CHISTUL HIDATIC PULMONAR
TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, IOAN CORDOŞ
Echinococoza sau hidatidoza este cunoscută
din antichitate. Primele descrieri aparţin lui
Hipocrate (descrierea clinică a hidatidozei
hepatice), dar şi Talmudului (chistul hidatic fiind
recunoscut în organele animalelor sacrificate).
Pentru prima oară termenul de „chist hidatic” a
fost utilizat de Rudolphi în 1808.
ETIOPATOGENIE
Agentul etiologic
Este reprezentat de Echinococcus Granulosus din
clasa Cestodelor. Acesta trebuie diferenţiat de
Echinococus multilocularis, care cauzează leziuni
multiloculare (alveolare) cu potenţial de invazie
locală.
Parazitul are o existenţă dublă:
a. În stare adultă viermele trăieşte în intestinul
subţire al câinelui, lupului, şacalului, coiotului sau
vulpii. Speciile feline sunt mai rar parazitate
(pisică, jaguar, panteră).
În starea adultă, Echinococcus granulosus este
un mic vierme de 5 mm. Este constituit din trei
părţi: scolex, gât şi strobilă (formată din trei
proglote). Ultima proglotă conţine 400–800 ouă
(embriofori). Fiecare ou conţine în interior
embrionul hexacant, prevăzut cu 6 cârlige (fig. 6.27).
S-au descris două forme de parazitoză:
sălbatică (de pădure) în care gazda primară este
lupul, iar gazde intermediare sunt elanul (Alaska,
Canada), respectiv coiotul şi căprioara (California)
şi una pastorală în care gazda primară sunt câinii,
iar gazdele intermediare oile, caprele, respectiv
cămilele în Orientul Mijlociu [11, 12].
b. În stare larvară, agentul etiologic trăieşte şi
se dezvoltă sub forma chistului hidatic în organele
unor gazde intermediare (mai frecvent ierbivorele,
mai rar maimuţa şi accidental omul).
Figura 6.27. Parazitul Echinococcus granulosus.
Hidatida (stadiul de dezvoltare chistică) are o
formă sferică, conţinut lichidian şi un perete
format din două straturi: membrana externă,
cuticulară, laminată, elastică, albicioasă şi
membrana proligeră sau germinativă, care este
granuloasă, mai subţire decât cuticulara şi foarte
puţin rezistentă. Din ea se dezvoltă spre exterior
cuticulara, iar spre interior, prin înmugurire,
veziculele proligere, veziculele „fiice” şi
lichidului hidatic [2, 3, 6] (fig. 6.28).
Lichidul hidatic este limpede, incolor, fără
miros, cu densitate de 1008–1015, pH de 6,7–7,2,
iar concentraţia sa de sodiu, potasiu şi ioni de clor
este asemănătoare cu cea a serului gazdei. Funcţia
lichidului hidatic este similară cu cea a lichidului
amniotic, asigurând nutriţia elementelor germinative.
Patogenie
În evoluţia sa, parazitul parcurge cele două cicluri
descrise de Dévé: marele ciclu echinocococic şi
micul ciclu echinocococic [13, 23].
Marele ciclu constă în următoarele etape: ultima
proglotă a viermelui ce parazitează intestinul câine-
lui se rupe de scolex şi eliberează ouăle, ce sunt
eliminate în mediul exterior prin fecalele animalului;
429
 Figura 6.28. Aspect schematic al hidatidei
cu formarea lichidului hidatic şi veziculaţia membranei proligere.

Figura 6.29. Aspectul marelui ciclu echinococic.

gazda intermediară (ierbivor, accidental om) ingeră
ouăle; sucurile digestive eliberează embrionul
hexacant din ou, lizând capsula chitinoasă. Acesta
depăşeşte bariera intestinală (duoden şi jejun),
pătrunde în venulele mezenterice, de aici în vena
portă şi se fixează în ficat (50–60%, mai rar în
plămân (10–30%) sau alte organe, unde se dezvoltă
sub forma chistului hidatic unilocular. Paraziţii ce
pot depăşi bariera capilară pulmonară (10–15%)
intră în marea circulaţie, fixându-se în creier,
splină, oase etc. (fig. 6.29).
Aceste organe sunt ingerate de animalele
reprezentând gazda primară şi astfel marele ciclu
se încheie.
Micul ciclu se explică datorită posibilităţii
chistului hidatic de a se sparge, eliberând în
ţesuturile gazdei intermediare o mulţime de
scolecşi. Aceştia au posibilitatea de a se transforma
direct în chist hidatic. Se încheie astfel micul ciclu,
ce stă la baza echinococozei secundare.
Din punct de vedere patogenic echinococoza
poate fi primitivă şi secundară:
a. Cea primitivă survine în urma dezvoltării
locale a unui embrion hexacant, introdus din
mediul exterior, pe cale digestivă. Prin dezvoltarea
veziculoasă a embrionului ia naştere chistul
hidatic primitiv.

