CURS 10-11 SEMIOLOGIE MEDICALĂ

SEMIOLOGIA HEMATOLOGICĂ
SINDROMUL ANEMIC

PARTICULARITĂŢILE ANAMNEZEI
I. VÂRSTA
Unele boli hematologice sunt mai frecvente la copii (anemiile hemolitice, leucozele acute),
altele la adulţi (anemiile posthemoragice, poliglobuliile, mieloleucoza cronică, boala Hodgkin), iar
altele la vârstnici (anemia Biermer, limfoleucoza cronică).
II. SEXUL. Feminin este predispus la anemii feriprive şi anemie Biermer, iar bărbaţii la
hemofilie şi boli limfoproliferative.
III. ANTECEDENTELE PERSONALE
În producerea anemiilor pot fi implicate multiple afecțiuni:
• Infecţiile acute şi cronice
• Infestaţiile cronice (malaria, parazitozele digestive)
• Hemoragiile mari
• Colagenozele
• Neoplasmele
• Ciroza hepatică
• Bolile digestive cu malabsorbţie şi cele endocrine (mixedem, boala Addison)
• Intoxicaţiile exogene (arsenic, plumb)
• Abuzul de medicamente (fenacetina, unele antibiotice)
• tratamentul cu cloramfenicol, sulfamide şi citostatice poate determina agranulocitoză sau
1
 pancitopenie;
• Unele boli cardiovasculare (cord pulmonar cronic, angiocardiopatii congenitale) produc
poliglobulie secundară.
IV. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE. Hemofilia şi unele anemii hemolitice
(sferocitoza, eliptocitoza ereditară, siclemia, talasemia) au caracter ereditar.
V. PROFESIA
– Muncitorii care lucrează cu plumb (tipografii, topitorii) pot prezenta intoxicaţii cu plumb, deci
anemie;
– Cei care vin în contact cu vaporii de benzen (prelucrare cauciuc, fabrici de coloranţi, de
oglinzi);
– Cei supuşi la radiaţii ionizante (laboratoare de radiologie şi radioizotopi) pot face o
insuficienţă medulară parţială sau totală sau chiar leucemie.

SIMPTOME FUNCŢIONALE ŞI GENERALE

1) Simptome neuro-psihice. Secundare sindromului anemic (aport insuficient de oxigen):

cefalee, ameţeli, astenie, irascibilitate, somnolenţă, tulburări de vedere, parestezii, senzaţie de frig şi
de greutate în membrele inferioare, ataxie (anemia Biermer).
2) Simptome digestive. Anorexie, greaţă, vărsături, dureri abdominale, glosodinie, disfagie,
tulburări de tranzit în anemia Biermer şi anemiile feriprive.
3) Simptome cardiovasculare. Dispnee, palpitaţii şi dureri precordiale de tip anginos (în
anemii).
4) Sindrom hemoragic. Hemoragii la nivelul tegumentelor şi mucoaselor (gingivoragii,
epistaxis, melenă) apar în purpura vasculară şi cea trombopenică, hematoamele cu diverse localizări
se întâlnesc frecvent în hemofilie).
5) Dureri osoase şi articulare. În mielomul multiplu, leucemiile acute şi cronice,
poliglobulia esenţială, purpura vasculară; hemartroza este o manifestare majoră a hemofiliei.
6) Prurit cutanat: boala Hodgkin, leucemii cronice, poliglobulie esenţială.
7) Febră: leucemii acute, boala Hodgkin (febră ondulantă) agranulocitoză.

EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic general
• stare generală în general influenţată
- frecvent pacienţi imobilizaţi la pat
- comă (leucemii acute, anemii severe)
• stare de nutriţie bună în anemii (feriprive, megaloblastice), precară (denutriţie – caşexie) în
leucemiile acute şi cronice, limfoame.
1) Faciesul:
a) asimetric, de aspect mongoloid, cu dezvoltarea exagerată a oaselor craniului, contrastând cu
viscerocraniul (oasele feței) (”craniul în turn”, ”fruntea olimpiană”) în sferocitoza ereditară;
b) cu infiltrația asimetrică a glandelor lacrimale și parotide (sindrom Mickulicz) în leucemia
limfatică cronică (LLC);
c) roșu (”omul roșu”) în leucemia limfatică cronică (LLC).

