CURS NR.

7
INFECTIILE PIOGENE ALE
DEGETELOR SI MAINII

PANARITIILE - CLASIFICARE

Panaritiile fetei palmare a degetelor

1. Panaritii superficiale
- panaritiul eritematos
- panaritiul cutanat (subepidermic, flictenular)
2. Panaritii profunde
- panaritiul subcutanat
- panaritiul in buton de camasa
- panaritiul tendineal
- panaritiul osos
- panaritiul articular

Panaritiile fetei dorsale a degetelor

1. Panaritiile regiunii unghiale
- panaritiul periunghial (eponichia)
- panaritiul subunghial (eponichia cu abces subunghial)
2. Panaritiile antracoide

PANARITIILE SUPERFICIALE

Panaritiul eritematos
- localizat de obicei la nivelul plicilor de flexiune ale degetelor
- poarta de intrare = o microleziune la acest nivel
- simptomatologia variaza de la durere discreta (usturime si
tensiune), pana la frison, febra si alterarea starii generale in formele
mai rebele
Tratament:
- impachetari umede, calde
- in limfangitele alarmante se asociaza antibiotice

Panaritiul cutanat (subepidermic, flictenular)

- din panaritiile superficiale
- debut cu senzatia de arsura vie la nivelul degetului, uneori
insotita de pulsatii
- manifestarile dureroase diminua in 1-2 zile cand apare flictena
- ! diagnostic diferential cu panaritiul in buton de camasa
- poate apare si limfangita cu mers ascendent, insotita de frison
si febra
Tratament:
- in formele de inceput pansamente umede, calde
- la aparitia flictenei se excizeaza epidermul cu inspectia atenta
a dermului denudat pentru a observa un eventual orificiu de fistula ce
poate conduce spre un panaritiu subcutanat (care se va trata
separat, dupa principiile de tratament ale panaritiului profund)
- antibioterapie daca exista limfangita

PANARITIILE PROFUNDE

Panaritiul subcutanat
1. Panaritiul pulpar
- cel mai frecvent tip de panaritiu subcutanat
- simptomatologia apare la cateva zile de la microtaumatism, fiind
discreta (subfebrilitate, jena pulpara)
- dupa 1-2 zile pacientul este febril, durerea devine continua, cu caracter
pulsatil; pulpa devine turgescenta, in tensiune, prezentand semnele
celsiene
- poate apare limfangita cu frisoane si febra ridicata
Tratament:
- este chirurgical si se efectueaza cand colectia e constituita
- anestezia este locala (la nivelul fetelor laterale ale primului
segment falangian) cu xilina 1% sau generala i.v. (facuta de anestezist)
- incizia (paralela cu traiectul vaselor)
- drenaj lamelar, cu lama fina de cauciuc
- imobilizarea mainii
- antibioterapie adjuvanta
- se poate practica si incizia in semivalva (recomandata de Iselin)

Travee conjunctive

Anestezie locala

Incizia pt. panaritiul pulpar

2. Panaritiul segmentului II
- este mai rar intalnit, aparand dupa un microtraumatism sau prin
propagarea infectiei de la un panaritiu pulpar
- dupa 2-3 zile de la microtrumatism apare durerea ce creste treptat
in intensitate si ia un caracter pulsatil
- degetul este in pozitie de semiflexie cu o tumefiere mai neta pe
fata palmara a segmentului II
- pot fi prezente si celelalte semne celsiene
- extensia si flexia degetului sunt limitate de durere
Tratament:
- anestezie locala cu xilina 1%
- incizie si contraincizie la nivelul fetelor laterale ale segm. II
(daca exista flictena se va practica si excizia in totalitate a
epidermului corespunzator)
- drenaj lamelar transfixiant
- imobilizarea mainii pentru 2 zile
- antibioterapie in caz de fenomene inflamatorii evidente

