`EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI

RESPIRATOR
In completarea examenului clinic care isi pastreaza valoarea fundamentala
pentru elaborarea unui diagnostic sint necesare diferite explorari paraclinice.
Pentru aparatul respirator, acestea sint:
1) Explorarea imagistica- in primul rind radiologica metoda esentiala in
elaborarea dg. bolilor pulmonare.
Pe linga radiografia conventionala : CT (tomografia computerizata)+/substanta de contrast, care evidentiaza leziuni invizibile la examenul Rx
standard;este utila mai ales pentru evidentierea extensiei tumorilor , boli
mediastinale, bronsiectazii,fibroze interstitiale.
Angiografia
Ultrasonografia-in special pentru pleura ( deceleaza mici cantitati) de
lichid.
Scintigrafie pulmonara ( de ventilatie si de perfuzie)
2) Investigatia functionala , de la spirometrie la teste mai
sofisticate,,masurarea gazelor sanguine,explorare de effort
.
3) Examenul citobacteriologic al sputei eliminate sau obtinute prin aspiratie
bronsica.
4) Bronhoscopia si metode accesorii
- lavajul bronhoalveolar( prin care se pot evidentia celule maligne in
neoplasmele bronhopulmonare, procent crescut de limfocite cu
determinarea raportului CD4/CD8 in sarcoidoza, neutrofile in
pneumonii interstitiale difuze fibrozante.
- Biopsia endobronsica
5) Bronhografia vizualizarea prin umplere cu substanta de contrast a
bronsiilor ( in bronsiectazii).
6) Punctia pleurala si examenul lichidului pleural ; punctia- biopsie pleurala.
7) Punctia biopsie pulmonara in nodulii pulmonari, cu ace fine,
atraumatice, sub control tomografic
8) Biopsie din ganglioni suspecti
9) Toracotomie exploratorie a minime

10) A) Teste serologice diverse:

- imunofluorescenta indirecta
- reactia de fixare a complementului (in afectarile virale)
B) Determinarea de :
- Imunoglobuline
- Eozinofilie ( in astmul bronsic)
- Angiotensinconvertaza( enzima crescuta in sarcoidoza )
C) explorare alergologica pentru diagnosticul de astm bronsic si
identificarea alergenului implicat
- teste cutanate: ( skin prick test) la un alergen suspect
- RAST ( radio allergo sorbent testing) pentru nivelele de Ig E specifice
D) testul Kweim in sarcoidoza ( mai putin utilizat in prezent)injectare intradermica ? si examinare histologica dupa 4-6 sapt. Cu
evidentierea granulomului sarcoidotic
E) testul tuberculinic- IDR la tuberculina ( solutie PPD-amestec
standardizat de antigene micobacteriene obtinut prin precipitarea
proteinelor din filtratul mediului de cultura); se injecteaza
intradermic ; citirea se face dupa 72 ore, cind se identifica in cazul
testului + existenta unei zone eritematoase ( uneori chiar papula) cu
diametrul > 10 mm.
Dintre aceste investigatii , unele sint limitate de gradul de invazivitate
sau de pretul mare, dar decizia efectuarii lor se ia avind in considerare
raportul cost- eficienta.
Multe din explorarile mentionate se executa de catre specialisti, in
laboratoare specializate, dar rezultatele lor trebuie interpretate ,
prelucrate de catre clinician, in contextul datelor clinice , pentru a
strabate corect algoritmul probelor in vederea diagnosticului final si a
deciziei terapeutice.
Rx- radiologie
Punctia pleurala si examenul lichidului pleural- sindroame pleurale

In continuare: examenul citobacteriologic al sputei, spirometria,

masurarea gazelor sanguine, bronhoscopia.
EXAMENUL DE LABORATOR AL SPUTEI
Recoltarea corecta a probei de sputa este foarte importanta , deoarece
examenul salivei sau al secretiei nazofaringiene nu au valoare.
Recoltarea se face in recipient steril, inainte de administrarea
medicatiei.Examenul citologic poate confirma recoltarea corecta a
sputei : daca sint > 25 celule epiteliale scuamoase ( din orofaringe)proba nu este buna ( este saliva) . Daca sint > 10-25 neutrofile pe
cimp si nu exista celule scuamoase, -proba este corespunzatoare.
Examenul bacteriologic direct

Se face dupa colorare sau preparare speciala coloratia Gram.