2
 2. Tegumentele și mucoasele
 culoare
1. Paloare:
o alb ”ca varul” (anemii posthemoragice acute)
o paloare cu tentă gălbuie (anemii megaloblastice)
o tentă icterică în anemiile hemolitice după puseele de deglobulizare (sindrom icteric cu
BRi crescută)
o Nuanță albastră în anemiile aplazice
o Nuanță brun-murdară (”cafea cu lapte”)în anemia din endocardita bacteriană subacută,
neoplasme și supurații cronice
2. Cianoza în policitemia vera (poliglobulie)
3. Subicterul sau icterul scleral în anemiile hemolitice.
4. Roșeața ca o nuanță purpurie în poliglobulia esențială; în LLC există uneori o roșeață
generalizată (”omul roșu”).
5. Hemoragiile cutanate sub formă de peteșii, echimoze sufuziuni sangvine, apar în diatezele
hemoragice prin cauze trombocitare sau vasculare.
6. Telangiectazia ereditară (boala Rendu-Osler) prezintă la nivelul tegumentelor și mucoaselor
(bucală, gastrică) ectazii arterio-capilare de culoare roșie-violacee (dispar la vitropresiune);
7. Pruritul în boala Hodgkin, poliglobulia esențială, leucemiile cronice, cu leziuni de grataj
(escoriații) care se pot suprainfecta.
8. ”Leucemidele” sub formă de tumorete cutanate de culoare violaceu-roșu-brun, dure,
sensibile, localizate în special pe față și torace, diametrul de 1-2 cm (LLC, LMC, limfom Hodgkin);
9. Infiltrarea tegumentelor – eritrodermie, cu aspect de piele de reptilă (tulburări trofice
severe).
10. Fanerele prezintă tulburări trofice în special în anemiile feriprive, unde unghiile sunt
subțiri, friabile, striate, cu aspect plat (platonichie) sau cu concavitatea în sus în formă de lingură
(koilonichie). Părul este friabil, lipsit de luciu și cade ușor.
11. Edemele pot fi declive la pacienţii anemici (mai exprimate în formele megaloblastice unde
pot apare şi facial - facies bouffi) sau edeme limfatice prin compresiunea vaselor limfatice de către
adenopatie (limfoame).
3. Cavitatea bucală
a) ragade la nivelul comisurilor în anemia feriprivă;
b) glosita Hunter (limba lucioasă, netedă, depapilată, roșie, dureroasă) în anemia Biermer;
c) gingivita hemoragică și ulcerații profunde la nivelul amigdalelor și vălului palatin în
leucemia acută, agranulocitoză și aplazia medulară;
d) gingivita hipertrofică în leucemia acută și LMC;
e) gingivoragii și peteșii în diatezele hemoragice.
4. Sistemul ganglionar
Tumefierea ganglionilor se numeşte adenopatie. Adenopatia este prezentă în LLC (semn
major), boala Hodgkin, leucemiile acute.
Ganglionii superficiali
Inspecţia. Adenopatia poate fi vizibilă deformând tegumentele; se apreciază aspectul pielei
(normal, infiltrat, ulcerat) şi se inspectează obligatoriu regiunea aferentă grupei ganglionare
respective pentru constatarea porţii de intrare a infecţiei şi a limfangitei (care apare sub formă unui
3
cordon hiperemic).
Palparea se execută glisant în planul tegumentului pentru “prinderea” ganglionilor între mână
(care palpează) şi planurile profunde. Pentru palparea ganglionilor submandibulari şi a
submentonieri, se insinuează vârful ultimelor patru degete sub mandibulă în timp ce bolnavul ţine
capul uşor flectat de partea respectivă. Palparea ganglionilor laterocervicali se face de-a lungul
marginii posterioare a muşchiului sterocleidomastoidian, capul fiind uşor flectat de partea
respectivă. Palparea ganglionilor axilari se face cu bolnavul în decubit dorsal (sau în ortostatism),
având membrele superioare pe lângă corp.
Caracterele adenopatiei
1. Localizarea adenopatiei se poate limita la unul sau la mai mulţi ganglioni dintr-o grupă
ganglionară (regiune) sau la mai multe grupe ganglionare superficiale şi profunde (adenopatie
generalizată, poliadenopatie). Adenopatie supraclaviculară stângă semnifică metastazarea unui
proces neoplazic la distanţă (cancer gastric – ganglionul Virchow-Troiser).
2. Mărimea ganglionilor variază; se poate deosebi o adenopatie mică sau moderată
(microadenopatie) şi una marcată sau extremă (macroadenopatie).
3. Forma: regulată (rotundă, ovalară) sau neregulată.
4. Consistenţa: moale (inflamaţii acute), fermă (inflamaţii cronice), dură (proces tumoral sau
metastaze).
5. Sensibilitatea: ganglioni nedureroşi (metastaze, boala Hodgkin etc) sau dureroşi (inflamatii
acute).
6. Mobilitatea pe planurile profunde: mobili (lues primar şi secundar) sau nemobili (adenopatii
tumorale).
7. Tendinţa la fistulizare: în adenopatia tbc.
8. Tendinţa la confluare: în adenopatii inflamatorii acute şi cronice şi în cele proliferativ-
tumorale.
9. Caracterul uni- sau bilateral, simetric (leucemia limfatică cronică) sau asimetric (boala
Hodgkin).
10. Semne asociate: febră, splenomegalie etc.
Ganglionii profunzi
1. Ganglionii intratoracici nu sunt decelabili la examenul clinic dar, când devin masivi, pot da
semne de compresiune mediastinală; pentru decelarea lor se efectuează radiografia toracică.
2. Ganglionii intraabdominali şi retroperitoneali sunt decelabili la palpare doar când au un
volum considerabil; pot da însă fenomene de compresiune (ascită şi edem la membrele inferioare).
I. ADENOPATII INFLAMATORII
Adenopatii infecţioase:
a) acute – angine, erizipel, panariţii, mononucleoză infecţioasă, rubeolă etc.
b) cronice – tuberculoză, sifilis, bruceloza, histoplasmoză etc.
Adenopatii inflamatorii neinfecţioase: sarcoidoza (Besnier-Boeck-Schauman).
II. ADENOPATII MALIGNE
1. Metastaze ganglionare
2. Hemopatii maligne – leucoze, boală Hodgkin, limfosarcom, mielom multiplu, etc.
Adenopatiile inflamatorii acute şi cronice sunt induse de germenii bacterieni sau virali; pot fi
localizate sau generalizate. Adenopatiile inflamatorii acute localizate (regionale) se întâlnesc la
inflamaţiile acute (angine, erizipel etc) şi includ ganglioni în care drenează vasele limfatice din
4
teritoriul unde este leziunea; ganglionii sunt dureroşi, de consistenţă medie, adenopatia fiind însoţită
(sau nu) de cordon limfangitic şi de alte simptome (constant febră). Adenopatia inflamatorie acută
generalizată apare în mononucleoză infecţioasă. Dintre adenopatiile inflamatorii cronice remarcăm:
a) adenopatia tuberculoasă - localizarea obişnuit laterocervicală, cu periadenită (care fixează
ganglionii pe planurile supra – şi subadiacente) şi tendinţă la fistulizare; lasă cicatrice;
b) adenopatiile luetice: în perioada primară, adenopatia însoţeşte şancrul de inoculare –
ganglionii inghinali; moderat măriţi (cât o nucă), unul dintre ei este mai mare decât ceilalţi (“cloşca
cu pui”), consistenţă fermă, nedureroşi, mobili; în perioada secundară, adenopatia este generalizată,
bilaterală şi simetrică, de dimensiuni reduse (micropoliadenopatie), consistenţă fermă, nedureroasă,
mobilă pe planurile din jur, fără tendinţă la fistulizare;
c) în bruceloză - poliadenopatie (axilară, cervicală etc) de volum obişnuit mic, consistenţă
fermă, nedureroasăşi mobilă.
Adenopatiile maligne:
1) adenopatiile metastatice tumorale interesează, obişnuit, un grup ganglionar, ganglionii fiind
de dimensiuni variabile (alună, nucă), duri, nedurerosi, aderenţi la planurile profunde şi fără
tendinţă la fistulizare;
2) adenopatiile din hemopatiile profunde:
a) leucemia limfatică cronică - adenopatie generalizată, bilaterală şi simetrică, cu dimensiuni
între 2-6 cm (macroadenopatie), consistenţă fermă, neaderentă la planurile din jur, fără
tendinţă la fistulizare sau la conglomerare;
b) boala Hodgkin – macropoliadenopatie asimetrică, nedureroasă, consistenţă fermă,
neaderentă la planurile adiacente, fără tendinţă la abcedare sau fistulizare.
Diagnosticul diferenţial al adenopatiei se face cu alte tumefacţii de la nivel:
a) cervical – lipoame, afecţiuni inflamatorii sau tumorale ale glandelor salivare;
b) axilar – hidrosadenită;
c) inghinal – hernie inghinală.
Examenul clinic pe aparate şi sisteme
 aparatul respirator – poate pune în evidenţă:
- sindrom mediastinal (limfoame maligne) – compresiune şi dispnee
- dispnee de tip tahipnee în anemiile severe;
- infiltrare difuză pulmonară (limfoame)
- afecţiune pleurală – pleurezie exudativă în boala Hodgkin (matitate declivă, absenţa
murmurului vezicular)
- hemoptizie în diatezele hemoragice.
 aparatul cardio-vascular
- sufluri sistolice pluriorificiale (anemii)
- tahicardie, zgomote cardiace aritmice, galop ventricular (fenomene de ICC) în anemii
- rar pericardita exudativă (limfoame)
- HTA în policitemie, macroglobulinemia Waldenstrom
 aparatul digestiv
- ragade ale comisurilor bucale (anemii feriprive)
- glosită
- cu hipertrofia papilelor, hiperemice, sensibile (anemii feriprive)
- limbă depapilată, lucioasă - glosita Hunter (anemii megaloblastice)
5
 - hipertrofia gingivală (leucocite acute)
- afte ale mucoasei cavităţii bucale, angina ulcero-necrotică în leucemiile acute
- manifestările hemoragipare – pete roşii pe mucoasa bucală şi văl palatin, gingivoragii
- esofagită PlummerVinson (anemii feriprive) - disfagie
- tulburări dispeptice (gastrită – anemii feriprive, megaloblastice)
- ulcer – LMC, afectarea tubului digestiv (limfoame gastrice, intestinale)
Splenomegalia
Apare în LMC, boala Hodgkin, anemia Biermer, anemiile hemolitice, poliglobulia esențială și
purpura trombocitopenică idiopatică (PTI). Hipersplenismul (prezent și în absența splenomegaliei)
este o exagerare a funcțiilor normale ale splinei, care determină separat sau în asociație, anemie,
leucopenie și trombocitopenie prin 3 mecanisme:
a) creșterea distrugerii elementelor figurate în splină;
b) producerea de anticorpi (antieritrocitari, anticeucocitari, antitrombocitari);
c) inhibiție medulară (pe cale hormonală).
Acuze subiective:
• distensia sau afectarea capsulei (inflamație, invazie tumorală) – durere în hipocondrul şi
flancul stâng, cu iradiere în umărul stâng exacerbată de mişcările respiratorii
• fenomene de compresiune (frecvent gastrice) – manifestări dispeptice, senzaţia de
plenitudine, epigastrice, balonări; tulburări de tranzit prin compresiunea colonului - constipaţie,
sindrom subocluziv)
Examenul obiectiv
Inspecţia
–în splenomegalie importantă apare mărirea de volum a abdomenului (bombare asimetrică a
hipocondrului şi flancului stâng);
–în splenomegaliile gigante se observă o creştere de volum a întregului abdomen
(hepatosplenomegalie) – sindrom mieloproproliferativ cronic: LMC şi osteomieloscleroză
–la persoanele denutrite se poate observa marginea anterioară a splinei cu incizura (crena
lienala)
Percuția
– utilă pentru recunoaşterea unei splenomegalii incipiente, inaccesibilă palpării
– la percuţie – submatitate/matitate cu formă ovalară, se proiectează între coastele IX-XI (6
cm) (între LAA şi LAP)
Tehnica: pacientul aşezat în decubit lateral drept, cu membrele inferioare flectate şi mâna
stângă pe cap, se efectuează percuţia toracelui la nivelul axilei pe cele 3 linii. Se obţine limita
superioară acolo unde sonoritatea - matitate şi limita inferioară acolo unde matitatea-sonoritate.
Pentru marginea anterioară se percută dinspre spaţiul Traube înainte lateral spre stânga acolo unde
timpanism-matitate. Marginea posterioară nu poate fi delimitată percutoric, matitatea splenică
continuându-se cu cea a mat masei musculare lombare şi renale.
Palparea se poate realiza prin mai multe metode:
 pacientul în decubit dorsal ca pentru palparea abdomenului, examinatorul în dreapta sa; mâna
dreaptă se aşează pe hipocondrul stâng cu degetele îndreptate spre rebordul costal executând o
presiune în direcţia axilei în timp ce pacientul inspiră, iar mâna stângă ridică uşor regiunea
lombară
 pacientul în decubit lateral drept, palparea se poate face fie de pe partea dreaptă sau stângă a
6
 pacientului, inspiră profund (poziţia favorizează palparea unei spline uşor mărită în volum).
– palpare din partea dreaptă – prin glisare
– palpare din stânga – cu mâna stângă prin acroşare
– la persoanele cu perete abdominal gros (masa musculară, obezitate) se efectuează
palparea bimanuală: pacientul în decubit dorsal cu mâna stângă poziţionată sub
regiunea lombară
 semne palpatorice splenice:
– normal splina nu se palpează
– se poate palpa în: visceroptoză, procese patologice care coboară diafragmul stâng (pleurezie,
emfizem pulmonar), splenomegalie (trebuie diferenţiate de formaţiuni de vecinătate în special RS
care prezintă contact lombar, splenomegalia creşte în jos şi oblic spre linia mediană, uneori
intersectând-o).
Analiza semiologică a splenomegaliei include:
– aprecierea gradului splenomegaliei (V grade)
– consistenţă
-moale – febra tifoidă, malarie
-elastică – chist hidatic
-fluctuentă – abces splenic
-dură – limfoleucoze, amiloidoze
– marginea anterioară a splinei se palpează cu uşurinţă, menţinându-si incizarea lienală
caracteristică şi în formele gigante
– suprafaţa – de regulă netedă; este neregulată în TBC, chist hidatic, tumori
– sensibilitate – durere palpatorică: infarct splenic, perisplenita şi hematom splenic
– mobilitate
– respiratorie – se menţine în majoritatea splenomegaliilor
– fixitatea perisplenită, splenomegalii gigante

Clasificarea cauzală a splenomegaliilor în funcţie de volum

Ascultaţia
 frecatura peritoneală în aria splenică – infarct splenic, perisplenită
 suflu sistolic în aria arterei splenice.

