CANCERUL DE COL

UTERIN
Nagy Viorica

2016
locul 3 in cadrul cc la F
528,000 cazuri noi
90 % in tarile in curs de
dezvoltare
Israel 3-4/100.000

Brazilia 80/100.000
266,000 deaths from cervical cancer worldwide in 2012,
accounting for 7.5% of all female cancer deaths
Incid:4343 (34.9%000)
Mortal: 1909 (14.2%000)
Simptomatologie
● Metroragie, hemoragie inter-menstruala
● Hemoragie la contact/post-contact sexual
● Secretie vaginala sero-sanghinolenta, purulenta
● Simpt urinare:disurie, hematurie
● Durere pelvina, lombara
● Limfedem al membrelor inferioare
● Semne generale: febra, astenie, anorexie, slabire in greutate
FACTORI DE RISC
◦ debut precoce al vietii sexuale
◦ parteneri sexuali multipli
◦ alte boli cu transmitere sexuala (HIV)
◦ multiparitatea
◦ fumatul
◦ imunodeficienta
◦ utilizarea prelungita a contraceptivelor orale
 ETIOLOGIE
◦HPV
◦ Peste 100 tipuri cunoscute
◦ 13 cauzeaza cancer
◦ HPV 16, 18, 31, 33 (90% din cc col)
◦ Tipurile 16 si 18  majoritatea (70 %) cc de col uterin

◦ Herpes simplex virus tip I

◦ V.Epstein Barr
◦ HIV
ISTORIE NATURALA SI PREZENTARE
CLINICA
Origine:
◦ cc. scuamos: jonctiunea scuamo-cilindrica
◦ evolutie CIS → Cc invaziv 10-20 ani
◦ adenocarcinom: canal endocervical

Aspect macroscopic:
◦ Ulcerativ
◦ Vegetant
◦ Infiltrativ (endocol)
◦ combinat
EVOLUTIE NATURALA
Limfatica
Ggl pelvini Ggl LA 5 7
IB 15% 5% 6
IIB 30% 20%
IIIB 50% 30%
4 3

hematogena

- pulmonar 36%
- os 15% 2

metastaze: IB 16% 1
IIB 26%
III 39% 1: ggl paracervical, 2: parametrial,
3: hipogastric (incluzand obturator), iliac
intern, 4: iliac extern, 5: iliac comun, 6:
presacrat, 7: paraaortic
 ANATOMIE PATOLOGICA
Neoplasmul cervical intraepitelial (CIN)
criterii de dg: imaturitatea si dezorganizarea celulara, anomalii
nucleare, activitatea mitotica crescuta
gradul neoplaziei:
◦ extinderea activit mitotice
◦ 1/3 inf a epiteliului: CIN 1
◦ 1/3 mijl si sup: CIN 2 si
◦ proliferarea celulelor imature
◦ atipia nucleara
Sisteme de clasificare: Pap (I-V)
Displazie/CIN
Bethesda (LSIL, HSIL)
 ANATOMIE PATOLOGICA
Carcinomul microinvaziv

definit: profunzimea max si extensia in suprafata a invaziei

FIGO IA1 (inv stromala ≤ 3 mm profunz, ≤7 mm supraf)
FIGO IA2 (inv stromala > 3 –5 mm prof, ≤ 7 mm supraf)
 ANATOMIE PATOLOGICA
Carcinomul invaziv

◦ Cc scuamos 80-90%
clasificare: - cu celule mari keratinizant
- cu celule mari nekeratinizant
– cu celule mici
◦ Adenocarcinom 10-20%
- pur
- adenoscuamos
◦ forme rare: cu celule clare, sarcom (1%)
Diagn
s
o
BILANT PRETERAPEUTIC SI
STADIALIZARE
Algoritmul examinarilor
Istoric
Ex clinic
Ex. Ginecologic: ex bimanual pelvin si rectal (de preferat in
anestezie generala)
Ex diagnostice
◦ Ex citologic
◦ Colposcopie
◦ Conizatie
◦ Biopsie
◦ Dilatatie si chiuretaj
◦ Cistoscopie, rectoscopie (st IIB-IVA)
BILANT PRETERAPEUTIC SI
STADIALIZARE
Algoritmul examinarilor
Ex. Imagistice Ex. laborator
◦ Standard hemo-leucograma
probe renale
◦ Rgrafie pulm probe hepatice
◦ Urografie iv Optional: Ag SCC
◦ Ex baritat
◦ Complementare
◦ Limfolgrafie
◦ TC sau RMN
◦ PET/CT
STADIALIZARE
Stadializarea clinica
FIGO
◦ bazata pe: insp, palpare, colposcopie, chiuretaj endocervical, histeroscopie, cistoscopie,
rectoscopie, urogr iv, rgrafie pulm si scheletica