Se pot recunoaste diferiti germeni: Pneumococ, Hemophillus,
Klebsiela, stafilococ etc, dupa caracterele morfologice si tinctoriale.
In pneumoniile atipice, nu se evidentiaza nici germeni, nici
polinucleare.
Pentru BK: coloratia Ziehl Neelsen (?) colorare cu fuxina fenolata,
apoi decolorare cu amestec acid-alcool si apoi recolorare cu albastru
de metilen: se identifica bacili acid-alcoolo rezistenti- BAAR
( amestecul acid alcool extrage colorantul din toate elementele aflate
in frotiu, cu exceptia celor acid-alcool rezistent. O alta metoda este
colorarea la rece cu Auramina O colorant fluorescent.
Rezultatul pozitiv se exprima semicantitativ:
1-3 BAAR/ frotiu- se repeta
3-9 BAAR/ frotiu se comunica cifra exacta
10-99 BAAR/100 cimpuri: ( + )
1-9 BAAR / cimp : ( ++ )
> 10 BAAR/ cimp: ( +++ )

Examenul microscopic este pozitiv numai la cel putin 10.000 BAAR /ml
sputa, dar este simplu, ieftin si furnizeaza rapid rezultatul.

Culturile de sputa
Prin cultura de germeni se poate determina agentul patogen responsabil de
afectiunea respiratorie si in plus se poate testa sensibilitatea lui la antibiotice
( antibiograma) examen deosebit de util in conducerea tratamentului cu
antibiotice de electie. Pentru germenii anaerobi , recoltarea si transportul
probelor la laborator se face in conditii speciale de anaerobioza.
Trebuie avuta in vedere posibilitatea contaminarii probei de sputa cu
germeni ce colonizeaza in mod obisnuit caile respiratorii superioare- ceea ce
face necesara o interpretare prudenta a rezultatelor.
Pentru BK: cultivarea pe mediu Lowenstein Yensen; sensibilitatea este mai
mare, proba fiind pozitiva la 10-100 bacili/ml. Citirea se face pina la 60 de
zile, rezultatul negativ eliberindu-se numai dupa aceste 60 de zile.
Rezultatele pozitive se exprima semicantitativ:
-< 20 colonii / tub: cifra exacta
-20-100 colonii / tub ( + )
100 colonii izolate, numarabile: ( ++ )
colonii confluente; ( +++)
In unele situatii, pneumonii severe, intre 10-30% din cazuri cultura
germenilor din singe ( hemocultura ) poate fi pozitiva.
Examenul sputei mai poate evidentia:
-

eozinofile
cristale Charcot- Leyden ( proteine eozinofilice cristalizate)
spirale Curshmann
corpi Creola ( toate acestea in astmul bronsic)
hife de Aspergilus fumigatus sau alte micoze pulmonare ( candidoza,
actinomicoza)
- fibre elastice prezente in sputa in supuratiile pulmonare ( coloratie in
violet cu orceina)
- chisturi hidatice rupte cu drenare bronsica si aparitia de scolecsi in
sputa
- celule atipice, neoplazice in tumori bronhopulmonare, in raport cu
gradul de descuamare al tumorii

- macrofage incarcate cu hemosiderina in sindromul Googpasture.

BRONHOSCOPIA
Permite vizualizarea directa a cailor respiratorii superioare si a arborelui
bronsic( pina la nivelul bronsiilor de a 6-7-a generatie), prelevarea
de secretii, biopsie bronsica.
Se efectueaza in scop diagnostic si terapeutic .
Se utilizeaza bronhoscoape flexibile,( care le-au inlocuit pe cele de tip mai
vechi- rigide) mai sigure, mai usor de manipulat si care nu necesita
anestezie, ci eventual sedarea bolnavului si anestezie locala cu xilina.
Examenul poate uneori fi limitat de starea generala a bolnavului.
Scopul bronhoscopiei:
-diagnosticul si stadializarea neoplasmului pulmonar
-precizarea diagnosticului in caz de wheezing sau stridor de cauza
necunoscuta
-lavaj bronhoalveolar
-hemoptizii de cauza neprecizata
-biopsii bronsice sau biopsii pulmonare transbronsice.
Proceduri complementare:
-spalatura bronsica si periaj
-Lavaj bronhoalveolar: biopsie lichida- la nivelul cailor distale se
perfuzeaza ser fiziologic si se aspira apoi, putindu-se evidentia : germeni,
celule neoplazice, procent crescut de limfocite cu determinarea raportului
CD4/CD8 ( in sarcoidoza), neutrofile( in pneumonii interstitiale difuze
fibrozante).
EXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE
In functie de mecanismul pe care il investigheaza , testele care exploreaza
functia respiratorie a plaminului sint:
- teste ale ventilatiei pulmonare
- teste ale perfuziei sanguine a plaminului
- teste ale schimbului gazos in plamini.

