Colonoscopia reprezinta o examinare endoscopica mini-invaziva a intestinului gros(colon) cu ajutorul unei camere din fibra optica ce se gaseste intr-un

tub flexibil si care se introduce prin anus. Acesta ne ajuta in diagnosticul vizual al anumitor patologii ale colonului (de ex: polipi,tumori, ulceratii, etc.) si permite si biopsierea leziunilor suspecte. In comparatie cu colonoscopia virtuala, manevra neinvaziva ce foloseste scanarea CT, colonoscopia clasica poate fi folosita si in scop terapeutic, precum excizia polipilor sau uneori hemostaza endoscopica. Investigatia colonului poate fi facuta in functie de necesitatea pentru diagnostic, pe intreg cadrul colic si atunci se numeste colonoscopie, doar pentru ultimii 60 cm din colon si se numeste sigmoidoscopie sau pentru rect si canalul anal si poarta denumirea de anorectoscopie.

Indicatia. Examinarea colonoscopica este indicata in multe din patologia colonului dar cu prediclectie in: hemoragiile digestive inferioare, tumorile colonului benigne sau maligne, diverticuloza colonica, bolile inflamatorii ale colonului. Pregatirea pentru examinare. Pentru vizualizare optima, colonul trebuie in prealabil pregatit si golit de continut. Inainte cu una pana la trei zile pacientul necesita o dieta bogata in lichide si saraca in fibre. In ziua precedenta examinarii, pacientul trebuie sa primeasca un preparat laxativ cu o cantitate mare de

lichide sau uneori sa faca 2-3 clisme evacuatorii. De exemplu: se poate folosi Fortrans sub forma de plicuri; 3 plicuri pentru 3 litri de apa plata; cate un plic la un litru. Aceasta cantitate de preparat trebuie consumata in timp relativ scurt, cam in 2 ore. Cea mai buna perioada pentru consumarea ei este intre orele 15 si 17. Inainte de a efectua o colonoscopie pacientii trebuie sa informeze doctorii despre bolile asociate si tratamentele urmate in mod regulat. Sofatul nu este recomandat in primele 12 ore dupa colonoscopie datorita efectului sedativ al medicamentelor administrate. Investigatia. Fiind o investigatie mini invaziva poate provoca durere si de cele mai multe ori pacientul primeste un sedativ intravenos (de ex: Fentanyl, Midazolam). Uneori pacientul poate fi sedat si cu ajutorul Oxidului de nitrat sau cu Propofol. Pacientul este intins pe masa de examinare pe partea stanga. Primul pas al investigatiei il reprezinta examinarea digitala. Se examineaza tonicitatea sfincterului anal si se determina daca pregatirea a fost adecvata. Endoscopul se trece prin anus in rect, apoi se ghideaza cu blandete prin colon (sigmoid, descendent, trasvers, ascendent, cec) pana la ileonul treminal. Colonul este din cand in cand insuflat cu dioxid de carbon pentru o mai buna vizibilitate. Uneori examinatorul ajusteaza pozitia pacientului in functie de vizibilitate. La examinatorii experimentati endoscopul ajunge la limita dintre colon si intestinul subtire in mai putin de 10 minute in 95% din cazuri. In screening inspectia vizuala a intestinului gros poate dura pana la 20-25 de minute. Leziunile suspecte pot fi cauterizate, tratate cu laserul sau excizate cu un fir electric. Se poate injecta si substante medicamentoase precum in leziunile hemoragice. Dupa investigatie uneori este nevoie de un timp de recuperare in special datorita sedativelor. Recuperarea completa este in ziua urmatoare. Un efect ulterior al colonoscopiei este flatulenta sau crampele abdominale ce apar datorita insuflarii cu aer a colonului. Pacientii trebuie sa anunte medicul imediat daca dupa colonoscopie apar: dureri abdiminale severe, febra, rectoragii, slabiciune fizica, ameteli. Complicatii. Acesta procedura are un risc scazut de aparitie a complicatiilor (aprox. 0,2%). Dintre complicatiile serioase ce pot apare amintim perforatia colonului ( rata de perforatie este de 1 la 2000 de colonoscopii), sangerarea ( se trateaza imediat in timpul procedurii), sangerarea tardiva (in special dupa excizia unui polip). Complicatii mai putin serioase si aparute ca urmare a hiperdozarii

