213

Capitolul 14
ALEGEREA RAIONAL A MEDICAMENTULUI I A
STRATEGIEI FARMACOTERAPEUTICE

14.1 INTRODUCERE
Decizia de a redacta n acest volum un capitol n care s fie prezentate o serie
de reguli privind alegerea raional a unui medicament este justificat de aspectele de
ordin practic cu care se confrunt medicul terapeut ca o consecin a dezvoltrii
cercetrii medicamentului, a prelurii de ctre medic a unui volum mereu crescut de
informaii pe care trebuie s le analizeze din punct de vedere critic n condiiile n care
avalana mijloacelor de promovare a firmelor de medicamente este copleitoare i
derutant.
Ideea abordrii acestei teme nu este original. Ea are la baz Ghidul pentru
bun prescriere a medicamentelor redactat de Organizaia Mondial a Sntii n
cadrul Programului de aciune privind medicamentele eseniale (Geneva, 1994).
Am considerat c este potrivit locul acestui capitol ntr-un volum n care au fost
prezentate o serie de concepte i noiuni ce permit o discuie practic despre
medicamente pe baze tiinifice: noiuni elementare de farmacocinetic clinic,
particulariti farmacocinetice corelate cu vrsta, starea fiziologic, stri patologice,
concepte ca biodisponibilitate, medicamente generice, medicamente eseniale,
farmacovigilen, raport risc/beneficiu, etc.
Atunci cnd studentul la medicin vine pentru prima dat n contact cu
noiunile despre medicament este copleit, speriat de volumul mare de termeni noi i i
este teama c nu le va aplica cum se cuvine la momentul necesar. Noiunile i par aride
tocmai pentru c au fost abordate strict pe baze teoretice i au avut ca element central
caracterizarea medicamentului din punct de vedere al trsturilor farmacocinetice, al
proprietilor farmacodinamice, respectiv al efectelor i indicaiilor. Momentul n care
se confrunt studentul cu aceste noiuni este, de cele mai multe ori n toate
universitile din lume, anterior definitivrii noiunilor despre boal, diagnostic,
terapie. Din acest motiv se impune abordarea medicamentului plecnd de la diagnostic
innd cont de particularitile farmacocinetice ale pacientului n condiii fiziologice
sau patologice speciale. Acest deziderat face parte din obiectul de studiu al
farmacologiei clinice.
Un alt motiv pentru care s-a impus abordarea acestui capitol este acela c, dei
cunotinele teoretice de farmacologie ale studentului la medicin pot fi foarte bune s-
214 Elemente de Farmacologie clinic
a dovedit c nu ntotdeauna sunt corelate cu o prescriere corect a medicamentelor: fie
s-a ales medicamentul nepotrivit, fie nu au inut cont de contraindicaiile majore, fie
au ignorat furnizarea de informaii practice pacientului. Cel mai mare duman al unui
student sau medic n formare este preluarea sau formarea de deprinderi proaste.
14.2 ETAPELE PROCESULUI DE PREGTIRE N VEDEREA
PRESCRIERII RAIONALE A MEDICAMENTELOR
Asimilarea instrumentelor necesare pentru prescrierea corect a
medicamentelor presupune metod, perseveren, responsabilitate profesional,
gndire aprofundat. Baza acestui proces este logica, bunul sim i buna credin.
14.2.1. ALEGEREA RAIONAL A UNUI MEDICAMENT
Alegerea unui medicament trebuie fcut n trepte. Mai nti se va stabili
diagnosticul sau problema cu care se confrunt bolnavul pentru ca s se poat defini
obiectivul ce i-l propune terapia medicamentoas. tiind foarte clar aceste dou
aspecte se va alege, din mai multe opiuni posibile, un tratament corespunztor,
eficient. Se continu cu prescrierea medicaiei innd cont de particularitile
pacientului, dozele necesare, durata de tratament i se va redacta corect o reet.
nainte de a prsi cabinetul, pacientul trebuie s primeasc de la medic toate
informaiile necesare n legtur cu efectele medicamentului, inclusiv efectele
adverse la care s se atepte i indicaiile privind modul de administrare, dac se poate,
o schem de tratament n care se redacteaz clar numele medicamentului, dozele,
ritmul de administrare i recomandrile speciale. Misiunea medicului nu se oprete la
prescrierea medicaiei.
Urmeaz monitorizarea tratamentului avnd n vederea obiectivul propus.
Pacientul va fi chemat la control pentru a fi evaluat din punct de vedere al efectelor
terapeutice propuse dar i din punct de vedere al efectelor adverse aprute. n
condiiile unei posibile ineficiene se vor analiza toi factorii posibili ce au condus la
acest rezultat pentru a aprecia n ce msur pot fi corectai.
Pentru a exemplifica procesul de alegere raional a unui medicament s
discutm un prin caz clinic:
Caz clinic 1
Se prezint la medicul de medicin general un brbat n vrst de 45 ani,
mare fumtor, agent de circulaie, care se plnge de jen faringian, tuse
iritativ, seac ce persist de aproximativ trei sptmni dup o banal
rceal. Semnele de rceal de la momentul respectiv, cum ar fi congestia
nazal, congestia conjuctival au cedat dar tusea persista i l deranjeaz. La
examenul clinic nu au fost gsite modificri deosebite cu excepia unei
congestii faringiene.
Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 215
Obiectivul terapeutic n cazul acestui pacient este suprimarea tusei
neproductive. Principala cauz a tusei pare s fie doar o congestie persistent a cilor
respiratorii fr alte elemente care s sugereze suprainfecia bacterian sau prezena
unei tumori pulmonare.
Mai nti se va recomanda pacientului o serie de msuri terapeutice non-
farmacologice dintre care msurile igieno-dietetice i suprimarea elementului iritativ
al mucoasei faringiene (fumatul, expunerea la fum, pulberi, temperaturi sczute) sunt
cele mai importante i chiar suficiente pentru a permite mucoasei respiratorii s se
regenereze. Considernd c pacientul nu este capabil s renune la fumat n ciuda
recomandrilor medicale din ultimii ani, i c profesia sa nu i permite s elimine
expunerea la fum i pulberi este indicat administrarea unui antitusiv sau a unui agent
farmacologic care s reduc fenomenul inflamator local, ntreinut de agresiunea
mecanic prin fluxul de aer expulzat n timpul accesului de tuse, cum ar fi un
antihistaminic anti-H1.
Urmtoarea etap n stabilirea unui tratament optim pentru pacientul din cazul
mai sus prezentat este inventarierea medicamentelor existente i cunoscute de
medic ce pot fi recomandate pentru suprimarea tusei iritative. De cele mai multe ori un
medic practician va utiliza o lista de medicamente eseniale ce vor deveni
medicamente personale pentru care a acumulat o experiena n utilizarea lor. Din
aceasta list va exista ntotdeauna un medicament de prim alegere. nainte de a
prescrie medicamentul de prim alegere din lista personal trebuie comparate
diferitele opiuni de tratament innd de cont de o serie de criterii:
- eficacitate
- siguran
- adecvare la obiectivul propus
- cost
Lista medicamentelor posibile la care se poate gndi medicul practician pentru
tratamentul unei tuse iritative este urmtoare:
1. Codeina (Codein Phosphat - ICN, Ungaria, 15 mg/ cp)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central (deprim centrul tusei) aciune antitusiv
marcat
- moderat analgetic
Efecte adverse:
- constipaie, greuri
- somnolen
- risc neglijabil de dependen n utilizare obinuit
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet (P-RF)
216 Elemente de Farmacologie clinic
- reeta se reine la farmacie
Doze: 10-20 mg x 3-4 pe zi
2. Dextrometorfan (Tusin - Eurofarm, Romania, 10mg; 20mg/cp; Sol.
oral 15mg/5 ml, fl. 150 ml)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central (deprim centrul tusei) aciune antitusiv
moderat
Efecte adverse:
- rar somnolen
- iritabilitate, confuzie
- greuri, vrsturi
- risc de dependen
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet (P-RF)
- reeta se reine la farmacie
Doze: 20 mg x 4-6 pe zi
3. Clobutinol (Tussamed - Hexal, Germania, sirop 0,4%, fl. 100ml)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central (deprim centrul tusei)
Efecte adverse:
- tulburri de somn
- agitaie
- greuri, vrsturi
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr reet (OTC)
Doze: 40-80 mg x 3 pe zi
4. Oxeladin (Paxeladin - Beaufour, Frana, 40 mg/cp, sirop 0,2%, fl.
125ml)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central
- nu deprim centrul respirator
Efecte adverse:
- nu produce somnolen
- nu produce constipaie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr reet (OTC)
Doze: 40mg x 3 pe zi
Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 217
5. Butamirat (Sinecod - Novartis, Elveia, 50 mg/cp, sirop 1,5%, fl.
200 ml)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central
- nu deprim centrul respirator
Efecte adverse:
- grea, diaree
- vertij
- erupii cutanate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr reet (OTC)
Doze: 50mg x 3 pe zi
6. Levodropropizin (Levopront - Dompe, Elveia, sol. oral 0,6%,
fl.15 ml, sirop 0,6%, fl. 120 ml)
Efecte farmacodinamice:
- antitusiv cu aciune periferic
Efecte adverse:
- pirozis, disconfort abdominal
- diaree
- vertij, cefalee, obnubilare
- palpitaii
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr reet (OTC)
Doze: 60mg x 3 pe zi
7. Prometazin (Romergan - Terapia, Romnia, 10 mg/cp, sirop
0,05%, fl. 60 ml)
Efecte farmacodinamice:
- antitusiv cu aciune periferic
- efect antihistaminic de lung durat
- neuroleptic
- analgezic
- anticolinergic moderat
Efecte adverse:
- sedare, somnolen
- uscciunea mucoaselor
- constipaie
- vertij, cefalee, obnubilare
218 Elemente de Farmacologie clinic
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr reet (OTC)
Doze: 5-10 mg x 1-2 pe zi
Combinaii: Dextrometorfan 6,5 mg + Difenhidramin 14 mg (Pectolyn
- Dar Al Dawa, Iordania, sirop fl. 150 ml)
Efecte farmacodinamice:
- aciune central (deprim centrul tusei) aciune antitusiv
moderat
- aciune antihistaminic
Efecte adverse:
- somnolen
- sedare, somnolen
- uscciunea mucoaselor
- constipaie
- vertij, cefalee, obnubilare
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet (OTC)
- reeta se reine la farmacie
Doze: - 2 lingurie x 2-3 pe zi
Din lista medicamentelor antitusive prezentat se va alege medicamentul care
se potrivete cel mai bine la cazul dat. Scopul prezentrii cazului clinic este acela de a
nv cum s se aleag un medicament i nu ce medicament s se aleag (vezi nota
de la sfritul capitolului).
Pacientul din exemplul prezentat desfoar o activitate n care abilitile
fizice i psihice trebuie s fie la parametrii maximi. De aceea vom alege un
medicament care s nu dea sedare, agitaie, tulburri neurologice, tulburri digestive,
respectiv s aib efecte adverse neglijabile sau tolerabile. Din aceast grup de
medicamente, din punctul de vedere al autorilor, oxeladin pare s fie opiunea cea mai
potrivit.
Concomitent cu recomandrile igieno-dietetice se va prescrie o reet cu
Paxeladin 1 cp (40mg) x 3 pe zi timp de 5 zile. (fig.14.1)
Pacientul va fi sftuit s revin la control dac tusea nu se remite sau dac
apar efecte adverse neplcute.
Dac pacientul revine la control nseamn c ori nu s-au remis simptomele, ori
au aprut efecte adverse neplcute, ori nemulumirile sunt n legtur cu
caracteristicele organoleptice ale medicamentului sau cu programul de administrare al
medicamentului. Dac simptomele continu atunci se va relua ciclul raionamentului:
investigare, diagnostic, recomandri terapeutice, monitorizare.
n cazul unei afeciuni cronice monitorizarea terapiei i evaluarea aderenei
pacientului la schema de tratament aplicat sunt cele mai importante msuri ce pot fi
Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 219
luate. Dac obiectivul terapeutic propus nu a fost atins atunci medicul se poate gndi
c pacientul nu a respectat o serie de msuri igieno-dietetice recomandate, ritmul de
administrare a medicamentului sau dozele. Numai dup ce se exclud toi factorii ce
depind de pacient se va trece la reanalizarea schemei terapeutice n cazul dat.
Fig.14.1 - Prescripia medical pentru pacientul cu tuse neproductiv





















