INFECŢIILE ACUTE ALE DEGETELOR ŞI MÂINII

Conf. Dr. Dănuţ Vasile

 INFECŢIILE ACUTE ALE DEGETELOR ŞI MÂINII

1. Date generale
Când sunt diagnosticate şi tratate prompt cele mai multe dintre infecţiile degetelor şi ale mâinii evoluează
favorabil. Infecţiile profunde ale mâinii sunt relativ frecvent subestimate în fazele iniţiale ale bolii. În aceste
condiţii procesul septic se poate propaga la arii anatomice vecine, îmbracând forme anatomo-clinice grave. Vor
rezulta rate înalte de morbiditate şi sechele anatomice şi funcţionale.

2. Clasificare
Infecţiile acute ale degetelor şi mâinii se clasifică în funcţie de stadiul evolutiv al procesului inflamator,
localizare şi profunzime.
a) În funcţie de stadiul evolutiv al procesului inflamator se deosebesc douş tipuri:
 Celulita: este faza iniţiala a infecţiei si nu are tendinţă la delimitare spontană; tratamentul chirurgical
este contraindicat.
 Supuraţia: este marcatş de apariţia puroiului şi poate fi localizată sau difuză; necesită tratament
chirurgical.
b) În raport cu localizarea se clasifică în:
- infecţii ale degetelor (panariţii);N:
- infecţii ale mâinii (flegmoane ale măinii).
c) După profunzime, se împart în:
 Superficiale: se dezvoltă în grosimea tegumentului, incluzand şi infecţiile superficiale periunghiale.
 Subcutanate: evoluează în grosimea ţesutului celulo-adipos al degetelor şi mâinii.
 Profunde: interesează sinoviala, tendoanele, oasele şi articulaţiile.

3. Etiopatogenie
În producerea infecţiilor mâinii şi ale degetelor sunt incriminate cauze determinante şi favorizante.
a) Cauzele determinante (diferite tipuri de leziuni tegumentare şi germeni microbieni) sunt reprezentate de:
 Plăgi, de obicei minore (escoriaţii, înţepaturi, leziuni periunghiale în timpul manechiurii) care au fost
neobservate sau neglijate. Ele reprezintă poarta de intrare a germenilor patogeni.
 Germenii patogeni întâlniţi sunt:
- Stafilococul auriu – este cel mai frecvent incriminat;
- Stafilococul auriu meticilinorezistent (MRSA) – are o incidenţa în creţtere;
- Mai rar întâlniţi sunt: streptococul, gram negativii şi anaerobii.
b) Cauzele favorizante sunt reprezentate de particularităţile anatomice ale extremităţii superioare şi de
comorbidităţile pacientilor:
 Particularităţile anatomice sunt reprezentate de circulaţia saraca şi/sau de tip terminal care favorizează
infecţia.
 Comorbidităţi importante ale pacienţilor (diabet, HIV) fac ca aceştia să dezvolte infecţii extensive într-
un timp scurt.

4. Anatomie patologică
a) Localizarea

2
Infecţia afectează cel mai frecvent degetele şi în special segmentul distal al acestora (periunghial şi pulpa)
b) Fazele evolutive sunt:
 Faza de congestie: corespunde invaziei microbiene şi apariţiei semnalelor inflamaţiei.
 Faza de supuraţie: apar puroiul şi sfacelurile.
 Faza de eliminare: constituirea fistulei cu evacuarea puroiului şi sfacelurilor.
 Faza de cicatrizare: vindecarea fără sau cu sechele morfo-funcţionale de amploare variabilă.

5. Diagnosticul clinic
a) Debutul este insidios şi de multe ori locul leziunii iniţiale nu poate fi identificat. La durerea iniţială se adaugă
senzaţia de tensiune.
La examenul obiectiv local se constată toate semnele inflamaţiei. Zona respectivă devine roşie, tumefiată,
dureroasă la atingere. Mişcările se limitează treptat.
b) Perioada de stare
Pacientul prezintă semne generale, subiective şi obiective specifice.
 Semnele generale sunt:
- Febra;
- Frisonul;
- Alterarea stării generale;
- Socul toxico-septic (flegmoanele mâinii şi infecţiile cu anaerobi cu evoluţie severă).
 Semnele subiective sunt reprezentate de durere care îmbracă aspecte diferite în funcţie de perioada evolutivă a
infecţiei:
- Jenă dureroasă în fazele iniţiale;
- Apoi durerea se intensifică;
- Se accentuează la caldura, noaptea şi în poziţie declivă;
- Iradiază spre antebraţ;
- Durere pulsatilă în faza de supuraţie;
- Durerea devine foarte intensă în cazul difuziunii infecţiei;
- Diminuarea durerii în cazul fistulizării spontane a procesului supurativ.
 Semnele obiective sunt specifice fiecarei forme anatomo-clinice (vezi subcapitolul forme anatomo-clinice).

