Sunteți pe pagina 1din 37

Cancerul pulmonar

• Cancerul bronhopulmonar ocupă locul I pentru


decesele cauzate de toate tipurile de neoplazii !
• Mortalitatea este ridicată din cauza diagnosticării târzii.
Neoplasmul bronhopulmonar este o boala silențioasă,
diagnosticată foarte târziu (75 % din cazuri sunt
diagnosticate în stadii inoperabile ale afecțiunii).
Factorul de risc principal este fumatul.
• Supraviețuirea pacienților diagnosticați cu cancer
pulmonar este extrem de redusă la 5 ani: pentru
pacienţii cu neoplasm bronhopulmonar în stadii
avansate, rata de supravieţuire la 5 ani este de numai
17-18%, pentru cei cu metastaze nu există
supraviețuire la 5 ani de la diagnostic
Evaluarea initiala a pacientului cu
cancer pulmonar
• Anamneza: istoric de fumat, APP, AHC, simptome: hemoptizie, debut al tusei neexplicat
sau alterarea caracterului ori a severităţii tusei cronice; durere toracică neexplicată sau
dispnee, pierdere în greutate neexplicată /cașexie, dureri osoase neexplicate /simptome
neurologice
• Examenul fizic:
• Semne în aria toracică (în funcţie de mărimea tumorii, localizarea acesteia și eventualele
manifestări secundare - sindrom de venă cavă superioară, pericardită, paralizia nervului
laringeu recurent;
• Semne in aria extratoracica
• Hepatomegalie;
• Hipocratism digital
• Adenopatii superficiale
• Radiografia pulmonara reprezinta investigatia absolut necesara cand pacientul are o
suspiciune clinica ridicata de neoplasm pulmonar, dar pentru confirmare, respectiv
excluderea altor boli, pacientul necesita internarea
• Determinarea saturatiei in oxigen este necesara pentru estimarea necesitatii
oxigenoterapiei
• ECG
• Teste biologice uzuale: hemoleucograma care poate arata anemie sau leucocitoza,
ionograma care poate arata dezechilibre hidroelectrolitice (hiponatremie in cazul SIADH,
hipercalcemie care poate fi data de metastazele osoase), teste hepatice care pot fi
modificate in cazul determinarilor secundare hepatice.
Evaluarea pacientului internat
• Dupa internarea pacientului pe sectie se va efectua:
- evaluarea starii medicale generale (evaluarea gradului de
performanta, evaluarea comorbiditatilor)
- programarea investigatiilor necesare pentru diagnosticul
histopatologic si stadializare (investigatii endoscopice,
CT toracic, abdominal superior+/- cerebral)
- explorarea functionala respiratorie a pacientului atunci
cand exista indicatie chirurgicala
- evaluare cardiovasculara
- discutarea atitudinii terapeutice ulterioare in cadrul unei
echipe multidisciplinare compuse din pneumolog, chirurg
toracic, oncolog, radioterapeut, anatomopatolog)
Investigatii necesare pentru stadializare
si diagnosticul histopatologic

• Examenul computer tomograf cerebral, torace, abdomen superior


efectuat ideal cu substanta de contrast la pacientii fara insuficienta
renala permite aprecierea extensiei loco-regionale si la distanta a
tumorii pulmonare
• Rezonanta magnetica nucleara este investigatia de electie la
pacientii care au contraindicatie pentru utilizarea substantei de
contrast si prezinta avantaje superioare CT pentru investigarea
tumorii Pancoast, a invaziei diafragmului sau a venei cave
superioare
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) are la baza depistarea
tesutului tumoral pe baza activitatii metabolice crescute.
• Indicatiie PET sunt:
- Evaluarea nodulului pulmonar solitar
- Stadializarea cancerului pulmonar
- Identificarea recidivelor tumorale dupa radioterapie
Investigatiile endoscopice pot fi efectuate pentru a
preleva tesut pentru diagnosticul histopatologic

• Bronhoscopia este metoda cea mai frecvent


utilizată în obţinerea materialului histopatologic din
tumorile bronhopulmonare. Este de asemenea
utilă și în stadializarea bolii.
• Următoarele proceduri de diagnostic pot fi
efectuate în timpul bronhoscopiei:
- pentru leziunile vizibile:
• aspirat bronșic;
• brosaj bronșic
• biopsii endobronșice.
- pentru leziuni periferice:
• lavaj bronșioloalveolar;
• În timpul bronhoscopiei, dacă este disponibil ecoendoscopul,
pot fi prelevate aspirate din ganglionii limfatici mediastinali.