430
 b. Echinococoza pulmonară secundară se pro-
duce: pe cale bronhogenă (inoculare pulmonară pe
cale endobronşică, în cazul spargerii accidentale
sau iatrogene a chistului hidatic pulmonar primi-
tiv), pe cale hematogenă (ruperea chistului situat
în inima dreaptă, scolecşii fiind antrenaţi în circu-
laţia pulmonară) [25]. Echinococoza secundară
pleurală, care se produce prin deschiderea în cavi-
tatea pleurală a unui CHP (mai rar de dom
hepatic), (fig. 6.30).
Contextul epidemiologic
Rezervorul infectant
Boala apare cu frecvenţă crescută în regiunile
renumite în creşterea animalelor (oi şi capre):
Australia, Noua Zeelandă, Africa de Sud, America
de Sud, China. Un rezervor bogat îl constituie ţările
Figura 6.30. Posibilităţile de rupere a chistului hidatic în cavităţile sau organele învecinate.
mediteraneene, unde cele mai importante statistici
în ultimii ani le raportează Turcia şi Libia, cu o
prevalenţă de 2%. În bazinul mediteranean frec-
venţa cazurilor ajunge în medie la 25 000 la
100 000 de locuitori.
În ultima perioadă s-a evidenţiat creşterea
numărului de cazuri în ţările Europei de Vest şi
Americii de Nord, datorită fenomenului de migra-
ţie rapidă a populaţiei. În România, frecvenţa este
de 5 la 100 000 locuitori [12].
Calea de transmitere
Aceasta este în marea majoritate a cazurilor
digestivă. O cale alternativă ar fi pătrunderea
chistului prin limfaticele tubului digestiv, ductul
toracic, vena jugulară internă, inima dreaptă,
plămân. O altă posibilitate ar fi ruta prin
anastomozele veno-venoase ale spaţiului Retzius.
431
 Inhalarea prafului bogat în scolecşi a fost luată
în considerare, dar nu este clar dacă secreţiile
bronşice pot liza peretele embrioforului [5].
Modificările la nivelul organismului parazitat
Iniţial apare o reacţie locală cu migrare de
leucocite mononucleare, limfocite şi eozinofile
(nu şi polimorfonucleare). Celulele originale sunt
înlocuite treptat cu fibroblaşti. Se constituie
perichistul, care este format integral din celule ale
organismului gazdă.
Modificările mecanice (presiune asupra paren-
chimului, vaselor şi bronşiilor), vor fi detaliate în
capitolul de anatomie patologică.
Manifestări generale de tip alergic sub forma
reacţiilor de hipersensibizare: de tip imediat
(anafilaxia hidatică) sau de tip întârziat (alergia
hidatică) pot fi manifestate clinic.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Fixarea şi dezvoltarea hidatidei este mai frec-
ventă în plămânul drept decât în cel stâng şi în
lobii inferiori decât în cei superiori. În multe
cazuri se produce o dezvoltare chistică simultană
multiplă, fie într-un plămân, fie în ambii (14–24%).
Constatările anatomo-patologice sunt diferite în
funcţie de localizarea (centrală sau periferică),
mărimea chistului, faza sa evolutivă (complicat
sau necomplicat) [2, 3, 5, 6].
Chistul hidatic necomplicat
Se produc următoarele modificări structurale:
parenchimul pulmonar este colabat şi tasat dând
naştere perichistului (adventicea). S-a demonstrat
că perichistul este în contiguitate cu ţesutul
pulmonar normal, conţine vase de neoformaţie şi
poate fi intim aderent de elementele vasculare
esenţiale; în parenchimul pulmonar adiacent peri-
chistului se produce emfizemul prin stenoză
bronşică cu supapă expiratorie la nivelul bron-
hiilor mici, respectiv atelectazia (mai rar întâlnită,
prin ocluzia bronşică); modificările bronşice constau
în: dislocare (chistul creşte şi dislocă bifurcaţia
bronşică) ulterior survine compresiunea laterală cu
ovalarea bronşiei, apoi peretele bronşic comprimat
prezintă alterări difuze în circulaţia limfatică şi
apar procese degenerative cartilaginoase cu
condroliză. Rezultă în final fistula bronşică.
Vasele pulmonare sunt şi ele comprimate, dar
datorită elasticităţii lor marcate, suferinţa vasculară
432
nu este de regulă sesizabilă. Totuşi compresiunea
vasculară a dus în unele cazuri la tromboze
consecutive.
Chistul hidatic complicat
Se constituie fistula bronşică, se produce comu-
nicarea spaţiului perichistic cu arborele traheo-
bronşic. Aerul pătrunde în spaţiul perichistic şi
determină apariţia infecţiei la acest nivel. Se
acumulează aer la polul superior al hidatidei
(aspectul radiologic de pneumochist), rezultând
stadiul de preruptură.
Ulterior se produce ruptura membranei
hidatice. În funcţie de diametrul fistulei bronşice
se produce fie o evacuare lentă a lichidului hidatic
(membrana rămasă în cavitate determină aspectul
radiologic caracteristic, ondulant), fie o evacuare
brutală a lichidului hidatic (vomica hidatică).
Uneori lichidul hidatic este evacuat în întregime,
membrana hidatică fiind retenţionată în cavitate
(„forma cu membrană hidatică încarcerată”). Dacă
fistulele bronşice realizează efectul de supapă ce
se închide în inspir, aerul realizează un suflaj