7
 METODE COMPLEMENTARE DE EXPLORARE A SISTEMULUI HEMATOPOETIC
Sunt esenţiale, cu aport de ce cele mai multe ori, decisiv pentru precizarea diagnosticului şi
urmărirea eficacităţii tratamentului.
I. STUDIUL ELEMENTELOR FIGURATE
– Hemograma este oglinda comportamentului funcţional al ţesutului hematopoetic şi cuprinde
următoarele constante:
– Hemoglobina (Hb);
– Hematocritul (Ht);
– Numărul de eritrocite (E);
– Reticulocite;
– Leucocite şi trombocite;
– Descrierea aspectului lor morfologic şi formula leucocitară.
ERITROCITELE (hematii, globule roşii)
Eritrocitele:
formă de disc biconcav
dimensiunea 7,5 x 2m
celulă anucleată
4,5 - 5 milioane/mm3 la bărbaţi
4 – 4,5 milioane/mm3 la femei

Hemoglobina:
pigment de culoare roşie
se încarcă cu O2 la nivel pulmonar  îl transportă la nivel
tisular  îl cedează
la nivel tisular preia CO2 îl transportă la nivel pulmonar 
îl elimină
Valori normale: 16 ± 2 g% la bărbaţi; 14 ± 2 g% la femei
formată din
– 4 lanţuri de globină (2α şi 2β)
– 4 molecule de hem (Fe cu porfirină)

ERITROPOEZ
A

8
ERITROPOEZA ŞI HEMOLIZA
Eritropoeza:
procesul de formare a eritrocitelor
Fiziologică - necesită numeroşi factori:
– vitamina B12 (cobalamina, în carne) şi acidul folic (în vegetale)  sinteza ADN
– fier şi vitamina B6 (piridoxina), aminoacizi  sinteza hemoglobinei
durata de viaţă a eritrocitelor - 120 zile
Hemoliza fiziologică:
eritrocitele îmbătrânite  distruse în sistemul reticulo-endotelial = hemoliză fiziologică
A. STUDIUL SERIEI ERITROCITARE
1. Numărătoarea eritrocitelor (E) (hematiile, globulele roşii)
– Valori normale: 4-5 milioane/mmc
– Patologie:
a) Scăderea numărului de E în anemii;
b) Creşterea numărului de E în poliglobulii
2. Dozarea hemoglobinei (Hb)
– Valori normale: 12-16 g% (exprimată procentual: 85-100%)
– Patologie: aceeaşi ca la numărătoarea E
3. Hematocritul (Ht) reprezintă volumul ocupat de E la 100 ml sânge.
– Valori normale: 47 ± 5% la bărbaţi; 42 ± 5% la femei
– Patologie: aceeaşi ca la numărătoarea E
4. Constantele eritrocitare
a) Valoarea globulară (V.G) (indicele de culoare) reprezintă conţinutul relativ în Hb al E şi
se calculează împărţind cantitartea de Hb (exprimată procentual) la dublul primelor două
cifre ale numărului E.
V.G. normală este de 1 (0,9-1,1). În raport cu V.G. anemiile sunt:
Normocrome cu V.G. normală; în anemiile hemolitice
Hipercrome (cu V.G. >1,1; în anemia Biermer
Hipocrome cu V.G. < 0,9; în anemiile feriprive
b) Volumul eritrocitar mediu (VEM) (raportul Ht/numărul E) exprimat în milioane x 10,
permite diferenţierea anemiilor în normo, macro şi microcitare. Valori normale: 85-95 μ3.
c) Concentraţia medie a hemoglobinei eritrocitare (CHEM) reprezintă raportul de Hb
(g%)/Ht (%) x 100; valori normale: 34 ± 2 g%
d) Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) sau conţinutul mediu în Hb al E;
HEM = Hb g(%) / Nr. eritrocite (mil./mm3) x 10 valori normale: 27-31 pg.
5. Examenul de frotiu colorat ce permite evidenţierea modificărilor de formă, diametru şi de culoare
a E şi reprezintă metoda cea mai simplă şi practică pentru precizarea tipului de anemie.
a) Modificările de formă sunt variate, în mod normal E au formă de disc, prezenţa lor fiind
etichetată cu termenul de poikilocitoză. Următoarele variaţii pot fi observate: ovală, (ovalocitoză),
de seceră (drepanocitoză) şi fragmente de E (schizocite).
b) Modificările de volum, în mod normal diametrul mediu al E este de 7,5 μ. Termenul de
anizocitoză semnifică variaţii patologice ale volumului E şi poate include: microcitoza întâlnită în
anemia feriprivă şi macrocitoza întâlnită în anemiile megaloblastice.
c) Modificările de culoare – anizocromia, includ: hipocromia în anemia feriprivă (uneori, cu
9
absența zonei centrale palide, E fiind transformate într-un inel – anulocite); hipercromia în anemia
megaloblastică; E în ”semn de tras la țintă” sau ”pălărie mexicană” în talasemie; policromatofilia
(colorația anormală în albastru-violet a E) în anemia posthemoragică acută.
Modificări de formă (poikilocitoza)
 anulocite
–eritrocite mici care prezintă o zonă clară pronunţată în mijloc
–anemia feriprivă
 sferocite
–eritrocite sferice
–microsferocitoza ereditară
 drepanocite (hematii falciforme)
– eritrocite în formă de seceră
– drepanocitoză (siclemie, hemoglobinoza S)
 acantocite
–eritrocite cu marginea neregulată, care au pe suprafaţa lor numeroase
excrescenţe (spiculi)
–acantocitoză
 platicite
–eritrocite cu grosime scăzută
–talasemii
 ovalocite
–eritrocite de formă ovală
–eliptocitoza ereditară
 eritrocite “în semn de tras la ţintă”
–prezintă o repartiţie particulară a Hb în centru şi la periferie între
care se află o zonă clară
–talasemii
 schizocite
–fragmente de eritrocite
–anemii hemolitice
II. Alte anomalii:
 Corpusculii Heinz (granulaţii mici intraeritrocitare) în unele hemoglobinopatii;
 Granulaţii bazofile în intoxicaţia cu Pb;
 Resturi nucleare (corpusculii Howell-Jolly, inelele Cabot) în anemii severe şi după
splenectomie.
Studiul frotiului de sânge periferic colorat May-Grünwald-Giemsa oferă elemente utile pentru
precizarea tipului de anemie prin evidenţierea modificărilor de mărime, formă şi culoare ale
eritrocitului, precum şi a incluziilor eritrocitare.

10
 6. Numărătoarea reticulocitelor (E tinere) este un indicator fidel al efortului hematopoiezei
medulare (valori normale 0,5-2%).
7. Creșterea numărului de reticulocite (reticulocitoza) arată o hiperactivitate medulară (deci că
anemia e ”regenerativă”) și are loc după crize de hemoliză şi hemoragii.
8. Alte examene
a. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) se cercetează prin metoda Westergreen: în
seringa de 2 ml se pun 0,4 ml citrat de sodiu 3,8% și se recoltează 1,6ml sânge venos; din
seringă se aspiră apoi în pipeta gradată, care se așază în stativ și se face citirea la 1 oră și 2
ore. Valori normale: 7-10mm la 1 oră, 8-15mm la 2 ore.
b. Rezistenţa globulară este rezistenţa osmotică a E faţă de acţiunea hemolizantă a soluţiilor
hipotonice de NaCl. Normal, începutul hemolizei se produce la 4-6g‰ și este totală la 3,4g‰.
c. Testul Coombs ce permite evidenţierea anticorpilor antierotrocitari, în anemiile hemolitice
autoimune;

11
 Evidenţierea hemolizei patologice
Testul Coombs direct identifică anticorpii antieritrocitari fixaţi pe eritrocite

Testul Coombs indirect identifică anticorpii antieritrocitari liberi din ser, care reacţionează
împotriva eritrocitelor

d) Alte teste:
– Durata medie de viață a E (scăzută în anemiile hemolitice),
– Sideremia (scăzută în anemiile feriprive);
– Testul Schilling (absorbția vitaminei B12 marcate radioactiv)
– Dozarea bilirubinei;
– Teste citochimice și teste enzimatice.
Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) (Total Iron Binding Capacity, TIBC)
reprezintă cantitatea de transferină circulantă
Valori normale: 250 - 400 g%
creşte în anemia feriprivă
scade în anemia sideroblastică