medicamentoase sunt si complicatiile cardiopulmonare (hipotensiune arteriala temporara, scaderea saturatiei oxigenului din sange). Uneori poate aparea si atacurile de inima sau infarctul, dar sunt rare si la pacientii cu multipli factori de risc. Avantaje. Datorita identificarii vizuale a leziunilor colonului si in special al cancerului colorectal, colonoscopia este o investigatie ce se foloseste in screeningul acestei boli. Varsta de la care se incepe acest screening este de 50 de ani sau mai devreme daca exista istoric familial de cancer colorectal, boala inflamatorie colonica in antecedentele personale sau alti factori de risc. De asemenea, in comparatie cu investigatiile radiologice sau ecografice, colonoscopia are abilitatea de a realiza si interventii terapeutice in timpul examinarii. Splenectomia tehnica chirurgicala clasica 1. Obiective: Extirparea splinei pentru indicatii vitale(traumatisme) sau absolute( boli hematologice) Se poate practica in urgenta sau la rece Poate fi folosita calea de abord clasica sau cea laparoscopica 2. Indicatii: Traumatismele cu leziuni ale splinei de gradul III, IV sau V Bolile hematologice: purpura trombocitopenica idiopatica, sferocitoza ereditara, anemia hemolitica autoimuna, anemia hemolitica din enzimopatii si hemoglobinopatii, stadializare in boala Hodgkin, limfoame splenice, purpura trombocitopenica trombotica, trombocitopenia din SIDA, mielofibroza, thalasemia cu splenomegalie si infarcte splenice, rupturile spontane ale arterei splenice, tromboza venei splenice. Splenectomii iatrogene: in operatiile pe stomac, histusul esofagian, colonul stang, rinichiul stang, nervul vag 3. Contraindicatii: se refera la contraindicatiile oricarei interventii mari la pacienti cu stare generala precara, cu exceptia traumatismelor 4. Pregatirea preoperatorie: In urgenta: asigurarea unui minim volemic si echilibrrea sistemelor vitale La rece: cu doua saptamani inainte se realizeaza vaccinare antipneumococica, anti H. influenza si antimeningococica, asigurarea unei rezerve de sange, antibioprofilaxie, uneori se pregateste si concentrat plachetar 5. Anestezia: este generala cu intubare oro-traheala\ 6. Instrumentar: este comun pentru interventiile chirurgicale mari la care se adauga pense vasculare pentru pediculul splenic, pense hemostatice lungi, valve abdominale mari, aspirator

7. Dispozitivul operator: pacient in decubit dorsal cu mambrele superioare in abductie la 90 de grade, iar operatorul se aseaza in dreapta bolnavului cu un ajutor in fata si altul la dreapta 8. Tehnica operatorie: Calea de abord laparatomia mediana supraombilicala Explorarea abdomenului: se face in mod complet ferindu-se de mirajul primei leziuni Se izoleaza peretele abdominal cu batiste si se ridica rebordul costal stang cu ajutorul unei valve In situatiile hemodinamic instabile se va realiza o hemostaza temporara prin compresiunea pediculului splenic pe coloana. Se patrunde in loja retrogastrica pentru apune in evidenta artera splenica la nivelul marginii superioara a pancreasului sau in spatele cozi acestuia prin sectionarea ligamentului gastrocolic. Se tractioneaza median stomacul, se patrunde printr-o zona a vasculara in ligamentul gastro-splenic, unde vasele pot fi pensate. De-a lungul marginii superioare a pancreasului se identifica artera splenica cu traiect sinuos. Se deschide cu grija peritoneul de deasupra arterei si se incarca artera pe o pensa vasculara curba si se pregateste ligatura. Se are grija la vena aflata in spatele arterei. Dupa ligatura arterei splenica se rezeca dupa ligatura in pediculi multipli si ligamentul gastro-splenic pornind de la polul inferior spre polul superior. Se sectioneaza si ligamentul spleno-renal si spleno-colic ce permite mobilizarea completa a splinei. Se separa prin disectie boanta de coada pancreasului . se clampeaza vena splenica si se ligatureaza. Se sectioneaza si se ligatureaza vasele restante. In situatiile hemodinamic stabile se mobilizeaza splina prin introducerea maini stangi intre fata convexa a splinei si diafragm si bascularea in campul operator. Se sectioneaza peritoneul posterior si se pune in evidenta fata anterioara a rinichiului si suprarenala stanga. Se introduc in loje campuri pentru amentine splina superficial. Se incepe izolarea splinei prin sectionarea din aproape in aproape intre ligaturi. Se evidentiaza pediculul splenic care se ligatureaza si se rezeca fiecare ramura in parte, separat artera de vena si in mai multe prize. Este important sa nu prindem coada pancreasului in ligatura. Dupa scoaterea splinei se va urmari hemostaza cu completarea ei in caz de nevoie Se monteaza drenajul cavitatii cu tub scos prin contraincizie pentru evitarea formarii abceselor subfrenice stangi. 9. Incidente si accidente intraoperatorii: Hemoragia Leziunile organelor vecine splinei 10. Ingrijiri postoperatorii: reechilibrare volemica, se urmareste evolutia bolilor asociate 11. Complicatiile postoperatorii: Complicatii respiratorii

