decesele cauzate de toate tipurile de neoplazii ! • Mortalitatea este ridicată din cauza diagnosticării târzii. Neoplasmul bronhopulmonar este o boala silențioasă, diagnosticată foarte târziu (75 % din cazuri sunt diagnosticate în stadii inoperabile ale afecțiunii). Factorul de risc principal este fumatul. • Supraviețuirea pacienților diagnosticați cu cancer pulmonar este extrem de redusă la 5 ani: pentru pacienţii cu neoplasm bronhopulmonar în stadii avansate, rata de supravieţuire la 5 ani este de numai 17-18%, pentru cei cu metastaze nu există supraviețuire la 5 ani de la diagnostic Evaluarea initiala a pacientului cu cancer pulmonar • Anamneza: istoric de fumat, APP, AHC, simptome: hemoptizie, debut al tusei neexplicat sau alterarea caracterului ori a severităţii tusei cronice; durere toracică neexplicată sau dispnee, pierdere în greutate neexplicată /cașexie, dureri osoase neexplicate /simptome neurologice • Examenul fizic: • Semne în aria toracică (în funcţie de mărimea tumorii, localizarea acesteia și eventualele manifestări secundare - sindrom de venă cavă superioară, pericardită, paralizia nervului laringeu recurent; • Semne in aria extratoracica • Hepatomegalie; • Hipocratism digital • Adenopatii superficiale • Radiografia pulmonara reprezinta investigatia absolut necesara cand pacientul are o suspiciune clinica ridicata de neoplasm pulmonar, dar pentru confirmare, respectiv excluderea altor boli, pacientul necesita internarea • Determinarea saturatiei in oxigen este necesara pentru estimarea necesitatii oxigenoterapiei • ECG • Teste biologice uzuale: hemoleucograma care poate arata anemie sau leucocitoza, ionograma care poate arata dezechilibre hidroelectrolitice (hiponatremie in cazul SIADH, hipercalcemie care poate fi data de metastazele osoase), teste hepatice care pot fi modificate in cazul determinarilor secundare hepatice. Evaluarea pacientului internat • Dupa internarea pacientului pe sectie se va efectua: - evaluarea starii medicale generale (evaluarea gradului de performanta, evaluarea comorbiditatilor) - programarea investigatiilor necesare pentru diagnosticul histopatologic si stadializare (investigatii endoscopice, CT toracic, abdominal superior+/- cerebral) - explorarea functionala respiratorie a pacientului atunci cand exista indicatie chirurgicala - evaluare cardiovasculara - discutarea atitudinii terapeutice ulterioare in cadrul unei echipe multidisciplinare compuse din pneumolog, chirurg toracic, oncolog, radioterapeut, anatomopatolog) Investigatii necesare pentru stadializare si diagnosticul histopatologic
• Examenul computer tomograf cerebral, torace, abdomen superior
efectuat ideal cu substanta de contrast la pacientii fara insuficienta renala permite aprecierea extensiei loco-regionale si la distanta a tumorii pulmonare • Rezonanta magnetica nucleara este investigatia de electie la pacientii care au contraindicatie pentru utilizarea substantei de contrast si prezinta avantaje superioare CT pentru investigarea tumorii Pancoast, a invaziei diafragmului sau a venei cave superioare • Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) are la baza depistarea tesutului tumoral pe baza activitatii metabolice crescute. • Indicatiie PET sunt: - Evaluarea nodulului pulmonar solitar - Stadializarea cancerului pulmonar - Identificarea recidivelor tumorale dupa radioterapie Investigatiile endoscopice pot fi efectuate pentru a preleva tesut pentru diagnosticul histopatologic
• Bronhoscopia este metoda cea mai frecvent
utilizată în obţinerea materialului histopatologic din tumorile bronhopulmonare. Este de asemenea utilă și în stadializarea bolii. • Următoarele proceduri de diagnostic pot fi efectuate în timpul bronhoscopiei: - pentru leziunile vizibile: • aspirat bronșic; • brosaj bronșic • biopsii endobronșice. - pentru leziuni periferice: • lavaj bronșioloalveolar; • În timpul bronhoscopiei, dacă este disponibil ecoendoscopul, pot fi prelevate aspirate din ganglionii limfatici mediastinali.