12
 Saturaţia transferinei:
Valori normale: 25 - 40 %
scade în anemia feriprivă sub 15%
creşte în anemia sideroblastică
Feritina serică:
Fe este stocat în ţesuturi sub formă de feritină şi de hemosiderină:
– feritina - prezentă în plasmă doar în cantităţi mici
– nivelul feritinei serice se corelează bine cu depozitele totale de Fe ale organismului.
Valori normale: 15 – 250 g/l
valori scăzute - anemia feriprivă
valori crescute - anemia sideroblastică
Protoporfirina eritrocitară liberă (PEL):
Valori normale: 16 – 65 µg/dl
valori crescute apar în deficitul de Fe, anemie sideroblastică, anemie aplastică.
MEDULOGRAMA
Studiul citologic al măduvei osoase (puncție sternală la nivelul manubriului sternal sau crestei
iliace cu un trocar special, după anestezie prealabilă cu xilină, aspirația măduvei cu ajutorul unei
seringi și apoi prepararea frotiului) ese o metodă esențială pentru diagnosticul afecțiunilor
hematologice.
Apreciază abundența sau reducerea celularității măduvei osoase.
Stabilește procentajul celor trei serii (aproximativ 2/3 din celule aparțin seriei albe, 1/3 seriei
roșii și 1-8% celei trombocitare.
Normal, în cadrul fiecărei serii, celulele ”mature” predomină față de cele ”tinere”.
Indicaţiile studiului frotiului medular:
 confirmarea diagnosticului obţinut pe baza frotiului de sânge periferic prin determinarea
tipului de eritropoeză (puncţia medulară este obligatorie în cazul în care pe frotiu se observă o
anemie megaloblastică)
 evidenţierea celularităţii medulare
 stabilirea proporţiei diferitelor linii celulare
 determinarea unei infiltrări medulare (cu celule neoplazice sau ţesut adipos)
 examinarea depozitelor medulare de fier (din eritroblaşti şi macrofage prin coloraţia Perls,
depozitele medulare de Fe fiind foarte bogate în anemia sideroblastică şi absente în anemia
feriprivă).

13
 SINDROMUL ANEMIC

Anemia reprezintă scăderea concentraţiei hemoglobinei sub valorile normale acceptate,

pentru un individ de o anumită vârstă sau sex. (VN = 13-17 g% la bărbaţi, 12-15,5 g% la femei),
hematocritului şi numărului de eritrocite. Elementul cel mai important îl constituie scăderea
hemoglobinei funcționale (există anemii cu număr de E și Ht normale).
Mecanisme generale de producere. Normal în sângele periferic există o cantitate constantă
de hematii şi hemoglobină secundară unui echilibru dinamic ce constă în producerea şi distrugerea
pe unitatea de timp a unor cantităţi echivalente de eritrocite şi hemoglobină. Perturbarea acestui
echilibru duce la apariţia anemiei (când măduva nu compensează distrugerile sau pierderile de
eritrocite şi hemoglobină) sau a poliglobuliilor (producţia de eritrocite şi hemoglobină creşte, iar
distrugerea lor rămâne normală).
Cauzele sindromului anemic
hemoragii acute (severe) şi cronice (mici şi repetate);
hipo sau aplazii medulare;
deficit de fier, vitamină B12 şi/sau acid folic;
hemoliză crescută
Clasificarea morfologică a anemiilor. În funcţie de morfologie, (volumul eritrocitar mediu
normal = 85-95 μ3 şi hemoglobina eritrocitară medie este = 27-31 μg, concentraţia hemoglobinei
eritrocitare medii = 32-34%), anemiile pot fi grupate astfel.
I. Anemii normocrome şi normocitare
1. anemia posthemoragică acută
2. anemia din bolile generale: infecţii, boli cronice, afecţiuni de sistem, neoplasme, etc.
3. anemiile hemolitice
4. anemia aplastică
II. Anemii hipocrome şi microcitare
1. anemii feriprive
2. anemii sideroblastice
3. thalasemia
III. Anemii hipercrome şi macrocitare
1. anemia megaloblastică (Addison-Biermer – prin deficit de vitamina B12 şi/sau acid folic
2. anemii nemegaloblastice
Clasificarea etiologică:
 anemii prin DEFICIT AL ERITROPOEZEI (scăderea producţiei)
 anemii HEMOLITICE (creşterea distrucţiei periferice)

14
 Clasificarea etiologică:
Anemii prin DEFICIT AL ERITROPOEZEI:
• Anemii prin alterarea metabolismului Fe:
 Anemia feriprivă
 Anemia sideroblastică
• Anemii prin alterarea sintezei de ADN
 Anemiile prin deficit de vitamina B12
 Anemiile prin deficit de acid folic
• Anemii prin deficit medular al eritropoezei
 Primar: anemia aplastică şi anemia mieloftizică
 Secundar: anemia din infecţiile cronice, anemia din IRC (uremia cronică), anemii din
afecţiunile hepatice, anemii din endocrinopatii
Anemii HEMOLITICE pot fi clasificate:
 în funcţie de sediul defectului:
– Prin defecte intracorpusculare:
o Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:
– acantocitoza
– microsferocitoza ereditară
o Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:
– in calea glicolizei anaerobe
– in şuntul pentozo-fosfaţilor
o Anemii hemolitice prin defecte ale Hb (Hemoglobinopatii/oze):
– calitative
– cantitative
– Prin defecte extracorpusculare:
o Anemii hemolitice imune
o Anemii hemolitice traumatice
 în funcţie de sediul hemolizei: hemoliză intravasculară şi extravasculară