Panaritiu segment II fuzat la sg. I si

III, cu limfangita

3. Panaritiul segmentului I
- apare dupa un traumatism direct; supuratia si colectarea puroiului
au un caracter mai trenant
- colectarea se face pe una din fetele laterale ale segmentului
falangian, la acest nivel aparand semnele celsiene
- in cazurile neglijate, puroiul poate difuza in teaca flexorului sau in
articulatia falango-metacarpiana
- semnele subiective pot fi agravate de suprapunerea semnelor
locale si generale ale limfangitei si limfadenitei ce se pot extinde
pana la ganglionii axilari
Tratament:
- anestezie generala i.v. (datorita extinderii la palma)
- incizie cu trei ramuri in Y (una pe fata laterala a falangei,
celelalte 2 deschizand anterior si posterior comisura)
- imobilizarea mainii
- antibioterapie in cazurile de gravitate evidenta

Panaritiu sg I

Panaritiul tendineal (tenosinovite)

1. Panaritiile tecilor degetelor II, III, IV
- sunt deosebit de grave putand duce la pierderea degetului
corespunzator, iar in evolutie pot da flegmoane profunde ale mainii
- bolnavul este febril iar durerea vie este constanta la nivelul funduli
de sac proximal (acolo unde se palpeaza capul metacarpianului)
- degetul este tumefiat, semiflectat, cu o pozitie ireductibila
- evolutia afectiunii se face in mai multe etape: initial teaca
tendonului este infiltrata si contine un lichid tulbure, ulterior apare
puroiul; teaca se distruge partial si puroiul se scurge in spatiul
subcutanat; tendonul isi pierde luciul iar degetele prezinta semnele
celsiene; se poate produce si fistulizarea cu ameliorarea
simptomatologiei dar evolutie in continuare nefavorabila, puroiul
difuzand spre mana, os si articulatii, producand sechele
- diagnosticul este mai usor atunci cand afectiunea este primara,
dar devine dificil, chiar imposibil atunci cand tenosinovitele complica
un alt panaritiu

Tratament:
- la debut este conservativ antibioterapie
- in cazul tratamentului chirurgical:
* incizie transversala, distal de al 3-lea pliu de flexie a
degetului
* se deschide teaca daca aceasta este edematiata,
turgescenta, cu transparenta disparuta
* se punctioneaza fundul de sac proximal
* imobilizarea mainii in semiflexie
* cand cantitatea de puroi este mare este necesara
deschiderea fundului de sac proximal prin 2 incizii palmare in
prelungirea marginilor laterale ale degetului pana la linia de flexie
distala a degetului, urmate de 2 contraincizii pe fata dorsala a mainii
si drenaj transfixiant cu lame de cauciuc
* in cazul compromiterii tendonului se ia in discutie
amputarea degetului respectiv
2. Panaritiile tecilor degetelor I si V

Panaritiul osos
- se manifesta sub forma unei osteite a falangei
- nu exista semne clinice care sa atraga atentia spre un diagnostic
de precizie
- cresterea durerii, tumefactia globuloasa refractara, coloratia
violacee a degetului, persistenta unei fistule cu debit purulent dupa
deschiderea unui panaritiu subcutanat reprezinta semne ale
evolutiei spre un panaritiu osos
- radiologic imagini care merg de la rarefiere osoasa pana la
sechestrarea falangei
Tratament:
- la inceput e conservator, o importanta deosebita avand
antibioterapia tintita
- daca dupa 10-14 zile nu se constata ameliorare, se va face
eliminarea sechestrului osos
- daca este interesata si articulatia se va dezarticula ultima
falanga

Panaritiul articular
- este o artrita supurata a articulatiilor interfalangiene sau
metacarpofalangiene
- simptomatologia este in general stearsa
- este evidenta doar daca artrita apare dupa un traumatism direct
cand apare durere si tumefactie la nivelul articulatiei, pozitia
degetului in semiflexie, laxitatea articulatiei
Tratament:
- antibioterapie si imobilizarea degetului
- daca dupa 14 zile nu se obtin rezultate se poate administra
antibiotic intraarticular
- drenajul se va face prin deschiderea articulatiei si rezectia
capului falangei proximale
- tratamentul artritei policelui va fi prelungit si nu se va recurge
la amputatie chiar si in anchiloza