• Material histopatologic se mai poate obţine prin:
neoplasm pulmonar este necesara evaluarea functionala respiratorie care presupune efectuarea urmatoarelor investigatii: • spirometrie • DLCO • analiza gazelor sangvine • test de efort (VO2 max) (consumul maxim de oxigen) • scintigrafie de perfuzie • Evaluarea cardiovasculara a pacientilor cu neoplasm pulmonar (preoperator, inaintea initierii tratamentului oncologic) cuprinde: - electrocardiograma - ecocardiografia CAZ • Pacient in varsta de 65 de ani • Fumator (50PA) • Pilot • APP: AVC • Motivele internarii: - Hemoptizie in cantitate medie (primul episod din viata) - Agravarea dispneei - Scadere ponderala (10kg in ultimul an) - Somnolenta, cefalee - Neaga durere toracica Examen obiectiv • stare generala usor modificata, afebril • SaO2=87% aa, repaus; FR=16/min • AV=80/min, regulat; TA=120/70 mmHg • torace normal conformat; • murmur vezicular prezent bilateral, rare raluri sibilante bilateral; • fara adenopatii periferice palpabile; ficat, splina normale; • fara edeme gambiere, fara semne de TVP Examene paraclinice • Hemograma: Hb=14g/dl, leucocite=6000/mm3, trombocite=200000/mm3; • VSH=20mm/1h, fibrinogen=250mg/dl; • TGO=20UI/L, TGP=25UI/L; • Uree=30mg/dl, creatinina=1mg/dl; • Glicemie=100mg/dl; • Na=110mmol/L, K=4mmol/L Sindromul Pancoast • = tumori localizate in scizura apicala pleuropulmonara adiacent pachetului vasculonervos subclavicular • Manifestari clinice: - Dureri localizate la nivelul umarului si bratului - Sindromul Horner = ptoza palpebrala, mioza, enoftalmie, anhidroza cu localizare homolaterala – produse prin invazia lantului ganglionar cervical simpatic NPS • Nodulul pulmonar solitar (NPS) este o noţiune radiologică ce definește o opacitate nodulară de sub 3 cm, înconjurata de parenchim pulmonar normal și care nu este asociata cu alte leziuni toracice (adenopatii mediastinale sau hilare, atelectazie sau pleurezie). Este descoperit deseori incidental și pune probleme legate de originea sa benignă sau maligna Metode de diagnostic • radiografie pulmonara standard • tomografie computerizata • RMN (nu aduce elemente descriptive in plus fata de CT, de aceea nu este un examen recomandat de rutina in scopul precizarii naturii benigne sau maligne a NPS) • PET-CT • Bronhoscopie • punctie – biopsie transparietala (pentru NPS situat in imediata vecinatate a peretelui toracic) • toracoscopie si chirurgie toracica videoasistata • toracotomie exploratorie (este metoda de diagnostic utilizata in momentul cand metodele anterioare au esuat in stabilirea diagnosticului) • • Atitudinea diagnostică în cazul NPS este următoarea: aprecierea cresterii dimensionale a NPS, confirmata prin compararea imaginilor radiologice vechi si noi un NPS de etiologie incerta, vizibil pe radiografia toracica, impune efectuarea de CT preferabil HRCT cu substanta de contrast. decelarea factorilor predictivi ai etiologiei benigne/maligne
• Factorii predictivi ai etiologiei benigne includ prezenta calcificarilor care
trebuie sa aibe urmatoarele caracteristici: dispunere laminara, difuza, central sau aspectul de ,,popcorn,, sau localizare periscizurala.