14.2.2. REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE
PERSONALE
n contextul gamei variate de medicamente ce aparin aceluiai grup
farmacologic un medic practician ajunge s utilizeze doar o parte dintre acestea.
Alegerea medicamentelor pe care le va prescrie un medic n mod curent are la
baz urmtoarele criterii:
- eficacitate clinic - demonstrat de studiile clinice i acceptate de
grupurile internaionale de specialiti prin ghidurile terapeutice
- siguran efecte adverse minime, interferare minim a
condiiilor patologice coexistente ale pacientului
- cost minim pentru pacient
- experiena personal a medicului.
n funcie de medicamentele existente pe pia la un moment dat ntr-o ar
listele de medicamente pe care le poate utiliza n mod curent un medic difer de la o
Judeul ............................
Localitatea ......................
Unitatea sanitar ............

Numele ................Prenumele .........................
Vrsta ......... Domiciliul: Judeul ...................
Localitatea ............Str. .....................nr. ........
Nr.fi(reg.cons/F.O.).....................................
DIAGNOSTIC: Faringit acut congestiv

Rp.
Paxeladin 0,04g
Comprimate Nr.XV
D.S.:Intern, cte 1 comprimat de 3 ori pe zi, 5
zile



Data............ semntura i parafa
medicului


220 Elemente de Farmacologie clinic
ar la alta. De asemenea, n funcie de cultura medical a fiecrui medic, de felul n
care acesta analizeaz diferitele informaii despre medicament i eficiena lui, precum
i de rutina i experiena personal listele de medicamente utilizate n mod curent
difer de la un medic la altul. Din acest motiv, acele medicamente pe care un medic
practician alege s le utilizeze n mod regulat i cu care se familiarizeaz sunt
denumite medicamente personale.
Pentru a fi simplificat aceast procedur de alegere a unui medicament ca
fiind cel mai potrivit n cazul unei patologii comune i mai ales pentru a se realiza o
echivalent privind prescripiile recomandate de medici diferii pentru aceeai boal
este bine s se utilizeze ghidurile terapeutice naionale i internaionale ca
instrumente de valoare. Cu toate acestea, nu trebuie copiate pur i simplu listele de
medicamente sau schemele de tratament de la profesorii mentori sau din ghiduri
deoarece responsabilitatea revine exclusiv medicului care a prescris i numai acesta
tie care a fost propriul raionament clinic sau terapeutic. Fiecare medic, n funciile de
particularitile cazului i n funcie de felul n care a rspuns pacientul la o medicaie
standard aplicat, poate s fac propriile judeci critice i s gseasc alternative
terapeutice celor sugerate de ghiduri.
Pe msur de un medic i dezvolt propria list de medicamente se va
documenta continuu i va nva s recunoasc valoarea terapeutic a unui
medicament definit de caracteristicile sale majore i n felul acesta va putea s
evalueze informaiile contradictorii provenite din surse diferite. Acumularea de noi
cunotine legate de boal dar i de medicament va permite adugarea de noi
medicamente n listele personale. i n acest caz nu trebuie s se procedeze fr
discernmnt. Nu ntotdeauna un medicament nou i mai scump este i cel mai sigur,
mai eficient, mai rentabil din punct de vedere al raportului risc/ beneficiu sau cost/
eficien.
Pentru un student la medicin sau pentru un medic debutant prezentm paii
pe care trebuie s i fac pentru realizarea unei liste de medicamente personale.
1. Precizarea diagnosticului sau a condiiei clinice ce urmeaz a fi
influenat prin tratamentul farmacologic.
Pentru a alege medicamentul potrivit unei boli sau unui simptom este
important s se cunoasc mecanismul patogenic al acestuia. tiindu-se clar unde
trebuie intervenit pentru a influena o boal se va alege clasa de medicamente cu
mecanismul de aciune adecvat. Abia dup ce se vor cunoate clasele de medicamente
necesare se va putea alege medicamentul potrivit adaptat la particularitile fiecrui
pacient.
2. Precizarea obiectivului terapeutic
Pentru a face alegerea cea mai potrivit este important ca dup ce a stabilit
diagnosticul pacientului s precizeze exact i ce obiectiv i propune medicul atunci
Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 221
cnd administreaz un medicament (ex. scderea tensiunii arteriale, combaterea
durerii, combaterea febrei, etc.). n acest fel misiunea terapeutului de a alege
medicamentul potrivit va fi mult simplificat.
3. Stabilirea grupelor de medicamente potrivite obiectivului propus
Se recomand s se nceap cu trecerea n revist a grupelor de medicamente
care prin mecanismul lor de aciune rspund exact obiectivului propus. Dac se
cunosc foarte bine caracteristicile farmacologice ale medicamentelor ce aparin
aceleiai clase, respectiv mecanismul de aciune, efectele terapeutice, efectele adverse,
contraindicaiile i interaciunile medicamentoase atunci este suficient s se aleag
doar civa reprezentani pentru a face parte din lista de medicamente personale.
Diferenele dintre reprezentanii aceleiai clase deriv din proprietile
farmacocinetice, respectiv din proprietile lor fizico-chimice, ce determin calea de
administrare, dozele, ritmul de administrare, mecanismele de inactivare i calea de
eliminare. Aceste noiuni se vor acumula pe msur ce medicul capt experien
profesional ceea ce i va permite s fac judeci critice pe aceast tem.
Inventarierea principalelor clase de medicamente se poate face prin
consultarea oricrui manual de farmacologie, a formularelor i ghidurilor de
medicamente existente n orice ar precum i ghidurile terapeutice OMS destinate
unor grupe de boli, cum ar fi hipertensiunea arterial, bolile infecioase, diabetul
zaharat, etc., precum i lista de medicamente eseniale recomandate de OMS i
adaptate de fiecare ar. (vezi lista medicamentelor eseniale din anexa I).
Conform recomandrilor OMS, n selectarea medicamentelor eseniale au
prioritate:
- medicamentele cu eficacitate dovedit i sigure, cu scopul de a veni n
ntmpinarea necesitilor majoritii populaiei
- medicamentele pentru care sunt disponibile date tiinifice din studii
clinice controlate i/sau epidemiologice i pentru care s-au obinut dovezi
ale eficacitii terapeutice n urma utilizrii lor n condiii variate
- medicamentele cu un cost redus, respectiv cu un raport cost/beneficiu bun
- dintre medicamentele cu proprieti similare se prefer medicamentul cel
mai complet investigat, cu cele mai favorabile proprieti farmacocinetice
- medicamentele mono-component; se accept i combinaiile n doze fixe
corespunztoare necesitilor unui grup populaional definit care s-au
dovedit superioare compuilor individuali din punct de vedere al
eficienei, siguranei, complianei, costului


