Sindromul mediastinal

Anatomie
- Limitele mediastinului:
- Anterior: plastronul sterno-costal
- Posterior: coloana vertebrala
- Baza: diafragmul
- Superior: defileul cervicomediastinal
- Lateral: pleurele mediastinale
- 9 cadrane:
- In plan sagital:
- Mediastin anterior: in fata axului traheobronsic
- Mediastin mijlociu: contine axul traheobronsic
- Mediastin posterior: in spatele axului traheobransic
- In plan transversal:
- Mediastin superior: pana la arcul aortic
- Mediastin mediu: de la arcul aortic la bifurcatia traheala
- Mediastin inferior: de la bifurcatia traheala la diafragm
- MEDIASTINUL
MEDIASTINUL
Mediastinul imbraca in ansamblu forma unei piramide
cvadrangulare delimitate astfel :
● anterior – de peretele sternocondral
● posterior – de coloana vertebrala toracica
● lateral – de foitele pleurale mediastinale
● inferior – spatial mediastinal este separat de cel
abdominal prin diafragma
●superior – comunica larg cu spatiile si viscerele gatului prin
defileul cervico-toracic.

Impartirea mediastinului (Nomina Anatomica Internationale)

Un plan transversal, care uneşte marginea inferioara a manubriului sternal cu marginea
inferioara a vertebrei a IV-a toracice, împarte mediastinul in :
portiunea supraazygo-aortica (in partea superioara)
portiunea infraazygo-aortica (in partea inferioara) – impartita
prin 2 planuri frontale (prepericardic si retropericardic) in 3
compartimente ce se succed antero-posterior:
• compartimentul mediastinal anterior – intre
fata posterioară a sternului si fata anterioara
a pericardului;
• compartimentul mediastinal mijlociu – intre
fata anterioara si fata posterioara a
pericardului
▪ aparatul cardio-vascular
• compartimentul mediastinal posterior – intre fata posterioară a pericardului
si coloana vertebrala:
▪ tractul traheo-bronsic
▪ esofagul, aorta descendenta, venele azygos si canalul toracic

1
Este divizat printr-un plan orizontal ce trece prin unghiul sternal si marginea inf a vertebrei toracice
4:
1. Mediastin Superior –deasupra planului
2. Mediastin inferior:sub plan,este subdivizat in :
• Mediastin anterior in fata pericardului
• Mediastin mijlociu: contine inima si pericardul
• Mediastin posterior : in spatele pericardului

Particularitati
• Spatiu anatomic stramt: orice proces expansiv poate determina compresie
• Sediul a numeroase relee ganglionare
• Poate fi sediul unor relicve embrionare
• Explorare specifica: mediastinoscopia

Continut

Examen clinic
• Anamneza:
• Manifestari dureroase:
• Rar de tip anginos
• Frecvent de tip nevralgic: dureri intercostale, cervicobrahiale
• Manifestari respiratorii:
• Dispnee permanenta si accentuata la efort
• Dispnee inspiratorie cu tiraj si cornaj
• Dispnee pseudoastmatiforma

2
 • Tuse chintoasa, rara hemoptizie
• Alte manifestari:
• tulburari nervoase, cefalee, tulburari vizuale, vertij= afectarea intoarcerii
venoase
• Disfagie= compresie esofagiana
• Disfonie= pareza de recurrent, m.a. stanga
• APP: medicale/ chirurgicale
• Insuficienta respiratorie- data de atelectazie
• Compresie pe VCS: capilare vizibile anormal la baza toracelui anterior, mici teleangiectazii
reticulo-stelate posterior, ingrosarea gatului, impastrarea foselor supraclaviculare
• Semne cardiovasculare: asimetrii de puls
• Sindrom Claude- Bernard- Horner: mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala
• Semne de afectare radiculara a unui membru superior
• Osteopatie pneumica hipertrofianta: hipocratism digital anomalii Rx periostale oase lungi
• Tegumente: neurofibroame sau neuromiolipoame