• Factorii predictivi ai etiologiei maligne:
varsta status de fumator/exfumator quantumul tabagic istoric recent de cancer extrapulmonar diametrul nodulului prezenta spiculilor localizarea in lobii superiori prezenta prelungirilor la pleura timpul de dublare<40zile CAZ • pacienta A. E., 55 ani • fosta fumatoare (30PA, sevrat de un an), fara expunere profesionala, din mediul urban; nu are animale de companie; • AHC: nesemnificative; • APP: - Hipotiroidism in tratament de substitutie cu Euthyrox (nodul tiroidian drept) - Dislipidemie • Debut acut cu 3 saptamani anterior internarii cu: - 2 episoade de hemoptizii in cantitate mica, remise spontan (nu s-au repetat pe parcursul internarii); - neaga febra, dispnee, durere toracica Examen obiectiv • stare generala buna, afebrila • SaO2=99% aa, repaus; FR=16/min • AV=80/min, regulat; TA=120/70 mmHg • nodul tiroidian drept cu diametrul de aproximativ 1 cm, de consistenta dura, mobil pe planurile subiacente • torace normal conformat; • murmur vezicular prezent bilateral fara raluri supraadaugate; • fara adenopatii periferice palpabile; ficat, splina normale; • fara edeme gambiere, fara semne de TVP Examene paraclinice • Hemograma: Hb=12,1g/dl, Ht=39,4% leucocite=5180/mm3, neutrofile=53,50%, limfocite=36,1%, monocite=7,9%, eozinofile=2,1%, bazofile=0,4%, trombocite=147000/mm3; • VSH=10mm/1h, fibrinogen=256mg/dl; • TGO=19UI/L, TGP=14UI/L; • Uree=32mg/dl, creatinina=0,8mg/dl; • Glicemie=88mg/dl; • Na=140,3mmol/L, K=4,19mmol/L • EKG: RS, AV=70/min, axa QRS=+60˚, fara modificari de repolarizare ventriculara; • Probe functionale respiratorii: spirometria • Examen de sputa BK efectuat SCJU Constanta – BAAR absent Aspirat bronsic - citologie • frecvente epitelii cilindrice izolate si grupate, epitelii pavimentoase, frecvente macrofage si neutrofile pastrate si alterate, mucus, detritus celular, fara celule maligne • BAAR absent. • DIAGNOSTIC PREZUMTIV………………………….. • FORMATIUNE TUMORALA SEGMENT ANTERIOR LOB SUPERIOR DREPT DE ETIOLOGIE NEPRECIZATA • Ipoteze diagnostice • Tumora benigna (hamartom) • Tumora maligna (primitiva>determinare secundara) • Tuberculom • Avand in vedere urmatoarele aspecte: - varsta: 55 ani; - fosta fumatoare (30PA); - BAAR absent in sputa si aspiratul bronsic la Constanta; - nodulul pulmonar este in segmentul anterior la LSD si are diametrul >3 cm (80-90% dintre nodulii pulmonari cu diametrul >3 cm sunt maligni) - absenta imaginii radiologice mai vechi, s-a considerat riscul de malignitate crescut si s-a decis interventie chirurgicala cu rezectie atipica, examen extemporaneu, lobectomie superioara dreapta (daca malignitate) • Pacienta a repetat examenul microscopic al sputei pentru BK – metoda Ziehl-Neelsen: 4BAAR/300C – examen in fluorescenta (sensibilitate superioara Z- N): 10BAAR/100C • Se efectueaza toracotomie minima antero-laterala dreapta prin spatiu V ic.; la nivelul segmentului anterior al lobului superior drept se evidentiaza o formatiune tumorala periferica cu diametrul de aproximativ 4 cm, albiciosa, bine delimitata si se practica rezectie atipica; • Prin sectionarea piesei se evidentiaza un continut cu aspect de cazeum = substanta albicioasa, cu aspect branzos (aspect de tuberculom); • Examen microscopie BK din continutul nodulului: BAAR prezent; • examen sputa pentru BK postoperator = BAAR absent ( unica opacitate parenchimatoasa patologica a fost inlaturata).