cavitar şi supuraţie secundară.
MANIFESTĂRI CLINICE
Simptomele şi semnele clinice în hidatidoza
pulmonară sunt diferite în funcţie de stadiul
evolutiv al hidatidei.
Chistul hidatic necomplicat
Cel mai frecvent manifestările clinice sunt
absente (peste 80% din cazuri). Când acestea sunt
prezente, ele sunt dependente de mărimea
chistului şi de localizarea lui (periferică sau
centrală). Cele mai frecvente simptome sunt:
– tusea, care poate fi neproductivă, chinuitoare,
dar alteori este însoţită de expectoraţie şi
stări subfebrile (poate fi un semn clinic de
preruptură);
– hemoptizia poate fi prezentă, dar de regulă
există o expectoraţie hemoptoică;
– durerea toracică, de regulă de intensitate
redusă. Caracteristicile ei sunt: are punct fix
(locul de contact al hidatidei cu peretele
toracic), este continuă şi progresivă în
intensitate, exacerbată de inspir, cedează la
analgezice uşoare;
– dispneea de efort poate fi prezentă uneori în
CH gigante.
 Dintre simptomele generale trebuie menţionată
urticaria cu prurit (apare foarte rar în chistul
necomplicat).
Semnele clinice obiective sunt de regulă
absente. La copii slabi, în CH gigant, se poate
constata o deformare a hemitoracelui respectiv,
prin compresia asupra structurilor parietale, cu
diminuarea amplitudinilor mişcărilor respiratorii.
La percuţie se poate constata matitatea lichidiană.
La auscultaţie rar se ajunge la abolirea murmu-
rului vezicular, mai frecvent se aud raluri
bronşice, frecături pleurale [5, 14].
Chistul hidatic complicat
În chistul hidatic complicat simptomatologia
devine polimorfă. Ruptura hidatidei într-o bronşie
adiacentă se manifestă prin tuse rebelă cu
expectorarea unei cantităţi abundente de spută
formată din lichid hidatic, cu gust sărat, sălciu.
Uneori sunt prezente fragmente de cuticulară cu
aspect de albuş de ou, bolnavul îşi „scuipă”
diagnosticul. În fisurarea chistului evacuarea
lichidului se poate face lent şi simptomele sunt
discrete. Alteori se produce dispneea severă prin
inundarea arborelui traheobronşic cu insuficienţă
respiratorie severă acută şi moarte.
Când hidatida se rupe în cavitatea pleurală
simptomele sunt de regulă mai insidioase şi
moderate în intensitate deoarece în CHP periferic
cavitatea pleurală este simfizată deja prin aderenţe
preexistente rupturii. Cele mai frecvente simptome
sunt: tuse seacă, durere toracică, dispnee moderată,
febră. Când cavitatea pleurală este liberă rezultă
tulburările severe ale pneumotoraxului, hidropneu-
motoraxului sau piopneumotoraxului, uneori sufo-
cant. Ruptura hidatidei poate declanşa reacţii
generale severe: urticarie generalizată, febră, frison,
bronhospasm sever, cianoză, şoc [23, 27–29].
EXAMENE PARACLINICE
Eozinofilia
Între 5–12% trebuie să ne ducă cu gândul la
prezenţa unei parazitoze. Aceasta nu este specifică
chistului hidatic pulmonar.
Cu toată lipsa ei de specificitate, eozinofilia în
dinamică poate oferi date preţioase în orientarea
asupra evoluţiei bolii sau eficienţei tratamentului
aplicat.
O specificitate crescută pare să aibă testul
eozinofiliei provocate, în care controlul eozino-
filiei se face înainte şi după practicarea intrader-
moreacţiei Casoni.
Intradermoreacţia Casoni
Intradermoreacţia Casoni sau injectarea intra-
dermică a 0,1 ml soluţie de antigen hidatic.
Este o reacţie de imunitate celulară. Reacţia
este considerată pozitivă când la locul injectării
apare o papulă de 1–2 cm diametru. Rata de eroare
este de 15–30%.
Reacţia de fixare a complementului
Weinberg-Pârvu
Este o altă reacţie imunologică, de data aceasta
de testare a imunităţii umorale.
În prezent sunt utilizate pe scară largă alte teste
imunologice: reacţia de hemaglutinare indirectă,
contraimunelectroforeza, testul ELISA.
În echinococoza alveolară Sato şi Furuya
(1994) au evaluat antigenul C (antigen polizahari-
dic din larva E. multilocularis).
Cercetări recente au evidenţiat la pacienţii cu
boală hidatică o creştere marcată a numărului de
celule T autoreactive.
Alte studii au evidenţiat o serie de corelaţii
între eozinofilia sanguină, complexele imune
circulante, producţia de alpha şi gamma interferon.
Examenul sputei
Poate evidenţia prezenţa de material hidatic
(membrană, vezicule fiice, scolecşi), care este
patognomonică pentru chistul hidatic fisurat sau
rupt în arborele traheobronşic.
Examenul radiologic
În ciuda apariţiei altor investigaţii paraclinice
examenul radiologic îşi păstrează în continuare
valoarea diagnostică, constituind ceea mai la
îndemână metodă [2, 4, 6, 22, 29].
Chistul hidatic necomplicat
Se prezintă ca o opacitate rotundă sau ovalară,
bine delimitată, „ca trasă cu compasul” (Beclere),
de intensitate subcostală (fig. 6.31).
433
 Figura 6.31. Imagine radiologică de chist hidatic pulmonar stâng.