222 Elemente de Farmacologie clinic
4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente
Dup ce s-au identificat clasele de medicamente care pot rspunde la
obiectivul propus se vor compara medicamentele ntre ele innd cont de criteriile:
eficacitate, siguran, adecvarea la obiectivul terapeutic i cost.
Eficacitate
Pentru ca un medicament s fie eficient trebuie s realizeze o concentraie
plasmatic minim n condiiile unei scheme de tratament simple i a unei ci de
administrare comode pentru pacient.
Siguran
Sigurana oferit de administrarea unui medicament deriv din suma efectelor
adverse posibile i a efectelor toxice. Se trec n revist toate efectele adverse frecvente
ale grupei de medicamente ce urmeaz a fi selectate i se va aprecia n ce msur
efectele adverse sunt n relaie direct cu mecanismul de aciune i cu dozele. n felul
acesta se poate stabili raportul risc/beneficiu i msurile ce se pot lua pentru a limita
incidena efectelor adverse.
Adecvarea la obiectivul propus
Proprietilor farmacodinamice ale grupei de medicamente ales reprezint
garania ndeplinirii obiectivul propus. Teoretic lucrurile par a fi simple. Din punct de
vedere practic, n cazul unui pacient dat, alegerea unui medicament i a formei
medicamentoase adecvate care s rspund la obiectivul propus depinde de ansamblul
de factori ce in att de medicament ct, mai ales, de pacient.
Medicamentele administrate pentru realizarea unui obiectiv terapeutic propus
ar putea agrava evoluia unor bolilor coexistente cum ar fi: insuficiena cardiaca,
insuficiena renal, insuficiena hepatic, diabetul zaharat, hipertiroidia, glaucomul,
etc. Astfel, aceste comorbiditi ale pacientului pot reprezenta contraindicaii pentru
unele grupe de medicamente ceea ce face s fie eliminare din lista opiunilor.
Medicamentele recomandate anterior pacientului pentru afeciunile
coexistente vor fi luate n considerare atunci cnd se decide alegerea unui medicament
pentru o un obiectiv prezent, deoarece trebuie inut seama i de posibilele interaciuni
medicamentose cu consecine clinice ce pot avea loc.
Costul tratamentului
Atunci cnd se alege i se prescrie un medicament pentru un obiectiv clinic
trebuie s se aib n vedere i costul lui. Acest aspect este valabil n orice ar, i
pentru orice pacient indiferent de puterea sa economic sau de tipul de asigurare
medical la care a aderat. Anumite grupe de medicamente au clar un cost mai ridicat
dect altele. n cazul n care exist alternative mai ieftine trebuie s fie avute n vedere
atunci cnd se alege un medicament n lista personal. n orice situaie este bine de
informat pacientul de opiunile posibile din punct de vedere al costului i, mai ales, s
i se prezinte i argumentele ce pledeaz pentru o opiune sau alta pentru ca acesta s
Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 223
decid dac i poate asuma un cost ridicat al medicaiei. Bolnavul trebuie s tie c
preul unui medicament nu definete i eficiena lui, c un medicament scump nu este
ntotdeauna i cel mai bun.
5. Alegerea unui medicament personal
Etapele care se parcurg n raionament pentru alegerea unui medicament
personal sunt identice cu cele pentru alegerea unei grupe de medicamente: eficacitate,
siguran, adecvare la obiectivul propus, cost.
Tabel 14.1. Caracteristicite principalelor forme medicamentoase
Forme
medicamentoase
Eficacitate Siguran Comoditate
Forme orale - absorbie variabil
- supuse efectului
primului pasaj
hepatic
- instalarea gradat a
efectului
- iritaie a mucoasei
gastrice
- atingere variabil ale
concentraiilor
plasmatice maxime
- nesiguran n ceea
ce privete absorbia
- comod pentru
pacient de
administrat
Forme destinate
mucoasei bucale
i respiratorii
(comprimate
sublinguale,
aerosoli)
- aciune rapid
- se evita circulaia
portal
- risc de supradozare - comprimatele sunt
uor de utilizat de
ctre pacient
- aerosolii sunt greu
de manevrat
Forme
medicamentose
rectale
- absorbie variabil
- efect rapid
- evit 50% efectul
primului pasaj hepatic
- iritaie a mucoasei
rectale
- alternativ comod
pentru alte ci
(oral, parenteral)
Forme destinate
cii respiratorii
(gaze inhalatorii,
lichide volatile)
- efect rapid - efect iritant local - necesit personal
calificat pentru
administrare

