INVESTIGATII COMPLEMENTARE IN PNEUMOLOGIE

• Teste de sânge si serologice

• Examenul de sputa
• Gazometrie arteriala
• Imagistica pulmonara
• Investigatii functionale
• Investigatii invazive
• Intradermoreactia la PPD
• Testare cutanata pentru diveri alergeni

EVALUARE FUNCŢIONALĂ RESPIRATORIE

• Spirometrie simplă/ cu test de provocare bronsica (Volume pulmonare statice dinamice )
• Peakflowmetrie
• Gaze sangvine si oximetrie – saturaţia oxigenului în sângele periferic, gazometrie arterială
• Difuziunea prin membrana alveolo-capilar
• Masurarea gradului de „shunt”
• Pletismografie
• Teste de efort: - test de mers 6 minute
- test cardio- pulmonar de efort (bicicleta)
• Polisomnografia (poligrafie ventilatorie nocturnă)

INVESTIGATII INVAZIVE
• Fibrobronhoscopia
• Toracocenteza
• Aspiratia cu ac fin din ganglionii limfatici pentru citologie
• Punctia biopsie pleurala, transtoracica, transbronsica
• Toracoscopia, mediastinoscopia

EVALUARE IMAGISTICA
• Radiologice
• CT,
• MRI,
• Ultrasonografie pleurala
• Fluoroscopia
• Bronhoscopia virtuala

Teste de sange
• BNP/ NTproBNP
• D-dimeri, PDF
• Determinare anticorpi
• Determinare autoanticorpi
• Probe hepatice, renale, probe de inflamatie

SPUTA
Examen microscopic: - direct pe lamă din materialul proaspăt,
- chist hidatic -cârlige de echinococ,

1
 - astm bronşic - cristale Charcot-Leyden (cristale subţiri, alungite) şi spiralele Curshmann
(precipitări de mucină
- fibre elastice, cristale, a paraziţi, germeni patogeni.
- după colorare (albastru de metilen,soluţie May-Grunwald-Giemsa,
Ziehl Nielssen).
- cellule :epitelii, leucocite, eritrocite.
- astm bronşic - eozinofile,
- cancer bronşic - celule atipice (timp de 3zile consecutiv, şi se repetă dacă este nevoie, încă 3
zile). Rrezultate pozitive în 80% din cazuri, în stadii foarte precoce.
Examen bacteriologic: insamantare pe medii de cultura, inoculare la cobai

SPIROMETRIA
Evaluarea parametrilor ventilometrici prin deteriminarea volumelor pulmonare statice și debitele
ventilatorii maxime.
Gradul disfunctiei pulmonare coreleaza cu perspectiva de viata
Tip:
1. Fortata
2. Lenta

SPIROMETRIA FORȚATĂ
Indicaţii:
• evaluarea parametrilor funcţionali pulmonari
• determinarea tipului de disfuncţie ventilatorie şi a severităţii sale
• monitorizarea evoluţiei afecţiunilor respiratorii și a răspunsului terapeutic
• evaluarea riscului pentru afecţiuni pulmonare cronice (ex. fumători, pacienți expuşi la
factori de risc ocupaţionali)
Obiective:
1. Depisteaza stadiul sublinic in boli pulmonare, IR
2. Caracterizeaza IR
3. Stadializeaza IR
4. Evalueaza raspunsul terapeutic
5. Apreciaza evolutia
6. Determina prognosticul
7. Stabileste riscul operatori

VOLUME SI DEBITE RESPIRATORII

Capacitatea vitală (CV)
Test static
În compoziţia sa intră V.C, V.E.R. şi V.I.R.
Scăderea cu 20% a valorii ideale este patologică; la scăderea cu 40%apare dispneea.
Când valoareaei scade sub 1 500 ml, arată o disfuncţie ventilatorie restrictivă.
Scăderea apare în afectiuni care micsoreaza:
- mobilitatea cutiei toracice (anchiloză costo-vertebrală, difoscolioză, toracoplastii)
- direct sau indirect parenchimul pulmonar (lobectomii, tumori, pleurezii,pneumotorax,
pneumonie, astm bronşic, emfizem).
Volumul rezidual - creşte în
- obstrucţii (stenoză) bronşice, mai alescând obstacolul interesează bronhiolele.
- emfizemul pulmonar etc.