Examenul radioscopic poate oferi un semn acesta se evacuează intact în cavitatea pleurală
diagnostic suplimentar, cum este cel descris de (imagine de pneumotorax + opacitate ovalară în
Brjozovsky şi Linberg, cunoscut ca „respiraţia fundul de sac pleural posterior), sau se evacuează
echinococului” şi constând în modificarea dimen- şi apoi se rupe în cavitatea pleurală (imagine de
siunilor şi formei opacităţii în funcţie de fazele hidropneumotorax) [4, 14].
respiratorii (alungirea opacităţii în inspir profund
şi turtirea sa în expir). De asemenea, conturul
imaginii este mai clar în inspir şi mai estompat în
expir [4].
Chistul hidatic complicat
În stadiul de preruptură se observă imaginea de
semilună clară la polul superior al opacităţii.
În chistul hidatic deschis în arborele traheo-
bronşic se descriu:
– cavitate bine conturată, cu nivel lichidian
neregulat, cu suprafaţa ondulantă, în cazul evacu-
ării parţiale a lichidului hidatic, cu retenţionarea
membranei;
– cavitate balonizată, apare după evacuarea
completă a hidatidei printr-o fistulă bronşică ce
ulterior face oficiul de supapă unidirecţională,
permiţând doar intrarea aerului în cavitatea peri- Figura 6.32. Topogramă toracică:
chistică (fig. 6.32). imagine de cavitate balonizată.
– imagine opacă bine conturată, când chistul s-a
evacuat complet printr-o fistulă bronşică ce se Echinococoza pulmonară secundară prin însă-
închide ulterior. În cavitatea perichistică membrana mânţare hematogenă sau bronhogenă realizează
„uscată” este încarcerată. radiologic aspecte de opacităţi multiple, de dimen-
Chistul hidatic deschis în cavitatea pleurală siuni diferite, de intensitate subcostală diseminate
îmbracă aspecte radiologice diverse după cum în ambele câmpuri pulmonare (fig. 6.33).