Panaritiul gangrenos
- exista o varietate de panaritii cu evolutie neobisnuita: formele
septicemice, formele difuzante acute si cele gangrenoase
- in forma septicemica, dupa o evolutie obisnuita de cateva zile,
pacientul dezvolta o septicemie acuta foarte grava, putand deceda
- in alte situatii se poate ajunge la flegmoane difuze, limfangite
gangrenoase
- in panaritiile gangrenoase, evolutia obisnuita a unui panaritiu este
intrerupta in mod surpinzator, o parte a degetului devenind cianotic,
rece, cu sensibilitatea pierduta, toate datorate trombozei arteriale,
cu pierderea inevitabila a degetului

Panaritiu Gangrenos

PANARITIILE REGIUNII UNGHIALE

Panaritiul periunghial si panaritiul subunghial

- reprezinta supuratiile din jurul unghiilor sau subunghiale
- in general infectia porneste de la o margine a unghiei, cu tendinta de
extensie periunghiala
- apar dureri sub forma de tensiune si apoi dureri pulsatile la nivelul
unghiei
- cu timpul apare o tumefactie asimetrica periunghiala iar mai tarziu o
flictena purulenta
- daca nu se intervine la timp poate apare afectare osoasa sau articulara
Tratament:
- imediat dupa microtraumatism bai fierbinti ale degetului de mai
multe ori pe zi
- in panaritiul periunghial incizie la nivelul plicei unghiale (precoce)
- cand baza unghiei este ridicata 2 incizii sagitale cu excizia partii
decolate a unghiei
- in panaritiul subunghial excizie triunghiulara a extremitatii unghiei

Panaritiu Periunghial

Panaritiu subunghial

Tratam. panaritiului subunghial

PANARITIUL ANTRACOID (FURUNCULUL

DEGETELOR)
- este localizat de obicei pe fata dorsala a primului segment falangian,
acolo unde se gasesc firele de par
- stafilococul ataca aparatul pilo-sebaceu si necroza se extinde in
suprafata si profunzime
- simptomatologia este caracterizata prin semne tipice locale, semne
discrete inflamatorii si generale
- apare ca o leziune pustuloasa cu dopul necrotic caracteristic
furunculului
- poate apare si limfangita cu febra, frison, alterarea starii generale
Tratament:
- comprese calde si expectativa pana la eliminarea zonelor
necrozate
- in cazul abcesului subfuruncular incizie in cruce + antibioterapie

Pan. antracoid

FLEGMOANELE MAINII

Clasificare
Flegmoanele superficiale
- flegmonul eritematos
- flegmonul flictenular sau ampular
- flegmonul antracoid

Flegmoanele profunde
- flegmoanele spatiilor celulare
* flegmonul lojei tenare
* flegmonul comisural
* flegmon al spatiului palmar median retrotendinos
* flegmon al spatiului palmar median superficial
* flegmonul lojei hipotenare
* flegmonul spatiului celular dorsal
* tenosinovitele supurate ale palmei
- flegmoane ale tecilor digitocarpiene

Lojele Mainii

Flegmoanele lojei tenare

- pot fi primitive sau secundare
- cel mai des survin dupa un panaritiu profund sau o tenosinovita a
policelui
- apare febra, alterarea starii generale si dureri ce cresc in
intensitate si devin pulsatile cu mana in pozitie decliva
- semnele locale sunt mai evidente la nivelul comisurii
- prognosticul este mai grav atunci cand flegmonul complica o
tenosinovita
Tratament:
- atunci cand s-a format colectia este numai chirurgical
- exista 2 tipuri de incizie:
* incizia pe linia spatiului dintre police si index
* incizia anterioara cu contraincizie posterioara si
drenaj transfixiant
* drenaj cu lame de cauciuc (suprimat la 3-5 zile)
* antibioterapie adjuvanta