ANAMNEZA ÎN SINDROMUL ANEMIC

VÂRSTA
 La nou născut pot apare anemii prin incompatibilitate Rh – icter hemolitic cu tulburări
neurologice severe
 prematur – variate grade de anemie
 sugarii alimentaţi artificial sau care nu sunt diversificaţi la timp
 în copilărie – anemii hemolitice prin Hb-patii sau enzimopatii
 la pubertate – sferocitoza ereditară
 adult - majoritatea anemiilor sunt secundare
 bătrâni – anemii Biermer şi anemii secundare proceselor neoplazice
SEXUL
• la femei: - anemii Biermer, feriprive;
• la pubertate – cloroza tinerelor fete odată cu apariţia ciclului menstrual dacă nu sunt
corectate pierderile de fier;
15
 • sarcina şi alăptarea accentuează deficitul de fier – anemii feriprive;
• patologia ginecologică (endometrite hemoragice, avorturi, fibrom uterin)
AHC – ereditare: sferocitoza ereditară, hemoglobinopatii (siclemia, talasemia), enzinopatii
(deficit G-6-P dehidrogenază);
APP. Patologia acompaniată de anemii este foarte cuprinzătoare:
 patologia infecţioasă
 acute (mononucleoza, pneumopatiile atipice, gripă)
 cronice (TBC, supuraţiile, infecţiile cronice de focar – blocarea fierului în macrofage)
 boli parazitare – malaria, paraziţi digestivi
 bolile de colagen – anemii prin blocarea fierului
 bolile digestive: gastrite (anemii feriprive, Biermer), boli inflamatorii intestinale (boala
Crohn, RCUH, TBC), polipoze, diverticuloze intestinale, cancer colonic, hemorozi, ciroza
hepatică – anemii complexe (pierderi, hemoliză, hipersplenism), bolile neoplazice – indiferent
de localizare: pierdere, efect toxic medular, consecutiv tratamentului citostatic
 bolile cardio-vasculare: protezele valvulare (anemie hemolitică microangiopatică), tratament
anticoagulant – sângerări - feriprivă
 bolile renale: glomerulonefrite, pielonefrite, sindrom nefrotic, IRA şi IRC
 boli endocrine: tiroida (hipertiroidism, mixedem), boala Addison, insuficienţă hipofizară
 intoxicaţii – plumb, benzen,
 muşcătură de şarpe, păianjen
 medicamentaţie – fenacetina, paracetamol, ATB (cloramifenicol)
CVM: factori toxici industriali (plumb, solvenţi organici), carenţe alimentare (categoriile
defavorizate, secte religioase, vegetarieni)
SIMPTOME
Neurosenzoriale (sensibilitate mare a structurilor nervoase la hipoxie)
 cefalee, ameţeli, astenie, scăderea capacităţii de concentrare, irascibilitate, somnolenţă,
scăderea acuităţii vizuale, zgomote auriculare (tinitus), tendinţa la lipotimie
 parestezii şi scăderea forţei musculare la nivelul membrelor inferioare ca urmare a leziunii
cordonului posterior medular (mieloza funiculară – anemie Biermer)
Cutanate:
 paloarea tegumentelor şi mucoaselor (obişnuit proporţională cu gradul anemiei, cu o nuanţă
gălbuie ca paiul în anemia Biermer, „ca hârtia” în anemia posthemoragică acută, verzuie „cloroză”
la fetele tinere cu anemie feriprivă,
 icter al tegumentelor şi mucoaselor de intensitate uşoară sau medie în anemiile hemolitice,
 stomatită angulară (ulceraţii şi fisuri la comisurile bucale),
 păr uscat,
 unghii cu fisuri şi striaţii longitudinale, platonichie, koilonichie.
Cardio-vasculare: dispnee de efort, palpitaţii, dureri anginoase, agravarea unei ICC,
tahicardie, suflu sistolic funcţional.
Digestive
 Glosodinie: anemie Biermer (glosita Hunter)
 disfagie (sindrom Plummer-Vinson în anemiile feriprive)
 pica (parorexie) – anemii feriprive
 sindroame dispeptice nespecifice (gastrite) – anemii feriprive, megaloblastice
16
  hepatomegalie şi splenomegalie în anemiile hemolitice.
EXAMEN CLINIC
 facies – mongoloid la copiii cu sferocitoză, edematos - în anemia Biermer
 paloarea
 tulburări trofice ale tegumentelor, fanerelor
 semne din partea diverselor aparate şi sisteme
 splenomegalie: Biermer, anemii hemolitice
EXPLORĂRI PARACLINICE
hemograma
 nr eritrocite, Hb (< 11 g%), Ht (<34%),
 studiul indicilor eritrocitari: VEM, HEM, CHEM
 frotiul periferic (May-Grumwald-Giemsa, MGG: nr reticulocite, evidenţierea modificărilor de
culoare, formă şi conţinut a hematiilor).
modificări de culoare
 hipocromie (hematii palide cu lărgirea zonei centrale – anulocite – inel, în formele feriprive
severe)
 hipercromie (megaloblastice, culoare cărămiziu închis)
 normocromia (anemii inflamatorii recente, hemolitice, aplastice)
modificări de volum (măsurarea diametrului eritrocitar)
 normocite (anemii hemolitice, aplastice, hemoglobinuria paroxistică)
 macrocite (megaloblastice, deficit vitamina B12, acid folic)
 microcite (sferocitoza ereditară, anemii feriprive posthem cronice, talasemii)
 anizocite (eritrocitele au dimensiuni inegale, dar aceeaşi formă – anemii feriprive, hemolitice,
hemoglobinopatii)
modificări de formă
 sferocitoza – forma globulară a hematiilor (micro- şi macrosfere în Biermer)
 ovalocitoza (eliptocitoza) – ovalocitoza ereditară
 echinocitoza (echinos – arici) – cu numeroase prelungiri fine în anemiile din IR
 acantocitoza (achantos – spin) – prelungiri sub formă de pinten – boli hepatice şi după
splenectomie
 schizocitoza (schizein – a rupe) – fragmentare eritrocitară (hemoliză mecanică –
microangiopatii)
 drepanocitoza (drepanos – seceră) – siclemie
 hematii “în ţintă” – cu un punct colorat în centrul palid (talasemii, boli hepatice)
 poikilocitoza (poikilo – tărcat) – celule cu forme diferite (anemii feriprive, siclemie, talasemii)
modificări ale interiorului eritrocitelor
 granulaţii bazofile – saturnism
 corpusculi Jolly (resturi de nuclei picnotici) în anemia Biermer, după splenectomie
 corpusculii Heinz – hemoglobină degradată în anemiile hemolitice prin glucoză-6-P-
dehidrogenază
 inele Cabot – semnificaţie similară cu a reticulocitelor (eritrocite formate în mod precipitat,
accelerat)
Numărul normal al reticulocitelor este 5-15‰
 indicator al regenerării medulare
17
 reticulocitoza apare după:
1. hemoragii acute,
2. hemoliză acută (forme regenerative)
3. după tratament cu fier, vitamina B12, acid folic (criză reticulocitară)
 în funcție de numărul reticulocitelor, anemia poate fi hipo- sau aregenerativă
Medulograma
 examen citologic al MO obţinute prin puncţie aspiraţie sau biopsie de creastă iliacă
 studiul tuturor seriilor medulare
În anemiile hemolitice:
 rezistența globulară (scade)
 Ac antieritricitari (test Coombs)
 bilirubina (Bi creşte)
 haptoglobina scade
În anemiile feriprive:
 sideremia scade
 transferina, capacitatea totală de fixare a fierului (TIBC creşte)
Etapele pierderii fierului: 1. depozit; 2. transport; 3. hemoglobină (Hb); 4.tisular
În anemia Biermer
 determinarea acidităţii gastrice (anaciditate histamino-refractară) - gastrită cronică
 prezența Ac anticelulă parietală, Ac anti factor intrinsec (Fi)
 testul Schilling (deficit de absorbţie al vitaminei B12 marcate radioactive)
Alte explorări: echografie, CT, gastroscopie, colonoscopie, radiografie toracică, consulturi
interdisciplinare diverse (ORL, stomatologic, ginecologic la femei).

ANEMIILE MACROCITARE

Definiție: Anemii caracterizate prin VEM>94fl, și o HEM>31pg, CHEM este în limite

normale (32-34%).
Clasificare:
1) Anemii megaloblastice, caracterizate prin macrocitoză periferică accentuată și prezența
megaloblaștilor în măduva osoasă; sunt rezultatul carenței de vitamina B12 și/sau acid folic;
2) Anemii nemegaloblastice caracterizate prin macrocitoză periferică și absența megaloblaștilor
(mixedem, ciroză hepatică).
ANEMII MEGALOBLASTICE

Definiţie: Anemiile megaloblastice (AM) sunt afecţiuni celulare sistemice determinate de

sinteza deficitară a ADN-ului şi caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezenţa
celulelor precursoare megaloblastice, ca marker morfologic.
Cauza acestei perturbări este deficitul de ciancobalamină (vitamina B12) sau de acid folic,
factori de maturare.
1. Vitamina B12 este sintetizată în totalitate de origine animală (carne în special). Necesarul
de vitamina B12 este de 2,5 μg/zi. În cursul digestiei gastrice, vitamina B12 este eliberată din
alimente sub efectul acidităţii gastrice. Absorbția vitaminei B12 este condiționată de prezența
18
factorului intrinsec Castle (glicoproteină secretată de celulele parietale gastrice (FI). Complexul
B12-FI este apoi fixat de receptori specifici la nivelul ileonului terminal, unde are loc disocierea lui
și trecerea vitaminei B12 în sângele portal.
Rol: vitamina B12 are două forme active:
a. Metilcobalamina
b. Adenozilcobalamina
Transportul vitaminei B12 în plasmă se realizează de către transcobalaminele I şi II.
Concentrația normală a vitaminei B12 în plasmă este 200-400pg/ml. Stocurile de vitamina B12 ale
organismului uman sunt de aproximativ 2000-5000 pg, depozitul principal fiind în ficat. Rezervele
de vitamina B12 sunt suficiente pentru necesarul organismului timp de 3-5 ani în lipsa oricărui
aport.
2. Acidul folic. Termenul de folați este folosit pentru totalitatea derivaților de folați.
Organismul uman nu poate sintetiza folați, fiind dependent de aportul alimentar al acestora din
alimente de origine animală sau vegetală (sparanghel, conopidă, spanac, etc). Absorbția folaților are
loc în duoden și jejunul proximal prin mecanisme de transport activ, concentrația lor serică fiind de
6-20ng/ml. Rezervele de folat sunt de 8-12mg (în principal stocate în ficat) și asigură necesarul
organismului pentru 4 luni.
Consecinţe:
 deficitul de vitamina B12 și/sau folați conduce la sinteza defectuoasă a ADN – factor al
multiplicării celulare
 diviziunea celulară este încetinită
 maturarea citoplasmei este normală
 apare un asincronism de maturaţie nucleo-citoplasmatic, cu celule mari cu raport ARN/ADN
crescut, rezultatul fiind apariția megaloblaștilor și a tuturor celorlalte tulburări, inclusiv anemia.
 sunt afectate celulele cu rată mare de multiplicare (din măduva hematogenă şi mucoasa
epiteliului digestiv).
Clasificare. Cauze. Anemiile megaloblastice prin deficit de vitamina B12 se clasifică în:
1) Anemia Biermer (prin lipsa FI care face imposibilă absorbția vitaminei B12);
2) Anemiile parabiermeriene, cu mecanism patogenic asemănător celui din anemia Biermer, dar
cu o cauză cunoscută.
Cauzele anemiei parabiermeriene:
Carenţă alimentară: scăderea aportului în alimentaţia strict vegetariană
Tulburări de absorbţie:
 lipsa F.I. (anemia pernicioasă, rezecţii gastrice, cancer gastric)
 afecţiuni ale ileonului terminal:
o ileita regională (boala Crohn)
o rezecţii intestinale
o absenţa congenitală a receptorilor ileali
 competiţie pentru vitamina B12 cu gazda în:
o sindromul de ansă oarbă (cu stază şi proliferare bacteriană)
o infestare teniazică
o botriocefaloză
 Tuberculostatice care modifică flora bacteriană intestinală
 Creşterea necesarului în: sarcină, cancere (de aceea este contraindicată administrarea
19
vitaminei B12 la pacienţii canceroşi), tireotoxicoză. Metilcobalamina intervine în metabolismul
acidului folic prin conversia homocisteinei în metionină. Deficitul acestei reacţii blochează
formarea tetrametilhidofolatului (forma de depozit); folatul difuzează din celule rezultând carenţă
celulară de folat.
 Anemiile megaloblastice prin carență de acid folic apar în sarcină (consum crescut de folați),
aport alimentar insuficient, tulburări de absorbție (boala Crohn), fistulele intestinale, administrarea
unor medicamente (antifolați, anticonvulsivante).
TABLOU CLINIC
Toate formele de AM prezintă, în mare parte, semne clinice comune. Deoarece anemia se
dezvoltă lent, simptomatologia este discretă până la valori foarte scăzute ale hemoglobinei, boala
fiind, deci, bine tolerată.
Simptomele de debut sunt legate în special de anemie (oboseală, paloare, dispnee de efort,
cefalee, palpitaţii), la care se adaugă adesea parestezii la nivelul extremităţilor şi arsuri linguale,
paloarea ,,gălben ca ceara” a tegumentelor şi mucoaselor, uneori subicter.
EXPLORĂRI PARACLINICE
Sângele periferic
– anemie macrocitară (VEM >100, HEM 27-31 pg, CHEM <36%). În formele severe pot apărea
megaloblaşti, iar reticulocitele sunt scăzute;
– leucopenie cu prezenţă de neutrofile hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari)
– trombocitopenie moderată
 Măduva hematogenă
– celularitate crescută, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1),
asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic
– seria roşie transformată macromegaloblastic,
– precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, predominând mielocitele şi metamielocitele
gigante;
– seria megacariocitară prezintă alterări discrete
 Testul Schilling este pozitiv doar în AAB. Acesta măsoară absorbţia de ciancobalamină
prin determinarea radioactivităţii urinare. Pacientului i se administrează oral 0,5 μCi de vitamina
B12 radioactivă marcată cu Co58, iar după 2 ore încă o cantitate de 1mg, de această dată
neradioactivă, intramuscular. Se colectează concomitent urina. Subiecţii normali excretă 7-28% din
substanţa radioactivă în următoarele 24 de ore; dacă excreţia nu depăşeşte 7% se efectuează partea a
doua a testului, când se administrează oral, împreună cu cinacobalamina redioactivă, 60 mg FI, ceea
ce confirmă diagnosticul AAB.
 Aclorhidria histamino-refractară- numai în AAB
 Alte investigații:
o Sideremie crescută prin hemoliză și lipsă de folosire a fierului în eritropoieză;
o Hiperbilirubinemie, cu creșterea bilirubinei indirecte secundară hemolizei;
o Hipoproteinemie;
o Anticorpii anticelulă parietală gastrică sunt prezenți la 85% dintre bolnavi;
o Radioscopia gastrică: normală sau gastrită atrofică;
o Gastroscopia: gastrita atrofică;
o Testul terapeutic: răspunsul rapid și complet la tratamentul cu vitamina B12.