434
 Examenul RM
Este valoros, în special în CH complicat.
Este deosebit de util în echinocoza alveolară
unde evidenţiază mai bine leziunile polimorfe
(fig. 6.37, 6.38).

Ecografia
Furnizează date utile pentru diagnosticul pozitiv,
relevând caracterul transonic al formaţiunii.
Decelarea unor opacităţi chistice şi la nivelul
ficatului vin să întărească convingerea că
formaţiunea pulmonară este CHP, datorită
asocierii frecvente a celor două localizări [8, 21].

Figura 6.33. Imagine radiologică
de leziuni hidatice multiple, în diverse etape de evoluţie,
diseminate în ambele câmpuri pulmonare.
Examenul CT toracic
Relevă opacitate rotund-ovalară, net delimitată
de parenchimul înconjurător, cu densitate
lichidiană, fără adenopatii mediastinale sau hilare
(fig. 6.34, 6.35). Examenul CT toracic mai poate
evidenţia şi alte leziuni concomitente în
parenchimul pulmonar, la nivel pleural sau la
nivel cardiac [35] (fig. 6.36).
Examenul bronhologic
Este util mai ales prin datele „negative”. Totuşi
bronşiile pot fi comprimate din exterior şi
stenozate de tumora chistică.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv de CHP devine cert doar
în momentul complicării acestuia, când apare
vomica hidatică, iar la examinarea sputei se
descoperă scolecşi şi resturi de membrană
[2, 12, 23].

a b
Figura 6.34 a. Radiografie toracică postero anterioară ce evidenţiază o imagine chistică la nivelul câmpului pulmonar stâng;
b. CT-ul toracic la acelaşi pacient confirmă caracterul chistic lichidian al leziunii pulmonare dar relevă
şi o a doua leziune la nivel cardiac.

435
 a b
Figura 6.35 a. Examen radiologic la acelaşi pacient după rezolvarea chirurgicală a leziunii pulmonare;
b. controlul CT relevă după un an de tratament paraziticid dispariţia leziunii cardiace.

a b

c d e
Figura 6.36 a, b. Chist hidatic pulmonar lob superior drept concomitent cu chist hidatic cardiac;
c, d, e; aspect intraoperator al leziunii cardiace.

436
 Figura 6.37. Imagine RM la un pacient cu leziuni pulmonare multiple dar şi cu o determinare cardică;
se remarcă absenţa informaţiilor cu privire la leziunile pulmonare.

a b

c d
Figura 6.38. Chiste hidatice multiple localizări la nivel pulmonar şi cardiac: a, b. aspect CT tipic al leziunilor pulmonare;
c. la acelaşi caz examenul RM toracic oferă date valoroase cu privire la localizarea leziunii cardiace;
d. confirmarea intraoperatorie a chistelor pulmonare.

