Reumatismul abarticular

Gabriela Udrea
2017
 Reumatismul abarticular
• Sindroame caracterizate prin inflamatia
structurilor anatomice periarticulare cu rol in
mobilitatea articulara:

- tendoane,

- enteze, ligamente,

- burse.
 Tendon
• Tenosinovita – inflamatia tecii sinoviale a
tendonului –US : zona anecogena de lichid in
jurul tendonului + semnal Doppler;

• Tendinoza – degenerarea tendonului US-

tendon largit cu hipoecogenicitate ↑+/-
calcificari intratendinoase ;
• Tenosinovita De • Tendinoza tendon
Quervain – sect longit Achilian
 Tendon
• Ruptura partiala de tendon – stergerea
ecostructurii fibrilare normale a tendonului cu
arii anecoice sau hipoecoice neregulate
• Ruptura totala de tendon :
- lipsa de vizualizare a tendonului
- convexitate superioara a tendonului in
schimbul concavitatii
- defect fibrilar umplut de lichid hipoecoic
• Ruptura partiala • Ruptura totala de
subscapular supraspinos
Enteze
Entezita Achiliana
 Burse
• Pungi de lichid intre structurile periarticulare
cu rol in reducerea uzurii acestora in timpul
miscarilor.
• Clinic: durere, tumefactie, eritem, impotenta
functionala
• NB: Durerea este accentuata de miscare, dar
poate fi prezenta si in timpul noptii!
• Dg: clinic+ ultrasonografic +/- RMN
Bursita subacromiala Bursita retrocalcaneana
 Tratament
• Repaus/kinetoterapie
• Cald/rece
• AINS
• Infiltratie corticosteroid
• Injectare plasma bogata in plachete/ acid
hialuronic
• Terapie cu unde de soc extracorporeale ( ESWT)
• Recuperare fizicala
 Umarul
• Bursita subacromiosubdeltoidiana

• Tendinita rotatorilor (sindromul de

impingement)

• Tendinita calcifianta

• Tendinita bicipitala

• Capsulita adeziva
Anatomia umarului
 Bursita subacromiala
• Localizare: separa acromionul de mansonul
rotatorilor;

• Etiologie:

- tendinita mansonului rotatorilor;

- instabilitatea glenohumerala;

- degenerarea artic. acromioclaviculare;

- polimialgia reumatica, PR.

 Bursita subacromiala
• Factori de risc:

- trauma acuta sau repetitiva a umarului ( mana

deasupra capului, impingere)

• Simptome:

- durerea la miscare si in repaus, la ABD >90;

- durere severa acuta care intrerupe somnul;

- sensibilitate pe aspectul ant.-sup. umar;

 Bursita subacromiala
• Diagnostic: clinic, ultrasonografic, IRM

• Tratament:

- educatie medicala;

- nonfarmacologic: gheata, caldura, repaus

- farmacologic:

- AINS/inhib COX 2 selectivi

- infiltratie cu cortico in bursa ( sepsis)

- terapie fizicala
 Tendinita mansonului rotatorilor
• Cauze:
- degenerare in relatie cu varsta sau traume
repetitive ( tenis, volei, inot)
- impingement – arcul coracobrahial
- depozite calcare
- instabilitate glenohumerala (tineri)
Impingement= compresie a mansonului intre capul
humeral si acromion, lig coracoacromial, procesul
coracoid in timpul ABD bratului.
+/- bursita subacromiosubdeltoidiana
 Tendinita de manson de rotatori

• Etapa 1: Rupturi mici datorita injuriei repetitive

• Etapa 2: Cicatrizare si ingrosare tendon

• Etapa 3: Iritatie secundara a bursei care inveleste

tendonul

• Etapa 4: Tendon si bursa ingrosata (spatiul

subacromial redus)

• Etapa 5: Durere la compresie si crepitatie ( provocata

de abductie)
 Tendinita mansonului de rotatori
Simptome

• Durere inrautatita noaptea;

• Durere pe aspectul anterior al umarului/bratului;

• Imposibilitate de a dormi pe umarul afectat;

• Blocarea umarului cu abductia;

• Forta musculara intacta;

• Durerea se agraveaza la ABD intre 60 si 120 de grade.

