CURSUL 4 SEMIOLOGIE CUTANATĂ

Modificarile globale ale culorii tegumentelor sunt:

1. Paloarea
2. Roseata
3. Icterul
4. Cianoza
5. Melanodermia

1. PALOAREA
DEFINIȚIE: Paloarea = decolorarea tegumentelor și mucoaselor şi apare în caz de reducere a circulaţiei superficiale,
prin vasoconstricţie sau mai frecvent, in anemii.

Determinanții fiziologici ai culorii pielii sunt:

1. Melanina
2. Hemoglobina (Hb).

CAUZELE PALORII:
1. Scăderea/absenţa pigmentului melanic: albinism (afectiune genetica cu transmitere AR; poate fi uşor
diferenţiată de cea din anemie prin faptul că în albinism pigmentul melanic lipseşte nu numai din tegumente,
ci şi din păr.)
2. Scăderea cantităţii de Hb:
2.1. Sindromul anemic
2.2. Număr redus de capilare dermice: hipogonadism
2.2. Vasoconstricţie: şoc, criza hipertensivă.

În practică, etiologia dominantă a palorii este anemia.

Anemia = scăderea cantităţii totale a Hb <13g% Barbati si <12g% Femei
Valori normale adult: B: 13,8-17,2 g/l F: 12,1-15,1 g/l

Paloarea anemică poate fi apreciată cel mai uşor în zonele cu capilare superficiale:
 Conjunctiva bulbară
 Mucoasa linguală
 Patul unghial
 Pliurile palmare
 Faciesul.

Sindromul anemic = ansamblul simptomelor şi semnelor hipoxiei tisulare datorate anemiei.

Anemia nu e un diagnostic, ci un simptom!
Nu există anemie idiopatică!
Explorarea paraclinică iniţială a sindromului anemic = HEMOLEUCOGRAMA

Protoporfirina + Fe 2+ = Hem
+
Globina = Hb
CAUZELE ANEMIEI

1.Producţie medulară de hematii (He) scăzută:

 Deficit de substanţe necesare eritropoiezei (Fe, B12, acid folic etc)
 Deficit Fe  anemie feripriva
 Deficit B12 si/sau acid folic  anemie megaloblastica
 Reducerea nr. precursorilor (aplazie medulară, infiltraţie medulară)
 Eritropoieză ineficientă
o Anemie cronica simpla (citokinele proinflamatorii inhiba productia de eritropoietina, furnizarea
adecvata de Fe catre maduva)
o Cauze:
 Inflamații cronice (poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, arterita temporală
Horton, bolile inflamatorii ale colonului etc)
 Infecții cronice (tuberculoza, abcesul pulmonar, endocardita infecțioasă etc)
 Cancere cu diverse localizări
 Boala cronică de rinichi.

2.Pierderi He crescute:
 Hemoragie (digestiva, genitala, nazala, urinara, plagi)
 Hemoliză  anemie hemolitica

TABLOU CLINIC
Clinica sindromului anemic exprimă hipoxia tisulară!!!
Depinde de:
1. Severitatea anemiei
2. Rapiditatea instalării anemiei
3. Vârsta pacientului şi comorbidităţile existente.
Simptomatologie:
 Cardio-respiratorie: dispnee de efort, polipnee, dureri anginoase, palpitaţii
 Neurologică: cefalee, ameţeli, tinitus, sincopă de efort, irascibilitate, incapacitate de concentrare, insomnie
 Generală: fatigabilitate
 A bolii de bază!
Semne obiective:
 Paloarea (mucoasa conjunctivală şi bucală, patul ungveal, şanţurile palmare)
 Cardio-vasculare: tahicardie, sufluri sistolice funcţionale, puls săltăreţ, hipoTA ortostatică
 Generale: subfebrilitate, edeme
 Ale bolii de bază!

2.ROSEATA
 apare prin vasodilatatie accentuate sau prin cresterea cantitatii de oxihemoglobina in circulatie (poliglobulie)

după expunere la temperaturi înalte sau în stări febrile, după efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativă, la
femei în perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, în intoxicaţia cu oxid de carbon, în poliglobulii primare sau
secundare.
 3.ICTERUL
DEFINITIE:
Icterul = colorarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor datorită acumulării bilirubinei (B) în ţesuturi.

Bilirubina începe să se acumuleze în ţesuturi atunci când nivelul ei circulant > 2,5 mg%, iar icterul devine clinic
manifest la 2-3 zile după aceea.

