Metode de diagnostic în pneumologie

EVALUAREA FUNCTIEI PULMONARE

EVALUAREA CLINICA
1. Aprecierea gradului de dispnee la efort
- grad I: dispnee la ucatul pantelor si scarilor (>15-20 trepte)
- grad II: dispnee la mersul pe plat in ritm impus de o persoana sanatoasa
- grad III: dispnee la mersul pe plat in ritm propriu
- grad IV: dispnee la activitati uzuale (spalat, imbracat, vorbit)
- grad V: dispnee in repaus.
2. Testul conversatiei si cititului
• permite aprecierea capacitatii respiratorii, a volumelor pulmonare mobilizabile, a gradului de
obstructie in expir.
3. Testul televizorului
• se constata respiratia de repaus influentata numai de conditiile patologice, nu si de factorii psihici
 severitatea bolii.
4. Testul clinic de dezobstructie
• auscultatie initiala si dupa tuse, apoi dupa administrarea unui bronhodilatator  limpezirea
acustica = bronhoconstrictie.
5. Testul apneei
• apnee cat mai lunga dupa inspir maxim: cu cat apneea este mai scurta, cu atat disfunctia este mai
severa si gazele sanguine au valori apropiate de cele patologice.
6. Testul lumanarii
• la o distanta oarecare de gura, se tine o lumanare aprinsa in care se sufla incercand, sa se tina
aplecata flacara fara sa se stinga; cu cat distanta e mai mica, cu atat obstructia e mai severa.
Variante:
• testul expirului fortat - la obstructivi, CV expirata in > 6 sec
• testul chibritului lui Snider-nestingerea chibritului  VEMS < 1000 ml.
7. Testul formarii bulelor in apa
• se sufla printr-un tub intr-o sticla cu apa, lent si continuu; cronometrarea duratei expirului e un
test al volumelor mobilizabile si al rezistentelor la flux.
 8. Perimetria toracelui
• se masoara circumferinta toracelui in inspir si expir maxim la baza toracelui, la mijloc si pe linia
subaxilara; se urmareste evolutia acestor masuratori.
9. Pulsul si tensiunea arteriala
• prezenta tahicardiei, a cresterilor tensionale, atat in repaus cat si la efort.
10. Examenul clinic
• cianoza, datele fizice pulmonare
• util in stabilirea diagnosticului si a evolutiei bolii
• “auscultarea percutiei toracelui” (John Guarino): se percuta usor, constant, cu indexul sau
degetul mijlociu manubriul sternal in acelasi loc si se asculta cu stetoscopul simetric posterior de
la apexc la baze, fara a se apasa puternic  sunet egal si simetric; permite localizarea zonelor cu
secretii crescute.

Investigatia paraclinica a aparatului respirator

Radiologie I
Proceduri radiologice

I . Radioscopia pulmonara
Avantaje: aspect panoramic; contact direct; examen dinamic.
Dezavantaje : nu ofera document obiectiv; adaptare la intuneric; omite imagini mici

II . Radiografia pulmonara
Avantaje : document; modificari fine
Dezavantaje : imagine statica; imagini ascunse

III . Tomografia plana

Demonstrarea imaginilor cavitare

IV . Computer tomografia
Metoda de electie pt depistarea si caracterizarea leziunilor pulmonare, mediastinale

Radiologie II
Defecte de tehnica : pozitionare ; regim (subexpunere , suprexpunere ); film ; developare (subdevelopare
, supradevelopare )

Imagini parazite
a) Schelet toracic : coasta bifida ; coaste supranumerare ; sinostoze costale ; tuberculi costali .
b) Parti moi : musculatura toracica ; umbra sanilor ; sanii fetelor tinere ; sanii sclerosi ; rezectia sanului .
Radiologie III

Aspecte normale
Continator : coloana ; stern ; arcuri costale ; diafragm
Continut : mediastin ; campuri pulmonare ; hiluri

Radiologie IV

Opacitati pleuropulmonare :

1.Localizare :
• impartirea campurilor pulm. in regiuni;
• semnul siluetei - doua opacitati in contact isi sterg conturul la locul de contact;
• semnul Bernou – unghi ascutit = apartenenta pulmonara; unghi obtuz = apartenenta
pleurala;

2. Forma :
• lineare si in banda ;
• reticulare ;
• nodulare ;
• rotund-ovalare ;
• poligonale ;
• policiclice ;
• segmentare ;
• intinse neregulate .

