În caz de leziuni în pulmonul subiacent este
necesară asocierea rezecţiei pulmonare: segmentec-
tomie, lobectomie sau bilobectomie [30].
Lipsa de expansiune completă a unui pulmon
decorticat sau a lobului sau lobilor restanţi după
rezecţia pulmonară asociată, necesită realizarea
unei toracoplastii de reducere a volumului cutiei
toracice.
Foarte rar este posibilă empiemectomia
(rezecţia pungii de empiem) în cavităţile pleurale
mici.
În prezent se execută următoarele tipuri de
decorticări şi operaţii asociate:
− decorticarea pleuro-pulmonară tip Williams
(rezecţie a pahipleuritei viscerale + eliberare
pulmon; pleura parietală nu se rezecă);
− decorticare pleuro-pulmonară tip Frazzer-
Gurd (rezecţie a pahipleuritei viscerale +
pahipleurită parietală + eliberare pulmon);
− decorticare pleuro-pulmonară + rezecţie
pulmonară (segmentectomie, lobectomie
sau bilobectomie);
− decorticare pleuro-pulmonară + toracoplastie;
− decorticare pleuro-pulmonară + rezecţie pul-
monară + toracoplastie.
Operaţia de decorticare se va executa la cel
puţin trei luni de la debutul pleureziei purulente.
Sub acest interval procesul inflamator local nu
este stabilizat, planurile de clivaj nu sunt
constituite, iar riscul de hemoragie este maxim.
Toracoplastia
Este intervenţia chirurgicală ce urmăreşte des-
fiinţarea pungii pleurale prin aducerea peretelui
toracic la pulmon [4]. Este o operaţie mutilantă,
care se practică din ce în ce mai rar, doar pe cazuri
tarate biologic sau la bolnavi în vârstă [2].
În decursul timpului s-au practicat o serie de
tipuri de toracoplastii, din care astăzi se practică
doar toracoplastia (toracopleuroplastia) Andrews.
Rezecţia costală se execută topografic, la nive-
lul pungii, subperiostal, depăşind în lăţime cu 2 cm
proiecţia acesteia, iar în înălţime se rezecă o
coastă supra- şi subiacentă.
Nervii intercostali se secţionează şi rezecă
pentru a nu fi prinşi în cicatrice (nevralgie
postoperatorie). Se conservă muşchii şi pediculii
vasculari intercostali şi periostul costal.
Pahipleurita parietală se secţionează, creându-se
două lambouri, ce se chiuretează şi fixează peste
pahipleurita viscerală debridată. Fistulele bronşiei
se suturează.
280
Transpoziţia musculară
Există trei mase musculare exotoracice, ce pot
fi mobilizate şi transferate endotoracic, pentru a
umple cavitatea reziduală pleurală. Se poate
recurge la pediculizarea muşchiului mare dorsal,
muşchiului mare dinţat şi a muşchiului mare
pectoral [25].
În unele situaţii sunt necesare asocieri de
transpoziţii musculare pentru a combla cavităţi
mai mari, în special după rezecţii pulmonare totale
(empiem postpneumonectomie). În aceste circum-
stanţe poate fi mobilizat şi transpus endotoracic
muşchiul drept abdominal sau chiar marele
epiploon (în caz de fistulă bronşică).
Rezultatele postoperatorii sunt bune. Spre
deosebire de toracoplastie, transpoziţia nu este
urmată de deformare toracică.
Drenajul deschis
Drenajul deschis („open thoracic window”) a
fost inaugurat de către Elöesser în anul 1935, fiind
destinat drenajului empiemelor tuberculoase [10].
Cu trecerea timpului i s-au adus unele modificări
tehnice, principiul rămânând acelaşi – punerea
în contact a cavităţii de empiem, în punctul
cel mai decliv, cu exteriorul [1]. Practic se rezecă
2–3 coaste extraperiostal + muşchii şi pachetele
vasculo-nervoase intercostale. Tegumentul preparat
în patru lambouri se răsfrânge spre interior şi se
suturează la pleura parietală. Cavitatea se toale-
tează zilnic cu soluţii antiseptice (betadină, acid
acetic 1%). Pleura viscerală se va epiteliza în timp,
din aproape în aproape, plecând de la tegument.
Valva tip Elöesser este indicată la bolnavii
taraţi, având cavităţi pleurale productive, ce nu pot
fi desfiinţate chirurgical prin decorticare sau
toracoplastie. Este obligator ca pulmonul ce nu
vine în contact cu punga de empiem să fie simfizat
la pleura parietală (risc de pneumotorax deschis).
Drenajul deschis se poate desfiinţa spontan sau
chirurgical, prin transpoziţie musculară, după
ameliorarea stării clinice a pacientului.
PLEUREZIILE PURULENTE
TUBERCULOASE
Infectarea spaţiului pleural cu BK este secun-
dară unor leziuni tuberculoase situate imediat
subpleural sau în corticala pulmonară.
 În practică este greu de definit noţiunea de
empiem tuberculos pur faţă de empiemul mixt
(specific + nespecific). Se poate spune că de fapt
nu există pleurezie purulentă pură tuberculoasă, ci
doar pleurezie purulentă mixtă tuberculoasă +
netuberculoasă, în care infecţia este mixtă cu
bacili tuberculoşi şi germeni banali. Infecţia
pleurei cu microbi nespecifici apare în urma
toracentezelor repetate sau prin drenajul pleural
inadecvat sau prin fistulele bronhopleurale
prezente [22].