6. Diagnosticul paraclinic
a) Diagnosticul biologic: - leucocitoză;
- glicemie crescută.
b) Diagnosticul radiologic
Radiografiile se fac pentru a diagnostica eventualele leziuni osoase. Ele trebuie repetate săptămânal.
c) În faza supurativă frotiurile şi culturile cu antibiogramă sunt obligatorii.

7. Evoluţie şi complicaţii
a)Evoluţia, fără tratament poate fi severă sau gravă. Ajunsă în stadiul supurativ, infecţia poate difuza de-a lungul
spaţiilor naturale, determinând complicaţii generale şi locale grave.
În general, după începerea tratamentului unei infecţii a degetelor şi/sau a mâinii, semnele de ameliorare trebuie
să apară în 24-36 de ore. Daca ele nu apar, probabilitatea unei infecţii profunde este mare.
b) Complicaţiile depind de:
 momentul prezentării la medic;
 promptitudinea şi corectitudinea tratamentului aplicat;
3
 evoluţia infecţiei sub tratament.
Complicaţiile pot fi precoce şi tardive.
Complicaţiile precoce:
 loco-regionale:
- interesarea structurilor anatomice profunde (tendoane, oase, articulaţii);
- difuziunea infecţiei spre mână (prin spaţiile comisurale) şi/sau antebraţ.
 generale: septicemii şi septicopioemii.
Complicaţile tardive sunt:
- retracţii tendinoase şi aponevrotice;
- osteomielite;
- anchiloze articulare.

8. Principii generale de tratament

a)Antibioticoterapia este obligatorie în infecţiile subcutanate şi profunde. Ea va fi administrată oral în formele
limitate cu evoluţie favorabilă şi parenteral în formele difuze şi grave.
Întrucât germenele cel mai frecvent implicat este stafilococul auriu, se vor folosi peniciline asociate cu
inhibitori de β-lactamaza de tipul sulbactamului sau acidului clavulanic (Augmentin, Ampiplus, Unasyn).
În ultimul timp se constata o creştere a incidenţei stafilococului auriu meticilino-rezistent (MRSA). În acest
caz antibioticele indicate sunt Linezolidul şi Vancomicina.
În formele difuze şi severe se folosesc iniţial antibiotice cu spectru larg pentru gram-negativi şi gram-
pozitivi. Apoi schema terapeutică poate fi modificată în raport cu antibiograma.
b) Vaccinarea şi revaccinarea antitetanică.
c) Anestezia poate fi locală, tronculară, plexală sau generală.
d) Intervenţia chirurgicală constă în incizii şi contraincizii cu localizare specifică pentru fiecare forma anatomo-
patologică (vezi subcapitolul forme anatomo-clinice).
e) Inciziile trebuie să evite lezarea vaselor, nervilor, pliurilor de flexie ale degetelor şi a tecilor fibroase ale
flexorilor.
f) Drenajul este recomandat în infecţiile profunde.
g) Imobilizarea mâinii pe atelă în poziţie fiziologică este obligatorie.
h) Mâna va fi menţinută printr-o eşarfă într-o poziţie înaltă (deasupra cordului).

9. Forme anatomo-clinice
a)Infecţiile periunghiale superficiale sunt cele mai frecvente infecţii ale mâinii. Ele sunt secundare unui
traumatism al repliului unghial. Rezultatul poate fi:
 panariţiu periunghial (paronichia) localizat pe marginea radială sau ulnară;
 panariţiul bazei unghiei (epinochia – fig. 1A);
 panariţiul întregului repliu unghial.
Puroiul se acumulează sub baza unghiei şi o decolează. Daca puroiul se dezvoltă sub unghie se constituie
un panariţiu (abces) subunghial.
Tratamentul chirurgical este indicat cand s-a constituit abcesul şi constă în decolarea repliului de pe unghie.
O singură incizie permite drenarea concomitentă a eponichium şi paronichium (fig. 1B).
Cand panariţiul periunghial se asociază cu abces subunghial marginal, porţiunea respectivă de unghie va fi
decolată şi excizată. În panarişiul subunghial poate fi necesară extirparea bazei unghiei şi uneori a întregii unghii.

b) Infecţiile subcutanate sunt reprezentate de:

4
 Supuraţiile dezvoltate în ţesutul celulo-adipos al feţei volare a segmentelor distal, median şi proximal al
degetelor (panariţii pulpare – fig. 2A). Ele se produc prin inoculare directă sau prin difuziunea unei infecţii
superficiale.
 Supuraţile din spaţiile comisurale. Apar prin inoculare directă sau prin difuziunea dintr-un spaţiu pulpar digital.
Panariţiul pulpar distal este cel mai frecvent întalnit. El se dezvoltă într-un spaţiu închis proximal de un sept
care uneşte pliul cutanat distal de flexie cu periostul pe care se inseră tendonul flexorului lung. Acest spaţiu este
împărţit de alte travee fibroase. Tensiunea creată de procesul septic comprimă arterele ce irigă falanga osoasă
distală, putând duce la necroza septică a acesteia (osteita). De aceea, în supuraţiile segmentului digital distal nu
trebuie aşteptată apariţia fluctuenţei pentru a pune indicaţia de tratament chirurgical. Temporizarea intervenţiei
poate duce la necroza ischemică a pielii şi a osului. Drenajul chirurgical poate fi realizat printr-o incizie volară
directă în focar (fig. 2B) sau o incizie longitudinală laterală.
Infecţiile pulpare ale degetelor neglijate pot difuza profund spre articulaţie şi/sau os sau se pot propaga
proximal. Supuraţiile spaţiului pulpar proximal se pot propaga la palmă.
Supuraţiile spaţiilor comisurale se dezvoltă la nivelul celor trei spaţii comisurale interdigitale. Procesul
septic determină caracteristic îndepărtarea degetelor în „V”. Tratamentul chirurgical constă într-o incizie palmară
transversală de-a lungul spaţiului comisural şi o contraincizie dorsală longitudinală cu drenaj transfixiant.