Forme injectabile - efect rapid
- dozare precis
- evit efectul primului
pasaj hepatic
- necesit condiii
sterile
- supradozare posibil
- durere local
- necesit
personal instruit
- costuri ridicate
Forme
medicamentose
topice
- absorbie sistemic
limitat
- concentraii mari
posibile
- risc de sensibilizare
- efecte adverse reduse
- uor de aplicat de
ctre pacient (cu
excepia unor
preparate vaginale)
224 Elemente de Farmacologie clinic
Dei n cadrul unei grupe de medicamente substanele posed acelai
mecanism de aciune, pot exista deosebiri din punct de vedere al siguranei
terapeutice, a adecvrii la obiectivul propus datorit diferenelor de farmacocinetic.
Din punct de vedere practic alegerea unui medicament personal (a unei
substane active) se face inndu-se cont de forma de condiionare i de calea de
administrare. Acest criteriu de alegere va determina i aderena pacientului la
tratament (vezi Tabel 14.1).
Decizia optrii pentru o form medicamentoas sau alta, pentru o cale de
administrare sau alta depinde de factori care in de pacient i de condiiile fiziologice
sau patologice ale acestuia.
Unele boli sau condiii patologice coexistente pot influena farmacocinetica
medicamentelor ce urmeaz a fi administrate n sensul creterii/scderii absorbiei,
volumului de distribuie, a metabolizrii sau elimininrii lor. Aceste aspecte vin s
completeze lista criteriilor conform crora se aleg medicamentele care s rspund la
obiectivul propus, precum i stabilirea formelor medicamentoase, cii de administrare,
a dozelor i ritmului de administrare.
Nu trebuie s se uite i de particularitile farmaco-clinice ale unor situaii
fiziologice speciale (sarcin, lactaie) sau ale unor categorii de vrst extrem (nou
nscut, sugar, btrn) atunci cnd se decide alegerea unui medicament, a formelor
medicamentoase, cii, ritmului de administrare i a dozelor.
6. Alegerea unei scheme standard de administrare
Dozele terapeutice medii ale unui medicament sunt stabilite pe baza unor
investigaii clinice realizate pe grupuri mari de pacieni. Deoarece fiecare pacient
reprezint un caz particular nu se vor aplica dozele de medicamente fr s se in
cont de vrst, greutate, comorbiditi, particulariti fiziologice, etc.
Dozele i schemele de tratament recomandate de formularele naionale i de
tratatele de farmacologie cuprind, de cele mai multe ori, intervale de minin-maxim.
Alegerea dozei se va face n funcie de particularitile pacientului, de scopul
terapeutic propus. Dac efectul terapeutic al unor medicamente apare numai dup ce
se atinge o doz de saturare (ex. digitalicele) atunci primele doze vor fi suplimentate
pentru a se realiza un nivel plasmatic eficient i constant. n cazul medicamentelor
care la nceputul tratamentului determin efecte adverse cu care pacientul trebuie s se
adapteze (ex. nitraii, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, alfablocantele)
atunci schemele de tratament se vor realiza cu creteri progresive a dozelor, respectiv
a concentraiei plasmatice.
7. Alegerea duratei de tratament
Plecnd de la cunoaterea mecanismelor fiziopatologice ale bolii, a
prognosticului acesteia precum i a obiectivului propus se va hotr durata de
tratament. Pentru afeciunile acute durata de tratament medie este de 10-14 zile.
Stabilirea momentului ntreruperii medicaiei se decide pe msur ce, monitoriznd
pacientul din punct de vedere al parametrilor clinici i biologici, se apreciaz atingerea
Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 225
intei terapeutice propuse. Unele afeciuni necesit tratament de lung durat, de luni,
ani sau chiar toat viaa (reumatismul articular acut, tuberculoza, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterial, etc.).

Trebuie reinut c nu ntotdeauna a aplica un tratament pentru o afeciune dat
nseamn s prescrii medicamente. n unele situaii tratamentul se rezum la msuri
igieno-dietetice, la reorganizarea stilului de via, obiceiului alimentar sau doar la
efectuarea unor manevre i proceduri terapeutice non-medicamentoase (corectarea
stilului alimentar i exerciiul fizic pentru tratamentul constipaiei habituale,
pansament local cu antiseptice n cazul unei plgi superficiale, aplicarea unei fee
elastice n cazul unei entorse, etc.). i n acest gen de situaii medicul va acumula i
dezvolta n practica sa o serie de tratamente personale. Prin urmare trebuie s se fac
diferenierea ntre lista de medicamente personale i cea de tratamente personale.
O alt problem cu care se poate confrunta medicul atunci cnd trebuie s
prescrie o medicaie este aceea a solicitrii din partea pacientului a unui tratament
sau a unui medicament anume. Nu ntotdeauna gradul de instrucie a pacientului vine
n sprijinul medicului pentru a-l convinge pe pacient c un simptom anume sau o
afeciune se poate autolimita i fr tratament medicamentos. Nu de puine ori, chiar
persoane cu instruire superioar, n contextul unei viroze respiratorii febrile solicit
sau i autoadministreaz antibiotice. Faptul c dup dou zile de administrare a
antibioticului dispare febra l face s cread c exact aceast medicaie a determinat
evoluia i dispariia febrei.
n cazul unor medicamente pe care pacientul i le administreaz cronic, n
mod deosebit cele care determin dependen, onorarea cererii pacientului pentru un
medicament anume face s nchid cercul vicios n care se afl bolnavul. Medicul
trebuie s recunoasc unele probleme de ordin psiho-social cu care se confrunt
pacientul i s identifice mijloacele de rezolvare a acestora. Uneori ntreruperea brusc
este dificil de realizat i de aceea pacientul este ndrumat la specialist.
Medicamentele cele mai frecvent solicitate de pacieni pentru a fi prescrise de
medic sunt: analgeticele, sedativ-hipnoticele, psihotropele, antibioticele,
decongestionantele nazale, antitusivele, medicamentele pentru rceal, colirurile,
picturile auriculare, etc.
Calea cea mai bun ctre rezolvarea unor astfel de probleme este
comunicarea. Dei timpul nu este cel mai bun aliat al medicului, totui singura soluie
este s stea de vorb cu bolnavul pentru a identifica problemele cu care se confrunt
acesta, pentru a-i asculta argumentele i pentru a i le explica pe cele medicale.
Argumentele medicului trebuie exprimate ntr-un limbaj ct mai accesibil pacientului
i trebuie s fie convingtoare.


226 Elemente de Farmacologie clinic
14.3. RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE
Propunem n cele ce urmeaz un exerciiu al raionamentului farmaco-clinic
avnd ca baz teoretic noiunile prezentate n acest volum. Vom prezenta mai multe
categorii de situaii n care medicul practician trebuie s gndeasc o strategie
terapeutic sau s identifice relaia dintre medicamentele administrate i apariia de
simptome noi n tabloul clinic al pacientului.
La nceputul acestui capitol a fost prezentat un pacient care s-a adresat la
medic acuznd tuse iritativ, neproductiv ca simptom persistent i deranjant.

Caz clinic 2
Se prezint la cabinet o pacient n vrst de 35 de ani, fumtoare (30
igarete zilnic timp de aproximativ 10 ani), general manager la un firm
internaional care acuz de o sptmn dureri epigastrice, vrsturi acide,
arsuri retrosternale, greuri. Debutul acuzelor a fost brutal n urm cu o
sptmn, sub form de durere violent cu caracter colicativ, n timpul unei
proceduri de audit extern la care era supus firma, moment la care pacienta
era nemncat de 12 ore. Durerea a cedat greu dup ce a ingerat un pahar de
lapte i un covrig. Este ngrijorat i pentru faptul c are o ntrziere a
menstrei de aproximativ trei sptmni. La examenul clinic se constat durere
la palpare paraombilical drept.

Diagnosticul clinic de probabilitate n cazul pacientei din cazul clinic 2 este
ulcer duodenal episod dureros, observaie sarcin 5 sptmni.
n contextul tipului de activitate profesional cu mult responsabilitate i stres,
precum i a obiceiului nesntos de a fuma i de a nu respecta programul meselor
pacienta a fcut o criz ulceroas tipic. Pirozisul i vrstura acid pledeaz pentru o
component hiperacid n mecanismul patogenic al ulcerului. Este foarte posibil ca
simptomele s fie suplimentate i de tulburrile specifice disgravidiei precoce.
Obiectivul terapeutic este suprimarea durerii i a tulburrilor dispeptice
secundare mecanismelor patogenice ulceroase. Deoarece durerea este dat de
agresiunea acidului clorhidric asupra mucoasei gastrice obiectivul principal este
reducerea aciditii gastrice i a refluxului gastro-esofagian. Dat fiind suspiciunea de
sarcin se va opta pentru medicaia cea mai sigur pentru produsul de concepie.
Recomandri terapeutice non-farmacologice:
- evitarea fumatului, stresului
- evitarea consumului de cafea, alcool, alimente acide, picante, sosuri,
zeam de carne, tocturi, etc.
- evitarea stresului
- respectarea unui program regulat de mese, de preferat mese mici i dese
- meninerea ortostatismului postprandial
- vestimentaie lejer
Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 227
Alegerea grupei de medicamente ce rspund obiectivului propus. Se
inventariaz medicamentele antiulceroase disponibile pe pia.
1. Antihistaminice H2
Efecte farmacodinamice:
- blocheaz selectiv receptorii histaminergici H2 inhib secreia
acidului clorhidric
Efecte adverse:
- diaree
- creterea transaminazelor serice
- somnolen, cefalee, confuzie
- erupii cutanate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet valabil timp de 6 luni
Reprezentani, doze:
- Ranitidin (Ranitidin - Helcor, Romnia, 150 mg, 300mg /cp, doze =
150mg x 2/ zi sau 300 mg seara, 6 sptmni)
- Famotidin (Famodin - Helcor, Romnia, 10 mg, 20mg /cp, doze =
20mg x 2/ zi sau 400 mg seara, 6 sptmni)
- Nizatidin (Nizodin - Sicomed, Romnia, 150 mg, 300mg /cp, doze =
150mg x 2/ zi sau 300 mg seara, 6 sptmni)
2. Inhibitori ai pompei de protoni
Efecte farmacodinamice:
- blocheaz ireversibil pompa de protoni (inhibitori ai H
+
, K
+
, ATP-
azei) inhib secreia de acid clorhidric
Efecte adverse:
- diaree, greuri, meteorism
- somnolen, cefalee, depresie
- erupii cutanate, fotosensibilizare
- leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoz (esomeprazol)
- creterea transaminazelor serice (esomeprazol)
- contraindicat n sarcin i perioada de lactaie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet care se reine la farmacie
Reprezentani, doze:
- Omeprazol (Losec - Astra, Suedia, 10 mg, 20 mg, 40 mg /cp, doze =
20 40 mg x 1/ zi dimineaa, 6-8 sptmni)
- Pantoprazol (Controloc - Altana, Germania, 20 mg, 40mg /cp, doze =
40 80 mg x 1/ zi dimineaa, 6-8 sptmni)
228 Elemente de Farmacologie clinic
- Lansoprazol (Lanzul - Krka, Slovenia, 30mg /cp, doze = 30mg x 1/ zi
dimineaa, 6 sptmni)
- Esomeprazol (Nexium - Astra Zeneca, Suedia, 20mg, 40 mg /cp, doze
= 20 40 mg x 1/ zi dimineaa, 4 sptmni)
3. Protectoare ale mucoasei gastrice
Sucralfat
Efecte farmacodinamice:
- complex al hidroxidului de aluminiu cu esteri octasulfurici ai
zaharozei protector fa de aciunea acidului clorhidric, pepsinei,
srurilor biliare
- indicat numai cnd exist ni ulceroas
Efecte adverse:
- hiposalivaie, greuri, constipaie, diaree
- erupii cutanate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet valabil 6 luni
Preparate, doze:
- Venter - Krka, Slovenia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaa i seara 6-
12 sptmni)
- Sucralan - Lannacher, Suedia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaa i
seara 6-12 sptmni)
Bismut subcitrat
Efecte farmacodinamice:
- n contact cu acidul clorhidric se formeaz oxiclorura de bismut
care protejeaz nia ulceroas i favorizeaz cicatrizarea
- activ numai n prezena niei ulceroase
- efecte bactericide pe Helicobacter pylori
Efecte adverse:
- greuri, vrsturi
- scaune brune
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet valabil 6 luni
Preparate, doze:
- De-Nol - Yamanouchi Europe, Olanda, 120 mg /cp, doze = 240 mg x
2/ zi dimineaa i seara, nainte de mese 4 sptmni)


Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 229
Acidul alginic
Efecte farmacodinamice:
- protector al mucoasei gastrice i adsorbant; n prezena acidului
clorhidric formeaz un gel vscos care se ridic la suprafaa
coninutului gastric unde acioneaz ca o barier mecanic i
reduce refluxul gastro-esofagian
Efecte adverse:
- neconsemnate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr prescripie medical
Preparate, doze:
- Combinaii - Hidroxid de aluminiu 0,4 g + Carbonat de magneziu 0,15 g
+ anacardium D4 0,2 g + Asa foetida D4 0,2 g + alginat de sodiu 0,1 g +
colagen 0,15 g (Esogast - Fabiol, Romnia, doze = 1 cp x 2-4/ zi la 1
or i la 3 ore dup mas sau la nevoie)
4. Antiacide
Compuii de aluminiu hidroxid i fosfat de aluminiu
Efecte farmacodinamice:
- slab capacitate antiacid
- ionii de aluminiu acioneaz astringent i decongestiv asupra
mucoasei gastrice
Efecte adverse:
- constipaie
- mpiedic absorbia fierului, fosforului
- efectul antiacid este diminuat de tutun, alcool
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr prescripie medical
Preparate, doze:
- Combinaii hidroxid de magneziu 250 mg + hidroxid de aluminiu 125
mg (Gastrobent - Antibiotice, Romnia, doze = 2 - 4 cp g x 3-6/ zi i
la nevoie )
Compuii de calciu carbonat de calciu
Efecte farmacodinamice:
- antiacid
- antidiareic
Efecte adverse:
- efectul antiacid este diminuat de tutun, alcool
230 Elemente de Farmacologie clinic
- hipercalcemie, alcaloz, creterea secundar a acidului clorhidric
prin efect rebound (la doze mari)
- constipaie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr prescripie medical
Preparate, doze:
- Combinaii carbonat de calciu 680 mg + carbonat de magneziu 80 mg
(Rennie -Peppermint-Spermint Bayer, Elveia, doze = 2 - 4 cp g x
3-6/ zi i la nevoie )
Din inventarierea medicamentelor care reduc aciditatea gastric, la cazul clinic
prezentat mai sus cel mai sigur n cazul unei sarcini este grupa reprezent de acidul
alginic deoarece nu se absoarbe i realizeaz att protecie fa de agresiunea acidului
clorhidric ct i reducere a refluxului gastro-esofagian. Medicaia prezint i cost
redus.
Concomitent cu recomandrile igieno-dietetice se va prescrie o reet cu
Esogast 1 cp x 2-4/ zi la 1 or i la 3 ore dup mas sau la nevoie (fig.14.2)
Pacienta va fi sftuit s revin la control dac durerea i pirozisul persist. Se
recomand, de asemenea, determinarea titrului de anticorpi anti-Helicobacter pylori.
n caz de titru crescut se asociaz amoxicilin 500 mg la 6 ore/zi metronidazol 250
mg la 6 ore/zi, 14 zile, acestea fiind antibioticele ce nu sunt contraindicate n sarcin.
Fig.14.2 - Prescripia medical pentru pacienta cu dureri epigastrice




















Judeul ............................
Localitatea ......................
Unitatea sanitar ............

Numele ................Prenumele .........................
Vrsta ......... Domiciliul: Judeul ...................
Localitatea ............Str. .....................nr. ........
Nr.fi(reg.cons/F.O.).....................................
DIAGNOSTIC: Ulcer duodenal criz. Reflux
gastro-esofagian.

Rp.
Esogast
Comprimate Nr.XC
D.S.:Intern, cte 1 comprimat de 3 ori pe zi la
o or i la trei ore dup mese sau la nevoie



Data............ semntura i parafa
medicului

Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 231
Caz clinic 3
La medicul unui dispensar dintr-o gar de nod de cale ferat se prezint un
pacient n vrst de 70 ani care tocmai a cobort din acceleratul de ora 12. El
se afl n tranzit n aceast gar, fiind ntr-un circuit cu familia sa. Motivul
pentru care a decis s coboare l reprezint durerea abdominal difuz cu
caracter colicativ, nsoit de tulburri de tranzit - diaree, meteorism
abdominal, astenie, crampe musculare aprute dup masa din seara
precedent la care au consumat o salat de fructe de mare cu maionez, i o
friptur de porc cu mujdei de usturoi. Pn la momentul prezentrii la cabinet
a avut deja 10 scaune apoase motiv pentru care i face dificil continuarea
cltoriei. Ceilali membri ai familiei nu au acuzat nici un simptom. Nu are
asupra sa o trus medical i de aceea solicit asisten medical. Din
anamnez reinem c la o echografie abdominal a fost diagnosticat cu un
adenom mijlociu de prostat i o colecistit cronic nelitiazic. La examenul
clinic se constat meteorism abdominal i sensibilitate la palpare n
hipocondrul drept.

Diagnosticul clinic de probabilitate n cazul pacientului din cazul clinic 3 este
Colecistit cronic nelitiazic, Sindrom dispeptic biliar, Diaree acut non-infecioas,
Adenom periuretral mijlociu.
Avnd n vedere c dup masa consumat n cursul serii nici un alt membru de
familie nu a acuzat nici o tulburare digestiv i mai ales c pacientului nostru nu
prezint febr se poate considera c diareea este de cauz non-infecioas, secundar
prnzului colecistokinetic consumat la cin.
Obiectivul terapeutic din cazul pacientului nostru l reprezint combaterea
diareii, durerilor abdominale, precum i corectarea tulburrilor hidro-electrolitice
secundare. Deoarece toate elementele clinice i anamnestice pledeaz pentru o diaree
secundar accelerrii tranzitului intestinal de ctre debaclul biliar provocat de alimente
este suficient s se administreze un antispastic pe lng msurile igieno-dietetice
corespunztoare.
Recomandri terapeutice non-farmacologice:
- Hidratare oral (ceai de ment, sup de zarzavat, ap mineral), orez fiert ,
banane
- evitarea consumului de cafea, alcool, alimente acide, picante, sosuri,
zeam de carne, tocturi, afumat, prjit, grsimi, etc.
Alegerea grupei de medicamente ce rspund obiectivului propus. Se
inventariaz medicamentele antidiareice-antispastice disponibile pe pia.