 Abcesele subfrenice Complicatiile parietale (hematom, serom, supuratii) Ileus postoperator sua chiar ocluzie intestinala Febra postoperatorie Tromboze vasculare Splenoza Hemoragia severa Hematemeza, pancreatite acute, fistule gastrice, colonice sau pancreatice 12. Sechelele postoperatorii: cresterea leucocitelor, a limfocitelor, a trombocitelor, tulburari imunologice, riscul aparitiei unor infectii supraacute 13. Rezulatate, prognostic: Mortalitatea postoperatorie este de 6% Morbiditatea este de 5-20% pentru splenectomia clasica Rezultatele sunt in general bune Prognosticul este favorabil APENDICITA ACUTA 1. DEFINITIE Reprezinta inflamatia apendicelui de cauza microbiana 2. STATISTICI - boala a tineretii in special dar se poate intalni si la batrani sau copii - cea mai frecventa urgenta chirurgicala - raportul barbati/femei: 1/1 inainte de pubertate, 2/1 la pubertate, 1/1 la adulti

3. ETIOPATOGENIE Sunt vehiculate mai multe teorii: a.Teoria infectioasa: cauza determinanta este infectia microbiana (E.Coli, Streptococ, Stafilococ, Anaerobi) b. Teoria enterogena: microbii provin din lumenul apendicelui, strabat mucoasa lezata si infecteaza peretele. Factorii favorizanti:- cei ce ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicelui (cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei, coproliti, lungimea exesiva a apendicelui, cicatrici fibroase, hipertrofia limfoida, tumori, diverticuli) STAZA duce la PROLIFERAREA GERMENILOR c. Teoria hematogena: microbii ajung la nivelul apendicelui pe cale sangvina 4. FIZIOPATOLOGIE Obstructia lumenului duce la staza ce duce la exacerbarea microbiana in lumenul apendicular. Datorita cresterii presiunii intraluminale se jeneaza circulatia apendicelui cu aparitia initial al edemului, apoi a iscemiei perietale, urmata de gangrena parcelara si perforatie. 5. ANATOMIE PATOLOGICA I. Apendicite endogene: - catarala: edem, hipervascularizatie, congestie - flegmonoasa: turgescenta, friabilitate, puroi sub tensiune, false membrane de fibrina - gangrenoasa: tumefiere, abcese, necroze, aspect

frunza vesteda, revarsat peritoneal purulent, fetid II. Apendicite exogene: - peritonita acuta secundara localizata(bloc apendicular) - peritonita acuta secundara generalizata 6. SIMPTOMATOLOGIE Simptomatologia formei tipice: I. Durerea: apare in fosa iliaca dreapta sau in epigastru sau periombilical si apoi coboara in fosa. Poate creste in intensitate si sa cuprinda tot abdomenul. Poate sa fie colicativa sau continuua II. Greturi III. Varsaturi IV. Inapetenta V. Tulburari de tranzit: constipatie, mai rar, diaree VI. Semne generale: febra (<38grCelsius), tahicardie, frisoane 7. EXAMEN OBIECTIV I. Inspectie: bolnavul este linistit, evita orice miscare, are limba saburala, halena fetida. Se observa diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept sau chiar distensie abdominala II. Palpare: se exacerbeaza durerea in fosa iliaca dreapta la palpare, poate exista si hiperestezie cutanata, iar uneori chiar si aparare musculara in fosa pana la contractura TRIADA DIEULAFOY: - durere in fosa iliaca dreapta - hiperestezie cutanata - aparare musculara in fosa iliaca dreapta Puncte durereoase: - Punctul MacBurney: la 4-5 cm de spina iliaca anterosuperioara pe linia spino-ombilicala - Punctul Morris: la 3-4 cm de ombilic pe linia spinoombilicala - Punctul Sonnemburg: intersectia liniei bispinoase cu marginea externa a muschiului drept abdominal din dreapta - Punctul Lanz: unirea 1/3 externa dreapta cu 1/3 medie a liniei bispinoase Semne si manevre: - Manevra Rovsing: exacerbarea durerilor in fosa iliaca dreapta dupa palparea cadranului colic din fosa iliaca stanga cu mobilizarea gazelor din colon si disensia cecului. - Semnul Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte - Manevra Blumberg: decompresie brusca a peretelui abdominal dupa o palpare profunda ce determina exacerbarea durerii iritatie peritoneala - Semnul Mandelpott (semnul clopotelului): percutia superficiala a peretelui abdominal ce constata ca durerile sunt mai mari in fosa iliaca dreapta - Maneva psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins determina accentuarea durerii in fosa