2
Minut-volumul respirator sau debitul ventilator de repaus (D.V.R.)
- cantitatea de aer ventilat de plămân într-un minut, în condiţii de respiraţie liniştită.
- rezultă din înmulţirea numărului de respiraţii pe minut cu volumul curent. D.V.R. este de 6 - 8
1/min. (16x500).
Debitul respirator maxim (D.R.M.)
- volumul maxim de aer care poate fi respirat într-un minut.
- creşte fie pe seama amplitudinii mişcărilor respiratorii (V.C.), fie pe seama frecvenţei.
- Există însă o frecvenţă optimă, dincolo de care valorile scad.
- se calculează după formula: V.E.M.S. x 30.
Volumul expirator maxim pe secundă (V.E.M.S.)
Reprezintă testul de bază al ventilaţiei şi arată gradul de permeabilitate bronşică şi elasticitatea
alveolară, deci disfuncţiile obstructive,spastice sau organice.
Diagnosticul unor forme şi tipuri de IR şi la elucidarea gradului de alterare a ventilaţiei de repaus.
Debitul ventilator de repaus (D.V.R) creşterea ventilaţiei de repaus peste 10 1/min arată o disfuncţie
respiratorie.
Debitul respirator maxim (D.R.M.)
Normal variază între 100 şi 140 1/min. la bărbat şi între 80 şi 100 1/min. la femeie.
Se raportează la valorile standard.
Marchează limita superioară a posibilităţilor ventilatorii şi este în funcţie de frecvenţă şi amplitudine.
Frecvenţa optimă este de 80 - 90/min.
Reducerea D.R.M. poate fi determinată fie de reducerea C.V., fie de scăderea V.E.M.S.
Volumul expirator maxim pe secundă (V.E.M.S.)
- raportat sub forma indicelui Tiffeneau, valoarea normală peste 70% din CV.
- Scăderea sa sub această limită, exprimă o disfunţcie obstructivă, provocată
fie de o permeabilitate bronşică alterată,
fie de o elasticitate pulmonară redusă.
Timpul de mixică,
- explorează distribuţia ventilaţiei,
- se măsoară cu ajutorul unui gaz străin (He)
- are valoarea normală situată între 1 min. 30 sec. şi 3 min.
- Creste în afecţiuni care duc la inegalitatea ventilaţiei în plămâni (emfizem, bronşita cronica) -
valori până la 7 - 8 min.

PARAMETRII SPIROMETRICI
FEV1 = Forced Expiratory Volume In 1sec
= VEMS
PEF = Peak Expiratory Flow
= Flux Expirator de Varf
VC = Vital Capacity
= Capacitate Vitala
FVC = Forced Vital Capacity
= Capacitate Vitala Fortata
FER = Forced Expiratory Rate
= FEV1 / VC = Ind. TIFFNEAU
F50 = Forced Expiratory Rate at 50%
F25 = Forced Expiratory Rate at 25%

MEF = Mid Expiratory Flow

3
TESTELE DE BRONHOMOTRICITATE
Evaluează debitul ventilometric înainte şi după administrarea de agenţi farmacodinamici (sub formă
de aerosoli)
Parametrii urmăriţi: VEMS, IPB şi rezistenţa la flux (Raw)
Testele de bronhodilataţie:valuarea caracterul reversibil/ireversibil al obstrucţiei bronşice în cazul
unei obstrucţii bronşice cu VEMS<80%
- se administrează pacientului un β2-agonist inhalator cu acţiune rapidă (Salbutamol) si se repetă
spirometria la 15 min.
• Test POZITIV dacă:
• creştere a VEMS12% şi  200ml faţă de valoarea bazală
• scădere a Raw40%