20
 ANEMIA ADDISON BIERMER (AAB)

Denumită anterior anemie pernicioasă, AAB este o boală autoimună, determinată de defectul
de absorbţie al vitaminei B12, produs la rândul lui de reducerea (prin mecanism imunologic), a FI, o
glicoproteină secretată de către celulele parietale gastrice. Este cea mai frecventă anemie
megaloblastică prin carenţă de vitamina B12.
 Cauza: este deficitul congenital/dobandit de factor intrinsec (FI)
Patogeneza: În patogeneza anemiei pernicioase intervin:
 scăderea absorbţiei vitaminei B12 datorită lipsei FI și atrofia mucoasei gastrice prin
mecanism autoimun, al cărui rol este sugerat de: prezenţa anticorpilor anticelule parietale gastrice,
prezenţa anticorpilor antifactor intrinsec, asocierea anemiei cu alte boli autoimune (ex. tiroidita
Hashimoto), efectul favorabil al terapiei imunosupresoare cu corticoizi.
 Deficitului de metilcobalamină care determină: tulburări hematologice şi digestive
 Deficitul de adenozilcobalamină
I. Tulburările hematologice afectează toate seriile.
a) Seria eritrocitară
 la nivel medular se constată: hiperplazia seriei roşii (30-50% din elementele medulare) şi
eritropoieza megaloblastică. Megaloblaștii se disting prin dimensiunile lor mari (”megalo”),
structură fină a cromatinei nucleare și asincronism de maturație nucleo-citoplasmatică. Concomitent
există modificări ale seriei granulocitare, cu apariția unor metamielocite gigante (gigantocite).
 în sângele periferic:
 anemie normocroma macrocitară (macrocite cu VEM > 100 μ3, HEM>31pg, CHEM 32-
34%, niciodată nu depășește 36%);
 anizo-poikilocitoza, uneori eritrocite cu incluzii (inele Cabot, corpii Howell), megalocite
(hematii mari și ovale)
b) Seria leucocitară
 la nivel medular se observă metamielocite gigante.
 în sângele periferic apare: leucopenie şi de granulocite hipersegmentate (5-10 lobi) (datorită
sintezei ADN anormale).
c) Seria trombocitară
 la nivel medular se observă megacariocite gigante care se divid patologic.
 în sângele periferic este prezentă trombocitopenia (rareori valori sub 50000/mmc) şi
trombocite cu forme bizare (megalotrombocite).
d) Numărul de reticulocite este scăzut (aspect aregenerativ)
II. Tulburările digestive prezente la pacienţii cu anemie pernicioasă sunt:
– atrofia mucoasei digestive:
 linguale (glosita Hunter): cu papile linguale absente, limbă roșie, lucioasă, netedă, dureroasă
 gastrice (prin mecanism autoimun): gastrită cronică atrofică
 intestinale
– achilie gastrică cu aclorhidrie histamine-rezistentă (consecința gastritei atrofice)
– incidenţă crescută a cancerului gastric
– diaree la 50% din bolnavi
– tulburări dispeptice diverse: anorexie, greață, vărsături, pirozis, balonări postprandiale.
 Testul Schilling este util în diagnosticul anemiei pernicoase şi evidenţiază deficitul de absorbţie

21
 al vitaminei B12 datorită deficitului de factor intrinsec.
 Deficitul de adenozilcobalamină determină tulburări nervoase, demonstrând caracterul
sistemic al afecţiunii.
III. Tulburări nervoase: se manifestă ca:
– Leziuni ale cordoanelor medulare dorsale cu pierderea echilibrului şi coordonării, modificări
de reflexe și de sensibilitate profundă. Obiectiv: sindrom pseudotabetic, ataxie, abolirea reflexelor
osteotendinoase și semnul Romberg pozitiv.
– Leziuni ale cordoanelor medulare laterale (sindrom piramidal cu exagerarea reflexelor,
Babinski pozitiv, hipertonie, etc
– Leziuni ale nervilor periferici datorită alterării sintezei de mielină şi degenerescenţei axonale
(degenerare distală a mielinei şi cilindrului axonal). Determină parestezii, senzaţie de arsură,
furnicături, prin afectarea mielinei nervilor senzitivi, dificultate la mers.
– Tulburări psihice apar la unii bolnavi: iritabilitate, apatie, somnolență, chiar psihoze.
Simptomele neurologice pot apare şi în absenţa tulburărilor hematologice. Când leziunile
medulare sunt foarte severe, se poate instala un sindrom de secțiune medulară manifestat prin
paraplegie, paralizia vezicii urinare, etc.

EVOLUTIA ȘI PROGNOSTICUL
AAB se asociază frecvent cu cancerul gastric. Evoluţia şi prognosticul sunt mai severe atunci
când terapia cu vitamina B12 a fost tardiv instituită, deoarece semnele neurologice pot să nu
retrocedeze (chiar la doze mari).

ANEMII NORMOCROME ŞI NORMOCITARE

ANEMIILE HEMOLITICE (AE)

Definiţie: Anemiile hemoliice sunt anemii determinate de liza în exces a eritrocitelor (E).
Anemiile hemolitice se caracterizează prin:
 distrugerea prematură a eritrocitelor (scăderea duratei medii de viaţă a eritrocitelor sub 120 de
zile)
 creşterea eritropoiezei medulare
 creşterea numărului de reticulocite.
Generalităţi. Etiopatogeneză. Spre deosebire de hemoliza fiziologică în care se distrug zilnic
aproximativ 25.000 de miliarde de eritrocite circulante, în hemoliza patologică această distrugere
este de câteva ori mai mare. Cauza generală a AE este scurtarea duratei de viaţă a E, aceasta poate fi
de origine: globulară, extraglobulară sau mixtă (intra- și extracorpusculară).
Dacă hemoliza este de intensitate mică sau moderată şi măduva osoasă normală, aceasta din
urmă reuşeşte, prin hiperactivitate, să menţină nivelul normal al Hb şi numărul de E. Anemia va
apare doar când intensitatea hemolizei depăşeşte de 4-5 ori hemoliza fiziologică.
Clasificarea anemiilor hemolitice:
1. PRIN FACTORI INTRAERITROCITARI
a) EREDITARE
a. Prin defect de membrană (sferocitoza şi eliptocitoza ereditară);
b. Prin tulburări metabolice eritrocitare-eritroenzimopatii (deficit de glucozo-6-