Metode diagnostice
• Radiografie
• CT
• Tranzit baritat- opacifierea esofagului
• Angiografie clasica- opacifiere structuri vasculare
• Biopsie cu ac fin
• NU intra in patologia mediastinala: leziuni cord, aorta, VCS, VCI, ramurile crosei Ao, leziuni
pericardice

Patologia mediastinului anterior

• Superior: Gusa intratoracica
• Rx: opacitate latero-traheala care comprima traheea
• Mijlociu: tumori timice
• Rx: opacitate supracardiaca depasind lateral mediastinul
• Inferior:
• Chisturi serosae pleuripericardice
• Hernie retrocostoxifoidiana

Patologia mediastinului mijlociu

• Adenopatii
• Maligne: LNH, LH, metastaze ganglionare
• Benigne: sarcoidoza, tuberculoza, infectii acute, toxoplasmoza, pneumoconioze
• Chisturi bronhogene
• Chisturi seroase
• Neurinoame: nerv frenic, vag, plex peribronsic, lipoame, fibroame
• Anevrisme de aorta
• Carcer bronhopulmonar primitive
• Mediastinita fibroasa
• Tumori pleurale

Patologia mediastinului posterior

• Tumori neurogene: ganglionare, neuofibroame, simpatoblastoame, schwannoame

3
 • Tumori rare: meningocel
• Chisturi paraesofagiene,
• Mioame esofagiene
• Gusa retrotraheala
• Tumori tesut conjunctiv
• Pseudotumori si afectiuni de vecinatate:
• False tumori mediastinale:
• Mase pulmonare retrohilare
• Chisturi hidatice
• Opacitati mediastinale posterioare netumorale:
• Anevrisme de aorta ascendenta
• Megaesofag

Etiologie
• Tract respirator superior
• Infectii cap si gat
• Fracturi ale oaselor faciale
• Traumatisme hipolaringe (mai ales intubarea)
• Proceduri stomatologice- mai ales la nivelul mandibulei
• Tract respirator inferior:
• Traumatisme
• Bronhoscopie, m.a. terapeutica (laser, biopsii)
• Pulmonar:
• Traumatisme
• Interventii chirurgicale
• Rupturi aleveolare spontane:
• Manevra Valsalva
• Obstructie locala cai aeriene
• Scufundari
• Ventilatie mecanica
• Tract gastrointestinal
• Perforatie esofagiana
• Infectii
• Mediastinita acuta
• Mediastinita necrotizanta
• Aer din afara corpului
• Traumatisme
• Interventii chirurgicale: mediastinoscopie, traheostomie, sternotomie

4
 • Pneumoperitoneu (m.a. interventii laparoscopice pentru reducerea herniilor
diafragmatice)

1. Pneumomediastin spontan
• La barbati tineri
• Factori predispozanti care cresc presiunea in caile aeriene => rupturi alveolare
• efortul facut cu glota inchisa: varsaturi, tuse, effort fizic
• Cresteri bruste/ mari ale volumului pulmonar: fumatul drogurilor recreationale
(marijuana), inhalare cocaine, crize epileptice
• Obstructia localizata a cailor aeriene: tumori, corpi straini, astm, boli
parenchimatoase pulmonare
• Clinic:
• Dureri retrosternale, cu caracter pleuritic, iradiate cervical sau posterior +/- dispnee,
disfagie, odinofagie, disfonie
• Modificarea tonalitatii vocii: voce cu tonalitate mai inalta, nazalizata
• Palpare: emfizem subcutanat la nivel cervical
• Auscultatie: semnul Hamman: crepitatii la nivel pericardic sincron cu bataile inimii
• Subfebrilitate
• Rx: zona radiotransparenta de-a lungul unei margini a mediastinului, frecvent marginea
stanga a cordului; CT- diagnostic mai clar
• Diagnostic diferential: cauze musculoscheletale, pleurale, pulmonare, cardiac esofagiene
• Tratament:
• Suportiv
• Al cauzei: astm, corpi straini,
• Reevaluari clinice si radiologice
• O2 suplimentar grabeste reabsorbtia aerului
• Foarte rar este necesara aspiratia cu ac