TESTELE DE BRONHOPROVOCARE
Evidenţiaza hiperreactivitatea bronşica (HRB)
Scop diagnostic la pacienţi cu valori normale ale parametrilor ventilometrici şi simptomatologie
sugestivă pentru astmă
Substante : administrate inhalator, în doze progresiv crescătoare
Teste nespecifice
- metacolină, histamină, acetilcolină sau carbacolul
Teste specifice
- în cazul în care se suspicionează o componentă alergică

4
 - se utilizează diferite alergene
- excepţional, aproape exclusiv pentru astmul ocupaţional
- necesită precauţii în ceea ce priveşte extractele alergenice nestandardizate

Indici de elasticitate pulmonara

• Masurati printr-o sonda esofagiana
• - presiunea transpulmonara = reculul elastic la un moment dat
• Diferenta presiune alveolara- presiune pleurala
• - distensibilitatea plamanului
• - complianta pulmonara static/dinamica
• Pletismografie
• rezistenta la flux
• A cailor aeriene (indicele Raw)
• Pulmonara
• A intregului sistem respirator

Alti indici
• DLCO (difuziunea prin membrane alveolo-capilara)
• Scazut in:
• Reducerea suprafetei de schimb gazos
• Alungirea traseului de difuziune din cauza ingrosarii membrane alveolo-
capilare
• Gazometrie
• PaO2= presiune O2 in sange arterial (N 80=100mmHg)
• PvO2 (sange recoltat prin cataterismul arterei pulmonare) (valori mici =
decompensare cardiaca)
• SaO2
• PaCO2 (N 35-45mmHg)
• pH (N 7,35- 7,45)

Testarea cardio-pulmonară de efort(CPET)

Evaluează capacitatea individuală de efort (diagnostica și prognostica) (rezultanta funcţionării
interdependente sist. cardiovascular, pulmonar, muscular și sangvin)
Aprecierea noninvazivă a consumului de oxigen (VO2) și a producţiei de dioxid de carbon (VCO2).
Consumul maxim de oxigen (VO2 max) sau capacitatea aerobă este definită ca valoarea
atinsă când VO2 rămâne stabil în pofida creșterii intensităţii efortului.
În cursul exerciţiului muscular VO2 crește proporţional cu creșterea efortului până la o
valoare la care relaţia se aplatizează.
VO2 max este indicatorul cel mai fidel al capacităţii de efort fizic al unei persoane.

Patogenie
• Pragul anaerob reprezintă nivelul de efort la care musculatura generează cantităţi importante
de acid lactic prin devierea anaerobă a metabolismului datorită epuizării ofertei tisulare de
O2.
• Prin tamponarea lactatului în exces de către bicarbonatul plasmatic se generează CO2 și
apare hiperventilaţia reflexă.

5
 • Pragul anaerob indică nivelul maxim de efort la care sistemul cardio- pulmonar poate asigura
ţesuturilor o cantitate suficientă  de O2 pentru desfășurarea aerobă a metabolismului
musculaturii scheletice.
• Majoritatea activităţilor zilnice se desfasoară la activităţi inferioare pragului de anaerobioză.
• Pragul de anaerobioză poate fi crescut prin antrenament, crescând capacitatea pacienţilor de
a efectua activităţi susţinute la nivel submaximal, îmbunătăţindu-le  calitatea vieţii.

Indicaţii CPET
1. Evaluarea toleranţei la efort cu determinarea:
- gradului afectării funcţionale (peak VO2)
- factorilor și mecanismelor fiziopatologice de limitare a efortului
2. Evaluarea intoleranţei la efort de cauză necunoscută
- stabilirea contribuţiei etiologiei cardiace și pulmonare în afecţiuni coexistente
- simptome disproporţionate faţă de rezultatele testelor cardio-pulmonare  de
repaus
- dispnee neexplicată când testul iniţial cardiopulmonar este nondiagnostic
3. Evaluarea pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare
- evaluarea funcţională și prognostică a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
- selecţia pentru transplant cardiac
- indicatia antrenamentului și monitorizarea rezultatelor reabilitării cardiace
4. Evaluarea pacienţilor cu afecţiuni respiratorii
- gradul afectării funcţionale
- limitarea la efort și evaluarea altor posibili factori contributivi, ( CIC)
- gradul hipoxemiei și necesitatea oxigenoterapiei
- necesitatea intervenţiei terapeutice (testele pulmonare funcţionale standard
insuficiente)
- detectarea timpurie a afectării schimburilor gazoase
- monitorizarea schimbului gazos pulmonar
- documentarea răspunsului terapeutic la o terapie potenţial toxică
- bronhospasm indus de efort