FIGO modificata de Fletcher (MD Anderson Cancer Center)

IIA 2/3 sup vagin sau 1/3 param
IIB 2/3 param sau col “in butoias”
IIIA un paramtru→ perete
IIIB ambele param→ perete

Stadializarea chirurgicala
identificarea invaziei HP a ggl pelvini
UICC 2002:
pN0 = minimum 10 ggl pelvini extirpati
UICC 2010:
pN0 = minim 6 ggl pelvini examinati
FIG
O
caStgysem
lin
–C
Stadializare clinica FIGO
Stadializare clinica FIGO
Stadializare clinica FIGO
Stadializare clinica FIGO
 FACTORI DE PROGNOSTIC
TUMORALI
Dimensiunea tumorii
St I tu ≤ 3 cm 88% S3 ani
tu > 3 cm 67% S3 ani

Dimens tu Meta ggl Inv parametriala

10-15 mm 26% 17%
20-25 mm 36% 34%
≥ 30 mm 61% 57%
 FACTORI DE PROGNOSTIC
Stadiul

Stadiu S5 ani Recidiva pelvina

IB 85% 10%
IIA 70-85% 8-20%
IIB 60-65% 20-30%
IIIB ≤ 50% 40%
IVA 0-20% > 70%
 FACTORI DE PROGNOSTIC
Invazia endometriala
corelata cu
- meta la distanta
- carcinomatoza peritoneala
S 5 ani
- 92%
+ 53%
FACTORI DE PROGNOSTIC
Invazia ganglionara

Ggl SG la 5 ani
N- 90%
N + pelvic 50-60%
N + PA 20-45%

Nr Ggl Pelv +
1 62 %
2 36%
3-4 20%
>4 0%
FACTORI DE PROGNOSTIC
HISTOLOGICI
◦ Cc scuamos microinvaziv
riscul meta ggl si recid locale
◦ profunz inv stromale
◦ inv spatiului limfo-vascular
◦ dimens tu
◦ statusul marg de rezectie

◦ Cc scuamos invaziv
◦ gradul de malignitate (tip celular, atipia nucleara, activit mitotica,
marg de rezectie, inv vasculara, reactia inflam) - ?
◦ tipul histologic ? (meta la dist > adenocc)
G O G
skFr4
lgicR
o
ath
-P 9
Delgad
t,G
o
lO
eco
yn 0
9
,1
-7
2
:5
8
l3
co
n
FACTORI DE PROGNOSTIC
Alti factori de prognostic

◦ val hemoglobinei (anemia )

◦ Ag SCC (>4 )
◦ varsta pacientei (discordant, <40 )
◦ Inflamatia pelvina, febra, leucocitoza ()
◦ inf HPV ()
METODE TERAPEUTICE
CHIRURGIA
●CH conservativa (conizatie, crioterapie, laser-terapie)
indic: boala preinvaziva si invazie superficiala (IA1)
● hiseterctomia – Piver 5 tipuri
I H. abdominala totala (extrafasciala)
extirp col, tes adiacente, 1/3 sup vagin
indic: lez preinvazive, microinvazive
II H. radicala modificata (extinsa)
col, 1/3 sup vagin, t.paracervicale, ±limfadenect pelv
indic: lez cu invazie 3-5 mm
III H abd radicala+limfadenect pelv (Wertheim)
rezectia param linga perete pelvin, disectia ureterelor,
IV-V mai extinse
● Exenteratia pelvina (ant, post, totala)
METODE TERAPEUTICE
RADIOTERAPIA
Radioterapia externa
- indicatie:
- tu voluminoase, exofitice
- tu cu infectie si necroza
- invazie parametriala

◦ aparat: fotoni energ inalte (≥ 10 MV)

◦ avantaj: -scaderea dozei la niv tes normale (vezica, rect)
- distributie omogena a dozei la niv reg centrale a pelvisului

◦ tehnica: - 4 campuri (“box”)

