Pneumotoraxul

Planul cursului
• Rolul pleurei in ventilatie
• Definitie
• Epidemiologie, fiziopatologie si factori etiologici
• Diagnosticul pozitiv si diferential
• Forme clinice
• Evolutie
• Factori care influenteaza gravitatea
• Principii si algoritm terapeutic
• Prognostic

Rolul pleurei
• Pleura este o foita fina care inveleste plamanul, peretele toracic si
mediastinul
• Cavitatea pleurala este un mod normal « virtuala »
• Prezenta lichidului pleural permite alunecarea usoara
• Acest sistem transmite si repartizeaza presiunea negativa intratoracica in
inspir si nu permite colapsul alveolar

Definitie
• Pneumotoraxul este definit ca prezenta de aer in spatiul pleural
adica intre pleura viscerala si cea parietala
• Termenul de pneumotorax a fost introdus in 1803 de Itard, un
student a lui Laenec, acesta descriind ulterior 1819 tabloul clinic
• Bresa se poate situa fie la nivelul pleurei parietale fie la nivelul
pleurei viscerale

Sursa aerului din pleura

• Pulmonara – cea mai frecventa – bresa a pleurei viscerale
• Externa – solutie de continuitate – bresa a pleurei parietale
• Rar: Digestiva – ruptura de esofag

Clasificare etiologica
• Pneumotorax spontan:
• Primar - fără afectare pulmonară identificabila
• Secundar – datorat unei afecţiuni pulmonare preexistente
• Pneumotorax provocat:
• Traumatism
• Iatrogen = terapeutic sau diagnostic
• Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) – PSP
• Fumatori (x20), tineri, longilini
• Asociat cu leziuni de tip bulos
• Pneumotoraxul spontan secundar (asociat unei patologii pulmonare)
• BPOC, emfizem, astm bronsic
• Fibroze pulmonare, cancer, infectii pulmonare necrozante,
• Limfangioleiomatoza (80%) abnormal smooth muscle–like cells (LAM cells) that
exhibit features of neoplasia and neural crest origin.

1
 • Histiocitoza X (granulom eozinofil)
• carcinom bronsic, metastaze
• Tuberculoza cavitara,
• fibroza chistica ,
• pneumoconioze
• Infarct pulmonar

Etiopatogenie
• Pneumotoraxul spontan primar idiopatic:
• Apare la persoane tinere (20-40 de ani) cu status astenic (înalţi, slabi), fiind mai
frecvent la bărbaţi şi la fumători
• Efracţia unor mici spaţii gazoase subpleurale - „băşici pleurale” (pleural blebs) –
situate predominant în zona apicală
• Efracţia unei bule de emfizem subpleurale (formată prin distrugerea omogenă a
tuturor elementelor constitutive ale parenchimului pulmonar dintr-o anumită zonă)
• In unele serii pina la 40% din cazuri nu au bule
• Pierderea aeriana se situeaza la nivelul unei bule in: 73 % dintre fumatori si 20% din
nefumatori au bule
• Prezenta bulelor nu influenteaza riscul de recidiva !!!

• Pneumotoraxul spontan secundar

• Afecţiune mai severă deoarece complică o patologie pulmonară preexistentă
• Survine clasic la:
• Bolnavul emfizematos – radiografia pulmonară este greu de interpretat
• În cursul crizelor de astm – putând sa apară numai pneumomediastin
• La bolnavii cu bronşiectazii (mai ales la cei cu fibroză chistică)
• Mai poate complica si alte boli pulmonare:
• Cancerul bronşic sau pleural primitiv sau secundar
• Sarcoidoză
• Fibroză interstiţială difuză
• Histiocitoza x
• Infecţii:
• Tuberculoza,
• stafilococie pulmonară (piopneumotorax)
• Pneumocystis carini