iliaca dreapta in timpul compresiei fosei de catre examinator Tuseul rectal si tuseul vaginal arata existenta durerilor la nivelul peretelul lateral drept 8. EXAMENE PARACLINICE a. Examenele de laborator: Leucocitoza in 70-80% din cazuri; raport Neutrofile/Limfocite>3,5; VSH crescut; sediment urinar normal b. Radiografia abdominala pe gol: poate fi normala, poate arata pneumoperitoneu in apendicitele perforate sau imagine hidroaerica in peritonitele apendiculare c. Ecografia se face pentru diagnosticul diferential si poate pune in evidenta si apendicele inflamat d. CT-ul in 80% din cazuri pune diagnosticul de apendicita acuta flegmonoasa 9. EVOLUTIE I. Remisiune temporara: repaus, regim hidric, antibioterapie, punga cu ghiata II. Plastron apendicular: - apare la 24-72 de ore de la debutul durerii - se caracterizeaza prin zona de impastare dureroasa in fosa iliaca dreapta si tumora inflamatorie - poate evolua in 3 situatii: se poate remite; abces apendicular; peritonita generalizata III. Abcesul apendicular: - mai frecvent in localizarea retrocecala si mezoceliaca - se caracterizeaza prin zona de fluctuenta in fosa iliaca dreapta - da ileus dinamic - poate fistuliza la piele, in organ cavitar sau in peritoneu IV. Peritonita generalizata: - complicatie grava - se caracterizeaza prin dureri abdominale difuze, tranzit intestinal oprit, stare generala alterata, febra, leucocitoza - este secundara in 2 sau 3 timpi 10. FORME CLINICE Forme clinice dupa gravitate: - forma comuna - forma toxica - forma subacuta - peritonita apendiculara primitiva purulenta sau septica difuza Forme dupa evolutie: - peritonita apendiculara localizata(plastronul apendicular) - peritonita generalizata secundara Forme clinice dupa situatia topografica: - apendicita acuta retrocecala - apendicita acuta pelvina - apendicita acuta mezoceliaca - apendicita subhepatica - apendicita in stanga - apendicita herniara

Forme clinice dupa varsta: - apendicita la sugari - apendicita la copii - apendicita la batrani 11. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL a. Afectiuni medicale: - pleurezii, pneumonii bazale - gastroenteritele acute - febra tifoida - dizenteria - tifosul exantematic - hepatita epidemica - virozele cu manifestari digestive - limfadenita mezenterica - unele forme de pancreatita acuta - infectia cu Yersinia - boala Crohn - purpura abdominala Schonlein-Henoch - colica saturniana - crizele tabetice - porfinuria - reactii anafilactice abdominale b. Afectiuni urologice: - colica renala dreapta - cistopielita - pielonefrita c. Afectiuni acute utero-anexiale: - piosalpinx - anexita acuta dreapta - chist de ovar torsionat - ruptura unui folicul deGraff - sarcina extrauterina dreapta d. Afectiuni chirurgicale - colecistita acuta - inflamatiile diverticulului Meckel - ulcerul perforat - infarctul enteromezenteric - pancreatita acuta - ocluzia intestinala e. Platronul apendicular: - neoplasmele de cec - tuberculoza ileo-cecala - ileita terminala - invaginatiile ileocecale - chisturile de ovar drept - tumorile retroperitoneale - volvulus intestinal sau cecal - ptoza renala dreapta - abces de psoas - torsiune de epiploon - epiploite 12. TRATAMENTUL Metoda optima de tratament o reprezinta apendicectomia in urgenta. Acesta poate fi clasica sau laparoscopica. Singura situatie de expectativa o reprezinta plastronul apendicular ce se trateaza conservator

(repaus la pat, regim hidric, punga cu ghiata, antibioterapie, analgezice) iar daca se remite la 2-3 luni se poate efectua ablatia chirurgicala a apendicelui. APENDICECTOMIA tehnica chirurgicala Definitie: reprezinta procedeul chirurgical prin care se extirpa apendicele cecal. Anatomie Apendicele se afla la nivelul cecului, la unirea celor 3 tenii, avand origine fixa si pozitie variabila fata de cec. Astfel, el se poate gasi in una dintre situatiile urmatoare: - descendent - mezoceliac - ascendent (prececal) - laterocecal - retrocecal - pelvin. El este situat de obicei in fosa iliaca dreapta. Mai poate fi intalnit uneori si in fosa iliaca stanga, subhepatic, epigastru. Are dimensiuni variabile: 5-20 cm lungime, cu extreme de 1-25 cm. Structura este asemanatoare cu a tractului digestiv, cu exceptia faptului ca in submucoasa contine un bogat infiltrat limfoid amigdala abdominala. Vascularizatia: - artera apendiculara, ramura a arterei ileobicecoapendiculocolice ce este, la radul ei, ramura a arterei mezenterice superioare - venele apendiculare se varsa in vena ileocolica care, la randul ei, se varsa in vena mezenterica superioara - limfaticele colecteaza limfa in limfonoduluii cecali anteriori, posteriori, limfonoduluii apendiculari, ileocecali, mezenterici superiori, ajungand pana la limfonoduluii retroduodenopancreatici