Aplicaţii clinice specifice

• evaluarea preoperatorie
• rezecţie pulmonară
• chirurgie abdominală majoră la pacient vârstnic
• rezecţie pulmonară pentru emfizem
• prescrierea programului de reabilitare
• evaluarea pretransplant pulmonar sau cord- pulmon

Tehnica
• Covor rulant/ bicicletă
• Măsurători de bază, în repaus:
• spirometrie
• ECG
• Pulsoximetrie
• consum de O2
• producţie de CO2

6
EXAMENUL RADIOLOGIC
Indispensabil, relevând uneori, leziuni care nu au fost depistate,
Precizeaza totdeauna topografia, întinderea şi tipul acestora.
Nu precizeaza etiologia leziunilor

Radioscopia
• este un examen rapid şi simplu, care permite studierea diferitelor componente
ale toracelui în dinamică, în mişcare.
• repetate expun atât pacientul cât şi medical unor iradieri importante,

Radiografia
Imprimarea pe un film fotografic a imaginii toraco-pulmonare:
- din faţă şi din profil,
- bolnavul fiind în inspiraţie forţată.
Imaginea - este precisă,
- evidenţiază toate detaliile,
- element de comparaţie în viitor
- risc scazut de iradiere.
Normal
- o umbră mediană opacă data de cord, vase mari si organe mediastinale
- două câmpuri clare laterale, pe care se proiectează claviculele, coastele şi
omoplaţii.
- sunt delimitate în jos de diafragm
- cuprind: - vârfurile (porţiunile situate deasupra claviculelor);
- bazele (porţiunile situate deasupra diafragmului);
- hilurile (regiunile situate de o parte şi de alta a umbrei mediane); opacităţi create în
principal de arterele pulmonare; hilul drept este mai mare şi mai vizibil decât cel stâng;
- parenchimul pulmonar propriu-zis cuprinde câmpurile pulmonare şi este străbătut
de un desen arborizat, care porneşte de la hiluri şi se micşorează spre periferie.

IMAGINI PATOLOGICE
Modificările transparenţie pulmonare
Opacitati prin exces de umbră ,
Hipertransparenţele ( Exces de transparenta, clarficari)- diminuarea sau dispariţia desenului
pulmonar:
- difuze (emfizem pulmonar, pneumotorax)
- delimitate (dilataţii bronşice, caverne tuberculoase, abcese pulmonare golite etc.).
Imaginile mixte (hidro-aerice)în:
- tuberculoza pulmonară
- pleurezii puncţionate,
- abcese pulmonare/chisturi hidatice cu conţinutul parţial evacuat.
Opacităţile în funcţie de intensitate:
- voalări - opacităţi de intensitate redusă, fără limită precisă (atelectazie, congestie pulmonară
etc.);
- opacităţi micronodulare (granulie tuberculoasă, carcinoză miliară, pneumoconioze);
- opacităţi macronodulare (tuberculoză pulmonară, metastaze neoplazice, chisturi hidatice);
- opacităţi întinse, care pot ocupa o zonă, un lob sau întreg hemitoracele (atelectazii,
neoplasme, pleurezii sau pneumonii masive);

7
 - opacităţi liniare, sub formă de fascicule sau benzi (scizurite, tuberculoză pulmonară, scleroză
pulmonară).

Tomografia
Inregistrează pe placă imaginea plămânilor la diferite adâncimi.
Permite precizarea - sediului exact
- întinderea
- existenţa unor leziuni (caverne, bronhii dilatate, tumori) din hil şi medistin, care
nu apar pe o radiografie obişnuită.