2
 • Pneumotoraxul spontan neonatal
• Apare la 1-2% dintre nou născuţii la termen, mai ales după naşteri laborioase, fiind
de 2 ori mai frecvent la băieţi
• Frecvenţa este mai mare în caz de detresă respiratorie neonatală
• Apariţia sa este legată de problemele mecanice din cursul primei expansiuni a
plămânului, mai ales dacă s-au produs obstrucţii bronşice prin meconiu, mucus sau
cheaguri de sânge
Pneumotoraxul provocat
• Pneumotoraxul traumatic
• Rezultă din lezarea pleurei:
• Directă (traumatism toracic penetrant)
• Indirectă
• Rupturi alveolare prin creşterea bruscă a presiunii intraalveolare, ca
urmare a şocului produs de lovitură - aerul pătrunde şi disecă
spatiile interstiţiale spre pleurala viscerală, a cărei efracţie devine
astfel posibilă
CAUZE
• fracturi costale cu inteparea pleurei viscerale
• plagi penetrante ale peretelui toracic
• dilacerare pulmonara
• Pneumotoraxul iatrogen
• Rezultă în urma unei manevre medicale:
• Puncţie pleurală
• Biopsie pleurală sau pulmonară transtoracică
• Cateterizarea venei subclaviculare
• Biopsie transbronşică
• Ventilaţia mecanică cu presiune pozitiva mare
• traheostomie
Etiologii putin cunoscute
• Indus de zgomotele de frecventa joasa (apare in timpul petrecerilor Techno « Rave Party »)
• Asociat cu Pneumonia cu Pneumocystis carinii la pacientii HIV+ (2-6% !!!)
• Greu de tratat - pierderi aeriene prelungite, recidiva frecventa, mediana de
supravietuire 3 -6 luni !!!
• Metastazele pulmonare ale sarcoamelor
• Endometrioza pleurala/ catamenial

Pneumotoraxul catamenial
• Apare foarte rar, la femei tinere, având simptomatologie discretă apărută de 24-48 de
ore de la începutul fluxului menstrual
• Este situat în general în hemitoracele drept şi are mare tendinţa la recidive repetate
• Unii autori consideră drept mecanism de producere o endometrioză pleurală

Tablou clinic
• Durere toracica- caracteristici
• brutala (poate dispare dupa 24-48 ore)- junghi toracic
• de intesitate variabila
• Accentuata in inspir
• +Tuse

3
 • Tuse seaca exacerbata de schimbarea pozitiei
• Dispnee
• Simptome/semne cardiovasculare
• Semne fizice
• Cresterea frecventei respiratorii (polipnee superficiala)
• Scaderea mobilitatii hemitoracelui afectat
• Uneori distensia hemitoracelui (volum mare, pneumotorax sub presiune)
• Abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale
• Timpanism la percutie (!! Poate fi mat in pneumotoraxul sub presiune!!) – absent in
pneumotorax mic <15%
• Cianoza – in pneumotoraxul sufocant
• Cardiovascular:
• Tahicardie
• Hipotensiune arteriala (mai ales in PTX in tensiune)

Explorari paraclinice
• Examen radiologic toracal
• Examen CT toracal

Examenul radiologic
• Rx toracala – obligatorie
• Radiografia de fata in inspir este suficienta
• Radiografia in decubitus lateral in PTX mici

Radiografia toracică
• Diagnostic rapid şi uşor
• Caracteristici:
• Bandă de hipertransparenţă la periferia plămânului
• Linie pleurală clară de demarcaţie
• pneumotoraxul se observa mai bine la apexul pulmonar cind
radiografia este facuta in picioare si in expir fortat.
• Deplasarea mediastinului in PTX în tensiune

Aspecte radiologice
• “Pneumotorax total: plamin colabat la hil si hipertransparenta cu disparitia desenului
pulmonar
• Pneumotorax partial cu topografie variata (apicala ,axilara,supradiafragmatica)-se produce
cind cavitatea pleurala prezinta aderente-hipertransparenta localizata cu absenta desenului
pulmonar
• Pneumotorax in manta-aerul constituie o lama transparenta in jurul plaminului,care este
doar putin detasat de peretele toracic.
• Pneumotorax cu dislocare de lobi sau dislocare mediastinala –aerul din cavitatea pleurala se
insinueaza intre lobi si-i disloca sau intre mediastin si plamin pe care-l impinge spre peretele
axilar al toracelui unde este retinut de aderente