c) Infecţiile profunde sunt reprezentate de infecţiile spaţiului palmar şi de tenosinovitele piogene ale flexorilor.
 Infecţiile spaţiului palmar sunt localizate profund între metacarpiene şi aponevroza palmară. Un sept transversal
situat în dreptul metacarpianului III mparte spaţiul profund într-un spaţiu mediopalmar şi altul tenar.
Flegmonul lojei tenare se dezvoltă în spaţiul tenar, înaintea fascicolului intern al muşchiului scurt abductor
al policelui. Pacientul acuză dureri intensificate de mişcarea policelui. Semnele de inflamaţie se întind până la plica
de apoziţie a policelui, iar în cazurile neglijate sunt vizibile şi dorsal. Tratamentul chirurgical se realizează prin
două incizii. Pe faţa volară se practică o incizie apropiată şi paralele cu plica tenară (fig. 3). Contraincizia dorsală
se practică în primul spaţiu interosos.
Flegmonul mediopalmar
Procesul septic evoluează atât pre- cât şi retrotendinos. Iniţial, tumefacţia este localizată palmar, după care apare şi
se dezvoltă dorsal. Degetele mijlociu şi inelar sunt în semiflexie. Mişcările lor sunt limitate şi dureroase. Drenajul
colecţiei se realizează printr-o incizie palmară longitudinală curbilinie (fig. 4). Uneori este necesară o contraincizie
dorsală în spaţiul III interosos.
Abcesele spaţiului lui PARONA se dezvoltă într-un spaţiu potenţial situat între tendoanele flexorilor
(anterior) şi muşchiul pătrat pronator (posterior) în treimea inferioară a antebraţului. Infecţia apare de obicei prin
difuziunea unui flegmon mediopalmar sau a tenosinovitelor supurate ale degetelor 1 şi 5 (flegmoane ale tecilor
digito-palmo-carpiene). Tumefacţia inflamatorie este localizată pe faţa volară a antebraţului distal. Tratamentul
constă în incizii şi contraincizii la nivelul spaţiului PARONA.
 Tenosinovitele piogene ale flexorilor
Tenosinovitele flexorilor implică degetele 2, 3 şi 4 ale căror sinoviale se întind între baza falangei distale şi
articulaţia metacarpofalangiană. Zona de durere maximă se află la nivelul fundului de sac proximal al tecii
sinoviale a degetelor 2, 3 şi 4. Degetul este în semiflexie (această poziţie diminuând durerea), iar extensia
exacerbează durerea.
Tratamentul este iniţial conservator şi constă în antibioticoterapie parenterală, ridicarea extremitaţii şi
imobilizarea mâinii. Dacă evoluţia este nefavorabilă, se impune tratamentul chirurgical prin două incizii separate.
Se practică o incizie longitudinală la nivelul degetului pe marginea ulnară. O a doua incizie este situată palmar pe
linia de proiecţie a tendonului pentru drenajul fundului de sac.

5
 BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N; Patologia chirurgicală a mâinii şi a degetelor;în Tratat de Chirurgie (sub redacţia Popescu
I.); Editura Academiei Romane, 2008, 541 – 555
2. Grigoriu M; Infecţiile acute ale degetelor şi mâinii; în Manual de Chirurgie Generală vol.1 (sub redacţia
Palade R.S.); Editura Bic All, 1999, 98 -112
3. Netscher D. şi colaboratorii; Hand Surgery; în Sabiston Textbook of Surgery 19th Edition (sub redacţia
Townsend C.M. et. al.); Editura W.B. Saunders şi Elsevier Inc., 2012, 1976 – 1978
4. Young D.M. şi colaboratorii; Hand Surgery; în Current Surgical Diagnosis and Treatement 11th Edition
(sub redacţia Way L.W. et.al.); Editura Lange Medical Books / McGraw-Hill, 2003, 1281 -1283

6
Figura 1. Panariţiu periunghial

7
 Figura 2. Infecţiile subcutanate ale degetelor.
A. Panariţiile pulpare. B. Panariţiul pulpei degetului

8
Figura 3. Linia de incizie în flegmonul lojei tenare.

9
Figura 4. Linia de incizie în flegmonul mediopalmar.

10