232 Elemente de Farmacologie clinic
1. Antispastice anticolinergice
Efecte farmacodinamice:
- blocheaz receptorii muscarinici - nltur spasmele musculaturii
netede ale tubului digestiv i a aparatului genito-urinar care apar
n inflamaii, litiaz, tumori
Efecte adverse:
- constipaie
- uscciunea mucoaselor
- retenie urinar
- midriaz fotofobie, tulburri de vedere, crete tensiunea
intraocular
- cefalee
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet valabil timp de 6 luni
Reprezentani, doze:
- Mebeverin (Colospasmin - Eipico, Egipt, 100mg /cp, doze = 100 mg
x 3-4/ zi nainte de mese, 5 zile)
- Propantelin (Propantelina - Terapia, Romnia, 15 mg/cp, doze = 15-
45mg x 2-4/zi, 7 zile)
- Otilonium bromidum (Spasmomem - Menarini, Italia, 40 mg/cp,
doze = 20-40mg x 2-3/ zi, 5 zile)
- Bromur de butiscopolamina (Scobutil - Sicomed, Romania, 10
mg/cp, fiole 0,01 g/1 ml, doze = 10-20mg x 3-4/ zi, 5 zile)
2. Papaverina i antispastice derivai de papaverin
Efecte farmacodinamice:
- Antispastic musculotrop
Efecte adverse:
- somnolen (la doze mari)
- efect dromotrop i batmotrop negativ, prelungete perioada
refractar a miocardului aritmii cardiace
- constipaie, anorexie
- uscciunea mucoaselor
- sedare, cefalee
- rash cutanat
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet valabil timp de 6 luni


Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 233
Reprezentani, doze:
- Papaverin (Papaverin clorhidrat - Sicomed, Romnia, 100mg /cp,
fiole de 40 mg/ml, doze = 100 mg x 2-3/ zi oral, 40-80 mg la 6 ore
intramuscular sau intravenos, 5 zile)
- Drotaverin (No-spa - Chinoin, Ungaria, 40 mg, 80 mg/cp, fiole de 20
mg/ml, 2 ml, doze = 40- 80 mg x 3/zi, 5 zile)
3. Antipropulsive
Loperamid
Efecte farmacodinamice:
- ncetinete motilitatea intestinal acionnd la nivelul terminaiilor
nervoase i/sau la nivelul ganglionilor intramurali
Efecte adverse:
- dureri abdominale, distensie, disconfort epigastric
- constipaie
- somnolen, ameeal
- reacii alergice cutanate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet ce se reine la farmacie
Preparate, doze:
- Imodium - (Terapia, Romnia, 2 mg /cp, Doze = 4 mg la prima doz
apoi cte 2 mg la fiecare scaun nelegat, maxim 16 mg pe zi)
- Loperamid - (LaborMed Pharma, Romnia, Chinoin, 2 mg /cp, Doze
= 4 mg la prima doz apoi cte 2 mg la fiecare scaun nelegat, maxim 16
mg pe zi)
4. Adsorbante intestinale
Diosmectit
Efecte farmacodinamice:
- aluminosilicat natural, crete vscozitatea i cantitatea gelului
mucos de la suprafaa epiteliului tubului digestiv, avnd aciune
protectoare a mucoaselor; neutralizeaz agenii patogeni (virusuri,
bacterii toxigene, sruri biliare, ageni chimici)
- tratament simptomatic al afeciunilor eso-gastro-duodeno-colice:
durere, balonare, diaree
Efecte adverse:
- constipaie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr prescripie medical
234 Elemente de Farmacologie clinic
Preparate, doze:
- Smecta - (Beaufour Ipsen, Frana, pulbere 3,925g /pachet, Doze = 1
plic x 3/zi, suspendat ntr-un pahar cu ap, 3-4 zile)

5. Electrolii cu hidrai de carbon
Sruri pentru rehidratare oral
Efecte farmacodinamice:
- compensarea pierderilor de electrolii i lichide dup diaree sau
vrsturi
Efecte adverse:
- neconsemnate
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr prescripie medical
Preparate, doze:
- Combinaii - clorur de sodiu 0,875g + bicarbonat de sodiu 0,625g +
clorur de potasiu 0,375g + glucoz 5,5g (Sruri pentru rehidratare
oral - Antibiotice, Romnia, plicuri cu 7,5 g sau 15 g pulbere, doz =
1 plic de 15 g dizolvat n 500 ml ap, 50 - 80 ml soluie /kgc timp de 4
ore)
Din inventarierea medicamentelor antispastice i antidiareice, la cazul clinic
prezentat mai sus, loperamida este cel mai sigur pentru o persoan n vrst cu
posibile leziuni de ateroscleroz cerebral sau coronarian, cu adenom periuretral
mijlociu diagnosticat, dat fiind i caracterul de urgen al diareei la un cltor.
Loperamida este un antidiareic eficient, simptomele reducndu-se dup
primele 2-3 doze ceea ce face ca per total costul s nu fie foarte ridicat pentru pacient.
Concomitent cu recomandrile igieno-dietetice se va prescrie o reet cu
Imodium 2 cp de 2 mg la prima doz apoi cte 1 cp la fiecare scaun nelegat,
maxim 8 cp pe zi (fig.14.3)
Se mai poate recomanda pacientului sruri pentru rehidratare oral
deoarece pierderea de electrolii este simptomatic (astenie, crampe musculare) i, n
plus, la un pacient n vrst cu posibile leziuni de ateroscleroz coronarian o
diselectrolitemie poate precipita o tulburare de ritm cardiac.
Pacientul este sftuit s revin a doua zi la medic n cazul n care simptomele
nu se remit.



Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 235
Fig.14.3 - Prescripia medical pentru pacientul cu diaree non-infecioas










.












Caz clinic 4
Se prezint la medicul de medicin general un pacient n vrst de 63 de ani,
mare fumtor (10 igarete pe zi, timp de 25 ani), acuznd dispnee i dureri
toracice anterioare cu caracter anginos la eforturi medii, cefalee, vertij,
fosfene, acufene. Pacientul reine debutul acestor simptome n urm cu 2 luni
n contextul unei situaii de stres familial. La examinrile anterioare
ocazionale efectuate la medicul de familie au fost nregistrate valori crescute
ale glicemiei de pn la 130 mg%, valori tensionale ridicate pn la 160/90
mmHg i i-a fost recomandat s reduc sarea s reduc glucidele din
alimentaie i s renune la fumat. La examenul clinic se consemneaz talie =
1,65m, greutate = 83 Kg, o tensiune arterial de 180/100 mmHg, frecventa
cardiac 100 bti /minut. Pe EKG se constat hipertrofie ventricular
stng i modificri secundare de faz terminal.
Diagnosticul clinic n cazul pacientului prezentat la cazul 4 este:
Hipertensiune arterial aterosclerotic gr. III cu risc nalt, Cardiopatie hipertensiv,
Judeul ............................
Localitatea ......................
Unitatea sanitar ............

Numele ................Prenumele .........................
Vrsta ......... Domiciliul: Judeul ...................
Localitatea ............Str. .....................nr. ........
Nr.fi(reg.cons/F.O.).....................................
DIAGNOSTIC: Colecistit cronic
nelitiazic, Sindrom dispeptic biliar, Diaree
acut non-infecioas
Rp.
1. Imodium 0,002 g
ComprimateNr.X
D.S.: Intern, cte 2 comprimat la prima doz,
apoi cte 1 cp la fiecare scaun nelegat,
maxim 8 comprimate pe zi

2. Sruri pentru rehidratare oral 15 g
Plicuri Nr.VI
D.S.: Intern, se dizolv cte1 plic n 500 ml
ap, se administreaz cte o can de 250 ml
la 20 minute