4
 Deplasarea mediastinului

PNEUMOTORAX TOTAL

PNEUMOTORAX SUFOCANT
• Pneumotorax total sting cu deplasarea controlaterala a mediastinului

• pneumotorax total sting

• plamin total colabat la hil
• mediastin deplasat controlateral
• diafragm aplatizat,inversat

5
 • Estimarea marimii PNX:
daca reprezinta >25% din volumul hemitoracelui necesita
drenaj

HIDROPNEUMOTORAXUL
• imagine mixta hidroaerica cu nivel orizontal de lichid in partea inferioara;superior nu se
observa desen pulmonar.
• plaminul este colabat la hil
• nivelul de demarcatie este si ramine orizontal indiferent de pozitia sau inclinatia
bolnavului(dar este oscilant)
• apare relativ repede dupa pneumotorax
• se poate incapsula mono sau multilocular si radiologic apare un aspect etajat.
Examenul radiologic
• Un pneumotorax vechi se asociaza FRECVENT cu un epansament lichidian minim
• Exceptie fac pacientii care au bride pleurale ()

CT toracic
• Nu este o examinare de rutină
• Identifică PTX localizat, de mici dimensiuni
• Util in diagnosticul patologiilor pulmonare subiacente

6
Diagnosticul pozitiv
• Se bazeza pe doua elemente
• SUSPICIUNEA CLINICA
• Confirmarea radiologica
Diagnostic diferenţial
• Alte urgenţe medicale clinic asemanatoare (durere toracala brusca, intense, dispnee, tuse):
• Infarctul miocardic acut
• Trombembolismul pulmonar
• Disectia acuta de aorta
• Altele
• Pleurezia
• Pneumonia
• Angina pectorala
• Pleurezia
• Pneumonia
• Angina pectorala

Diagnosticul diferential al hipertransparentei (RX)

• Alte cauze de hipertransparenta pulmonara:
1. Bula de emfizem ( trat diferit- nu necesita drenaj)
• Greu de diferentiat pe o Rx CP de un PNX
• Semne utile pt PNX: linie data de pleura viscerala vizibila in expir (Rx)
• Mai util este ex CT: semnul peretelui dublu –in cazul in care ruptura unei bule de emfizem
determina pneumotorax: contur hipertransparent (aer) de o parte si de alta a peretelui bulei,
paralel cu peretele toracic
2. Pneumatocel postinfectios

Forme clinice
1. Pneumotoraxul bilateral
• are un tablou clinic dramatic, cu cianoza si insuficienta respiratorie acuta; decesul se poate
produce prin insuficienta cardiaca acuta (cudarea venelor cave).
2. Pneumotoraxul deschis = urgenta medicala
• apare frecvent in urma traumatismelor toracice deschise, printr-un mecanism de “by-pass
valve” (aerul circula in sens bidirectional). Simptomatologia este cu atat mai grava cu cat
marimea solutiei de continuitate parietala este mai importanta (mai ales daca diam
depaseste pe cel al traheei)

