Piciorul diform congenital

Piciorul diform congenital

 Malformatie de dezvoltare caracterizata prin modificari de

statica si dinamica a formei, directiei si pozitiei piciorului

Cuprins

 Piciorul var-equin
 metoda Ponseti
 tehnica functionala franceza

 Talusul vertical (metoda Ponseti inversat)

 Maladia
Artrogripoza
Piciorul varus-equin
amniotica

 Cea mai frecventa forma – 85%

 Incidenta 1-2/1000 n.n.

 Idiopatic

 In asociere cu alte patologii

 Etiologie multifactoriala
Etiologie – teorii

 Teoria lui Bohm

 Arestul in dezvoltarea embrionara din sapt. 6-8

 Teoria lui Ippolito si Ponseti

 Modificarile histologice (fibre colagen si celule fibroblastice) din
ligamente si tendoane
Anatomie

 Protars
 Calcaneu
 Talus

 Mezotars
 Navicular
 Cuneiform
 Cuboid

 Metacarpiene
Anatomie

 Articulatia mediotarsiana
(interliniul Chopart)
 Articulatia talonaviculara
 Art. calcaneocuboidala

 Articulatia tarsometatarsiana
(Lisfranc)

 Repere
 Unghiul talo-MT I (20 ̊ -40 ̊ )
 Unghiul talo-calcanean (15 ̊ )
 Anatomie
 Raza mediala/tibiala
 Talus
 Navicular
 Cuneiform
 Metatarsiene I, II, III

 Raza laterala/fibulara
 Calcaneu
 Cuboid
 Metatarsiene IV, V

 Articulatia mediotarsiana longitudinala

Biomecanica

 Supinatie/pronatie (axul A)

 Flexie/extensie (axul B)

 Abductie/adductie (axul C)

 Eversiune = pronatie +
abductie

 Inversiune = supinatie +
adductie
Bolta plantara

 Raza mediala

 3 muschi extrinseci:

 Tibial posterior
 Tibial anterior
 Fibular lung
 Clinic

 Picior scurt, lat

 Cavus plantar

 Varus:
 Adductia antepiciorului pe retropicior
 Adductia retropiciorului
 Supinatia

 Equin
 Anatomo-patologic

 Varus+equin RP =
 calcaneu - adductie si inversiune, sub talus
 talus - in flexie plantara

 Supinatia+adductia AP =
 navicular - fata mediala a talusului se articuleaza aproape de maleola
tibiala
 cuboid - inversiune sub talus si navicular
Tratament

 Manipulare gipsata
 Usoara
 Fortata

 Chirurgical extensiv
 Eliberare posterioara
 Eliberare posterioara si plantara

 Actual
 Metoda Ponseti
 Tehnica funtionala franceza
Metoda Ponseti

 Introdusa in 1940
 Popularizata in 1990

 Vindecare: 90-95% din cazuri

 5-10% necesita reluarea metodei/ tratament chirurgical
Metoda Ponseti

I. Imobilizari gipsate succesive saptamanale (4-6 sapt)

II. Tenotomie percutana de Achille

III. Purtarea de orteze Denis-Browne

Imobilizarea gipsata succesiva

 Se respecta anatomia patologica a diformitatii, corectandu-se:

 Adductia antepiciorului
 Adductia retropiciorului
 Varusul

 Equinul
Primul gips

 Reperare talus
 Corectare cavusului
 1-2 gipsuri
 Antepiciorul
 Supinatie
 Abductie

 MT, cuneiformele, navicularul

si cuboidul – in acelasi plan
Aplicarea primului gips
Corectarea cavusului
Urmatoarele 4-5 aparate gipsate

 Punct fix pe capul talusului

 Antepiciorul este manipulat in abductie si
redresat din supinatie in pozitie neutra
 In acelasi timp calcaneul impreuna cu tot piciorul
va fi rotat extern, sub talus
 La sfarsitul acestei etape blocul calcaneopedios
se va afla in rotatie externa de 70 grade
Etapele corectarii
Evolutiv
Manevre incorecte
 Actiune directa asupra calcaneului

 Manevra Kite
 Dupa derotarea blocului calcaneo-pedios de 70 grade:

 Tenotomie percutana completa tendon Achile

 Imobilizare gipsata in:

 Dorsiflexie maxima
 Rotatie externa de 70 grade

 Dupa 3 sapt.->orteza Denis Browne

Tenotomia percutana
Efectele tenotomiei achiliene

 Normalizeaza divergenta talo-calcaneeana

in plan sagital
 Permite formarea boltei plantare normale
 Evita aparitia piciorului convex si
ascensiunea tuberozitatii calcaneene
Orteza Denis Browne