- pt ggl LA: “ extended-field”
 METODE TERAPEUTICE
Brahiterapia
◦ surse in contact direct cu tumora (vagin/ canal cervical)
◦ “after-loading”
indicatie: - tu < 3 cm
- fara invazie parametriala
- anatomie favorabila
in functie de debit: ICRU 38
◦ LDR: 40-200 cGy/h (0.4-2 Gy/h)
◦ HDR: 0.2 Gy/min (12 Gy/h)
sisteme: Fletcher si Mallinckrodt (derivate din Manchester)
surse: 137 Cs, 192 Ir, 226 Ra

Doze: RTE=46 Gy/abdomino-pelvin + „boost” 10-14 Gy/pelvis

BT = 40-50 Gy/pct A
RTE+BT= 85 Gy/pct A
Brahiterapia
HDR
ytep
rach
B
METODE TERAPEUTICE
CHIMIOTERAPIA

◦ studiate > 50 de CT

◦ cca 20 cu RR min 15% (CTX 15%, IFO 31%, DDP 23%,

Carbo 19%, EPI 16%, 5FU 20%, Irino 21%, T 27%)

◦ in asociere cu RT – din anii ’70-80

METODE TERAPEUTICE
CT neoadjuvanta
avantaje teoretice:
◦ reoxigenarea tu in urma CT pre-RT
◦ acces mai bun al CT
◦ reducerea nr celule clonogene
dezavantaje:
◦ intirzierea RT
◦ prelungirea perioadei totale de tratam
studii faza II: RR 60-90%
◦ → majorit: nu imbunatateste S

CT adjuvanta
◦ Studii faza II si III: nici un beneficiu pt S ??
METODE TERAPEUTICE
RT&CT concomitenta
Obiective - sensibilizarea celulelor la RT
- eradicarea disemin microscopice
1989-1999: trialuri cu RT&CT cu DDP sg sau combinat
1999: NCI- 5 trialuri random – avantaj 30% in S

= Trat standard in cc col st avansate si st incip cu fact de

progn nefavor: RT&CT bazata pe DDP
29% reduction in the risk of death and 12% OS benefit
Meta-analiza 2005: Rezultate SG

24 trials (21 published and 3 unpublished)

• 4921 randomised patients
• Cisplatin was the commonest agent

RT&CT
Absolute benefits : PFS: 16%
OS: 12%
Significant benefits
- local control: OR 0.61, p<0.001
- distant control : 0.57, p<0.0001

Green I, Cochrane Database Syst Rev, 2005

 Meta-analiza 2010: RT&CT
Supravietuire vs schema CT
13 trialuri
RCT cu platina
Reducerea risc de deces cu HR=0.68 95%IC=0.60 -0.78,
31% P<0.00001

Imbunatatire absoluta a
supravietuirii cu 10%
(95%CI=7 to 13%)
60%  70%
RCT cu non-platina
HR=0.72, 95%CI=0.56-0.92,
p=0.008

Favours experimental Favours control

Green I, Cochrane Database Syst Rev, 2010
 1

0.8 74%

0.6 RT (n=284)
64%
RT+CT (n=282)
0.4

0.2
p<0.05
0
0 12 24 36 48 60
Luni

Nagy V et al: Strahlentherapie und Onkologie, 3, 2009

Tratamente moleculare tintite
DECIZIE SI RECOMANDARI
TERAPEUTICE
Factori de decizie:

◦ dimens tu
◦ stadiul clinic
◦ fact de risc pt CH sau RT
◦ postop: - inv ggl
- statusul marg de rezectie
- lez reziduale
 Carcinomul in situ, cc intraepitelial
●Tratament minimal - criocoagulare
- laser-terapie
- ansa electrica
◦ Cu conditia:
◦ zona de transf se vizualiz colposcopic
◦ rez biop si Pap – identic
◦ chiuretaj endocervical neg
◦ fara susp de inv oculta

● in lipsa acestor criterii→ conizatie

● histerectomie vaginala - femei si cu alte afect ginecol
Carcinomul microinvaziv: St IA

St IA1 fara inv spat limfo-vascular, dorinta mentin fertilit:

conizatie (marg de rezectie neg !)
st IA2 (inv stromala 3-5 mm) (risc meta ggl 5%):
HT+AB+LP

contraindic op: RT
 Carcinomul invaziv incipient (IB-IIA)
Stadiul IB1
G
ralMan
engem
t-FIG
en
O
-IcStB
A