Obiectiv - extirparea apendicelui dupa ligatura mezoului sau Principii: - apendicele trebuie extirpat in totalitate - se efectueaza o ligatura vasculara sigura - se vor lua toate masurile pentru a evita contaminarea peretelui abdominal - in peritonitele de cauza apendiculara si in apendicectomiile dificile, obligatoriu se instituie drenaj peritoneal - antibioterapie. Indicatii: - apendicita acuta (catarala, flegmonoasa, gangrenoasa cu sau fara perforatie) - apendicita cronica - exceptional tumorile carcinoide mici ale varfului apendicului si mucocelul apendicular benign. Contraindicatii: - plastronul apendicular - tumori maligne ale apendicului. Preoperator: - se intrerupe alimentatia - se pregateste zona operatorie (ras, spalat, dezinfectat cu alcool) - antibioprofilaxie sau antibioterapie - reechilibrarea hidroionica, dupa caz. Anestezie: - rahianestezie - anestezie peridurala - AG-IV (anestezie generala intravenoasa) - AG-IOT (anestezie generala cu intubatie orotraheala) - locala. Instrumentar: - instrumentarul pentru interventii mijlocii - cuprinde: pense Pean pense Kocker pensa anatomica pensa chirurgicala pensa en coeur 2 departatoare Faraboeuf 1 portac 2 foarfeci una curba, una dreapta ace intestinale, triunghiulare uneori aspirator, valve mici, departator autostatic. Dispozitiv operator: - bolnav in decubit dorsal - chirurgul in partea dreapta a bolnavului - ajutorul in fata chirurgului. Tehnica: 1. Incizia se pot face mai multe tipuri de incizii: - incizia Roux - incizia MacBurney - incizia Schuller - incizia Jalaguier

- incizia mediana subombilicala (in peritonitele apendiculare, accidente intraoperatorii ce nu pot fi rezolvate prin inciziile clasice) - incizia Pfenenstein (in apendicote insotite de patologie ginecologica). Incizia Roux paralela cu arcada crurala, la 2 cm deasupra acesteia, centrata pe spina iliaca anterosuperioara. Incizia MacBurney pe linia apinoombilicala, la unirea 1/3 extern cu 2/3 intern. Incizia Jalaguier incizie de 4 cm, verticala, plasata pe linia spinoombilicala, putin mai intern de marginea laterala a dreptului abdominal. Incizia Schuller verticala, asemanatoare cu Jalaguier, in afara marginii dreptului abdominal, fara a deschide teaca acestuia. Incizia Jalaguier: - piele - tesut subcutanat - foita anterioara a dreptului abdominal - se retracta muschiul drept abdominal spre stanga - foita posterioara si peritoneul. Incizia MacBurney: - piele - tesut subcutanat - aponevroza oblicului extern - muschiul oblic intern si muschiul transvers - fascia transversalis - peritoneul 2. Explorarea cavitatii peritoneale: - aspectul seroasei peritoneale - prezenta sau nu de lichid peritoneal - se repereaza cecul, apoi teniile acestuia si se merge pana la alocul lor de intalnire unde se identifica apendicele la locul de origine - in cazuri dificile, apendice fixat la varf, ascuns, se mareste incizia - explorarea se poate face si cu indexul 3. Exteriorizarea cecului dupa izolarea corecta a peretelui 4. Ligatura mezoului apendicular: - se face cu fir neresorbabil - dupa ligatura se sectioneaza mezoul. 5. Ligatura apendicelui la baza - se face cu fir neresorbabil sau resobabil lent. 6. Realizarea bursei cecale se face cu fir subtire neresorbabil, trecut sub seros cu ac atraumatic. 7. Sectionarea apendicelui: - se izoleaza cu comprese corpul apendicular - se etaleaza apendicul - se striveste cu o pensa Kocker apendicul deasupra ligaturii de la baza - se taie apendicul cu bisturiul inmuiat in iod. 8. Infundarea bontului apendicular in bursa cecala (se mai poate face si mezoplastia). 9. Reintegrarea cecului in abdomen se xploreaza hemostaza si se evacueaza eventualele colectii

intraperitoneale. 10. Inchiderea peretelui abdominal: in straturi anatomice peritoneul cu fir resorbabil muschii cu fir resorbabil aponevroza oblicului extern cu fir neresorbabil sau resorbabil lent mai gros testul subcutanat cu fir resorbabil subtire pielea: sutura separata, sutura Blair Donatti, sutura intradermica. Variante: - apendicectomie retrogada (in apendicitele retrocecale cu cec fix, in apendicitele fixate la varf) se taie apendicele la baza dupa 2 ligaturi si se infunda bontul apendicelui in bursa cecala. Se elibereaza apendicele din aproape in aproape, dupa ligatura etajata a mezoului - apendicectomia simpla, fara infundare - apendicectomia cu ligatura si infundarea bontului in dubla bursa cu sau fara mezoplastie - apendicectomia fara ligatura, cu infundarea bontului (Halsted) - invaginarea totala a apendicelui in cec. Incidente si accidente intraoperatorii: - depolisarea cecului - perforatia cecului - lezarea unei anse intestinale - ruptura apendicelui gangrenos - ruptura vaselor apendiculare - deraparea ligaturii de pe un bont apendicular - traumatizarea peretelui abdominal. Complicatii postoperatorii: - hipotensiune postrahianestezie - hemoragie intraperitoneala - hematom parietal - hematom subcutanat - peritonita de a 6-a zi - fistula stercorala - ocluzia intestinala - abcese peritoneale reziduale - granuloame de fir - generale pulmonare, tromboembolice, abcese hepatice. Sechele: - eventratii postapendicectomie - sindromul aderential - cicatrici cheloide. Ocluzie intestinala prin ileus biliar Pacienta F.D., 83 de ani, mediul urban. S-a internat in clinica de chirurgie pentru: Dureri intense hipocondrul drept si epigastru Schita de aparare musculara in hipocondrul drept Greturi Varsaturi Inapetenta Cefalee, simptomatologie aparuta in urma cu 5 zile la o pacienta cu antecedente personale patologice