2. Pneumomediastin asociat ventilatiei mecanice

• Ventilatia mecanica se asociaza frecvent cu pneumomediastin si poate duce si la
pneumotorax in tensiune
• Presiuni inspiratorii crescute => creste presiunea in alveole => ruptura alveolelor
• Potential letal crescut datorita riscului mare de pneumotorax in tensiune
• Orice semn radiografic de pneumothorax=> toracostomie (uneori chiar profilactica)

5
Etiologie
• Perforatia esofagiana
• Instrumentala
• Post-emetica (sindrom Boerhaave)
• Traumatica
• Corp strain
• Intraoperator
• Ingestie caustica
• Cancer
• Extensie directa
• Perforatie traheobronsica
• Mediastinita descendenta necrotizanta
• Extensie directa (pulmonara sau pancreatica)
• Post-sterontomie
• antracoida
• Pot fi afectate toate compartimentele mediastinale:
• Compartiment anterior- mai frecvent duoa sternotomie in chirurgia cardiac
• Compartiment mediu- in perforatia esofagiana
• Compartimentul posterior- prin extensie de la plamani sau coloana vertebrala
• Perforatia esofagiana
• Durere cu debut acut, retrosternala, dispnee, evolutie rapida spre soc.
• Tahipnee, tahicardie, febra, hipotensiune, emfizem cervical
• Diagnostic: CT
• Diagnostic diferential: ulcer perforat, pancreatita acuta, IMA, pneumonie, disecti de
aorta, TEP
• Tratament : chirurgical, antibioterapie,

Mediastinita cronica
• Mediastinita granulomatoasa: afectarea ganglinilor limfatici in infectiile cu Histoplasma
capsulatum, TB, fungi
• => mase adenopatice cazoase, care pot forma granuloame mediastinale
• Pot erode peretele esofagian sau cailor aeriene=> fistule
• Pot da semne compressive
• Mediastinita fibrozanta
• Cauze: Histoplasma, M. tuberculosis, fungi, silicoza, boli autoimmune
• Simptomatologie: prin compresie/ prin erodarea altor structuri
• Rar poate sa apara pericardita constrictiva

DIAGNOSTIC
• Identificare pe radiografia standard a unei anomalii
• Localizarea anomaliei in unul din compartimentele mediastinului
• Determinare tip de leziune :vasculara, tisulara,chistica,tesut gras,calcificare, mixta

6
Detectarea unei anomalii radiologice
• Contrastul dintre aer si densitatile lichide ale mediastinului creaza linii de reflexie : liniile
mediastinului

7
Utilitatea liniilor mediastinale
Aria cardiovasculara :modificarile siluetei cardiace permit localizarea unei opacitati. Putem
localiza masa tm in compartimentele mediastinului in functie de linia care este deformata
• Semn de recunoastere a hilului in masele tm de la nivelul mediastinului mijlociu si anterior

Localizarea unei leziuni in mediastin

• Anumite leziuni sunt situate preferential in mediastin
o Divizarea medistinului in mod clasic se face in trei compartimente (profil)
o Anterior:plan care trece prin fata anterioara a traheei si fata posterioara a cordului
o Mijlociu :intre trahee si esofag
o Posterior :constituit de articulatiile costovertebrale

Compartimentele mediastinului
• Anterior este separat de doua margini :bord sup.aorta orizontala si
planul carinei
• Mijlociu
• Posterior

Mediastinul anterior
- Superior
linie care trece prin crosa
aortica
• Mijlociu
linie care trece prin carina
• inferior