22
 fosfat-dehidrogenază)
c. Prin hemoglobinopatii
b) CÂŞTIGATE: hemoglobinuria paroxistică nocturnă
II. ANEMII HEMOLITICE PRIN FACTORI EXTRAERITROCITARI
1. Cu mecanism imunologic prin izoanticorpi, autoanticorpi.
2. Cu mecanism neimunologic prin agenţi fizici, chimici, infecţioşi, toxici.
Clasificare după sediul hemolizei:
A. Hemoliza intravasculară se caracterizează prin: reducerea haptoglobinei care leagă Hb
liberă; hemoglobinemie (hemoglobină liberă în plasmă); hemoglobinurie (Hb liberă în urină).
Legarea de albumină a hemului oxidat duce la formarea de methemalbumină.
B. Hemoliza extravasculară se desfăşoară la nivelul macrofagelor sistemului
reticuloendotelial, care distruge eritrocitele anormale, şi se caracterizează prin: creşterea BI
(bilirubinei indirecte), urobilinogenului în urină, pleiocromia materiilor fecale, creşterea LDH
datorită lizei eritrocitare.
Distrugerea eritrocitelor este realizată de către macrofagele din splină, ficat, măduvă.
Reticulocitoza şi hiperplazia medulară compensatorie a seriei roşii sunt caracteristice tuturor
anemiilor hemolitice.
Simptomatologia se caracterizează prin triada:
1. Paloare care indică anemia, a cărei intensitate depinde de gradul hemolizei (la aceasta se
adaugă celelalte simptome şi semne ale sindromului anemic).
2. Icter al tegumentelor şi mucoaselor de intensitate uşoară sau medie (bolnavul este mai mult
anemic decât icteric), fără prurit (concentrația sangvină a sărurilor biliare este normală), cu scaun
hipercolorat (stercobilinogen crescut) şi urini închise la culoare (urobilinogen crescut).
3. Splenomegalie moderată, fermă, netedă, nedureroasă şi mobilă.
4. La această triadă, se poate adăuga hepatomegalie, litiază veziculară, ulcere recidivante la
nivelul gambelor.
Investigaţiile paraclinice relevă:
1. Anemie moderată, normocromă, cu poikilocitoză
2. Reticulocitoză, uneori importantă (>20%)
3. Hiperactivitate a liniei roşii pe medulogramă
4. Hiperbilirubinemie neconjugată, creşterea stercobilinogenului (>300mg/24ore) şi
urobilinogenuriei (>4mg/24 ore)
5. Fe seric crescut
6. Scăderea duratei de viaţă a E sub 90 de zile (determinare prin marcarea E cu Cr51)
Caracteristici ale diverselor tipuri de anemii hemolitice:
A. Sferocitoză ereditară, anemia hemolitică Minkovski-Chauffard: prezenţa sferocitelor (E
mici, hipercolorate, sferice), rezistenţă osomotică a E scăzută, crize de deglobulinizare.
B. Eliptocitoza ereditară: prezenţa de ovalocite (E cu formă ovală) în frotiul din sângele
periferic.
C. Hemoglobinopatii
- Siclemia (drepanocitoza)
1. Clinic, la sindromul hemolitic (paloare, icter, splenomegalie) se adaugă semnele
trombozelor vasculare (infarcte pulmonare, renale, cerebrale, splenice, mezenterice)
2. Hemograma evidenţiază E în formă de seceră
23
 3. Electroforeza Hb arată prezenţa HbS
4. Radiografia de craniu evidenţiază îngroşarea diploei (aspect de craniu în perie).
- Talasemia (anemia mediteraneană, boala Cooley)
1. Clinic – facies mongoloid, întârziere în dezvoltare, modificări osoase.
2. Hemograma – hipocromie, amizo-poikilocitoză, E în ”semn de tras la ţintă” sau de ”pălărie
mexicană”
3. Electroforeza Hb – creşterea valorilor procentuale ale Hb A2 şi/sau Hb F.
- Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Micheli) apare ca urmare a unui
defect intraeritrocitar dobîndit dar necunoscut care face ca E să fie susceptibile la acţiunea
hemolitică a factorilor normali din ser.
Caracteristici:
 Clinic – crize hemolitice (dureri lombare, febră, eliminări de urini ”negre”) în timpul somnului
(cînd scade pH-ul sanguin)
 Hemograma: anemie hipocromă, leucopenie (cu neutropenie), trombocitopenie
 Testul cu ser acidifiat (Ham) este pozitiv (serul normal, acidifiat la pH 6,5-7,0 hemolizează E,
bolnavului cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă, dar nu şi pe cele ale persoanelor sănătoase).

ANEMIA POSTHEMORAGICĂ ACUTĂ

Etiologie: este provocată de o abundentă hemoragie externă sau internă.

Cauzele principale sunt: hemoragiile traumatice şi hemoragiile medicale: diateze hemoragice,
hemoragii digestive (melena, hematemeza), genitale (in special la femei), sarcină ectopică ruptă,
uneori hemoptizii şi hematurii abundente, excepțional epistaxis.
Simptomele care apar în primele ore nu se datorează anemiei (care apare mai tarziu), ci
reducerii volumului de sânge circulant. Anemia apare când afluxul de lichide din ţesuturi trece în
patul vascular pentru compensarea masei sanguine, diluând elementele figurate ale sângelui.
Simptomatologie:
I. în prima fază, de scădere a masei sanguine, după o pierdere mare de sânge, bolnavul este
palid, prezintă transpiraţii reci, puls mic şi frecvent hipotensiune arterială, dispnee, nelinişte,
senzaţie de sete, ameţeli. Dacă hemoragia continuă, se instalează colapsul vascular (oligurie,
prabuşirea tensiunii arteriale, cianoza, extremităţi reci).
II. În faza de anemie apar semnele obişnuite (sindromul anemic). În prima fază, urmărirea
pulsului şi a tensiunii arteriale este mai importantă decât numărul hematiilor şi determinarea
hemoglobinei. În timpul hemoragiei, examenele de laborator arată creşterea hematiilor, a
hemoglobinei, hematocritului, leucocitoza şi trombocitoza. După câteva ore se produce afluxul de
lichide tisulare în vase, ceea ce determină scăderea hemoglobinei şi a hematiilor. Anemia este
normocromă și reticulocitele cresc după primele 48 de ore. Criza reticulocitară anunţă instalarea
fazei de reparaţie.
III. Stadiul III durează 2-3 săptămâni: revenirea treptată la normal a tuturor modificărilor din
primele două stadii, cu condiţia ca hemoragia să se fi oprit şi să nu existe o boală hematologică de
fond.

24
 APLAZIA MEDULARĂ (ANEMIA PLASTICĂ)

Anemia aplastică este o afecțiune severă caracterizată prin pancitopenie (scăderea numărului
hematiilor, leucocitelor, și trombocitelor mult sub valorile fiziologice) asociată cu hipocelularitate
(scăderea numărului de celule) medulară globală.
Cauze anemie aplastică:
 Din punct de vedere al etiologiei, această afecțiune poate fi dobândită sau ereditară.
– Anemia aplastică dobândită poate apare în urma acțiunii unor substanțe chimice (insecticide,
benzen), virusuri (virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul), radiații ionizante, medicamente
(Cloramfenicol, săruri de aur, Carbamazepina, Fenitoin, Mezantoin, D-Penicilamina).
– Anemia aplastică ereditară poate apare în cadrul unor afecțiuni precum Diskeratoza congenitală,
sindromul Schwachman- Diamond, anemia Fanconi, dar poate fi și idiopatică (cauză
necunoscută).
Simptome anemie aplastică
Tabloul clinic este sever și asociază manifestări determinate de scăderea elementelor figurate
din sânge (hematii, trombocite, leucocite).
– scăderea hematiilor va determina apariția urmatoarelor simptome: astenie, cefalee, dispnee
de efort, papitații;
– scăderea trombocitelor va determina o serie de manifestări hemoragice precum epistaxis,
echimoze la traumatisme minime, gingivoragii, metroragii (hemoragie uterină produsă în
perioada dintre menstruații);
– scăderea leucocitelor va favoriza o serie de infecții recurente.
Investigațiile necesare în vederea susținerii diagnosticului sunt reprezentate de examenul
sângelui periferic și examenul măduvei osoase.
Examenul sângelui periferic prezintă următoarele modificări:
– Eritrocite- scăzute (1-2 milioane/mmc) – anemie normocromă;
– Trombocitopenie;
– Leucopenie cu scăderea până la dispariție a granulocitelor neutrofile și limfocitoză relativă.
– Reticulocite - scăzute (anemie aregenerativă).
Examenul măduvei osoase pune în evidență o hipocelularitate medulară severă. Această
hipocelularitate apare datorită înlocuirii parenchimului hematopoietic cu țesut adipos.
Complicațiile anemie aplastice
În evoluția acestei afecțiuni pot apare o serie de complicații care agravează prognosticul bolii.
Complicațiile ce apar pot fi acute sau cronice.
 Dintre complicațiile acute, cele mai semnificative, sunt reprezentate de:
– complicații hemoragice - hemoragii digestive, metroragii, epistaxis;
– complicații infecțioase - respiratorii, cutanate;
– complicații maligne - mielodisplazia, leucemia acută;
 Complicațiile cronice apar în urma transfuziilor repetate și sunt reprezentate de
hemocromatoză cu toate consecințele ei la nivelul diverselor organe: la nivel hepatic, în timp, poate
determina apariția cirozei, iar la nivel pancreatic poate afecta secreția de insulină a insulelor
Langerhans.