7
 • Rezulta tulburari fiziopatologice grave: colabarea pulmonului subiacent, deplasarea
mediastinala, distorsiunea venelor cave si impiedicarea intoarcerii venoase.
3. Pneumotoraxul hipertensiv apare atunci cand efractia pleurei viscerale se insoteste de un
mecanism de supapa unidirectionala ce permite trecerea aerului numai intr-un singur sens cu
acumularea acestuia sub tensiune (20-30 cm H2 O) - mecanism de “chake-valve”.
• Presiunea creata in spatiul pleural va realiza colabarea pulmonului subiacent, dislocarea
structurilor mediastinale, in special a venelor cave, a pulmonului contralateral. Scaderea
intoarcerii venoase va avea ca rezultat scaderea debitului cardiac, instalandu-se socul
cardiogen secundar.
• Clinic apar fenomene de insuficienta cardio-respiratorie acuta cu dispnee severa,
hipersonoritatea hemitoracelui afectat, absenta murmurului vezicular, cianoza generalizata,
tahipnee, tahicardie, hipotensiune, jugulare turgescente
• Examenul radiologic al toracelui pune in evidenta colabarea totala in hil a pulmonului;
deplasarea mediastinului si a cordului si comprimarea pulmonului sanatos
4. Pneumotoraxul limitat
• apare in cazul unei cavitati pleurale simfizate, secundare unui proces inflamator. Poate fi
asimptomatic sau se poate prezenta sub forma unui emfizem subcutanat, emfizem
mediastinal.
5. Pneumotoraxul interlobar
• apare ca o raritate clinica si consta in prezenta aerului intre foitele pleurale la nivelul
scizurilor, fara exteriorizare in marea cavitate pleurala.
6. Hemopneumotoraxul
• poate sa apara in urma ruperii unei bride vascularizate sau a rupturii unei bule de emfizem
vascularizate

Evoluţie
• Evolutia spontană:
• Către vindecare (reabsorbtia aerului din cavitatea toracică)
• Către cronicizare (uneori cu hidro- sau pio-pneumotorax)
• PTX spontan primar – rată de recidivă de 25-50% mai ales in primul an
• Risc mai mare de recidivă la femei, fumători, persoane longiline

Tratamentul pneumotoraxului
Atitudinea medicului
Optiuni ( In functie de starea pacientului, sansele de rezolutie spontana, riscul de recurenta =
stratificarea riscului )
A. Monitorizarea pacientului -include gazometrie, SaO2; EKG
B. Tratament
• daca pneumotoraxul este mic (< 20%), iar starea generala este buna pacientul este
tinut sub observatie (clinic, radiologic)- resorbtie spontana
• Dezavantajul acestei atitudini consta in aparitia frecventa a recidivelor, dar si un
interval de timp lung pentru vindecare.
• Administrarea de O2 100% grabeste resorbtia aerului din cavitatea pleurala, ceea ce
favorizeaza o vindecare mai rapida.

Aprecierea gravitatii PNX

• Un pneumotorax poate fi grav
• fie prin importanta sa (pneumotoraxul sub presiune sau pneumotoraxul sufocant)

8
 • Fie pentru ca el survine la pacienti care au o rezerva respiratorie limitata (insuficienta
respirator cronic)

Decizia de tratament este influentata de

1. Toleranta clinica
2. Volumul pneumotoraxului
3. Etiologie (spontan primitiv sau secundar)
4. Riscul de recidiva (antecedentele de pneumotorax, sex feminin, varsta>60, BMI; activitatea
pacientului: Parasutisti, scafandri, personal navigant)
5. Existenta unei patologii asociate
6. Modalitatile terapeutice disponibile, acces la servicii de urgenta

Stratificarea riscului
1. Starea pacientului
• Asimptomatic (PTX descoperit intamplator) – decizia de tratament se ia in functie de riscul de
recurenta pe termen lung
• Simptomatic dar stabil clinic : se recomanda aspirarea aerului si externare
• Simptomatic si clinic instabil : evacuarea aerului si monitorizare ulterioara
• Simptomatic, cu risc vital: drenaj prin toracostoma , spitalizare
• Stratificarea riscului
2. Sansele de vindecare spontana
• Foarte probabila : pneumotorax mic, la pacient stabil hemodinamic, fara boala
parenchimatoasa semnificativa; pneumotorax mic, iatrogen
• Posibila : pneumotorax mare, la pacient cu plaman indemn (ex: pneumotorax spontan sau
iatrogen)
• Putin probabila : pneumotorax secundar, sau care se mareste (sugereza o aspirare continua a
aerului)
• Nu se vindeca- poate fi fatal : pneumotorax in tensiune ( leziunea de continuitate nu poate fi
depistata)
• Stratificarea riscului
3. Riscul de recurenta
• improbabila: pneumotorax iatrogen pe plaman normal
• Poate reapare , dar pacientul va ramane probabil stabil clinic.
• Poate reapare, iar pacientul poate deveni instabil clinic , dar are acces usor la servicii de
urgenta
• Foarte probabila : patologie pulmonara difuza si progresiva (limfangioleiomiomatoza)
• Recurenta cu risc vital : pacienti cu rezerva cardiopulmonara precara , cu acces limitat la
servicii de urgenta