 Tendinita mansonului de rotatori

• Ultrasonografia /IRM

• Tratament:

- kinetoterapie/ recuperare fizicala

- analgetice, AINS

- infiltratie locala cu corticosteroizi

 Tendinita calcifianta
• Depozite de hidroxiapatita in tendonul supraspinos;

• Evolutie:

- precalcifianta – nedureroasa

- calcifianta- luni, ani

- resorbtiva (postcalcifianta) dureroasa

• F, 40-60 de ani, bilateral, frecvent asimptomatice sau

simptomatice acut cu limitare marcata a mobilitatii
 Tendinita calcifianta supraspinos
Radiologic Ultrasonografic
 Tendinita calcifianta
• Tratament:

- recuperare

- ESWT

- AINS

- infiltratie corticosteroizi, acid hialuronic

- debridare mecanica artroscopica a depo calcare

 Ruptura manson rotatori

• Acut: posttraumatic ( cadere pe umar in ABD,

fracture cap humeral, dislocatie GH)

• Cronic: varstnici, leziuni calcifiante, AR, osteodistrofie

renala, corticoterapie
Ruptura manson rotatori

• Durere agravata progresiv

• Durere referita inf de deltoid
• Inabilitate ABD+F ( scaderea
fortei musculare)
• ABD dureroasa >50 grade
• Testul “ drop arm “pozitiv –
imposibilitate activ umar
flectat la 90 grade
 Imagistica in patologia manson rotatori
• Rgf umar :
– Calcificare a tuberozitatii humerale
– Artroza acromioclaviculara/glenohumerala
– Spatiul subacromial ingustat < 7 mm
- intact manson rotator comprimat pe capul humeral
- ruptura completa a manson permite capului humeral sa
ascensioneze spre acromion
• Ultrasonografie
• RMN
Ruptura tendon supraspinos
 Ruptura manson de rotatori
#Tratamentul rupturilor partiale de manson de rotatori
- tratament conservator in lipsa de raspuns acromioplastie
artroscopica, debridare si reconstituirea mansonului rotatorilor
# Tratamentul rupturilor totale de manson de rotatori
-conservator sau chirurgical
Indicatii pentru tratamentul chirurgical:
- tanar cu ruptura completa
- deficit functional sever
- lipsa ameliorarii in ciuda tratamentului conservator pentru 6
saptamani
 Tendinita bicipitala
• asociata cu instabilitatea GH sau patologia manson
rotatori;

• Clinic:

- durere acuta/cronica aspect ant umar

- flexie umar contra rezistenta cu cot extins durere

- flexia antebratului contra rezistentadurere

- supinatia active a antebrat contra rezistenta cu cot

flectat 90 grade
 Capsulita adeziva sau “frozen shoulder”

Ingrosare si contractura a
capsulei glenohumerale
reducerea volumului articular
 Capsulita adeziva

RMN –capsulita adeziva

Tratsaturile clinice ale capsulitei adezive
Varsta pacientului: 40-65 ani
Debut insidios sau minimal
Durere nocturna semnificativa
Limitare semnificativa a miscarilor active
si pasive in > 1 plan
Toate miscarile in umar sunt limitate
dureros
Durere semnificativa si slabiciune
musculara la rotatia interna
 Capsulita adeziva
Tratament
• Conservator :
a) AINS
b) Corticosteroizi sistemic 40-60 mg/zi cu scadere 10 mg
la 4 zile
c) Corticosteroizi intra-articular
d) Kinetoterapie
• Manipulare sub anestezie
• Chirurgical: ( eliberarea capsulei si a lig coracohumeral)
a) Procedeu deschis
b) Artroscopic
Umar • Durere ABD > 90 grade
• Imposibilitatea de a tine
umarul flectat la 90 de
grade
• Durere la flexia
antebratului
contrarezistenta
• Durere si limitare a
mobilitatii in mai multe
planuri
Cotul

• Bursita olecraniana

• Epicondilita laterala

• Epicondilita mediala
 Bursita olecraniana
• Posttraumatice/inflamatorii aseptice/septice

• Clinic: tumefactie, durere

• Aspiratie lichid + citologie+ culture

• Ultrasonografie

• AINS/antibiotic (sepsis)/excizie chirurgicala

Epicondilita laterala Epicondilita mediala
“Cotul jucatorului de tenis” “Cotul jucatorului de golf”
 Epicondilita laterala
“Cotul jucatorului de tenis”

• F=B; > 40 ani

• Activitati repetitive de
dorsiflexie a pumnului cu
supinatie
• Dg:
- Durere locala distal de
epicondilul lateral
- Durere la dorsiflexia pumnului
cu supinatie contra-rezistenta
 Epicondilita laterala
“Cotul jucatorului de tenis”