Data............ semntura i parafa
medicului
236 Elemente de Farmacologie clinic
Angor stabil de efort, Insuficien ventricular stng clasa II NYHA, Diabet zaharat
tip II, Obezitate gr II.
Obiectivul terapeutic n acest caz este reducerea valorilor tensionale pn la
mai puin de 130/80 mmHg i dispariia durerilor anginoase (creterea toleranei la
efort). La acest pacient sunt prezeni patru factori majori cardiovasculari
(hipertensiunea arterial, diabet zaharat, obezitate, fumat) din care diabetul zaharat
crete riscul de trei ori. Din datele clinice consemnate se poate observa c factorii
precipitani al durerilor anginoase invocate de pacient sunt reprezentai de
hipertensiunea arterial i frecvena cardiac crescut. Corectarea postsarcinii
(hipertensiunii arteriale) i reducerea frecvenei cardiace va duce la scderea muncii
inimii i consumului de oxigen, respectiv la dispariia durerilor anginoase.
Din inventarul grupele de antihipertensive ne vom opri n mod deosebit asupra
celor care pot corecta ambii factori precipitani.
1. Betablocante selective
Efecte farmacodinamice:
- blocheaz receptorii beta1-adrenergici cardiaci efect inotrop,
cronotrop, dromotrop i batmotrop negativ
- reduce secreia de renin din aparatul juxtaglomerular renal
Efecte adverse:
- bradicardie
- hipotensiune arterial
- hipoglicemie
- dislipidemie
- bronhospasm
- impoten
- insomnie
- sindrom Raynaud
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet valabil timp de 6 luni
Reprezentani, doze:
- Metoprolol (Betaloc Zoc - Astra Zeneca, Suedia - 25 mg, 50 mg, 100
mg /cp,; Egiloc Egis, Ungaria - 25 mg, 50 mg, 100 mg /cp;
Metoprolol Terapia, Romnia - 50 mg, 100 mg /cp, doze = 50 - 100
mg x 1-2/ zi, 30 zile)
- Atenolol (Atenocor - Helcor, Romnia, 50 mg, 100 mg /cp, Atenolol
Terapia, Romnia - 50 mg, 100 mg /cp; doze = 50 - 100 mg x 1-2/ zi,
30 zile)
- Bisoprolol (Bisogamma - Worwag, Germania, 5 mg, 10 mg/cp,
Concor - Merk, Germania, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg/cp doze = 5-20 mg x
1/ zi, 30 zile)
Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 237
- Betaxolol (Lokren - Sanofi-Synthelabo, Frana, 20 mg/cp, doze = 20
mg x 1/ zi, 30 zile)
- Nebivolol (Nebilet - Berlin Chemie, Germania, 5 mg/cp, doze = 5 mg
x 1/ zi, 30 zile)
2. Blocante ale canalelor de calciu
Efecte farmacodinamice:
- blocheaz canalele de calciu din musculatura neted arteriolar -
vasodilataie coronarian i creterea debitului sanguin coronarian
- blocheaz intrarea calciului n esutul specializat al miocardului -
inotrop negativ, dromotrop negativ, cronotrop negativ
Efecte adverse:
- cefalee, roea cutanat
- edem al gleznelor
- tahicardie (dihidropiridine amlodipin, nicardipin, nifedipin,
lacidipin)
- deprimarea conductibilitii (verapamil, diltiazem)
- constipaie
- reflux gastro-esofagian
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet valabil timp de 6 luni
Reprezentani, doze:
- Amlodipin (Norvasc - Pfizer, UK - 5 mg, 10 mg/cp; Tenox Krka,
Slovenia - 25 mg, 50 mg, 100 mg /cp;doze = 5 - 10 mg x 1/ zi, 30 zile)
- Felodipin (Auronal - Egis, Ungaria, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg /cp, Plendil
Astra Zeneca, Suedia - 2,5 mg, 5 mg, 10 mg /cp; doze = 2,5 - 10 mg
x 1/ zi, 30 zile)
- Nitrendipin (Lusopress - Luso Farmaco, Italia 20 mg/cp, Bazpress
- Bayer, Germania, 10 mg, 20 mg/cp doze = 20 mg x 2/ zi, 30 zile)
- Verapamil (Isoptin - Abbot, Germania, 40 mg, 80 mg/cp, 240 mg/cp
retard, Cordamil - Helcor, Romnia, 40 mg, 80 mg/cp, doze = 80 mg x
3/ zi, 30 zile)
- Diltiazem (Diacordin - Leciva, Cehia, 60 mg/cp, 90 mg/cp retard,
Diltiazem - Labormed, Romnia, 60 mg/cp, doze = 30-80 mg la 6 ore,
30 zile
Din analiza medicamentelor antianginoase, antihipertensive prezentate, pentru
pacientul din cazul clinic 4 cel mai potrivit este un blocant de canal de calciu din
categorie non-dihidropiridine (verapamil sau diltiazem) deoarece este vorba despre un
hipertensiv diabetic cu tahicardie care n plus este un mare i vechi fumtor care nu a
fost investigat din punct de vedere al permeabilitii vaselor periferice.
238 Elemente de Farmacologie clinic
Pacientul va fi sftuit s reduc sarea i hidrocarbonatele din alimentaie, s
renune la fumat, s evite alcoolul i alte substane excitante pentru sistemul nervos
sau pentru aparatul cardiovascular, precum i s evite strile conflictuale, stres-ul.
Concomitent cu recomandrile igieno-dietetice se va prescrie o reet cu Cordamil
80 mg x 3/ zi, 30 zile (fig.14.4).
Fig.14.4 - Prescripia medical pentru pacientul cu hipertensiune arterial, cardiopatie
hipertensiv


















Caz clinic 5
Se prezint la medicul de medicin general o pacient n vrst de 35 ani, cu
boal varicoas i tromboz venoas profund cu un episod recent de
tromboflebit, aflat sub tratament cu anticoagulante orale, (Trombostop 2
mg/zi sub controlul timpului de protrombin i INR), acuznd dureri la nivelul
coloanei lombare cu iradiere pe faa extern a membrului inferior drept i
impoten funcional a coloanei lombare. La examenul clinic se constat
manevra Laseque intens pozitiv, contractura musculaturii paravertebrale
drepte, postur vicioas a trunchiului spre dreapta i mers chioptat.
Pacienta nu a luat nici o medicaie pentru durere.

Diagnosticul clinic n cazul pacientei prezentat la cazul 5 este: Varice ale
membrelor inferioare, Tromboz venoas profund, Lombosciatic dreapt.
Obiectivul terapeutic n acest caz l reprezint combaterea durerii i a
contracturii musculare paravertebrale. La aceast pacient suspiciunea clinic de
Judeul ............................
Localitatea ......................
Unitatea sanitar ............

Numele ................Prenumele .........................
Vrsta ......... Domiciliul: Judeul ...................
Localitatea ............Str. .....................nr. ........
Nr.fi(reg.cons/F.O.).....................................
DIAGNOSTIC: HTA gr.III, Cardiopatie
hipertensiv
Rp.
1. Cordamil 0,08 g
Comprimate Nr.XC
D.S.: Intern, cte 1 comprimat x 3 pe zi, 30
zile


Data............ semntura i parafa
medicului
Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 239
lombosciatic are ca mecanism patogenic o discopatie lombar cu posibil herniere a
discului intervertebral ce compreseaz rdcina nervului sciatic la ieirea din gaura
vertebral. Compresia exercitat de disc asupra pachetului vasculo-nervos antreneaz
fenomene inflamatorii secundare ce accentueaz compresiunea i, secundar, durerea.
Reflex, ca mecanism de aprare, muchii laterovertebrali sunt contractai, accentund
durerea resimit de pacient n regiunea lombar. Combaterea contracturii musculare
ar duce la ameliorarea componentei musculare a durerii. Componenta neuropat a
durerii ar trebui s fie combtut cu un antiinflamator pentru a reduce fenomenul
inflamator secundar ce compreseaz rdcina nervoas la ieirea din gaura vertebral.
Problema care se pune la pacienta din acest caz este aceea c asocierea unui
antiinflamator nesteroidian cu administrare sistemic cu o medicaie anticoagulant
oral poate antrena accidente hemoragice datorit interaciunilor medicamentoase la
nivel de transport plasmatic. Pn s se poat efectua investigaii care s confirme
cauza durerii se ncearc s se rezolve urgena medical impus de durere.
Recomandri terapeutice non-farmacologice:
- repaos absolut la pat timp de 10-14 zile
- cldur local n regiune lombar
- evitarea oricrui efort fizic
Alegerea grupei de medicamente ce rspund obiectivului propus. Se
inventariaz medicamentele analgetice, miorelaxante, antiinflamatoare nesteroidiene
topice disponibile pe pia.
1. Analgetice
Metamizol
Efecte farmacodinamice:
- inhibarea sintezei de prostagladine efecte antipiretice, analgetice
- antispastic miotrop intens

Efecte adverse:
- reacii alergice
- leucopenie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz pe baz de reet ce se reine la farmacie
Preparate, doze:
- Algocalmin - Sicomed, Romnia, 500 mg /cp, 500mg/ml-fiole 2 ml,
doze = 500 mg x 2-3/ zi, 5-7 zile
- Analgin - Eurofarm, Romnia, 500 mg /cp, 500mg/ml-fiole 2 ml, doze
= 500 mg x 2-3/ zi, 5-7 zile

