Boala Hodgkin

Clasificarea REAL si WHO :

1.Forma clasica:
o Scleroza nodulara
o Celularitate mixta
o Bogat limfocitara
o Depletie limfocitara
2. Forma nodulara cu predominenta limfocitara
 IMUNOHISTOCHIMIA

Marker NLPHL FORMA CLASICA

CD 30 - +
CD15 - +
CD20 + -/+
EMA +/- -
LCA + -
BCL6 + -
 STADIALIZARE ANN ARBOR

 Stadiul I afectarea unei singure regiuni limfatice sau a unei singure

structuri limfatice (splina, timus, inel Waldeyer)sau a unei zone
extralimfatice
 Stadiul II afectarea mai multor regiuni limfatice de aceeasi parte a
diafragmului,insotita sau nu de afectarea unui organ extralimfatic, prin
contiguitate( IIE)
 Stadiul III afectarea mai multor regiuni limfatice de o parte si de alta
a diafragmului, insotiat sau nu de afectarea unui organ extralimfatic,
prin contiguitate( IIIE+/-S)
 Stadiul IV afectare mai multor regiuni extranodale, insotit sau nu de
afectare ganglionara regionala, sau afectarea unui singur organ
extralimfatic, neinsotit de afectare ganglionara regionala
 A-fara semne de boala
 B –semne: febra, scadere ponderala (> 10%G in ultimile 6 luni),
transpiratii profuze nocturne
 X- bulky disease- 1/3 din latimea mediastinului masurat pe Rx ant-post
de torace
• Au fost definite stadiile
– Precoce(I,II)
• Favorabil
• Nefavorabil
– Avansat (III,IV)
 FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL
EORTC/GHSG
Pentru stadiile I si II
• VSH >50mm/1h pentru “A”
si >30 mm/1h pentru “B”
• Varsta >/=40/50 ani
• Tip histologic DL sau forma
nodulara
• Prezenta semnelor B
• Mai mult de 3 regiuni
afectate
• Afectare tip”bulky” la nivel
mediastinal sau cu alta
localizare
• Prezenta a cel putin unuia
dintre acesti factori = std
precoce nefavorabil
Pentru stadiile III si IV
• Albumina< 4 g/dl
• Hb </= 10,5 g/dl
• Sex masculin
• Varsta >/=45 ani
• Std IV
• L > 15000/mmc
• Numar absolut de limfocite<
600/mmc sau < de 8% din nr
de leucocite
• IPS(international prognostic
scor)
– IPS 0-1- OS 90%, FFP/5 ani 79%
– IPS2-3- OS 80%, FFP /5 ani 65%
– IPS4-7- OS 59%, FFP/5ani 47%
FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL PENTRU
BOALA RECAZUTA
• recaderea precoce sub un an
• Prezenta semnelor B
• Sex masculin
• Status de performanta scazut
• Afectare extranodala
• Masa mediastinala “bulky”
• Recadere la nivelul ariei iradiate initial
• Boala chimiorefractara
• PET pozitiv dupa chimioterapia de salvare- PFS la 5
ani -31%
 TRATAMENT
• STD PRECOCE FAVORABIL
– 2 ABVD+20 Gy IFR( studii Velbe+ Bleo+MTX)
• STD PRECOCE NEFAVORABIL
– 4 ABVD+30 Gy IFR sau
– 4 BEACOPP+20 Gy IFT sau
– 2 BEACOPP +2 ABVD +30 Gy IFR
– R. sec: ABVD neo san,plaman/ BEACOPP infertilitate, SMD, toxicitate
acuta mai mare
• STD AVANSAT
– 6-8 ABVD sau
– STANFORD V +IFR sau
– BEACOPP ( pt cei cu IPS>/=3) sau
– 2 ABVD-control PET CT- daca e + se continua cu BEACOPP
– IFR-:
• Evitata in std avansate pt ca nua are eficienta dovedita si are r. sec. la distanta
• rezervata in std avansate doar pt Stanford V si masa “bulky “la debut daca s-a
efectuat ABVD
– NU autotransplant la primul RC chiar daca pacientii au risc inalt
 TRATAMENT RECADERE/ BOALA REFRACTARA
• Linie terapeutica aleasa in functie de momentul recaderii si
prima linie folosita:
– Recadere tardiva- se poate relua acelasi protocol sau alt
protocol mai agresiv
– Recadere precoce: cure de salvare: DHAP, ICE, IGEV
• Reduc masa tumorala
• Mobilizeaza celulele stem
• Evalueaza chimiosensibilitatea
– Consolidarea raspunsului obtinut prin AUTOTRANSPLANT
– ALLOTRANSPLANUL- rezervat pt bolile chimiorefractare si
cu recadere postautotransplant
– Brentuximab vedotin= Ac anti CD30- aprobat pt recaderile
post autotransplant
– Rituximab activ atat in cazurile CD20+ cat si in cele CD20-,
actionand pe Lf din micromediul celular al celulue RS
• Debut +istoric: tanara, 20 ani
O camera de garda, noiembrie 2013 :
– astenie fizica marcata
– febra vesperala
– edeme gambiere
• Obiectiv
– paloare tegumentara
– poliadenopatii periferice
– amigdalita acuta eritematoasa
• Biologic
– Hb 3,7 g/dl
– Teste Coombs: Ig G + C3dpoz(++), IgG poz++
– BRT 0,8mg/dl, LDH 133U/L
– Se stabileste diagnostic de AHAI
– Se administreaza corticoterapie si 4 u MER, cu ameliorarea
starii generale, pacienta solicitand ulterior externarea
• Martie 2014- SUUB
• Obiectiv
– Afebrila
– Tegumente si mucoase cu paloare intensa
– Ggl sm dr 1 cm, ax dr 2-5 cm
– Fara organomegalii
– Stetacustic pulmonar murmur vezicular prezent
bilateral, fara raluri
– Abdomen mobil, nedureros
– Amenoree de 8 luni
 PLAN DE INVESTIGATII

• Examene de laborator
• R-grafie torace/CT cervico-toraco-
abdomino/pelvin
• Biopsie ganglionara
• Consult endocrinologic
• Consult ginecologic
• Hb 6,8 g/dl VEM 88 fl, MCH 30 pg, Rt 1,4%

• L 9100/mmc S77%, B1%, E 1%, Lf 11%, Mo 10%

• Tr 681000/mmc

• Alte analize necesare pentru investigarea sindromului anemic???