Ultrasonografie cot drept

Scan longitudinal al tendonului

extensor comun la un pacient cu
epicondilita laterala.
Tendonul este ingrosat si
neomogen difuz cu calcificare
(semn) si neregularitate a osului
adiacent ( sageata)
 Epicondilita mediala
“Cotul jucatorului de golf”

• Afectare rotund pronator, flexor

radial si ulnar al carpului
• Activitati repetitive de flexie
palmara si pronatie
• Dg:
- Durere locala distal de
epicondilul medial
- Durere la flexia pumnului cu
pronatie contra-rezistenta
 Epicondilita mediala
“Cotul jucatorului de golf”
 Epicondilite
Tratament
 Repaus 2-3 sapt
 Gheata: 2-3 x/zi
 Analgetic
 AINS local, oral
 Kinetoterapie
 Terapie fizicala
 Injectie cu corticosteroid
 Terapie extracorporeala cu
unde de soc
 Chirurgical :
debridare,eliberarea originii
musculare, reatasare
Cotul
• Bursita olecranianadurere+
tumefactie aspect posterior cot

• Epicondilita laterala durere

la dorsiflexia pumnului CR

• Epicondilita medialadurere
la flexia pumnului CR
 Mana

• Sindromul de canal carpian

• Tenosinovita De Quervain
• Degetul triger (tenosinovita stenozanta)
 Sindromul de canal carpian(1)

• Cea mai frecventa cauza de

parestezii in maini;
• Etiologie:
sarcina,AR, DZ, acromegalie,
hipotiroidie, ocupational,
amiloidoza, sclerodermie,
infectii, artropatii
microcristaline
 Manifestari clinice
Durere

Amorteli

Intepaturi

Simptome accentuate
noaptea, trezesc pacientul

Ameliorarea simptomelor
prin scuturarea mainilor
Sindromul de canal carpian (3)
 Sindromul de canal carpian (4)

• Testul Tinel • Testul Phalen (1 min)

Ultrasonografie – marirea ariei nervului median, incizura pe traiectul nervului la

locul compresiei
Determinarea viteze de conducere – cresterea latentelor de conducere nmedian
 Sindromul de canal carpian (5)
Tratament
• Tratament conservator  reducerea inflamatiei si
tumefactiei tenosinovialei :
-“orteza pentru tunel carpian” –in timpul zilei si noptii
-AINS
- injectie cu steroid triamcinolone sau dexametazona si
xilina 1% in canalul carpian – injectarea corecta se reproduc
paresteziile pe distributia n median

• Persistenta simptomelor peste 2-3 luni de tratatment

conservator corect  decompresia chirugicala prin procedeu
deschis sau endoscopic
Sindromul de canal carpian
Tenosinovita De Quervain (1)

• = inflamatia primului
compartiment extensor
dorsal care contine
extensorului scurt al
policelui si lungul
abductor al policelui
 Tenosinovita De Quervain (2)

• Testul Finkelstein • Esential pentru diagnostic:

- durere pe aspectul radial
al policelui la extensie si
abductie
- durere la extensia
contrarezistenta a policelui
- testul Finkelstein
Dg diferential : rizartroza,
compresia dorsala a
nervului radial
 Tenosinovita DeQuervain

Normal sectiune transversa Tenosinovita De Quervain sect transversa

Normal sectiune longitudinala Tenosinovita De Quervain sect longitudinala

Tenosinovita De Quervain (3)

• Tratament conservator:
- AINS
- orteza
- injectie cu steroid in ambele
teci ale scurtului extensor al
policelui si lung abductor police
separate printr-un sept

• Tratamentul chirurgical 
decompresia primului
compartiment , efectuata in
ambulator, rata foarte mica a
complicatiilor si o mare rata de
succes
 Degetul trigger
(tenosinovita stenozanta)
• Etiologie: AR,diabet zaharat, idiopatic, traumatisme
mici repetitive, hipotiroidie
Iritatia si tumefactia tenosinoviei tendonului flexor la
marginea proximala a chingii A1
• Esential pentru diagnostic:
- blocarea degetului in flexie cu extensia pasiva a
acestuia
• Tratament conservator ( cateva saptamani) : orteza
pentru deget, AINS, injectie cu steroid
• Tratament chirurgical : decompresia chirurgicala a
chingii A1
Deget trigger
 Mana

• Sindromul de canal carpiandureri si

parestezii in maini+ semnul Tinel, Phalen
• Tenosinovita De Quervain dureri tabachera
anatomica + testul Finkelstein
• Degetul triger (tenosinovita stenozanta)
imposibilitatea extensiei active a degetului
 Sold

