate fi si fractionata, eliminandu-se cantitati mici de
lichid hidatic un timp mai indelungat, predispunand insa la suprainfectarea cu bacterii.
Odata cu infectarea chistului se modifica simptomatologia: apare febra, tahicardia, sputa
devine purulenta, starea generala se altereaza. Vomica poate fi insotita de fenomene de
anafilaxie: crize urticariene, edeme ale mucoasei bronsice, convulsii, congestii masive
pulmonare. Hemoptizia poate agrava ruperea chistului, iar patrunderea lichidului hidatic
sau a fragmentelor de membrane in bronhii poate provoca asfixie. Ruperea chistului in
cavitatea pleurala provoaca alterarea starii generale, dureri toracice violente insotite de
dispnee, febra, urticarie si fenomene alergice generale.
Localizarea chistului hidatic in sistemul nervos central se intalneste in aproximativ 2%
din cazuri. In creier cresterea chistului este rapida, de 4-5 cm/an. Starea generala
ramane mult timp bine conservata, principalele simptome fiind :
- cefalee,
- voma,
- edem papilar (tumefactia bilaterala a discului optic datorata hipertensiunii
intracraniene),
- hemipareza (pareza unei jumatati, dreapta sau stanga, a corpului).
Rareori apar convulsii, modificari vizuale si modificari ale constientei.
In toate cazurile de chist hidatic ce depaseste un diametru de 5 cm tratamentul consta
in administrare de medicamente (albendazol sau mebendazol) o luna, urmat de cel
chirurgical.
Atunci cand interventia chirurgicala s-a desfasurat fara incidente vindecarea este
definitiva.
In vederea protectiei, intreg campul operator trebuie sa fie bine izolat cu comprese sterile
imbibate cu ser fiziologic hiperton, la fel ca si pavimentul salii de operatie.
Postoperator cavitatea restanta hepatica trebuie drenata pana la inchiderea canaliculelor
biliare.
Cand este vorba de chiste hidatice pulmonare se face rezectia segmentului pulmonar
afectat, iar daca localizarea este in splina sau rinichi se apeleaza la splenectomie, sau
nefroureterectomie.
Postoperator se va administra inca trei luni de tratament medicamentos.

Chist hidatic hepatic

Membrana proligera
Cavitatea hepatica restanta dupa extragerea
membranei proligere

CICLUL TENIEI ECHINOCOCUS

CHIST HIDATIC PULMONAR
CHIST HIDATIC HEPATIC