Criterii pentru internarea pacientului

• Poate ramane la domiciliu daca: este asimptomatic, are pneumotorax mic, poate fi
monitorizat (este compliant)
• Internare : daca pacientul are nevoie de oxigen, daca pneumotoraxul e mare dar pacientul
este stabil, daca are comorbiditati care impun monitorizarea in conditii de spital (2-3 zile)
• Internare in TI: daca pacientul este instabil si necesita intubare

Categorii terapeutice
• Anumite categorii de pacienti trebuie tratati foarte agresiv:

9
 • Scafandri
• Parasutistii sau pilotii
• In aceste cazuri trebuie propusa o simfiza pleurala inca de la primul episod
• Un bilant lezional controlateral (TDM toracica indispensabila)
• O reorientare profesionala poate fi necesara (scafandri)
• Pneumotoraxul traumatic si cel secundar trebuie drenat sistematic; la fel si pneumotoraxul
sub ventilatie mecanica

Principii terapeutice in pneumothorax (obiective)

• Asigurarea expansiunii complete a plamanului
• Prevenirea recidivelor

Metode terapeutice
• Exuflatia simpla, manuala
• pleurostoma cu drenaj
• Pleurodeza
• Tratament chirugical

Exuflatia manuala

- introducerea unui trocar in

cavitatea pleurala, prin spatiul
II intercostal, pe linia
medioclaviculara

Drenajul pleural
• Pleurotomia consta in introducerea unui tub de dren in cavitatea pleurala prin spatiul V
intercostal pe linia axilara medie (pleurotomia “a minima”) sau prin patul costal dupa rezectia
unui fragment de coasta.
• Are indicatii atunci cand: pneumotoraxul este >30%, la bolnavi cardiaci sau cu BPOC, pacienti
care tolereaza greu pneumotoraxul.
• Se face cu truse sterile de unica folosinta ce cuprind tot instrumentarul necesar efectuarii
pleurotomiei, inclusiv valva Vygon ce asigura evacuarea unidirectionala a aerului din cavitatea
pleurala.
• Pleurotomia este urmata de inserarea unui sistem de drenaj al aerului:
• Drenajul inchis urmareste evacuarea colectiilor endotoracice si impiedica in acelasi timp
patrunderea aerului in torace
• Drenajul pleural aspirativ poate fi
• pasiv (trusa tip Béclaire care se utilizeaza in epansamentele pleurale cu fistula bronsica mare)
• sau activ (cel mai des folosit, ce consta in conectarea tubului de dren la o baterie de aspiratie
activa).

10
 • In drenajul aspirativ pasiv aspiratia este asigurata de chiar trusa de aspiratie.
• Prototipul il constituie trusa tip Béclaire. Aceasta este constituita dintr-un borcan cu
capacitatea de 1.000 ml, astupat cu un dop de cauciuc, care are 2 orificii prin care trec 2
tuburi de sticla. Un tub de sticla conectat cu tubul de drenaj pleural este introdus in apa din
borcan la o adancime de 2 cm. Celalalt tub este mai scurt si este situat mult deasupra
nivelului de lichid, avand rolul de ventil (evita cresterea presiunii in borcan prin acumularea
epansamentului).