Incizii pt. Loja tenara si hipotenara

Flegmoanele lojelor comisurale

- comisura respectiva este dureroasa si tumefiata
- ulterior apar si eritemul si caldura locala
- durerea la compresie este mai evidenta la nivelul palmar al
comisurii
- ! puroiul poate fuza spre celelalte comisuri
Tratament
- interventia se face in anestezie generala
- incizie de 1,5-2cm in spatiul interdigital anterior si una
simetrica in cel posterior
- daca supuratia a difuzat de la un panaritiu subcutanat al
segmentului I digital, se va face o incizie longitudinala la unirea fetei
palmare cu cea dorsala a segmentului respectiv
- imobilizarea mainii

Flegmon Comisural

Flegmon al spatiului palmar median retrotendinos

- apare de obicei ca o complicatie a unei tenosinovite supurate, prin
perforarea fundului de sac proximal
- partea mediana a mainii se tumefiaza si apoi apar celelalte semne
celsiene
- degetele sunt flectate iar mobilizarea lor este dureroasa
- in evolutie raman de obicei sechele (tulburari trofice, atitudinea
vicioasa a degetelor, atrofie musculara)
Tratament:
- anestezia este cea generala
- daca degetul nu poate fi salvat se practica amputatia lui dupa
dezarticulare
- daca degetul poate fi menajat se introduce o pensa Pean de
pe fata laterala a degetului spre palma, inapoia tendoanelor cu
eliminarea puroiului urmata de drenaj
- cea mai buna incizie pentru flegmonul palmar retrotendinos
este cea recomandata de Handfield-Jones (palmara transversala si
imediat proximal de linia de flexie a degetelor)

Flegmon al lojei mediopalmare

superficial

Flegmon al spatiului palmar median superficial

- apare ca o infectie subcutanata
- puroiul nu este in cantitate mare si se gaseste subaponevrotic,
tunica aponevrotica fiind perforata
- semnul dominant = tumefactia ce respecta comisurile, dar se
extinde proximal spre antebrat
- ulterior apar celelalte semne celsiene
- impotenta functionala la nivelul degetelor (ce raman in semiflexie)
si a pumnului
Tratament:
- chirurgical + antibioterapie
- anestezie generala
- incizie mediopalmara longitudinala ce poate fi prelungita la
nevoie spre antebrat (datorita faptului ca puroiul difuzeaza spre
antebrat)

Flegmonul lojei hipotenare

- este cel mai rar flegmon palmar
- cel mai frecvent apare prin plagi taiate sau intepate ale regiunii
- apar precoce semnele generale (febra, dureri) urmate apoi de aparitia
semnelor celsiene
Tratament:
- incizie in locul de maxima tumefiere si drenaj cu mesa de cauciuc

Flegmonul dorsal al mainii

- apare mai frecvent dupa traumatisme directe sau dupa un flegmon
comisural
- colectarea se face subcutanat dar poate trece si subaponevrotic, prin
perforarea aponevrozei
- apar semne generale alarmante
- local tumefactia este cea mai importanta, fiind impresionanta prin
volumul si extensia ei
Tratament:
- chirurgical in anestezie generala
- incizia se face in axul longitudinal al mainii
- in caz de colectie mare contraincizie si drenaj cu mesa de
cauciuc

Flegmon al lojei dorsale

Tenosinovitele supurate ale palmei

- sunt de fapt supuratiile a 2 teci sinoviale: radiala si cubitala
- tenosinovita radiala survine dupa evolutia nefericita a unui
panaritiu profund al policelui
- durerea nu cedeaza, apar stari subfebrile si o fstula la nivelul plagii
- impotenta functionala a policelui este evidenta
- apare limfangita ce merge ascendent spre grupuri ganglionare
epitrohleene si axilare
- in evolutie poate apare o mana nefunctionala
- tenosinovita cubitala survine mai rar si e mai putin grava
Tratament:
- surprinse la inceput antibioterapie+imobilizare
- teaca cubitala se deschide prin 2 incizii: una palmara pe
marginea externa a eminentei hipotenare si una antebrahiala (de
aprox. 10cm) ce se opreste la 2-3cm de apofiza stiloida a
cubitusului
- teaca radiala se face tot printr-o incizie palmara (pe marginea
interna a eminentei tenare de la radacina policelui) si una
antebrahiala de-a lungul m. lung supinator (aprox. 10cm) ce se
opreste la 3 cm de apofiza stiloida radiala