În tratatele de specialitate, astăzi se descriu
patru forme anatomo-clinice de afectare tuberculoasă
a pleurei:
– tuberculoza pleurală pură;
– tuberculoza pleurală pură cu infecţie mixtă
tuberculoasă şi nespecifică;
– tubeculoza pleuro-parechimatoasă;
– empiemul mixt tuberculos şi nespecific.
Din cele patru forme, tuberculoza pleurală pură
şi tuberculoza pleuro-parenchimatoasă nu fac
parte din categoria pleureziilor purulente, fiind
absent exudatul purulent. Sunt prezente însă
exudatul sero-fibrinos şi leziunile granulomatoase
ale pleurei. Leziunile pulmonare pot fi însă
inaparente clinic şi imagistic în cazul tuberculozei
Figura 5.18. Algoritmul terapeutic în empiemul tuberculos şi piogenic cu leziuni pulmonare.
pleurale pure sau manifeste clinic şi evidenţiabile
radiologic în tuberculoza pleuro-parenchimatoasă.
A patra formă anatomo-clinică de tuberculoză
pleurală corespunde din punct de vedere al
definiţiei, noţiunii de empiem pleural – prezenţa
de puroi în cavitatea pleurală.
A doua formă este extrem de rară şi se poate
încadra în acelaşi termen de pleurezie purulentă.
Deci se poate spune că empiemul tuberculos
asociază un proces pleural piogenic, în general la
un pacient cu tuberculoză pulmonară cronică sau
hipercronică, prezentând tuberculoză cavitară sau
chiar plămân distrus. Fistula bronho-pleurală este
în general prezentă.
Există însă cazuri de empiem mixt la care nu se
pot pune în evidenţă leziunile tuberculoase
pulmonare.
Tratament
Prezentăm în cele ce urmează algoritmul
terapeutic aplicabil empiemului mixt (tuberculos +
piogenic) ce prezintă leziuni evidente tuberculoase
ale pulmonului subiacent (fig. 5.18) şi fără leziuni
aparente (fig. 5.19) [5, 22, 26].
281
 Empiem mixt tuberculos şi piogenic
fără leziuni evidente pulmonare
Toracocenteză
sau
Pleurotomie
+
Tuberculostatice
antibioterapie
Simfiză pleurală
Decorticare
Pleuro-pulmonară Toracoplastie
Nechirurgical
±
Toracoplastie
Figura 5.19. Algoritmul terapeutic în empiemul tuberculos şi piogenic fără leziuni evidente pulmonare.
BIBLIOGRAFIE
1. Ali S.M., Siddiqui A.A., McLaughlin J.S., Open
drainage of massive tuberculous empyema with
progressive reexpansion of the lung: An old concept
revisited. Annals of Thoracic Surgery 62:218, 1996.
2. Bergeron M.G., The changing bacterial spectrum and
antibiotic choise in thoracic surgery: Surgical
management of pleural diseases. În Deslauriers J.,
Lacquet L,K, (editori): International Trends in General
thoracic Surgery, vol. 6. St. Louis, Mosby – Year Book,
197–207, 1990.
3. Berglin E., Ehroth R., Teger-Nilsson A.C. et al.,
Intrapleural instillation of streptokinase effects on
systemic fibrinolysis. The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 29, 124–6, 1981.
4. Bernou A., Goyer R., Marecaux L., Tricoire J.,
Indications relatives des differentes techniques
chirurgicales dans le traitement des pyothorax
tuberculeux. Revue Tuberculose, 15, 1–2, 120–4, 1951.
5. Bernou A., Goyer R., Marecaux L., Tricoire J.,
Traitement chirurgical des pyothorax tuberculeux
graves. Revue de tuberculose et de pneumologie, 24, 1,
5–71, 1960.
6. Bueno C.E., Clemente M.G., Castro B.C. et al.,
Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural
biopsy specimens with Cope’s needle. Archives of
Internal Medicine, 150, 1190–4, 1990.
282
Cavitate pleurală
Transpoziţie Drenaj deschis
muşchi Elöesser
7. Cassina P.C., Hauser M., Hillejan L. et al., Video-assisted
thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: Stage-
based management and outcome. Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery 117:234, 1999.
8. Chin N.K., Lim T.K., Controlled trial of intrapleural
streptokinase in the treatment of pleural empyema and
complicated parapneumonic effusions. Chest 111: 275, 1997.
9. Crouch J.D., Keagy B.A., Delany D.J, Pigtail cathter
drainage in thoracic surgery. The American Review of
Respiratory Disease, 136, 174–5, 1987.
10. Ellöesser L., An operation for tuberculous empyema.
Surgery, Gynecology & Obstetrics, 60:1096–7, 1935.
11. Hoover E.L, Hus H.K., Ross M.J. et al., Reappraisal of
empyema thoracis: surgical intervention when the
duration of illnes is unknown. Chest, 90, 511–5, 1986.
12. Hutter J.A., Harari D., Brainbridge M.V., The management
of empyema thoracis by thoracoscopy and irrigation.
Annals of Thoracic Surgery, 39:517–20, 1985.
13. Idris A., Unruh H., Management of empyema thoracis.
Annals of Thoracic Surgery, 50:355–9, 1990.
14. Julien W., L’avenir des pleurotomies pour pyothorax
tuberculeux. Revue Tuberculose, 14, 3–4, 339–341, 1950.
15. Krasna M.J, Thoracoscopic decortication. Surgical
Laparoscopy and Endoscopy 8:283, 1998.
16. Landreneau R.J., et al., Thoracoscopy for empyema and
hemothorax. Chest 109:18, 1996.
17. Le Mense G.P., Strange C., Sahn S.A., Empyema
thoracis. Therapeutic management and outcome, Chest,
107, 6, 1532–7, 1995.