• Drenajul aspirativ activ este cel mai des folosit. Este vorba de o baterie de aspiratie complexa
care la un capat este conectata la tubul de drenaj pleural, iar la celalalt capat este conectata
la o sursa centrala de aspiratie.
• In principiu, aceasta baterie este constituita din trei borcane: borcanul colector (similar cu
Béclaire), un borcan reglor (regleaza intensitatea aspiratiei) si un borcan de siguranta, gol
(pentru surplusul de lichid evacuat).
• Presiunea de aspiratie este de obicei de -15 -20 cm H2 O.

Incidente si accidente mai frecvente ale drenajului pleural:

• socul pleural (anestezie locala insuficienta a spatiului intercostal);
• socul anafilactic (la administrarea de xilina);
• lezarea pediculilor intercostali cu aparitia hemoragiei;
• lezarea plamanului cu aparitia hemotoraxului si a pierderilor aeriene;
• lezarea organelor mediastinale;
• lezarea organelor subfrenice (ficat, splina
• emfizem subcutanat (pozitionarea incorecta a tubului de dren);
• nevralgie intercostala (tub de dren pe marginea inferioara a coastei);
• ineficienta drenajului pleural;
• edem pulmonar unilateral prin reexpansionarea brutala a plamanului;

11
Pleurodeza
• consta in administrarea pe tubul de dren a unei substante chimice (talc medicinal,
tetraciclina, doxorubicina etc) cu efect sclerozant – creeaza o simfiza pleurala
• Previne recidiva
• Eficienta numai dupa reexpansionarea plamanului si corectarea leziunii prin care patrunde
aerul

Tratamentul chirurgical
Indicatii:
• pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile)
• pneumotoraxul recurent
• Lipsa reexpansiunii pulmonare
• primul pneumotorax la piloti, scufundatori
• Pneumotorax pe plaman unic
• pneumotorax cronic
• pneumotorax bilateral
• Boli chirurgicale pulmonare coexistente
• Hemopneumotorax
Tehnicile chirurgicale
• excizia sau ligatura la baza a blebsurilor, asociata sau nu cu pleurectomie apicala;
• abraziune (ponsaj pleural) inclusiv a pleurei diafragmatice, cu exceptia pleurei mediastinale, cu sau
fara agenti simfizanti (tetraciclina sau talc), in scopul obtinerii simfizei pleurale pentru prevenirea
recidivelor;
• rezectii atipice ale zonei pulmonare afectate;
• pleurectomie totala pentru recidiva pneumotoraxului,
pneumotoraxul pe plaman unic, BPOC.
• excizia leziunilor de endometrioza in cazurile rare de pneumotorax catamenial;
• lobectomie (foarte rar)
Arbore decizional
A. Pneumotorax <2cm (15%) SI asimptomatic

• oxigenul grabeste resorbtia pneumotoraxului (x4)

• In mod spontan se re-expansioneaza cu 2% pe zi
B. Pneumotorax >2cm

12
C. Pneumotorax simptomatic SI cel secundar

Supraveghere
• Clinica si radiologica
• Radiografia imediat dupa ablatia drenului NU este necesara (100% succes)
• O radiografie facuta la 48-72h este mai importanta
Radiografie de control

Prognostic (PTX spontan)

• In general foarte bun
• Mortalitate extrem de redusa
• Dar exista o mortalitate semnificativa asociata anesteziei necesare pentru toracoscopie (~ 1%)
• Recidiva ~ 30% la 2 ani fara pleurodeza; sub 5% dupa pleurodeza
• Marea majoritate in primii 2 ani
• Riscul mai mare la femei si la cei inalti si slabi
• Riscul unei a doua recidive >60% (fara pleurodeza)
Prevenirea recidivelor
• PSP – doar la cei ce au necesitat toracoscopie:

13
 • Pleurodeză prin talcaj sau abraziune
• PSS – toţi pacienţii au nevoie de tratament de prevenţie al recidivelor:
• Ablaţia bulelor de emfizem
• Pleurodeză prin talcaj sau abraziune

14