240 Elemente de Farmacologie clinic
Paracetamol
Efecte farmacodinamice:
- inhibarea sintezei de prostagladine efecte antipiretice, analgetice

Efecte adverse:
- toxic hepatic
- methemoglobinizant
- reacii alergice
- neutropenie
- purpur trombocitopenic
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr prescripie medical
Preparate, doze:
- Paracetamol - Antibiotice, Romnia, 500 mg /cp, 125 mg, 250
mg/supozitor , doze = 500 mg x 2-3/ zi, 5-7 zile
- Panadol - GlaxoSmithKline, Anglia, 500mg /cp eferv., doze = 500 mg
x 2-3/ zi, 5-7 zile
Gabapentin
Efecte farmacodinamice:
- analog GABA se leag de subunitile specifice ale canalelor de
calciu voltaj - sensibile n mduva spinrii care pot interfera cu
transmiterea stimulilor nocivi
- indicat n durerea neuropat care nu rspunde la AINS,
paracetamol, opioide

Efecte adverse:
- somnolen
- ataxie, vertij,
- cefalee
- grea, vrsturi
- astenie
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz cu prescripie medical valabil 6 luni
Preparate, doze:
- Neurontin - Phizer, SUA, 100 mg, 300 mg, 400 mg, 600 mg /cp, doze
= 300 mg x 2/zi n prima zi, 300 mg x 3/zi a doua zi apoi 300 mg
dimineaa i la prnz i 600 mg seara, 5-7 zile
Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 241
- Gabapentin Hexal - Hexal, Romnia, 300 mg, 400 mg, doze = 300
mg x 2/zi n prima zi, 300 mg x 3/zi a doua zi apoi 300 mg dimineaa i la
prnz i 600 mg searai, 5-7 zile
Pregabalin
Efecte farmacodinamice:
- analog GABA se leag de subunitile specifice ale canalelor de
calciu voltaj barier din SNC
- indicat n durerea neuropat periferic

Efecte adverse:
- somnolen
- ataxie, vertij
- diplopie
- grea, vrsturi
- constipaie
- astenie
- neutropenie
- apetit crescut, cretere ponderal
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz cu prescripie medical ce se reine la farmacie
Preparate, doze:
- Lyrica - Phizer, UK, 50 mg, 300 mg, doze = 150 mg mg x 2-3/zi n 5-
7 zile
2. Miorelaxante
Clorzoxazon
Efecte farmacodinamice:
- deprim preferenial reflexele polisinaptice de la nivel spinal (mai
puin cele monosinaptice) i/sau la nivele superioare
(mezencefal).
- indicat n stri spastic ale musculaturii striate

Efecte adverse:
- grea, vrsturi, pirozis
- constipaie/diaree
- erupii cutanate, prurit
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz cu prescripie medical valabil 6 luni


242 Elemente de Farmacologie clinic
Preparate, doze:
- Clorzoxazon - Arena, Romnia, 250 mg /cp, doze = 250-500 mg x 3-
4/zi, 5-7 zile
- Clorzoxazon - G. Richter, Romnia, 250 mg /cp, doze = 250-500 mg x
3-4/zi 5-7 zile
Tolperison
Efecte farmacodinamice:
- deprim preferenial reflexele polisinaptice de la nivel spinal (mai
puin cele monosinaptice) i/sau la nivele superioare
(mezencefal).
- indicat n stri spastic ale musculaturii striate

Efecte adverse:
- grea, vrsturi, pirozis
- constipaie/diaree
- erupii cutanate, prurit
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz fr prescripie medical
Preparate, doze:
- Mydocalm - G. Richter, Ungaria, 50 mg, 150 mg /cp, doze = 50 x 3-
5/zi, 5-7 zile
- Tolperison - Promedicr, Romnia, 50 mg /cp, doze = 50 mg x 3-5/zi,
5-7 zile
Tetrazepam
Efecte farmacodinamice:
- benzodiazepin cu aciune predominant miorelaxant

Efecte adverse:
- somnolen, senzaie de beie
- reacii paradoxale la vrstnici: iritabilitate, agresivitate, agitaie
- hipotonie muscular
Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie
- se elibereaz cu prescripie medical ce se reine la farmacie
Preparate, doze:
- Myolastan - Sanofi-Synthellabo, Frana, 50 mg/cp, doze = 50 100
mg/zi, seara, 5-7 zile
Cap.14 Alegerea raional a medicamentului i a strategiei farmacoterapeutice 243
- Relaxam - Helcor, Romnia, 50 mg/cp, doze = 50 100 mg/zi, seara,
5-7 zile
n urma examinrii proprietilor farmacologice ale medicamentelor
inventariate ce ar putea s rspund la obiectivul terapeutic corespunztor cazului
clinic 5, cel mai potrivit analgetic ar fi gabapentinul la care se poate asocia un
miorelaxant de tipul clorzoxazon sau tolperison. Alegerea gabapentinului permite,
comparativ cu paracetamolul sau algocalminul, evitarea interaciunii cu
anticoagulantele orale la nivel de transport plasmatic i, n plus, ofer o eficien mare
pentru tratarea componentei neuropate a durerii. Clorzoxazonul sau tolperisonul sunt
de preferat tetrazepamului pentru tratarea componentei musculare a durerii deoarece
se evit sumarea efectelor sedative ale gabapentinului cu ale tetrazepamunlui.
Concomitent cu recomandrile igieno-dietetice se va prescrie o reet cu
Gabapentin Hexal 1 cp (300 mg) x 2/zi n prima zi, 1 cp x 3/zi a doua zi apoi 1 cp
dimineaa i la prnz i 2cp seara, 5-7 zile i Mydocalm 1 cp (50 mg) x 3-5/zi, 5-7
zile (fig.14.5).

Fig.14.5 - Prescripia medical pentru pacienta lombosciatic






















Judeul ............................
Localitatea ......................
Unitatea sanitar ............

Numele ................Prenumele .........................
Vrsta ......... Domiciliul: Judeul ...................
Localitatea ............Str. .....................nr. ........
Nr.fi(reg.cons/F.O.).....................................
DIAGNOSTIC: Lombosciatic dreapt
Rp.
1. Gabapentin Hexal 0,3 g
Comprimate Nr.XL
D.S.: Intern, cte 1 cp x 2/zi n prima zi, apoi
1 cp x 3/zi a doua zi, dup care1 cp dimineaa
i la prnz i 2cp seara, 5-7 zile
2. Mydocalm 0,05 g
Comprimate XXX
D.S.: Intern, cte 1 cp x 3-5/zi, 5-7 zile

Data............ semntura i parafa
medicului
244 Elemente de Farmacologie clinic



Not
Produsele medicamentoase comerciale citate n paranteze la medicamentele
din listele inventariate pentru cazurile clinice prezentate n capitolul 14 sunt preluate
din ghidurile de medicamente utilizate de autori. Alegerea lor a fost fcut strict pe
baza principiului exerciiului didactic i nu pentru a face reclam unui produs n
defavoarea altora.

Bibliografie selectiv
[1] Goodman Gilman A., The pharmacological Basis of Therapeutics, Eleven edition,
McGraw-Hill, New York, 2006.
[2] Katzung B.G., Basic&Clinical Pharmacology, Nineth edition, Lange Medical
Book/McGraw-Hill, New York, 2004.
[3] Oniga O., Ionescu C., Reacii adverse i interaciuni medicamentoase, Editura
Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2004.
[4] Ostin C. Mungiu, Irina Jaba, Liliana Taru, Prescripia Medical ghid practic,
Editura EditDan, Iai, 2004.
[5] MemoMed - memorator de medicamente ghid farmacoterapeutic, Ediia 12, Editura
Minesan, Bucureti, 2006
[6] MedEx medicamente explicate, Ediia 1, Editura MedicArt, Bucureti, 2006
[7] Ritter J.M., Lewis L.D., Mant T.G.K., A textbook of clinical pharmacology, Fourth
edition. Oxford University Press Inc., New York,1999.
[8] Organizaia Mondial a Sntii Programul de aciune privind medicamentele
eseniale Geneva, Ghid pentru buna prescriere a medicamentelor versiunea n limba
romn, Editura Meridiane, Bucureti, 2000.
[9] Stroiescu V., Bazele farmacologice ale practicii medicale, vol I, Editura medical,
Bucureti, 1988.