• Material histopatologic se mai poate obţine prin:


- biopsie pleurală;
- mediastinoscopie, mediastinotomie, toracoscopie, toracotomie;
- biopsie ganglionară (ganglioni superficiali);
- biopsie transtoracică a leziunilor cu localizare periferică:
- leziuni primare pulmonare;
- leziuni secundare pulmonare;
- biopsie a nodulilor cutanaţi.
Explorarea functiei respiratorii

Pentru evaluarea preoperatorie a pacientilor cu


neoplasm pulmonar este necesara evaluarea
functionala respiratorie care presupune
efectuarea urmatoarelor investigatii:
• spirometrie
• DLCO
• analiza gazelor sangvine
• test de efort (VO2 max) (consumul maxim de
oxigen)
• scintigrafie de perfuzie
• Evaluarea cardiovasculara a pacientilor cu
neoplasm pulmonar (preoperator, inaintea
initierii tratamentului oncologic) cuprinde:
- electrocardiograma
- ecocardiografia
CAZ
• Pacient in varsta de 65 de ani
• Fumator (50PA)
• Pilot
• APP: AVC
• Motivele internarii:
- Hemoptizie in cantitate medie (primul episod
din viata)
- Agravarea dispneei
- Scadere ponderala (10kg in ultimul an)
- Somnolenta, cefalee
- Neaga durere toracica
Examen obiectiv
• stare generala usor modificata, afebril
• SaO2=87% aa, repaus; FR=16/min
• AV=80/min, regulat; TA=120/70 mmHg
• torace normal conformat;
• murmur vezicular prezent bilateral, rare raluri
sibilante bilateral;
• fara adenopatii periferice palpabile; ficat,
splina normale;
• fara edeme gambiere, fara semne de TVP
Examene paraclinice
• Hemograma: Hb=14g/dl,
leucocite=6000/mm3,
trombocite=200000/mm3;
• VSH=20mm/1h, fibrinogen=250mg/dl;
• TGO=20UI/L, TGP=25UI/L;
• Uree=30mg/dl, creatinina=1mg/dl;
• Glicemie=100mg/dl;
• Na=110mmol/L, K=4mmol/L
Sindromul Pancoast
• = tumori localizate in scizura apicala
pleuropulmonara adiacent pachetului
vasculonervos subclavicular
• Manifestari clinice:
- Dureri localizate la nivelul umarului si bratului
- Sindromul Horner = ptoza palpebrala, mioza,
enoftalmie, anhidroza cu localizare
homolaterala – produse prin invazia lantului
ganglionar cervical simpatic
NPS
• Nodulul pulmonar solitar (NPS) este o noţiune
radiologică ce definește o opacitate nodulară
de sub 3 cm, înconjurata de parenchim
pulmonar normal și care nu este asociata cu
alte leziuni toracice (adenopatii mediastinale
sau hilare, atelectazie sau pleurezie). Este
descoperit deseori incidental și pune
probleme legate de originea sa benignă sau
maligna
Metode de diagnostic
• radiografie pulmonara standard
• tomografie computerizata
• RMN (nu aduce elemente descriptive in plus fata de CT, de
aceea nu este un examen recomandat de rutina in scopul
precizarii naturii benigne sau maligne a NPS)
• PET-CT
• Bronhoscopie
• punctie – biopsie transparietala (pentru NPS situat in imediata
vecinatate a peretelui toracic)
• toracoscopie si chirurgie toracica videoasistata
• toracotomie exploratorie (este metoda de diagnostic utilizata
in momentul cand metodele anterioare au esuat in stabilirea
diagnosticului)

• Atitudinea diagnostică în cazul NPS este următoarea:
 aprecierea cresterii dimensionale a NPS, confirmata prin compararea
imaginilor radiologice vechi si noi
 un NPS de etiologie incerta, vizibil pe radiografia toracica, impune
efectuarea de CT preferabil HRCT cu substanta de contrast.
 decelarea factorilor predictivi ai etiologiei benigne/maligne

• Factorii predictivi ai etiologiei benigne includ prezenta calcificarilor care


trebuie sa aibe urmatoarele caracteristici: dispunere laminara, difuza,
central sau aspectul de ,,popcorn,, sau localizare periscizurala.