437
 CHP necomplicat
Diagnosticul este:
– sugerat de anamneză şi de provenienţa paci-
entului dintr-o zonă endemică, având profesie cu
risc crescut de îmbolnăvire (cioban, măcelar etc.); se
remarcă prezenţa semnelor clinice de mică intensi-
tate (durerea toracică cu punct fix, tuse neproduc-
tivă, dispnee uşoară) sau chiar absenţa lor;
– susţinut de examenele paraclinice (eozinofilie,
reacţia Cassoni pozitivă, testul ELISA pozitiv);
– confirmat de examenul radiologic şi computer
tomografic toracic, care descriu opacitatea bine
circumscrisă, de consistenţă lichidiană, fără ade-
nopatii tumorale mediastinale.
Chistul în iminenţă de ruptură
Semnele clinice elocvente sunt: tuse cu expec-
toraţie hemoptoică sau mici hemoptizii, subfebri-
litate. Imaginea radiologică poate fi sugestivă:
semilună clară coafând opacitatea chistică.
CHP complicat
Când nu se depistează în spută scolecşii sau
resturile de membrană, în sprijinul diagnosticului
pozitiv vine aspectul radiologic tipic de imagine
hidroaerică cu nivel lichidian neregulat, ondulant
(retenţie de membrană). Celelalte aspecte radiolo-
gice sunt înşelătoare.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
În diferitele stadii evolutive CHP trebuie
diferenţiat de alte afecţiuni pulmonare, dar şi
mediastinale, diafragmatice, parietale toracice [4, 5].
CHP primtiv necomplicat
Tuberculoza pulmonară în formele sale ana-
tomoclinice de nodul tuberculos, infiltrat primar,
tuberculom, cavernă plină, (antecedentele de TBC,
prezenţa BK în spută, IDR la PPD, prezenţa şi a
altor leziuni specifice la distanţă, examenul CT).
Tumorile bronhopulmonare maligne primitive
sau metastatice (alterarea progresivă a stării
generale la un vechi fumător, citologia sputei,
infiltraţia bronşică la bronhoscopie, consistenţa
solidă a opacităţii şi prezenţa adenopatiilor tumo-
rale hilare şi/sau mediastinale).
438
Tumorile pulmonare benigne: hamartomul,
leiomiomul, angiomul, fibromul pulmonar etc.
(radiologic şi CT opacitate bine delimitată,
frecvent cu calcificări, cu structură solidă sau
mixtă).
Afecţiunile congenitale toracice chistice
(chistul aerian infectat şi plin cu lichid, chistul
bronhogenetic) pun probleme mai mari de
diagnostic diferenţial, frecvent descoperirea fiind
intraoperatorie. În chistul pleuropericardic ecocar-
diografia şi CT arată contiguitatea cu pericardul.
Sechestraţia pulmonară (angiografia, CT pot
decela prezenţa arterei anormale cu originea în
aortă ce hrăneşte acest parenchim embrionar).
Anevrismele de aortă pulsează în ritmul
cordului, iar continuitatea cu umbra aortei fac
diagnosticul destul de uşor. CT cu substanţă de
comtrast tranşează diagnosticul.
Diafragmul în „brioche” pune probleme de
diagnostic diferenţial în CHP situate în lobii
inferiori.
Tumorile de mediastin chistice (chistul
dermoid, chistul gastroenteric, neuroenteric) sau
solide (lipomul, neurinomul, fibromul etc.).
Chistul hidatic de dom hepatic este foarte
greu de deosebit de CHP bazal. Clasic se reco-
mandă efectuarea unui pneumoperitoneu. Azi
tehnica nu mai este utilizată.
Afecţiuni pleurale: pleurezia închistată axilară,
pleurezia interlobară. În lipsa unei anamneze
specifice sau a unui examen CT corect, diagnos-
ticul este tranşat intraoperator.
Afecţiuni parietale toracice tumorale, infla-
matorii şi chistice, sarcoame parietale cu extensie
intratoracică, abcese reci, displazie fibrochistică etc.)
Chistul hidatic pulmonar primitiv complicat
Se pretează la diagnostic diferenţial cu diverse
afecţiuni toracice, după cum s-a deschis în
arborele traheobronşic sau în cavitatea pleurală.
În prima situaţie intră în discuţie:
– abcesul pulmonar, care prezintă aceleaşi
caractere radiologice doar că în anamneza CHP
este prezentă vomica cu lichid clar, inodor, spre
deosebire de vomica din abces cu spute purulente,
fetide de la început.
– chistul aerian infectat, bula de emfizem cu
nivel lichidian, caverna tuberculoasă cu nivel de
lichid, chiar hernia diafragmatică stângă cu
conţinut gastric.
 A doua eventualitate evolutivă, ruperea CHP în
pleură, trebuie diferenţiată mai frecvent de
pneumotoraxul spontan, pleureziile para sau