• Bursita trohanteriana
• Bursita iliopectinee
• Bursita ischiatica
 Bursita trohanteriana

• Este frecvent nediagnosticata, la persoanele de varsta medie,

femei.
• Cauze : stressuri repetitive ( alergat, ciclism, urcat scari), afect
col lombar, RA, chirurgie sold, depozite calcare pe trohanter,
inegalitatea membre inferioare )
• Principalul simptom este durerea in aria trohanteriana si
aspectul lateral al coapsei. Mersul si statul pe partea afectata
poate intensifica durerea. Debutul poate fi acut sau gradat.
Uneori durerea poate mima o radiculopatie.
• Diagnosticul: palparea ariei trohanteriene si identificarea
punctelor sensibile, durerea se inrautateste cu rotatia externa
si abductia contrarezistenta.
• Tratamentul : infiltratie cu corticosteroid de deposit, AINS,
scaderea in greutate, intarirea si intinderea fesierului mijlociu
si a bandei iliotibiale.
Bursita trohanteriana
Bursita trohanteriana
 Bursita iliopectinee

• Localizarea bursei iliopsoasului : in

spatele iliopsoasului, anterior de sold si
lateral de vasele femurale.
• Traumele recurente (inot, alergat, balet,
ridicat greutati
• Coxita, coxartroza
• Tendinita de iliopsoas
• Simptomele:
-durere inghinala si la nivelul fetei ant a
coapsei , poate iradia in fesa si lombar
- durere la flexia soldului contra-
rezistenta
- durere la hiperextensia pasiva a
soldului
• Pozitie antalgica : MI in flexie si rotatie
externa
 Bursita iliopectinee

Diagnosticul
Ultrasonografie : masa chistica
RMN.
Bursita poate determina o
obstructie venoasa femurala sau o
compresie a nervului femoral.

Tratamentul
-infiltratie cu corticosteroid;
- In cazurile recurente este necesara
excizia bursei
Bursita iliopsoasului
Bursita ischiatica

• Traumatisme repetate ale

tuberozitatii ischiatice sau
sezutul prelungit pe
suprafete dure.
• Durerea apare la sezut.
Exista o sensibilitate
dureroasa peste
tuberozitatea ischiatica.
• Folosirea pernelor si injectia
locala cu corticosteroid sunt
folositoare
Bursita ischiatica
 Sold

• Bursita trohanteriana durere pe aspectul

lateral al soldului
• Bursita iliopectinee durerepe aspectul
anterior al soldului
• Bursita ischiatica durere subfesier
 Genunchiul

• Bursita prepatelara
• Bursita anserina
• Chistul sinovial popliteu Baker
• Tendinita patelara
Bursita prepatelara

• Este rezultatul traumei

repetitive, precum
ingenunchierea
frecventa; durerea este
usoara, indiferent daca
se aplica presiune pe
bursa. Tratamentul
consta in aspirarea
lichidului, AINS ( AB)
 Bursita anserina
• F, supraponderale cu gonartroza;
• Durere pe aspectul medial al genunchiului 5
cm sub interliniul articular, accentuata la
urcarea scarilor si la presiune;
• Ultrasonografic: colectie hipoecogena
• Tratament: infiltratie cu corticosteroid, repaus,
AINS
Bursita anserina
Chist Baker
 Chist Baker- chist popliteu
•  acumulare lichid prin comunicare normala cu bursa semimembranos
sau gastrocnemian
•  hernierea sinovialei prin capsula rupta
• Multe raman localizate la nivelul genunchiului, unele coboara in gamba
durere si tumefactie sub genunchi si superior in gamba confundate cu TVP
pe care o pot de altfel si produce
• Cauze: RA, artroze, rupturi meniscale
• Clinic: asimptomatic sau durere numai la miscare iar cand este inflamat
sau se rupe  discomfort continuu
• Examenul fizic : masa palpabila, ferma, dureroasa in spatiul popliteu
• Teste diagnostice : ultrasonografie , RMN
• Tratament :
• Chistele din RA se remit sub punctie artic + cortico local
• Chistele mari, cronic simptomatice – chirurgical :inlaturarea chistului,
inchiderea comunicarii cu articulatia, suturaa cap medial gastrocnemian la
capsula posterioara
Chist Baker
 Glezna si picior