• Factorii predictivi ai etiologiei maligne:


 varsta
 status de fumator/exfumator
 quantumul tabagic
 istoric recent de cancer extrapulmonar
 diametrul nodulului
 prezenta spiculilor
 localizarea in lobii superiori
 prezenta prelungirilor la pleura
 timpul de dublare<40zile
CAZ
• pacienta A. E., 55 ani
• fosta fumatoare (30PA, sevrat de un an), fara
expunere profesionala, din mediul urban; nu
are animale de companie;
• AHC: nesemnificative;
• APP: - Hipotiroidism in tratament de
substitutie cu Euthyrox (nodul tiroidian drept)
- Dislipidemie
• Debut acut cu 3 saptamani anterior internarii
cu:
- 2 episoade de hemoptizii in cantitate
mica, remise spontan (nu s-au repetat pe
parcursul internarii);
- neaga febra, dispnee, durere toracica
Examen obiectiv
• stare generala buna, afebrila
• SaO2=99% aa, repaus; FR=16/min
• AV=80/min, regulat; TA=120/70 mmHg
• nodul tiroidian drept cu diametrul de aproximativ 1 cm,
de consistenta dura, mobil pe planurile subiacente
• torace normal conformat;
• murmur vezicular prezent bilateral fara raluri
supraadaugate;
• fara adenopatii periferice palpabile; ficat, splina
normale;
• fara edeme gambiere, fara semne de TVP
Examene paraclinice
• Hemograma: Hb=12,1g/dl, Ht=39,4%
leucocite=5180/mm3, neutrofile=53,50%,
limfocite=36,1%, monocite=7,9%,
eozinofile=2,1%, bazofile=0,4%,
trombocite=147000/mm3;
• VSH=10mm/1h, fibrinogen=256mg/dl;
• TGO=19UI/L, TGP=14UI/L;
• Uree=32mg/dl, creatinina=0,8mg/dl;
• Glicemie=88mg/dl;
• Na=140,3mmol/L, K=4,19mmol/L
• EKG: RS, AV=70/min, axa QRS=+60˚, fara
modificari de repolarizare ventriculara;
• Probe functionale respiratorii: spirometria
• Examen de sputa BK efectuat SCJU Constanta
– BAAR absent
Aspirat bronsic - citologie
• frecvente epitelii cilindrice izolate si grupate,
epitelii pavimentoase, frecvente macrofage si
neutrofile pastrate si alterate, mucus, detritus
celular, fara celule maligne
• BAAR absent.
• DIAGNOSTIC PREZUMTIV…………………………..
• FORMATIUNE TUMORALA SEGMENT
ANTERIOR LOB SUPERIOR DREPT DE
ETIOLOGIE NEPRECIZATA
• Ipoteze diagnostice
• Tumora benigna (hamartom)
• Tumora maligna (primitiva>determinare
secundara)
• Tuberculom
• Avand in vedere urmatoarele aspecte:
- varsta: 55 ani;
- fosta fumatoare (30PA);
- BAAR absent in sputa si aspiratul bronsic la Constanta;
- nodulul pulmonar este in segmentul anterior la LSD si are
diametrul >3 cm (80-90% dintre nodulii pulmonari cu
diametrul >3 cm sunt maligni)
- absenta imaginii radiologice mai vechi,
s-a considerat riscul de malignitate crescut si s-a decis
interventie chirurgicala cu rezectie atipica, examen
extemporaneu, lobectomie superioara dreapta (daca
malignitate)
• Pacienta a repetat examenul microscopic al
sputei pentru BK
– metoda Ziehl-Neelsen: 4BAAR/300C
– examen in fluorescenta (sensibilitate superioara Z-
N): 10BAAR/100C
• Se efectueaza toracotomie minima antero-laterala dreapta
prin spatiu V ic.; la nivelul segmentului anterior al lobului
superior drept se evidentiaza o formatiune tumorala
periferica cu diametrul de aproximativ 4 cm, albiciosa, bine
delimitata si se practica rezectie atipica;
• Prin sectionarea piesei se evidentiaza un continut cu aspect
de cazeum = substanta albicioasa, cu aspect branzos
(aspect de tuberculom);
• Examen microscopie BK din continutul nodulului: BAAR
prezent;
• examen sputa pentru BK postoperator = BAAR absent (
unica opacitate parenchimatoasa patologica a fost
inlaturata).