Testele ventilatorii pulmonare

Evaluarea ventilatiei pulmonare presupune :
-determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare statice
-determinarea debitelor ventilatorii fortate
-determinarea proprietatilor mecanice ale plaminilor
1) Determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare statice poate fi facuta
prin spirometrie ( metoda cel mai des folosita)
CV= vol de gaz care patrunde in plamin in cursul unei inspiratii maxime ce
urmeaza dupa o expiratie maxima.
Subdiviziuni:
VC=vol de gaz inspirat/expirat in cursul unui ciclu ventilator
VER= vol max ce poate fi expirat plecind de la sfirsitul unui expir de repaus
VIR= vol max ce poate fi inspirat plecind de la sfirsitul unui inspir de repaus
CRF=vol de gaz ce se gaseste in plamini la sfirsitul unei expiratii normale
VR= vol de gaz ce ramine in plamin la sfirsitul unei expiratii fortate
CPT= vol de gaz continut in plamin la sfirsitul unei inspiratii complete

2) Determinarea debitelor ventilatorii fortate

Pacientul este instruit ca dupa o inspiratie maxima sa-si expire cit poate de
rapid toata CV. Se insista sa se execute o inspiratie completa , apoi dupa o
scurta pauza sa se expire cit mai repede posibil, evitind pierderile de aer pe
la colturile gurii.
Se inregistreaza curba flux-volum:
VEMS= vol expirator max. pe secunda = vol de gaz maxim expulzat din
plamini in prima secunda a unei expiratii fortate
Raportul VEMS/ CVx100 ( Indice Tiffeneau)este un indice de prima
importanta pentru evidentierea tulburarilor obstructive ale ventilatiei.
Debitul expirator max de virf ( PEF) = cea mai mare valoare a fluxului de
aer ce poate fi generat in cursul unei expiratii maxime si fortate care incepe
din pozitia inspiratorie maxima.
Debitul expirator maxim instantaneu la 50 (25) %CV ( MEF 50, MEF
25)= debitul expirator maxim atins in mom. In care 50(25)% din CV a fost
expulzat din plamini
Debitele expiratorii maxime instantanee sint indici mai sensibili decit
VEMS; ei sint indicatori precoci ai unor tulburari obstructive ce ssurvin in
segmentele periferice ale cailor aerifere.
Se pot executa si probe farmacodinamice ( permit aprecierea variabilitatii
VEMS) :cu substante bronhodilatatoare inhalatorii ; se repeta testul la 20
min. dupa inhalare , rezultatul fiind pozitiv cind are loc o crestere a VEMS
cu > 20%.
In ultimii ani S-a impus monitorizarea PEF masurata cu debit metre
( peakflowmeter), pentru aprecierea dinamica a starii functionale
respiratorii)- util pentru determinarea variabilitatii obstructiei bronsice
caracteristice astmului bronsic).
Cele 2 aspecte ale functiei ventilatorii anormale determinate sint:
-sd. Obstructiv caracterizat prin scaderea debitelor expiratorii:
VEMS, IT, PEF, in conditiile in care CRF>, iar CPT si CV=N

Sd. Obstructiv apare in :

-astm bronsic
-BPOC
-fibroza chistica
-bronsiectazii
Sd. Restrictiv:
Poate fi determinat de
- boli extrapulmonare( tinind de peretele toracic: cifoza, scolioza,
spondilita ankilopoetica,obezitate masiva, boli neuromusculare)
- boli pulmonare : sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica
,pneumoconioze,fibroze induse de radiatii sau de medicamente
Se caracterizeaza prin scaderea CPT si a CV cu mai mult de 20% din val
normala
Disfunctie ventilatorie mixta ( obstructie si restrictie) care combina
caracterele celor 2 tipuri descrise anterior.
Explorarea functionala respiratorie este utila pentru:
- formularea diagnosticului
- aprecierea severitatii si progresiunii bolii
- eficienta tratamentului

MASURAREA GAZELOR SANGUINE

Permite evaluarea globala a schimburilor gazoase.
Recoltarea singelui se face prin punctionarea a. radiale/a. femurale, sau se
recolteaza singe capilar arteriolizat din lobul urechii. Pentru singele arterial
se foloseste o seringa umectata cu heparina aspirata in seringa.
In esantionul de singe recoltat se determina:
- pres. Partiala a O2 in sg.arterial paO2( N= 95-96 mmHg)
- pres partiala a CO2 ( paCO2, N= 40-45 mmHg)
- saturatia in O2 a sg. Arterial sistemic SaO2( N= 96%)
- pH ( N= 7,42)

- HCO3- ( N=25mEq/l)
Scaderea paO2< 60 mmHg +/- cresterea pa CO2 > 46 mmHg reprezinta
componenta umorala definitorie a sd. de insuficienta respiratorie, cu cele 2
tipuri:
-tipul I : hipoxemie fara hipercapnie
-tipul II : hipoxemie + hipercapnie
De o mare importanta sint si tulburarile echilibrului acido-bazic: acidoza
respiratorie si alcaloza respiratorie si starile lor de compensare alcaloza
metabolica si acidoza metabolica.
Acidoza respiratorie acuta
pH = 7,26
PaCO2=60

HCO3=26

Acidoza respiratorie cronica

pH= 7,35
PaCO2=60

HCO3=32

Alcaloza respiratorie acuta

pH= 7,62
PCO2=20

HCO3=20

Alcaloza respiratorie cronica

pH=7,46
PaCO2=20

HCO3=14

Alcaloza post hipercapnica

pH=7,54
PaCO2=40

HCO3=32