3. Dimensiuni :
• micronodulare ;
• nodulare ;
• macronodulare ;
• intinse (sistematizate sau nesistematizate)

4. Contur :
• net ;
• sters .

5. Structura :
• omogena ;
• neomogena .
 6. Intensitate :
• costala ;
• subostala ;
• supracostala

Radiologie V

Hipertransparentele pulmonare
- difuze
- circumscrise : localizarea ; forma ; dimensiunile ; conturul interior .
La opacitatea ce o delimiteaza descriem :
- forma;
- dimensiunea;
- conturul;
- structura;
- Intensitatea

Imagini pulmonare mixte :

- inaltimea nivel lichidian
- rectitudinea nivelului

Tomografie computerizata
• Vizualizare superioara ex radiologic standard
• Neoplasm pulmonar
– Stadializare TNM
• Formatiuni mediastinale
• Diferentiere elemente hil (vase vs adenopatii) prin contrast iv
• Structura parenchim pulmonar
– Bronsiectazii
– Chiste aerice
– PID: aspecte tipice
• Vase pulmonare: trombembolism (contrast)
• Afectare pleurala: inchistari, mezoteliom
 PET-CT
– Tehnica compozita
– PET: scintigrafie cu glucoza marcata, identifica zonele cu metabolism crescut
• Noduli maligni, grasime bruna, creier
– Indicatii:
• Mai buna definire a extensiei TNM
• Identificare recidive tumorale

Ultrasonografie toracica
Aplicatii :
 lichid pleural
 inchistare

Scintigrafie toracica
I . Ventilatie - Xenon 133
II. Perfuzie - Tehnetiu 99
Aplicatii :
 tromembolismul pulmonar
 cancerul pulmonar
III. Galiu 67
 inflamatie
 celule neoplazice

Explorarea functionala pulmonara

Ventilatia
1.Volume si capacitati pulmonare :
CV si subdiviziunile
Direct : spirografie ; pneumotrahografie .
Indirect : pletismografie (VGIT): VR , CPT
2.Debite ventilatorii fortate :
VEMS si VEMS/CV%
Curba flux-volum expiratorie (PEF , MEF 50 , MEF 25)
 3.Mecanica pulmonara :
Complianta pulmonara
Rezistenta la flux in caile aerifere
Datele obtinute permit caracterizarea DVO, DVR, DVM

Perfuzia
1. Cateterismul cordului dr. :
-press. AP=22/9 mmHG
-press.CP=8 mmHG
2. Scintigrafia

Schimbul gazos
1. Factorul de transfer gazos (capacitatea de difuzie )
2. Global : PaO2,PaCO2, P(A-a) O2 (gradientul alveolo-arterial al O2)

SINDROM OBSTRUCTIV:
- VEMS / CV< 70%
- VEMS < 80%
- CV = N

SINDROM RESTICTIV:
- CV< 80%
- VEMS / CV = N
- VEMS = scazut

SINDROM MIXT:
- CV< 80%
- VEMS / CV = N / 
- VEMS < 80%

TESTE DE EFORT
• aprecierea raspunsului cv la un efort→ evaluarea functionala cu incadrarea tipului de insuficienta
respiratorie (manifesta sau latenta)
 2 aspecte:
a) tipul efortului: - mers in ritm rapid
- urcatul/coboratul scaritei
- cicloergometru
- covorul rulant
b) metode de masurare ale efectelor efortului asupra organismului
- efecte respiratorii: frecventa respiratiei,ventilatia pe minut, VO2, VCO2
- efecte circulatorii: AV, TA, debit cardiac, EKG
- efecte sanguine: paO2, paCO2, SaO2, pH

Bronhoscopia
Bronhoscop flexibil Bronhoscop rigid

Indicatii diagnostice : Indicatii :

-carcinomul bronsic -corpi straini
-simptome respiratorii : hemoptizii; wheez.loc. -hemoptizii masive
-sarcoidoza -stenoze traheale
-tuberculoza -chirurgie laser
-bacteriologie : tbc ; pneumocistis