metapneumonice, pleureziile neoplazice.
EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PROGNOSTIC
Evoluţia naturală a CHP este către complicaţii
[2–4, 23] (fig. 6.30).
Forma silvatică a echinococozei pulmonare este
mult mai benignă decât cea pastorală şi ca urmare
nu necesită tratament, rezolvându-se spontan.
Această formă nu cauzează şoc anafilactic şi nu
produce echinococoză secundară prin rupere.
Apariţia fistulelor bronşice deschide calea
infecţiei, cu moartea hidatidei şi spargerea
chistului.
Hemoptizia este atât o complicaţie cât şi un
semn al prerupturii chistului.
Vomica hidatică poate duce la inundarea
arborelui traheobronşic cu insuficienţă respiratorie
acută şi moarte imediată, precum şi la apariţia
şocului anafilactic, dar şi la apariţia echinococozei
secundare bronhogene (mai rar decât ar fi de
aşteptat).
Cavitatea restantă se infectează rezultând
piopneumochistul. Când cavitatea se goleşte
complet şi infecţia nu se produce, evoluţia este
spre încarcerarea membranei rezultând forma de
„retenţie uscată de membrană”, dar cel mai
frecvent cavitatea se infectează, comportându-se
ca un abces.
CHP periferic se poate rupe în pleură ducând la
hidropneumotorax hidatic şi ulterior la piop-
neumotorax hidatic. Tot în acest mod se produce
însămânţarea cavităţii pleurale rezultând echino-
cocoza secundară pleurală. Există şi eventuali-
tatea rupturii perichistului cu evacuarea hidatidei
intacte în pleură şi constituirea echinococozei
primitive pleurale heterotopice.
O complicaţie extrem de rară este deschiderea
şi evacuarea CHP în esofag (Sauerbruch).
TRATAMENT
Tratamentul hidatidozei pulmonare este complex,
medico-chirurgical.
Tratamentul medical
Este asociat tratamentului chirurgical în
majoritatea cazurilor. Uneori, în CHP mic poate fi
singurul tratament aplicat.
Intră în discuţie şi ca tratament postoperator.
Se efectuează cu paraziticide. Se utilizează pe
scară largă derivaţii benzilmidazolici de tipul
Mebendazole [1] şi Albendazole, acesta din urmă
fiind cel mai eficace şi cu efectele secundare cele
mai reduse (fig. 6.35 a,b).
S-au înregistrat o serie de efecte secundare.
Cele mai importante sunt: creşterea reversibilă a
aminotransferazelor, dureri abdominale, cefalee,
leucopenie, anemie, anorexie, alopecie, vertigo,
astenie.
Autorii chinezi utilizează cu succes un alt
preparat: Praziquantel în doze cuprinse între 120 şi
210 mg/kg divizate în 5–6 zile [31].
Chiar dacă parazitul este omorât, imposibi-
litatea eliminării membranei hidatice duce la
infectarea acesteia şi apariţia supuraţiei pulmo-
nare, de aceea tratamentul chirurgical se impune.
Mebendazolul a fost utilizat şi în forma
alveolară. Cercetările lui Ammann şi colab. (1994)
[1] au demonstrat eficacitatea tratamentului, chiar
dacă acesta nu este curativ.
Tratamentul chirurgical
În cazul chistelor hidatice pulmonare necom-
plicate obiectivele tratamentului chirurgical sunt:
îndepărtarea parazitului şi tratamentul cavitaţii
restante. În cazul leziunilor complicate la cele
două obiective se adaugă si tratamentul specific
fiecărei complicaţii survenite (exereza pulmonară,
decorticare pleuro-pulmonară etc.)
Indiferent că este conservator sau de exereză,
tratamentul chirurgical este considerat ca fiind
cel mai important în rezolvarea CHP [4, 9, 23,
24, 32, 35].
a. Tratamentul chirurgical conservator constă
din eliminarea parazitului şi tratarea cavităţii
perichistice, cu menajarea parenchimului pulmo-
nar funcţional. În funcţie de aceste deziderate sunt
descrise mai multe tehnici chirurgicale.
Au fost descrise mai multe tehnici de evacuare
intactă a hidatidei:
– Dubau recomandă atacul perichistului la
nivelul meridianului cel mai mare, apoi intrând în
spaţiul dintre chist şi perichist elimină hidatida
intactă [5].
439
 – Hugon proceda la fel, dar secţionarea peri-
chistului o efectua la joncţiunea acestuia cu
parenchimul pulmonar normal. Riscul maxim este
acela că, folosind instrumente tăioase, se poate
deschide accidental CHP cu infestarea pleurei,
plăgii operatorii şi aspirarea lichidului hidatic prin
fistulele bronşice.
– Coman recomandă incizia parenchimului