Bilirubina se depozitează cu predilecţie în ţesuturile cu conţinut bogat în elastină sau în lichidele bogate în proteine,
fapt care explică intensitatea crescută a icterului la nivelul:
 sclerelor
 palatului dur
 frenului lingual Palmele şi plantele sunt în general protejate.
 buzelor
Conjunctiva se colorează galben numai la icterici.
 salivei
 secreţiilor nazale
 lacrimilor
 exudatelor.
**Icterul este influenţat de fluxul sangvin şi/sau prezenţa edemului într-un anumit segment ► extremităţile
paralizate şi ariile edematoase au tendinţă de a rămâne necolorate.

Icterul prezintă nuanţe de galben cu valoare semiologică orientativă pentru natura sa:
 Flavinic = icterul asociază paloare datorată anemiei (hemoliză).
 Rubinic = icterul asociază nuanţa hiperemică dată de vasodilataţia produsă de febră (afecţiuni
hepatocelulare, obstacole litiazice).
 Verdinic = icter intens cu degradare oxidativă în ţesuturi la biliverdină (neoplazii).
 Melanic = icter foarte intens cu acumulare de biliverdină şi stimulare melanocitară (neoplazii).

Ficatul are trei roluri fundamentale în metabolismul bilirubinei: preluarea, conjugarea  şi excreţia.

DIAGNOSTICUL TIPULUI de ICTER:

- Prehepatic  hemoliza, deficit de transport, anemie
o BT ≤ 5 mg%
o BI ↑ ↑
o Scaun si urina normale
- Hepatic  afectiuni hepatice (virale, alcool, autoimmune, toxice, genetice – boala Wilson)
o BT ≤ 5 mg%
o BI ↑ si BD ↑
o Scaun normal si urina colurica
- Posthepatic/colestatic
o BT ≤ 5 mg%
o BD ↑ ↑
o Extrahepatic  ingustarea ductelor extrahepatice (stenoze inflamatorii, tumorale, cancer de cap de
pancreas, adenoame)
 icter progresiv, prurit, urini hipercrome, scaune acolice.
o Intrahepatic  blocarea ductelor intrahepatice prin diverse procese patologice: inflamatorii
(colangita), calculi intrahepatici, chiste, tumori, granuloame.
 DIAGNOSTICUL TIPULUI de ICTER OBSTRUCTIV

BENIGN MALIGN
La debut DURERE NU
DA FEBRA NU
Icter ondulant EVOLUTIE Progresiv
NU PRURIT DA

4.CIANOZA
DEFINITIE:
Cianoza = coloraţie albastră vineţie a tegumentelor si mucoaselor, care dispare la vitropresiune, determinata de
culoarea “inchisă” a sangelui din capilarele cutanate.
- apare din cauza creşterii nivelului hemoglobinei reduse în vasele mici în anumite teritorii.

Cianoza adevărată :în condiţii de creştere a cantităţii absolute de Hb. redusă în capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml
sânge). Ea apare mai bine la extremităţi şi depinde de anumiţi factori:
- volumul capilarelor cutanate şi mucoase, grosimea şi transparenţa învelişului cutaneo-mucos (cel mai bine
se observă la lobul urechilor, pomeţi, buze şi patul unghial).
- pigmentaţia pielii (la rasa neagră sau alte hiperpigmentări cutanate) se caută mai bine la palme sau
mucoasa conjunctivală
- asocierea cu alţi pigmenţi în acelaşi timp, de ex. cu icterul
- concentraţia Hb. în sânge, ea apărând mai repede la cei cu poliglobulie decât la cei cu anemie

Cianoza falsă apare în :

-intoxicaţia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albăstruie cu tentă carminată
-policitemia vera, când cianoza are aspect roşu-vineţiu
-methemoglobinemie şi sulfhemoglobinemie (intoxicaţia cu nitriţi, nitrotoluen, benzen etc)
-argiria – depozitarea sărurilor de argint în tegumente, dând o coloraţie albastră-cenuşie

In apariţia cianozei are importanţă nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg.
cianoza nu poate fi evidenţiată

CAUZE:
1. ↓ SaO2 = cianoza centrală
2. ↑ coeficientului de extracţie a O2 ►↑ diferenţei arterio-venoase de oxigenare = cianoza periferică.

1. CIANOZA CENTRALA
este dată de scaderea saturaratiei sângelui arterial cu oxigen, tradusă prin creşterea nivelului absolut al Hg. reduse
în sângele arterial peste valoare limită de 5 g%.

Această cianoză este generalizată şi interesează atât tegumentele cât şi mucoasele, iar temperatura nu este scăzută,
aşa zisa cianoză caldă.