25
 ANEMIILE MICROCITARE (HIPOCROME)

Definiţie: Anemiile microcitare (hipocrome) sunt anemii caracterizate prin scăderea

hemoglobinei proporţional mai mare decât numărul de eritrocite (E). Hipocromia indică prezenţa de
E în care concentraţia de Hb eritrocitară este redusă. În majoritatea cazurilor aceste anemii sunt
hiposideremice (prin carenţă de fier).
Organismul unui adult conţine o cantitate de aproximativ 4 g de Fe din care 2/3 este prezent în
hemoglobină, mioglobină şi enzime cu rol în respiraţia celulară, iar restul este reprezentat de Fe de
rezervă (feritina și hemosiderina), Fe de transport (transferina, siderofilina) şi în măsură cu totul
neînsemnată de enzimele celulare (flavoproteinele).
Pierderile zilnice de Fe sunt de 1-1,5 mg, 2/3 pe cale digestivă iar restul prin urină şi piele,
acestea fiind înlocuite prin absorbţia intestinală a unor cantităţi echivalente de Fe provenite din
alimentaţie (12-15 mg). Fe (sub formă redusă, bivalent) absorbit prin mucoasa intestinală este
preluat de o proteină plasmatică specifică (beta-1 globulina), numită transferină sau siderofilina
(concentrație plasmatică normală 2,5g%) şi transportat la locurile de depozitare (dintre care ficatul,
măduva osoasă şi splina sunt cele mai importante) sau de prelucrare (măduva osoasă). În mod
normal sideremia este în medie de 125µg% cu limite între 80-150µg%.
Absorbţia maximă de Fe are loc la nivelul mucoasei duodenale, cantitatea absorbită fiind în
funcţie de stocul global de Fe al organismului (cu cât acesta va fi mai mic cu atât absorbţia va fi mai
mare).
ANEMIA FERIPRIVĂ

Definiţie: Anemia feriprivă apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutivă scăderii

accentuate a rezervelor de fier din organism.
 Hem (fier + protoporfirina) + globina = hemoglobina
Este cea mai frecventă formă de anemie hipocromă, dar şi cea mai des întâlnită anemie în
practica medicală. Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celulară intrând în
compoziţia enzimelor (ex citocrom oxidaza) şi proteinelor care asigură transportul oxigenului
către ţesuturi. Alimentaţia obişnuită conţine aproximativ 15 mg de fier din care se absorb 5-10% şi
mai puţin de 1 mg de fier este excretat zilnic.
Etiologie. Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel:
 Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate)
– Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colită ulcero-
hemoragică, diverticuloza colonică, polipoza, teleangiectazia ereditară, parazitoze, diverticul
Meckel (la copil)
– Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaţii, fibroame, cancer, tulburări hormonale)
– Cauze urinare: tumori, litiază, polipi
– Cauze pulmonare: hemoptizii în TBC, bronşiectazie, neoplasme
– Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv
– Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburări ale coagulării şi fibrinolizei
– Donatorii de sânge, în caz de donări repetate, cu rezerve reduse
– Hemoliza intravasculară: în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, în hemoliza microangiopatică

26
 Consum exagerat sau/şi aport insuficient de fier.
– Perioadele de creştere din copilărie şi adolescenţă
– Gravide, femei care alăptează
 Absorbție intestinală redusă în aclorhidrie (Fe feric este redus în Fe feros în prezența HCl),
gastrectomie parțială sau totală (reducerea și, respectiv, suprimarea secreției de HCl), accelerarea
tranzitului duodenal (locul absorbției maxime a Fe) și by-pass-ul duodenului (intervenție de tip
Billroth II).
Diagnostic clinic
Debutul este insidios. Apariţia sindromului anemic se face în luni, chiar ani până la
observarea semnelor manifeste de boală. Semnele bolii de bază - trebuie căutate întotdeauna
(!anamneza).Primele simptome apar din partea organelor care suferă cel mai repede prin lipsa
oxigenării:
 sistemul nervos central (SNC) (cefalee matinală, astenie, fatigabilitate, scădere a capacităţii
intelectuale);
 organele de simţ (tulburări de vedere - fosfene, tulburări de auz - acufene)
 cordul (palpitaţii, tahicardie, hipotensiune arterială, iar uneori, dureri de tip anginos)
Examenul clinic remarcă o paloare tegumentară şi mucoasă cu tentă albă şi multiple tulburări
la nivelul fanerelor: păr şi unghii friabile, acestea din urmă putând lua aspect de platonichie (unghii
plate) sau koilonichie (unghii concave în sus).
Examenul tubului digestiv pune în evidenţă ragade comisurale, limbă roşie, cu hipertrofia
papilelor linguale ce induc modificări ale gustului, sindromul Plummer-Vinson, faringită
sideroprivă, gastrită atrofică cu hipoclorhidrie, tulburări intestinale de tipul unei enterocolopatii
cronice, etc. Dacă sideropenia este foarte gravă şi se prelungeşte în timp pot apărea fenomene
semnificative din partea SNC, de tipul migrenelor şi a tulburărilor psihice diverse.
Diagnostic de laborator
Examenul sângelui periferic:
 Hemoleucograma
– anemie - scăderea Hb, Ht;
– eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie slabă încărcare cu Hb, accentuată până la
anulocitoză (lipsă totală de Hb)
– VEM<85µ3, HEM<30pg, CHEM<30%
– Reticulocite normale sau uşor scăzute.
– Leucocite și trombocite normale
 Metabolismul fierului:
– sideremie scăzută sub 50 µg%
– CTLF crescută
– feritina serică scăzută sub 12 ng/ml
 examenul măduvei osoase: măduva osoasă are celularitate bogată cu predominența seriei roșii,
eritroblastice. Carența de Fe determină apariția unor eritroblaști anormali, cu margini zdrențuite
și citoplasmă redusă (”eritroblaști feriprivi” – semn patognomonic pentru anemia feriprivă).
Sideroblaștii eritroblaști normali ce conțin Fe care se colorează cu metoda Perls, sunt scăzuți,
uneori până la dispariție totală (normal 30-60% din eritroblaști sunt sideroblaști)
– Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostică în anemia feriprivă - se
observă absenţa fierului de rezervă.
27
 Alte investigaţii (orientativ) în vederea stabilirii etiologiei:
– Bariu pasaj / Endoscopie digestivă superioară, rectoscopie / colonoscopie
– Imagistică - ecografie abdominală, computer tomografie
– Examen ginecologic, endocrinologic, examen ORL, stomatologic (Infecţii de focar)
 Aceste explorări vizează sediul hemoragiilor.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

ANEMII SIDEROBLASTICE (AS)

Anemiile sideroblastice (AS) reprezintă un grup heterogen de boli moştenite sau dobândite
care au în comun deficitul de sinteză a protoporfirinei, ceea ce duce la scăderea producerii hemului
şi la supraîncărcare cu fier.
Etapa finală a sintezei hemului şi anume legarea protoporfirinei de fier, are loc în mod normal
în mitocondrie. În AS sinteza protoporfirinei este deficitară astfel că sinteza hemului nu se
finalizează şi rămâne fier în exces. Acesta se depune în mitocondriile eritroblaştilor sub formă de
micelii feruginoase (siderozomi) rezultând un sideroblast anormal denumit sideroblast inelar.
AS au în comun prezenţa sideroblaştilor inelari. Sinteza deficitară a hemului face ca din punct
de vedere morfologic aceste anemii să fie microcitare şi hipocrome. Eritrocitele hipocrome pot
prezenta în citoplasma lor punctaţii bazofile care sunt resturi de ergastoplasmă. Uneori acest tip de
eritrocite coexistă cu eritrocite macrocitare.
În concluzie, AS sunt anemii de tip central prin deficit de maturaţie, hipocrome, regenerative
cu eritropoieza ineficientă (reticulocite scăzute). Eritroblaştii inelari sunt distruşi prematur în
măduvă.
Clasificarea anemiilor sideroblastice
Anemii sideroblastice ereditare cu două subtipuri după modul de transmitere:
- AS legate de sex sau tip I Heilmeyer (apar numai la bărbaţi);
- AS autosomal recesive sau tip II Heilmeyer.
Anemii sideroblastice dobândite cu două subtipuri:
- AS dobândite idiopatice (primare);
- AS dobândite secundare.
28
 Cauze ale anemiilor sideroblastice dobândite secundare:
– Toxice: alcool, plumb;
– Medicamente: izoniazida, cloramfenicol, ciclofosfamida, azathioprin, melphalan, etc;
– Boli inflamatorii şi neoplazii: poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, leucemii,
limfoame, mielom, policitemia Vera, mielofibroză, anemii megaloblastice, anemii hemolitice;
– Alte boli: tireotoxicoza, mixedem, porfiria cutanea tarda, după rezecţii gastrice.
– Anemiile sideroblastice pot preceda instalarea bolilor neoplazice dar frecvent le însoţesc.
Apariţia AS în mielomul multiplu, boala Hodgkin, policitemia Vera, după tratament îndelungat
cu citostatice au semnificaţie prognostică deoarece pot anunţa instalarea unei leucemii acute
secundare sau apariţia celei de a doua neoplazii.
AS au următoarele caractere generale:
- hipocromie asociată adesea cu macrocitoză (dimorfism eritrocitar);
- reticulocitopenie;
- punctaţii bazofile;
- sideroblaşti inelari, hemosiderina medulară în macrofage intens crescută;
- eritropoieza ineficientă: hemoliza intramedulară a eritroblaştilor anormali cu bilirubina
indirectă crescută, sideremie crescută;
- numărul sideroblaștilor din măduvă este mult crescut (până la 100%);
- tendinţa la hemocromatoză secundară sideremiei crescute;
- durata de viaţă a eritrocitelor normală;
- absenţa unei hemoglobine anormale.

29