Indicatii terapeutice :
-secretii
-corpi straini
-fistule ganglio-bronsice
-carcinoame obstructive
Plasare de stenturi
Rezectii laser

Lavajul bronhoalveolar

Aspiratul “simplu”
- BAAR
- Celule neoplazice
- Flora nespecifica
- Pneumocystis carinii
 Lavajul bronhoalveolar “propriu-zis”
“Biopsie lichida” datorita concordantei cu celularitatea interstitiului
Normal :
- nr. celule /ml = 200.000 din care:
- Macrofage alveolare = 90%
- Limfocite = 8%
- Neutrofile = 1%
- Eozinofile = 1%
Aspecte caracteristice in : P.I.D. ; sarcoidoza ; A.A.E.

Bronhografia
• Mai putin utilizata in prezent
• Identifica :
-variante anatomice
-malformatii
-distorsiuni
-obstructii distale

Indicatia de electie :
-bronsiectazii (existenta, extinderea, rezecabilitatea)

Toracenteza , biopsia pleurala

Toracenteza se practica pentru :
– Diagnosticul oricarei colectii lichidiene pleurale
– Evacuare lichid pleural (pleurezii recidivante, empiem)

Diagnostic: lichid pleural

– Aspectul macroscopic al lichidului
– Analize
• Biochimice: proteine, glucoza, LDH
– Adenozin-dezaminaza,
• Citologie: hematii, neutrofile, limfocite, cel neoplazice
• Bacteriologie: bK (cultura), bacterii
• Alti factori: FR, complement, celule lupice
 Biopsie pleurala
– Recolteaza pe ac mic fragmente de pleura parietala
– Indicatii :
• pleurezia tuberculoasa (80% +) evidentiaza leziunea granulomatoasa cu necroza de
cazeificare
• cancerul pulmonar ( afectarea pleurala secundara )
• Mezoteliom
• Pleurezii in cadrul bolilor de sistem

Examene de sputa
• Diagnostic bacteriologic
– bK
– Bacterii (“flora banala”)
– Fungi (aspergillus, candida!)
• Diagnostic citologic
– Sputa din mai multe zile colectata in formol

Examen sputa pentru bK

– Sputa expectorata spontan
– 3 produse insotite de un singur formular
– Ex microscopic: Ziehl-Neelsen sau auramina-rodamina
– Cultura: mediu Lowenstein / medii lichide
– Antibiograma
– Metode genetice: PCR

Examen bacteriologic al sputei (“flora banala”, “sputa spalata”)

– Sputa expectorata spontan, matinal
– Prelucrare in max 2 ore de la colectare
– Tehnica de “spalare” pentru decontaminare orala
– Ex. microscopic:
• Criterii de validitate a produsului (<25% celule orale)
• Coloratie Gram, criterii de patogenitate (germeni intracelulari)
– Cultura in aerobioza: identificare germene patogen
 Interpretare precauta: culturi polimicrobiene – probabil nevalide; germeni intestinali: nu au ce cauta in
sputa (contaminare); germeni de colonizare si nu patogeni
– Antibiograma
Decat un examen bacteriologic de proasta calitate, mai bine un tratament empiric bine judecat!

Biopsia pulmonara
• Biopsia pulmonara transbronsica
Indicatii :
-afectiuni pulm.difuze : alveolite fibrozante; sarcoidoze ; carcinom alveolar.
-transplant pulmonar
-infectii pe gazda compromisa
• Biopsia percutana transtoracica
Indicatii :
-nodulul pulmonar periferic
• Biopsia pe plaman deschis

Toracoscopia,mediastinoscopia, mediastinostomia
Toracoscopia Mediastinoscopia Mediastinostomia
Indicatii : Indicatii : Indicatii :
 pleurezii de etiologie neprecizata  Biopsie adenopatii mediastinale  Biopsie formatiuni
 mezotelioame  Neoplazici (stadiu N) mediastinale anterioare
 aderente  Sarcoidoza
 pneumotorax spontan  Limfoame
 fistule bronho-pleurale
 talcaj
 Rezectii noduli pulmonari
 Biopsie pulmonara