Repartitia tumorilor mediastinale dupa topografie

 Mediastin anterior
 Tumori tiroidiene(sup)
 Chist bronhogenic (mijlociu)
 Chist pleuropericardic (inf)
 Tumori timice (la orice nivel)

 Mediastin mijlociu
 Adenopatii +++ primitive sau secundare
 Chist bronhogenic

 Mediastin posterior
 Tumori nervoase +++
 Meningocel

Determinarea tipului de tumora

• CT +++ permite localizarea (cu ajutorul reconstructiilor axiale, sagitale ,prin tehnici de
achizitie volumetrica) =>mai multe planuri
• Permite analiza densitatii inainte si dupa administrarea substantei de contrast => diferenta
de densitate = natura tesutului din masa tumorala

8
Determinarea tipului de tumora
• R M complementara in anumite conditii:
• Analiza raportului tumorii cu canalul rahidian si analiza continutului sau(tumorile
mediastinului posterior +++)
• Extensia la perete
• Contraindicatii CT( IR,sarcina)

9
Mediastin ( caz 1)
• Femeie tanara 33 ani cu dureri articulare si sd inflamator fara alterarea starii generale

• Diagnosticul adenopatiilor mediastinale:

• Chist bronhopulmonar?
• Metastaze de la tumori extra toracice?
• Limfom sau leucemie?
• Tuberculoza?
• Pneumoconioza?
• Sarcoidoza?
• Diagnostic
• Sarcoidoza ( 20% afectare parenchimatoasa tip alveolar
• Tratament cu corticoizi ; control la 3 luni prin CT – evolutie satisfacatoare

Mediastin caz 2
• Pacient 45 ani cu tromboflebita recidivanta sub tratament cu anticoagulante si cu dureri
toracice –suspiciune de TEP infirmata prin CT in urgenta

• Diagnostic : metastaze ganglionare si suprarenaliene de la adenocarcinom bronsic

10
Mediastin caz 3
• Pacient 80 ani cu tiroida marita de volum .
• Dispnee fara sindrom de cava superioara
• Dementa senila

• Diagnostic :gusa plonjanta

• Sp Diagnostic la CT: 100%
• Argumente :continuitatea masei mediastinale cu gl tiroida,fixarea intensa si heterogena a
subst de contrast , devierea traheei

Mediastin caz 4
• Pacient 70 ani, la Rx standard: opacitate
mediastinala
• CT

• Localizarea leziunii ??
• Ce vedem in interiorul leziunii??
• Vedem o alta leziune?
• Diagnostic obtinut prin punctie sub control CT :timom malign cu metastaze pleurale
• Tumorile timice reprezinta 20% din tumorile mediastinului
• Timomul se asociaza frecvent cu boli autoimune, miastenia gravis
• Timolipoamele sunt rare

Mediastin dosar 5
• Pacient 53 ani, spitalizat pt alterarea starii generale
• Ex obiectiv adenopatie axilara stanga voluminoasa

11
 • Localizarea leziunii?
• Contururi?
• Cum este peretele toracic?
• Cum este pleura?

• CT abdomen)
• CT cerebral

• Diagnostic :forma f avansata de cancer bronhopulmonar

• diagnostic prin bronhoscopie

Mediastin dosar 6
• Femeie 27 ani, in APP: chist bazocervical median cu fistula persistenta- interv ch
• CT torace cerut pt cautarea unei malformatii retrosternale asociate

• Ipoteza diagnostica:teratom mediastinal

• Teratom mediastinal: 10 - 20% din tumorile mediastinale; benigne sau maligne; in mediastin
anterior

Mediastin dosar 7
• Descoperirea la o Rx – la medicina muncii- evaluare sistematica (tanara femeie fara APP
semnificative)
• Largirea mediastinului superior

12
• Masa omogena, polilobata- suspiciune limfom

• Concluzii
• Imageria mediastinului este putin specifica
• Permite elaborarea unei suspiciuni de diagnostic impreuna cu clinica

13