 Imobilizarea piciorului in rotatie externa

de 60-70 grade si dorsiflexie de 15-20
grade
 23h/zi pana la varsta mersului
 Ulterior numai noaptea pana la 4 ani
Erori curente in aplicarea metodei
Ponseti
Eroarea Consecinta
Nu deroteaza blocul
Aparate gipsate sub genunchi calcaneopedios si nu reduc
adductia antepiciorului
Nu reduce cavus-ul, nu
Manevra Kite (punct fix pe
dezangajeaza calcaneul de sub
cuboid)
capul talar

Nu reduce adductia si supinatia

Manipularea calcaneului antepiciorului, nu deroteaza
blocul calcaneopedios

Corectarea equin-ului inaintea Duce la aparitia piciorului

derotatii blocului convex, strivirea talusului si
calcaneopedios osteocondrita secundara
Complicatii

 Recidiva (mai frecvent in cazul necompliantei

purtarii atelei Denis Browne)

 Imperfectiunile minime restante (amiotrofia de

molet, scurtarea lungimii piciorului, excesul
tegumentar, scaderea inaltimii retropiciorului)

 Leziunile superficiale de parti moi (iritatia sau

macerearea tegumentului)

 Leziuni profunde (ulcer de presiune)

Amiotrofia Scurtarea
de molet lungimii
piciorului

Exces tegumentar

Scaderea inaltimii
retro piciorului
Tehnica functionala franceza

 Introdusa in 1970

 Exercitii intensive de intindere

 Mobilizare si tapotare
 Realizate zilnic de kinetoterapeut
 * Gait Analysis of Children Treated for Clubfoot with Physical Therapy or the
Ponseti Cast Technique
, J Bone Joint Surg, Vol 90 A, No 7,July 2008;
Ron El-Hawary, Lori A. Karol, Kelly A. Jeans, B. Stephens Richards,

Metoda Ponseti Functionala franceza

Vindecare 9 saptamani 3-5 luni
Imobilizare gipsata
Tenotomie percutana
Cinematica normala a 47% 65%
gleznei in plan sagital
Mers stepat 4% 19%
Genunchi in hiperextensie 8% 37%

Equin restant 1% 15%

Dorsiflexie marita 48%
6 gipsuri sapt.+1 (3sapt) apoi
orteza 23/24 (1an) urmata de
ortezare pe parcursul noptii
pana la 4 ani
12%
Vizite zilnice la medicul
curant (3-5 luni) apoi
ortezare si exercitii acasa
pana la 3 ani
Talus vertical

 Luxatie talonaviculara insotita de un equin al retropiciorului si de

retractia tesutului moale de pe fata dorsala

 Incidenta: 1/10 000

 50% asociat cu alte malformatii

 20% transmitere AD (gena HOXD10, GDF5)

 Clinic - picior “in opinca”
(convex)

Fata plantara si Antepicior addus,

mediala pronat, in
proeminenta dorsiflexie
Retropicior in Degete in pozitie
equin de gheara
Anatomopatologic

 Capul talusului este prelungit proximal =>subluxatia dorsala talo-

naviculara

 Calcaneul este usor deplasat lateral => valg al articulatiei

subtalare

 Flexie plantara a MT

 +/- subluxatie calcaneo-cuboidala

 diagnostic

Unghiul T-C N=20-40 grade

Unghiul T-MT I N=15 grade
50 grade
30 grade
 Tratament – Ponseti inversat

 Punct de p dorsal – reducere talus vertical

 Punct de p lateral – reducere unghi talocalcanean
 Pozitionare progresiva in flexie plantara si inversiune

= reducere luxatie talonaviculara + alungire tesut moale contractat

Ponseti inversat
 5 gipsuri succesive pentru obtinerea unei alinieri normale a retropiciorului

Reducere luxatie talonaviculara

Alungire tesut moale contractat
Imaginea laterala a piciorului
 Interventia operatorie

 Brose percutan/capsulotomie
+fixare brose

 Pozitionarea unei brose K, retrograd din navicular in

talus =fixeaza reducerea luxatiei talonaviculare

 Alungire percutana Achile = corectare equin retropicior

(extensie 30 grade - exclude tenotomia
Imobilizare gipsata – 3 sapt
 La 3 saptamani se
schimba gipsul cu
ghete unibar

La 6 sapt se extrage brosa

 Ingrijiri postoperatorii

 Mentinere ghete Denis Browne timp de 3 luni 23/24

 Pana la 2 ani se poarta doar in timpul somnului

 Se aplica masaj in scobitura plantara si pe partea interna a

coapsei si se realizeaza exercitii de flexie si extensie de 3-4 ori
pe zi pentru a mentine mobilitatea gleznei si a antepiciorului
Concluzii

 Atat metoda Ponseti cat si Ponseti inversat sunt:

- metode usor de aplicat
- usor de suportat
- miniminvazive
- rezultate mai bune/comparative cu metodele de tratament
existente
- complicatii rare si usoare ce nu afecteaza mobilitatea
articulatiei