semnificative( litiaza biliara, apendicectomizata, histerectomie totala pentru fibrom uterin) Examenul local evidentiaza: abdomen mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept si epigastru cu iradiere difuza si schita de aparare musculara in hipocondrul drept. Semnul Murphy pozitiv. Examanele paraclinice. Examenele de laborator: Leucocitele=22320/ l, Hemoglobina=12,4 g/dl, Hematocritul=38,7%, Trombocitele=496000, Glicemia=1122,5 mg/dl, Ureea=72,1 mg/dl, Creatinina=1,51 mg/dl, GGT=211 u/l, Fosfataza alcalina=143 u/l, Acidul uric=8,9 mg/dl, K=2,8 mmol/l, Na=127 mmol/l Ecografia abdominala: CBIH- nedilatate, cu aerobilie CBP- vizibil doar CHC, diametrul= 7 mm, cu continut aeric Colecistul nu se vizualizeaza Observatii 1. absenta colecistului + aerobilie fistula biliodigestiva 2. in hemiabdomenul stang colon destins cu staza siperistaltica aproape absenta Radiografia abdominala pe gol: aerobilie nivele hidroaerice de anse jejunale si ileale Computer tomograf: Aerobilie intrahepatica CBP dilatata in hil, cu importanta aerobilie, facand corp comun cu bulbul duodenal si foarte probabil cu colecistul ce are pereti grosi si aerobilie, fara calculi densi, imediat sub hilul hepatic Coledocul retropancreatic apare dilatat pe tot traiectul (1,2 cm), imediat juxtaampular parand ocupat de material dens( tisular sau calcul de colesterol) Pancreas hipotrofic, fara procese inlocuitoare de spatiu Marcata dilatare a stomacului, duodenului si tuturor anselor jejunale, cu foarte mici si izolate nivele hidroaerice, ileonul fiind normal( ileus paralitic) Mici lame de lichid dispuse perihepatic (subfrenic), perisplenic, intre genunchiul inferior duodenal si colonul ascendent, in flancul stang RMN-ul abdominal prezinta acelasi aspect ca si CT-ul. Consultul cardiologic pune in evidenta o fibrilatie atriala paroxistica si stabileste o conduita terapeutica de specialitate. Datorita modificarii in rau a starii generale cu aparitia unei simptomatologii ocluzive se decide efectuarea unei laparatomii exploratorii. Astfel se pune in evidenta o cantitate mare de lichid serocitrin in cavitatea peritoneala, anse destinse de volum cu aspect ocluziv, un bloc aderential la nivelul colecistului in care sunt prinse pe langa acesta stomacul si duodenul, iar la nivelul portiunii terminale a ileonului se releva un calcul biliar de 6/3 cm diametru (cauza

ocluziei). Datorita situatiei locale se decide si se practica enterotomie cu extragerea calculului, urmata de enterorafie in dublu strat si drenaj peritoneal. Postoperator, tratamentul cuprinde: antibioterapie, antialgice, antisecretorii gastrice, antiemetice, antitrombotice, medicatie cardiologica.

Hemoroidectomia reprezinta operatia de extirpare a pachetelor hemoroidale cu ligatura transfixianta a pediculului vascular adiacent. Este indicata pacientilor ce prezinta hemoroizi de gradul II, III, IV sau celor ce prezinta recidive hemoroidale dupa scleroterapie, crioterapie, bandare. Contraindicatii au pacientii ce prezinta supuratii sau tromboflebite locale. Efectuarea hemoroidectomiei se desfasoara intre crizele dureroase sau congestive si in afara unui puseu inflamator. Operatiile pot fi cu pastrarea mucoasei anale sau radicale, cu excizia acesteia. Tipuri de hemoroidectomii: - Hemoroidectomia cu conservarea mucoasei anale Tehnica cu electrorezectie Tehnica hemoroidectomiei cu sutura plagii mucocutanate Tehnica hemoroidectomiei Milligan-Morgan - Hemoroidectomiile radicale (cu excizia mucoasei anale) Tehnica operatiei Whitehead-Vercescu Tehnica hemoroidectomiei cu excizia circumferentiala a mucoasei anale (procedeul Mandache) Tratamente conservatoare in boala hemoroidala

Hemoroidectomia

- se foloseste pentru hemoroizii de gr. I - se utilizeaza lampa Wolfram de 14 volti ca sursa de radiatii infrarosii 5. Diatermocoagularea si diatermorezectia - reprezinta o metoda aflata la granita dintre tratamentul conservator sclerozant si cel chirurgical - se indica in hemoroizii de gr. I - se electrocoaguleaza pachetele hemoroidale sub anestezie locala in sedinte distantate la 2-3 saptamani Diagnosticul cancerului de plaman Diagnosticul pozitiv al cancerului de plaman se bazeaza atat pe examenul clinic cat si pe examinarile paraclinice, avand la baza anamneza.