Cauzele cianozei de tip central:

1. Cauze respiratorii :
-afecţiuni care reduc patul de hematoză: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze
pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc.
– afecţiuni care produc obstrucţia căilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprimă căile
respiratorii, astmul bronşic, BPCO, etc
2. Cauze cardiace:
- insuficienţa cardiacă stângă din cardiopatia ischemică, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice,
cardiomiopatii, tulburări de ritm şi conducere.
- cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la naştere, persistând toată viaţa – boala albastră.
- persistenţa canalului arterial
- fistulele arterio-venoase pe vase mari şi mijlocii, cu şunt veno-arterial după anevrisme sau pe vase mici, în
telangiectazia ereditară.

3. Cauze mixte:cardiace şi respiratorii.

Tipic este cordul pulmonar cronic în care apare suferinţa inimii drepte consecutiv unei afecţiuni
bronhopulmonare.

4. Scăderea presiunii atmosferice (cianoza de altitudine)

Asocierea cianozei centrale cu hipocratism digital = afecţiune pulmonară / cardiacă cronică, cu

evoluţie
îndelungată!
INTERESEAZA LIMBA SI MUCOASA BUCALA.
Extremitati calde.

2.CIANOZA PERIFERICA
este determinată de o vasoconstricţie urmată de încetinirea vitezei circulaţiei sângelui într-o zonă periferică, ceea
ce duce la extracţia crescută a oxigenului de către ţesuturi, din sângele arterial.

-Cianoza generalizată: apare după expunere la frig sau în insuficienţa cardiacă congestivă, când se asociază şi o
vasoconstricţie cutanată compensatorie. Ea este mai pronunţată la extremităţi care sunt reci iar în insuficienţa
cardiacă dreaptă sau congestivă, apar şi edemele

-Cianoza localizată – apare în obstrucţiile trunchiurilor venoase sau arteriale şi este strict localizată la teritoriul
corespunzător. Dacă obstacolul este pe cava superioară apare cianoza extremităţii cefalice, a membrelor superioare,
a gâtului şi a părţii superioare a toracelui (cianoza în pelerină cu sau fără edem).

NU intereseaza limba si mucoasa bucala.

Extremitati RECI.
Efortul sau masajul local o amelioreaza.

5. MELANODERMIA = hiperpigmentarea pielii

CAUZE:
1. Boala Addison
a. Insuficiența adrenaliană primară: b. Insuficiență adrenaliană secundară:
 Auto-imună (majoritatea cazurilor)  Sevraj steroidian
 Infecțioasă (tuberculoză, SIDA, fungi)  Insuficiență hipofizară.
 Invazie neoplazică
2. Hemocromatoza = depunere de hemosiderina in epiderm
- Hiperpigmentare brun – cenusie
- Localizare: fata, gat, antebrate + maini (fata dorsala), gambe (fata anterioara), regiunea genital si
cicatrici vechi
 LEZIUNILE CUTANATE ELEMENTARE

Leziunile cutanate elementare pot fi:

 Primare: apar pe pielea sănătoasă, fără a fi precedate de existenţa unor alte leziuni.
 Secundare: sunt precedate de existenţa altor leziuni cutanate.

LEZIUNI ELEMENTARE PRIMARE

Modificări de culoare
Cu conţinut solid
Cu conţinut lichid
Macula Papu Vezicul
l a
a Bula
Nod (
u fl
l i
u c
l t
Vege e
t n
a a
ţ )
i Pustul
a a
.
SOLIDE
1. Maculele (petele) = leziuni circumscrise de culoare diferită faţă de cea a tegumentului normal, fără
modificarea reliefului sau consistenţei pielii.
Dimensiune < 1cm diametru.
Cauze: pigmentare (nev pigmentar,cloasma, psoriazis versicolor, vitiligo) sau vasculare (angioame,
teleangiectazii, eritem), boli eruptive infecţioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoidă

2. Papula = proeminenţă roşie neindurată, bine circumscrisă, cu Φ < 1cm, care se vindecă fără cicatrice;
Cauze: scarlatină, urticarie
3. Nodulul este o formaţiune rotunda, solida, ferma si infiltrata la palpare; Φ > 1 cm
Cauze: xantomatoză, lipomatoză, eritem nodos.
4. Vegetatia = excrescenţă moale, filiformă /globuloasă, cu suprafaţă neregulată.
LICHIDE
5. Vezicula este o proeminenţă epidermică cu Φ = 1-2 mm şi conţinut lichid clar
 Cauze: varicelă, zona zoster, herpes.
6. Bula/ flictena = proeminenţă epidermică cu Φ > 5 mm şi conţinut lichid clar, tulbure / hemoragic.
Cauze: acnee, variolă, impetigo.
7. Pustula = proeminenţă circumscrisă, cu Φ variabil, de culoare albă / galbenă şi având conţinut purulent.
8. Chistul = o colecţie încapsulată cu conţinut lichid sau semilichid.