• Bursita retrocalcaneana
• Fasceita plantara
• Tendinita Achiliana
• Disfunctie de tendon tibial posterior
• Sindromul de tunel tarsian
• Halux valgus
 Bursita retrocalcaneana
• Tendon Achile- calcaneu
• Etiologie: AR,SA, ReA, guta, posttraumatic.
• Clinic: durere retrocalcaneana si la extensia
piciorului +tumefactie
• Ultrasonografie
• Tratament: aspiratie, infiltratie cortico, AINS
 Fasceita plantara
• Esential pentru diagnostic :
- durere calcaneana dimineata, diminua cu mersul
- durere si sensibilitate anterior de zona care preia greutatea
corpului la nivelul calcaneului
• Cauze: idiopatica, trauma, mers prelungit, pantofi necorespunzatori,
spondilartrite
• Clinic: durere in aria plantara a calcaneului, dimineata la trezire,
foarte severa la primii pasi si dupa o ameliorare initiala se
inrautateste dupa amiaza, in special dupa statul prelungit in picioare
sau mers, durerea este lancinanta.
• Palparea - sensibilitate anteromedial pe tuberculul calcanean
medial la originea fasciei plantare.
• Tratamentul: repaus, AINS, folosirea pernite; infiltr cortico
• Forme recalcitrante: detensionarea chirurgicala a fasciei plantare
Fasceita plantara
Fasceita plantara
 Tendinita ahiliana

• Esential pentru diagnostic:

- durere calcaneana post cu initierea activitatii si cu
dorsiflexia
- sensibilitatea la insertia tendonului Achile pe calcaneu
sau la 4-5 c proximal de aceasta
• Studii imagistice: Rgf ( profil , axiale calcaneene)osteofite
insertionale, calcificari tendoane
RMN  intinderea si localizarea rupturilor
liniare intratendinoase, esentiala inaintea interventiei
chirurgicale
Tratamentul: repaus, AINS, corectie a pantofilor, cu ridicarea
calcaiului, un splint cu usoara flexie plantara, terapie fizicala
NB: injectia cu corticosteroid este contraindicata deoarece
poate induce ruptura de tendon.
Tendinita tibiala posterioara
 Disfunctie de tendon tibial posterior

• Esential pentru diagnostic :

- precoce: durere in lungul tibialului posterior
- boala severa: picior plan valg
• Clinic: initial : durere in lungul tibialului post, inf de
maleola mediala in special la palpare si la ABD
contrarezistentatendonul elongat, subtiat si nu
poate stabiliza zona mediotarsianapicior plan
valgprivit din spate piciorul in valg  halux valgus,
degete in ciocan;
• Tratamentul : repausul, AINS, orteza fixa de picior;
interventie chirurgicala
 Sindromul de tunel tarsian
• Esential pentru diagnostic :
- compresia n tibial posterior in tunelul tarsian produce durere pe aspectul
medial al gleznei si parestezii plantare
- percutia post de maleola mediala (semnul Tinel) reproduce simptomele
• Cauze: fracturi ale piciorului, deformare in valg a piciorului, hipermobilitate,
chiste sinoviale, inflamatia tendoanelor.
• Clinic : simptomatologia reprodusa de pronatia excesiva a piciorului
dorsiflexia fortata si pronatia maximala pentru
15 sec

• Studii imagistice si alte teste.

- EMG si det vitezelor de conducere nervoasa: prelungirea latentei motorii
si sensitive si incetinirea vitezei de conducere nervoase.
- RMN – vizualizarea tunelului tarsian in suspiciunea de formatiune
ocupatoare de spatiu
• Tratamentul: corectie la pantofi “ depronatizarea piciorului”, injectii cu
corticosteroizi in tunelul tarsian, adesea decompresie chirurgicala.
 Sindrom de tunel tarsian
sectiune longitudinala ultrasonografic
Sindromul de tunel tarsian
 Halux valgus

• Deviatie mediala a metatarsianului 1 si deformare in

valg a I artic MTF
• Cauze:tendinta genetica, purtarea de pantofi ascutiti,
secundar artrozei generalizate sau RA.
• Manifestari clinice: deformare a articulatiei, asimpt
sau dureroasa deformare dureroasa a
antepiciorului ( deget II in ciocan, metatarsalgie); o
bursita adventiciala pe artic MTF 1;
• Tratament: evitarea pantofilor cu bot ascutit, orteze,
interventie corectoare ortopedica)
 Mesaje pentru acasa!
• Durere spontana sau accentuata la miscare;
• Uneori simptome de compresie nervoasa:
sindrom de canal carpian, tarsian;
• Clinica si ultrasonografia diagnostic;
• Tratamentul complex: recuperare, ESWT, AINS,
injectii cu corticosteroid, chirurgical.