Tratamentul conservator se adreseaza hemoroizilor de gr I si II (vezi articol Hemoroizi) care au prezentat sangerare. Se poate efectua si in ambulatoriu, nefiind nevoie de spitalizare. Dintre metodele folosite amintim: 1. Scleroterapia - injectarea de substante sclerozante (solutia apoasa de clorhidrat de chinina si uree 5%; solutia de fenol 5%; solutia de glucoza 30-50%; salicilat de sodiu 30%) in submucoasa perihemoroidala, care determina inflamatie urmata de scleroza, ce inglobeaza arteriola si venele hemoroidale. - indicatiile acestei metode sunt reprezentate de hemoroizii de gr. I cu sangerari repetate si fara anorectite asociate. - contraindicatiile metodei sunt reprezentate de hemoroizii externi, hemoroizii de gr. III si IV si de cei asociati cu leziuni septice de vecinatate, cu episoade repetate de tromboza hemoroidala sau cei asociati cu boala Crohn anala sau rectocolita ulcero-hemoragica in rectul inferior. - ii se imputa gradul mare de recidiva 2. Ligatura elastica - aplicarea unui inel elastic constrictiv prin anuscop, la baza hemoroidului acoperit de mucoasa si la cca 6 cm de linia pectinee, timp de 7-10 zile. - indicatiile sunt reprezentate de hemoroizii de gr. I si II necomplicati - nu necesita spitalizare si nici anestezie - prezinta totusi grad de recidiva mare 3. Criochirurgia - distrugerea prin inghetare a hemoroizilor - marele avantaj il constituie lipsa durerii si a spitalizarii - este indicata pacientilor cu hemoroizii de gr. I si II - se foloseste un intrument special numit crioscop cu ajutorul caruia se raceste la -180 grade microcirculatia locala cu azot lichid 4. Fotocoagularea cu radiatii infrarosii

In timpul examenului obiectiv dupa examinarea completa a pacientului acesta este rugat sa dea si o proba de sputa. Se incearca identificarea in sputa a bacteriilor, a diferitelor infectii sau a celulelor maligne. Lipsa celulelor maligne din sputa nu exclud cancerul de plaman. Pentru obiectivarea prezentei cancerului de plaman mai pot fi realizate urmatoarele invesigatii paraclinice: - Radiografia pulmonara evidentiaza tumorile pulmonare si adenopatiile mari

- Tomografia computerizata mult mai sensibila in

detectia cancerului de pulmon in comparatie cu radiografia - Rezonanta magnetica nucleara (RMN) pune in evidenta existenta cancerului in stadii mai incipiente decat celelalte investigatii - Bronhospcopia este folosita pentru identificarea tumorilor de arbore bronsic si cu ajutorul ei se pot recolta si biopsii - Punctia biopsie CT ghidata se foloseste in zonele pulmonare sau pleurale suspecte - Scanarea oaselor se foloseste in caz de suspiciune de metastaze osoase - Computer tomografia pozitronica (PET) investigatie de ultima generatie poate identifica tumorile in stadii foarte incipiente Dupa ce diagnosticul de cancer pulmonar este realizat, oncologii trebuie sa evidentieze prezenta sau absenta metastazelor. Atunci cand nu se pun in evidenta metastazele prin mijloace neinvazive, se poate folosi o metoda chirurgicala numita mediastinoscopie. Prin acesta procedura, un endoscop flexibil este introdus printr-o mica incizie in torace, si apoi cavitatea toracica este examinata. Uneori in timpul acestei proceduri se pot extirpa ganglioni mediastinali suspecti. Daca acesti sunt negativi, adica nu contin celule canceroase, pacientul este candidat pentru interventia chirurgicala. Pot fi realizate si teste sanguine prin care se cauta markeri de cancer pulmonar: - PTH (hormonul paratiroid) nivelele crescute ale acestui hormon pot face diferenta dintre cancerul pulmonar si cel pleural sau alte cancere. - Antigenul carcinoembrionar (CEA) proteina imuna specifica cancerului este prezenta in multe tipuri de cancer, implicit si in cel pulmonar - CYFRA 21-1 un marker specific cancerului pulmonar Identificarea calcaiului lui Achile la cele mai comune tumori benigne ale copilariei Cercetatorii de la Harvard, au descoperit in urma unor studii efectuate, mecanismul dezvoltarii rapide a celor mai comune tumori benigne ale copilariei, asa numitele hemangioame infantile. Aceste tumori, care au la baza proliferarea vaselor sangvine, afecteaza aproximativ 10% din copii din Europa, fetele fiind mai frecvent afectate decat baietii. Aparitia are loc in primele zile de la nastere, de cele mai multe ori ca un nodul solitar rosu la nivelul fetei sau gatului, apoi creste rapid in urmatoarele luni. Cresterea acestor hemangioame incetineste in copilarie ca ulterior s-a dispara aproape in totalitate la sfarsitul pubertatii. Cu toate ca sunt benigne ele produc desfigurare sau complicatii clinice. Aceste descoperiri ofera ajutor in special pentru cazurile severe ce necesita un tratament noninvaziv