Bronhografia
Examen radiologic prin care se pune în evidenţă arborele bronşic
injectat cu un lichid opac la razele Rontgen.
Se utilizează lipiodolul, care are avantajul de a se elimina mai rapid, prin expectoraţie şi resorbţie.
Permite să se precizeze existenţa şi sediul dilataţiei bronşice, al stenozelor bronşice, al unor leziuni
tuberculoase sau cancere bronşice.
Contraindicată în bolile acute pulmonare şi în cazul hipersensibilităţii la iod.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
• Superioara ex. Radiologice
• Stadializarea neoplasmului pulmonar ( TNM)
• Diferentierea elementelor din hilul pulmonar ( vase, ganglioni ) prin substanta de contrast
( trombemebolism pulmonar)
• Elemente fine de structura pulmonara

PET – CT
• Scintigrafie cu glucoza marcata ( Fluoro deoxiglucoza FDG)
• Identifica zone cu metabolism crescut
• Stadializare mai precisa
• Recidive ( limfoame)

Ecografia toracica
• Lichidul pleural
• Inchistare pleurala
• Punctie ghidata

SCINTIGRAFIA PULMONARA
• De ventilatie – Xenon 133
• De perfuzie – Technetiu 99 – TEP
• De inflamatie – Galiu 67 - Sarcoidoza

Puncţia pleurală (toracocenteza)

Scop: - explorator (precizarea existenţei, aspectului şi naturiilichidului),
- evacuator
Examenul de laborator al lichidului pleural:
chimic,
citologic
bacteriologic

8
Punctia transtoracica
- eficienta, rapida, ieftina, de minimă invazie, fezabila ambulator, în anestezie locală
- Sensibilitate:
-foarte bună : 88-92% pentru diagnosticarea cancerului pulmonar cu localizare
„periferică”/in mantaua plămânului (
-slaba pentru localizările mai centrale (profund în manta, perihilar şi hilar)
Tip:„oarbă”, cât şi ghidată prin fluoroscopie, ecografie, CT sau RMN

PUNCTIA BIOPSIE TRANSTORACICA

Indicatii: în cancerul pulmonar, leziuni maligne sau benigne pulmonare, pleurale, mediastinale, ale
peretelui toracic, glandei mamare, musculoscheletale, vertebrale, cerebrale, ale viscerelor
abdominale şi glandelor endo/exocrine,
in leziuni oncohematologice, granulomatoze, pneumonii.
Acurateţe pentru confirmarea leziunilor:
- maligne este global 90%,
- benigne, de numai 75%,
- mezoteliomului pleural malign - sensibilitatea puncţiei cu histologie este 100%

BRONHOSCOPIE
Explorarea endoscopica a arborelui bronsic

INDICATII DIAGNOSTICE
Afectiuni pulmonare
Simptomatica – fara imagine radiologica
Asimptomatica – cu imagine radiologica
Afectiuni toracice
Afectiuni extratoracice

Indicatiile in afectiuni pulmonare

 Simptomatice fara imagine radiologica
 Hemoptizia
 Tusea
 Wheezing
 Dispnee
 Sindroamele de inhalatie

 Afectiuni pulmonare asimptomatice sau cu imagine radiologica

 Pneumopatii
 Atelectazii
 Adenopatii
 Imagini
 Emfizem obstructiv localizat

9
Indicatiile in afectiuni toracice

Indicatiile in afectiuni extratoracice

 Disfagie
 Disfonie
 Sindroame de V.C.S.
 Adenopatii cu localizare diversa
 Metastaze
 Sindroame paraneoplazice

NEOPLASMUL PULMONAR
 Diagnostic
 Macroscopic
 Bioptic
 Stadializare
 Indicatie terapeutica

10
CONTRAINDICATII
 IMA
 Angor instabil
 Stenoza
 Laringiana
 Traheala
 Tulburari majore de ritm
 Insuficienta respiratie grava
 Stadii terminale
 Lipsa de cooperare
 Astm

INCIDENTE SI ACCIDENTE
 Tulburari acute cardio - respiratorii
 Hemoragii
 Infectii (diseminari)

11