• Sideremie 25μg/dl (N 70-100 μg/dl )

• CTLF126 μg/dl (N~300) , CS 19,8%(N~30%)

• Feritina- 230

• BRI 0,11 mg/dl, BRT 0,8 mg/dl

• LDH 133U/L

• Teste COOMBS Ig G +C3D poz ++, Ig Gpoz ++

• Vit B12 168pg/ml (N200-900pg/ml)

• Punctie medulara
– Serie granulocitara scazuta cantitativ(49%) cu
maturatie prezenta,unele nesegmentate de talie
mare, segmentate hiperlobulate
– Serie eritroblastica normala cantitativ(29%) de tip
normoblastic, cu usoara megaloblastoza
– Serie limfoplasmocitara cu 6% limfocite si 16%
plasmocite, unele cu aspect stimulat
– Seria megakariocitara marcat crescuta cantitativ,
megakariocite trombocitogene
• ALTE ANALIZE
– VSH 74mm/h
– PCR 61,72 mg/dl
– Prot totale 6,9 g/ dl, albumina 1,4g/dl
– TGO 18 U/L, TGP 20U/L
– Uree 1 mg/dl, creatinina 0,5 mg/dl, acid uric 1,6
mg/dl
DIAGNOSTIC DE ETAPA:
• ADENOPATII IN INVESTIGATIE ETIOLOGICA
• ANEMIE SEVERA NORMOCROMA
NORMOCITARA
• AMENOREE IN INVESTIGATIE ETIOLOGICA
• Alte investigatii:
– Bio ggl:
– Hp: limfoggl cu structura partial stearsa prin
prezenta parafoliculara a unei infiltrari polimorfe
alcatuita din celule de talie mare, mononucleate,
cu nucleu veziculos cu nucleol mare, acidofil(
aspect de celule Hodgkin); sunt prezente si celule
binucleate de tip Reed- Sternberg, celulele mari
sunt dispuse dispersat, fiind insotite de limfocite
mici reactive, frecvente plasmocite, rare histiocite
si eozinofile
– IHC celulele de talie mare exprima CD15 si CD30,
CD20 este exprimat cu o intensiate variabila,CD3
neg
– Concluzii: aspect hp si IHC de Limfom Hodgkin
clasic celularitate mixta
 ALTE INVESTIGATII NECESARE PENTRU STADIALIZARE
• CT cervico-toraco- abdomino-pelvin
– cervical profund dreapta 15/11 mm
– Sm 21/20 mm
– Conglomerat in axila dreapta de 85/50 mm
– Mediastinal 15 mm
– Hilar bilateral 20/16 mm
– Minime densificari interstitiale reticulare in segmentul
dorsal al LSS si segmentul Fowler , asociate cu ingrosari
parcelare pleurale posterioare,inclusiv in 1/3 superioara a
scizurii oblice cu micronoduli izolati la acest nivel
– Subdiafragmatici cu dimensiuni variin intre 10 mm si 40
mm
– Splina si ficat cu dimensiuni si structura normale
• PBO: fara infiltrate maligne pe fragmentul examinat
• Alte investigatii
– Consult ginecologic+ eco transvaginal- in limite
normale
– Consult endocrinilogic: free T4, TSH,
prolactina,testosteron in limite normale; FSH,estradiol
scazute
concluzie:amenoree hipotalamica, probabil functionala,
secundara afectiunii hematologice
– Consult pneumologic-posibilitati de diagnostic:
– determinari secundare limfomului
– sechele TBC sau ale altor procese infectioase pulmonare; s-a
recomandat reevaluare CT la 2 luni de la initierea
chimioterapiei(proba terapeutica)
– Eco cord: FE 50-55%
• Diagnostic pozitiv??
• Boala Hodgkin tip CM std III/IV B
• Anemie secundara(mecanism?)
• Amenoree hipotalamica secundara
• Tratament:
• Reechilibrare :Substitutie MER

• Chimioterapie ??:
• ABVD
• BEACOPP
• STANFORD V
• Antiemetic
• Uricozuric
REEVALUARE DUPA 3 CURE ABVD
• Hb 11,4 g/dl L 4800/mmc Tr 362000/mmc
• CT cervoco-toraco-abdomino-pelvin:
• Reg cervicala 12 mm
• Axilar dr 13 mm
• Mediastinal 10 mm
• Hilar bilateral 13 mm
• Subdiafragmatic 9-17 mm
• Minime densificari interstitiale reticulare in
segmentul dorsal al LSS si segmentului Fowler stg
 • A continuat inca 3 cure ABVD- reevaluare prin
PET- leziune metabolic activa la nivel
amigdalian
• Prognostic???
• Std avansate -SCOR PROGNOSTIC
• Albumina< 4 g/dl
• Hb </= 10,5 g/dl
• Sex masculin
• Varsta >/= 50 ani
• Std IV
• L > 15000/mmc
• Numar absolut de limfocite< 600/mmc sau < de
8% din nr de leucocite
 Evolutie
• Pacienta pierduta din evidenta