eficace. S-au examinat tesuturile provenite din 9 hemangioame distincte. Ei au observat ca celulele endoteliale care captusesc vasele sangvine modificate deriva toate din aceeasi celula anormala. Precum si celelalte tumori, hemangioamele provin din proliferarea celulelor anormale. Nedescoperiad si alte tesuturi care sa aiba o tendinta de proliferare asemanatoare, cercetatorii au concluzionat ca cresterea tumorala este data de aceste celule endoteliale. Cautand in continuare oamenii de stiinta au observat ca celulele endoteliale sunt afectate de un hormon numit factor de crestere endoteliala vasculara (FCEV). Astefl s-a descoperit existenta a doua mutatii genetice capabile sa produca proliferare necontrolata datorita FCEV. Astfel tratamentul va fi un tratament anti-FCEV. Un astfel de tratament a fost deja aprobat pentru o serie de boli precum degenerescenta maculara, sau o serie de cancere. Chirurgia laparoscopica tip Single-port folosita in colecistectomie Un chirurg al Universitati din California de Sud, pe numele sau Namir Katkhouda, a efectuat o interventie chirurgicala laparoscopica de tip Single-port Access pentru a indeparta colecistul la o femeie in varsta de 20 de ani. Aceasta tehnica, practicata pentru prima data in 2007 de catre doctorii de la Colegiul de Medicina al Universitatii Drexel, este o procedura chirurgicala miniinvaziva in care chirurgul opereaza printr-un singur port de acces, in cazul nostru reprezentand o mica incizie la nivelul buricului. Extirparea laparoscopica clasica a veziculei biliare (colecist) necesita 4 incizii la nivelul peretelui abdominal necesara introducerii porturilor de lucru. Acesta tehnica noua nu limiteaza miscarile chirurgului si ii cere acestuia doar o mai mare precizie in lucru. Pacientul simte un mic discomfort postoperator, iar cicatricea este aproape invizibila. Operatia dureaza in medie cam 45 de minute iar pacientul poate sa paraseasca spitalul in mai putin de 2 ora pentru a se putea recupera la domiciliu. Se crede ca Single-port Access este de preferat fata de N.O.T.E.S. deoarece nu necesita pregatire indelungata si aparate sofisticate si are risc mult mai scazut in aparitia complicatiilor. Crioablatia tratament eficace in Esofagul Barrett Gastroenterologii de la Centrul Medical Southwestern din cadrul Universitatii din Texas folosesc o noua metoda de inghetare a celulelor displazice de la nivelul esofagului, prevenind astfel transformarea maligna. Acesta metoda, crioablatia, ajuta pacientii cu esofag Barrett ce prezinta displazie, situatie in care celulele normale se transforma in celule potential canceroase.

Crioablatia ingheata, literalmente, leziunile de la nivelul esofagului, astfel impiedicand transformarea lor maligna. Se foloseste un cateter cu ajutorul caruia se spreiaza nitrogen lichid la nivelul mucoasei esofagului cu modificari displazice. Tesutul inghetat se va elimina de la sine lasand loc cresterii celulelor normale, proces ce dureaza intre 6 si 8 saptamani. Tratamentul repetat cu ajutorul acestei metode impiedica transformarea maligna a esofagului Barrett, dar aplicarea lui necesita training si echipament special. Esofagul Barrett reprezinta o conditie patologica aparuta in special datorita refluxului cronic acid esogastric. Netratat poate duce la aparitia cancerului de esofag. Tratamentul tipic include rezectia mucoasei esofagiene endoscopic in care mucoasa lezata este indepartata. Acesta metoda dureaza ore si prezinte efecte adverse precum hemoragia sau perforatia esofagului. O metoda mai invaziva o reprezinta excizia chirurgicala a portiunii esofagiene lezate. Terapia cu crioablatie dureaza cam 30 -40 de minute si nu necesita decat sedare. La fel ca in endoscopie, se introduce pe esofag un tub ce contine o camera miniaturizata si instrumentele de lucru. Nu necesita incizie. Postoperator pacientii pot manca imediat dupa ce se trezensc, nu necesita o dieta speciala, durerea este asemanatoare cu o arsura retrosternala si nu dureaza mai mult de 2-3 zile. Dupa interventi pacientii trebuie sa continue cu medicatia antireflux.