Standard
1.HT+LP fără iradiere preop.
2.RTE pelvină postop (46 Gy/23 fr) + CT bazată pe DDP
în caz de ggl pelvini +, margini chirurgicale +, parametre +.
3. Radioterapie: RTE pelvis +2 sau mai multe BT.
4. RT+CH
RTE pelvină postop + CT cu DDP daca ggl pelvini +,
margini chirurgicale +, parametre +, emboli limfatici +.
5. RTE ggl PA - dacă HP evidenţiază ggl PA (extirpabili sau nu) şi
tumora pelvină este controlabilă.
- RT"extended-field" (iradiere pelvină şi paraaortică)
+ CT bazată pe cisplatin.
Opţiuni
Iradierea profilactică a ggl PA (44-45 Gy/ 22-25 fr) în cazul:
- tumorii cervicale ≥ 4 cm
- ggl pelvini + în piesa de HRLP.
 Carcinomul invaziv incipient (IB-IIA)
Stadiul IB2 - IIA
G
ralMan
engem
t-FIG
en
O
-IcStB
A

Standard

1.RTE pelvis (45-46 Gy) & DDP, + BT (10 Gy). Reevaluare la 46+10 Gy,
în vederea deciderii conduitei în continuare: RCT exclusivă sau
CH(LCHTL.)

2. RTE PA &CT, dacă HP ganglioni paraaortici + (extirpabili sau nu).

Opţiuni
RTE PA &CT cu DDP profilactic postoperator-dacă HP piesei operatorii ggl
pelvini +.
 Cc avansat loco-regional: st IIB-IVA
St IIB-IIIA
Standard: RT & CT concomitenta bazata pe DDP
RTE (46 + boost pana la 60 Gy/pelvis)
+ BT -> 85 Gy/pct A
Optional: RT (46 Gy) &CT +CH (LCHTL)
Alte: RTE ggl LA - ggl LA+
- profilactic (ggl pelv +)

St IIIB
Standard: RT& CT concomitenta bazata pe DDP
RTE (46 Gy + boost pana la 60 Gy/pelvis)
+ BT -> 85 Gy/pct A
St IVA: RTE paleativa ± CT
Cc col uterin metastazat (IVB): RTE paleativa± CT
 Situatii speciale

Cc col restant

● Stadializare si indic terap identice cu ale cc col intact

● dificultati terap: CH, BT
 Situatii speciale
Cc col asociat sarcinii
Trim I
St I-IIA - CH: LCHTL
- RT
St IIB-III - evacuarea fatului + RTE +BT+ CT
Trim II
dorinta mamei:
- fatul se sacrifica - identic cu trim I
- fatul se pastreaza - identic ci trim III
Trim III
salvarea fatului: cezariana
in rest idem trat standard
ESECURI TERAPEUTICE
Incidenta corelata cu - volumul tu
- stadiul
- recidiva centrala: confirmare HP

recidiva pelvina: triada clinica - durere de tip sciatic

- edem al membr infer
- hidronefroza
alte semne/simptome: - hemoragie vagianla
- durere pelvina
- fistula rectala, vezicala
 ESECURI TERAPEUTICE

Recidiva pelvina (Perez)

IB 10%
IIA 23%
III 42%
IVA 74%

Metastaze
Plaman 21%
Ggl LA 11%
Cavit abdom 8%
GGl SC 7%
Col vertebr 7%
Ficat 4%
Cc col recidivat si metastazat
Indicatia depinde de - localizarea resutei
- trat initial
Recidiva centrala
- dupa CH sau BT => RTE±CT
- dupa RTE±BT => CH
- daca nu CH sau RT =>CT
Recidiva pelvina
pal: CT
Meta la distanta
- CT
- RT paleativa
Randomized phase III trial comparing two cisplatin dose schedules in 326 patients
with locally advanced squamous-cell cervical carcinoma: long-term follow-up
OS vs stages

V.Nagy et al: Int Journal of Gynecol Cancer, 2012

 URMARIRE POST-TERAPEUTICA
Urmarire
I an 3 luni interval
Urmatorii 6 luni
anamneza: durere pelvina/ sciatica, edemul membr inf, hemoragia,
slabirea in greutate, tulb mictiune, constipatie
ex ginecologic
Biopsie- in caz de leziune noua sau citologie+
Ecografie, CT – la nevoie
Rx torace, ex labor - anual