Evoluţia veziculelor: Evoluţia bulelor:

 Rezorbţie
 Rezorbiţie ► scuamă fină  Ruptură ► crustă
 Ruptură ► crustă sub care se găseşte o mică eroziune,  Infecţie ►pustulă.

 Confluare ► bule Evoluţia pustulei:

 Crustă ► pată pigmentară cu
 Infecţie ► pustule.
persistenţă variabilă.

LEZIUNI ELEMENTARE SECUNDARE

Deşeuri cutanate
Prin lipsă de substanţă Leziuni reziduale
Erozi Scuam Cicatricea
u a
n Crusta
e Licheni
a fi
Ulcer c
a a
ţ r
i e
a a

a)Leziuni secundare prin lipsă de substanţă

Fisurile sunt soluţii de continuitate liniare care ajung până la nivelul dermului
Eroziunea (excoriaţia) = pierdere de substanţă superficială care se vindecă fără cicatrice.
Ulceraţia = pierdere de substanţă mai profundă decât eroziunea interesând dermul şi chiar hipodermul şi
care se vindecă printr-o cicatrice sechelară.
Gangrena este o necroză a ţesutului şi straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetidă.
Escara este o gangrenă mai profundă circumscrisă, situată la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese,
regiunea sacrată, călcâie).

b)Deseurile cutanate
 Scuamele = depozite cornoase vizibile spontan sau după gratajul efectuat cu chiureta, care se pot îndepărta.
Crustele = leziuni rezultate din uscarea la suprafaţa pielii a secreţiilor patologice, corespunzând unui stadiu
evolutiv al leziunilor elementare primare (bule, vezicule, pustule, eroziuni, ulceraţii) ale căror formă şi
dimensiuni le respectă.
Lichenificarea = îngroşarea pielii cu adâncirea şanţurilor normale, produsă prin scărpinat repetat.

c) Leziuni secundare reziduale

Cicatricea = leziunea apărută după pierderea de substanţă sau după o inflamaţie cutanată, prin formarea de
ţesut de neoformaţie reparator, implicând mai ales dermul.

Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul cărora pielea este subţiată şi încreţită şi se produc prin ruperea
fibrelor elastice din derm. Apar în cazul creşterii în volum a abdomenului (sarcină, ascită) sau a altor regiuni
(obezitate, edeme) sau odată cu slăbirea rapidă şi accentuată a pacientului.

Leziunile vasculare la nivelul pielii

Peteşiile:sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de formă rotundă sau ovală ce apar pe piele sau
mucoase.

Echimozele :sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm.

Telangiectaziile:sunt dilatări ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar în hipovitaminoze B, sarcină, ciroză,
consum de anticoncepţionale.

SEMIOLOGIA UNGHIILOR

Unghia liberă Unghiul patului unghial

Lovibond = 160o
Pliul unghial
lateral
Cuticula Lunula

Pliul unghial proximal

Coilonichia (unghiile în linguriţă) = unghiile concave (proba imaginară a picăturii de apă!).

Cauze: deficitul de fier, LES, deficitul de amino-acizi sulfuraţi (metionină, cisteină), diabetul zaharat, sindrom
Raynaud, manipularea produselor petroliere.
Hipocratismul digital (unghiile în sticlă de ceasornic, degetele în băţ de toboşar) = hipertrofia falangei distale a
degetelor cu deschiderea unghiului Lovibond > 180 o.

Cauze:
 Hipoxia cronică (BPOC, fibroza pulmonară, supuraţiile pulmonare, TBC, cardiopatiile congenitale,
endocardita infecţioasă)
 Afecţiuni digestive: bolile inflamatorii ale colonului, ciroza hepatică
 Hipertiroidia
 Idiopatic

SEMIOLOGIA PARULUI
Hipotrichoza reprezintă rărirea părului (hipotiroidism, boala Addison).
Calviţia este pierderea pilozităţii pe o arie determinată.
Alopecia este căderea părului de pe cap, din rădăcina sa.
Hipertrichoza este creşterea densităţii părului în zonele cutanate caracterizate prin pilozitate.
Hirsutismul reprezintă o hipertrichoză pe zone mai extinse
Modificările calitative ale părului se referă la grosimea firului, luciul şi pigmentarea părului.