pulmonar instrumental, ca apoi lărgirea breşei să
se facă digital. Considerăm acest procedeu ca
lipsit de delicateţe, traumatizant pentru ţesutul
pulmonar.
Alţi autori recomandă îndepărtarea hidatidei
după ce lichidul hidatic a fost evacuat parţial, sau
total. După evacuarea lichidului hidatic se
introduce pe acelaşi ac o soluţie paraziticidă
(alcool absolut, soluţie salină hipertonă) ce
inactivează elementele fertile ale hidatidei [29].
Unii autori recomandă utilizarea de ultrasunete
cu frecvenţă joasă (26,4–26,6 kHz) ce au efect
paraziticid şi bactericid (Islambekov şi colab., 1993).
Bazându-se pe ipoteza falsă a prezenţei
spaţiului avascular între perichist şi ţesutul
pulmonar adiacent, Perez Fontana a recomandat
operaţia ideală de excizie a chistului împreună cu
perichistul. Procedeul este urmat de hemoragie
importantă. Metoda este aplicabilă totuşi la
chisturile mici, periferice.
Rezecţia atipică minimă poate fi folosită în
chistele mici, cu topografie marginală.
Tratamentul cavităţii perichistice se face după
mai multe procedee, toate urmărind aceleaşi
obiective: desfiinţarea cavităţii perichistice, aerarea
zonelor de condensare pulmonară, evitarea infecţiei
cavităţii restante. Au fost imaginate mai multe
procedee:
– Procedeul Posadas-Cărpinişan constă în
excizia marginilor perichistului până la limita cu
ţesutul sănătos. Se lasă cavitatea astfel „aplatizată”
liberă, să dreneze în cavitatea pleurală, la rândul ei
drenată aspirativ. Poate fi indicat în chistele
periferice cu fistule bronşice mici [4, 17].
– Procedeul Juvara constă în excizia marginilor
perichistului, închiderea fistulelor bronşice prin
mioplastie (cu fragment muscular intercostal
pediculat, fixat deasupra fistulei cu fire în „U”) [23].
– Procedeul Geroulanos presupune drenajul
concomitent al cavităţii perichistice cu un tub
subţire şi al cavităţii pleurale (drenaj dublu, cu
aspiraţie pasivă în perichist + aspiraţie activă în
cavitatea pleurală). Tubul de dren din cavitatea
440
perichistică se extrage după verificarea radiologică
şi CT a desfiinţării acesteia [17].
– Desfiinţarea cavităţii perichistice după sutura
fistulelor bronşice prin burse succesive (metoda
capitonajului) a fost imaginată prima oară de Dor.
Corespunde tuturor dezideratelor în ceea ce
priveşte tratarea cavităţii reziduale şi a evitării
apariţiei infecţiei sau a cavităţii balonizate [4, 22].
Piopneumotoraxul hidatic comportă atitudine
terapeutică deosebită cu o anumită succesiune a
timpilor: tratament antibiotic cu spectru larg,
evacuarea colecţiei pleurale prin pleurotomie
minimă, iar după stăpânirea infecţiei şi îmbună-
tăţirea stării generale se procedează la toracotomie
cu extirparea membranei hidatice şi efectuarea
decorticării pleuropulmonare [4].
b. În ceea ce priveşte tratamentul chirurgical de
exereză a fost recomandată o gamă largă de
intervenţii, de la segmentectomii până la pneumo-
nectomii. Totuşi exereza pulmonară este indicată
doar în anumite cazuri:
– CHP supurat cu pioscleroză importantă;
– supuraţii pulmonare consecutive instalării
unei fistule biliobronşice;
– accidente vasculare importante în cursul
tratamentului chirurgical conservator;
– stenoze bronşice importante cu lipsa de
expansiune a parenchimului pulmonar după eva-
cuarea hidatidei [15];
Tratamentul de exereză este indicat şi în
echinococoza alveolară. Uneori se impun operaţii
eroice [26].
Tratamentul chirurgical trebuie să fie urmat de
tratament medical, pentru evitarea recidivei la
nivel pulmonar, pleural sau al plăgii care pot fi
infectate în cursul tratamentului chirurgical al
hidatidei.
BIBLIOGRAFIE
1. Ammann R., Tschudi K., von Ziegler M., Meister F.,
Cotting J., Eckert J., Witassek F., Freiburghaus A, The
long-term course of 60 Patients with alveolar
echinococcosis in continuous therapy with mebendazole
(1976–1985). Klinische Wochenschrift, 66:1060–1073,
1988.
2. Arce J., Hydatid cyst of the lung. Archives of Surgery.
43:789,1941.
3. Barrett N.R., The anatomy and the pathology of multiple
hydatid cysts in the thorax. Annals of the Royal College
of Surgeons of England 26:362, 1960.