Fotbal : entorse, luxatii fracturi, ntinderi si rupturi musculare si lgamentare la MI

Haltere : rupturi musculare (biceps, muse spatelui), rupturi ale vaselor mici la niv organelor
genitale la barbati, fr de stern, de antebrat, puma, luxatii ale pumnului, cotului.
Handbal : sport de contact : toata gama de traumatisme la niv ap locomotor.
Hipism : fr de cluavicula, dislocare acromio-claviculara, luxatii MTF, luxatii ale piciorului in
artic Chopard, osteomul adductorilor, contuzii abdominale, TVM, TCC, fr de bazin,
contuzii/rupturi de splina.
Volei : microtraumatisme prin suprasolicitare : umarul cronic de voleibali&t.
Tenis de camp : cotul tenismenului (tenis elbow): epicondilita
Motociclism, automobilism : TCC, TVM, arsuri, discopatii.
Inot, polo, sariturile in apa : afectiuni Orl, cai respiratorii, oftalmologice (conjunctivite
iritative sau alergice la apa clorinata sa murdara, virale), afectiuni dermatologice, ale ap
locomotor : umarul inotatorului, genunchiul brasistului, pSH, spatele dureros al inotatorului
stil fruture, tendinita coafei rotatorilorm tendinita de supraspinos, etc.
Sporturi de contact : traumatiseme directe si indirecte :hematoame in urma repetatelor
lovituri aplicate in zona urechii~ urechea de luptator; plagi la nivelul fetei, arcadelor,
barbiei, entorse, luxatii, epicondilite, etc.
Sporturi de iarna : traumatisme datorate de starea tehnica a echipamentului, imprudenta,
indisciplina, duritatea adversarilor, conditii nefavorabile de mediu, oboseala, deficienta n
pregatire, masuri de refacere gresite sau deloc, reechilibrare termica, alimentatie caloric.
Avem : musculoligamentare sau osteo-musculo-conjunctivale cauzate de trepidatii, cazaturi,
lovituri, ciocniri, denivelari, socuri, schimbari de ritm. Pot fi si TCC sau TVM cu consecinte
letale.

41. Spondilita anchilozanta

Definitie : boala inflamatorie cronica cu evolutie progresiva manifestata prin durere cu caracter
inflamator la nivelul articulatiilor sacroiliace, coloanei vertebrale si tesuturilor adiacente. Evolueaza spre
anchiloza coloanei vertebrale
Exista si o forma periferica la nivelul articulatiilor mobile la nivelul membrelor.
Face parte din grupul spondilartropatiilor din care mai fac parte sdr Reiter, artrita reactiva, artrita
psoriazica, artrita acuta cu boala Chron sau colita ulceroasa, spondilartropatia nediferentiata,
spondilartrita cronica juvenila.
Afecteaza preponderent barbatii (sex ratio B/F 3/ 1) tineri 20-40 ani ; antecedentele familiale sunt factor
de risc pentru boala
Etiopatogenie : n etiopatogenie este implicat antigenul HLA B27(glicoproteina prezenta pe
suprafata nucleotidelor) prezent la 90-95% din pacienti. Se vehiculeaza si rolul intestinului in patogenia
bolii, dovada modificariile inflamatorii si intestinale la pacientul cu Spondilita anchilozanta.

Leziunea fiziopatogenica principala este entezita : enteza este locul de insertie pe os al

ligamentului, tendoanelor, capsulei articulare.
La nivelul entezei se produce inflamatia = entezita -edem si infiltrat inflamator: limfocite,
plasmocite, polimorfonucleare -7 proliferare fibroblastica ~ fibroza -7 calcificare -7osificarea entezelor
si tesuturilor din jur= spicuii ososi
Entezitele : la nivel vertebral si extravertebral : pelvis, calcaneu ; la nivel vertebral : n zona de
insertie a discului fibros intravertebral qerodarea marginilor corpului vertebral qvertebre patrate ; la
nivelul inelelor fibroase inflamate se formeaza punti osoase intervertebrale numite sindesmofite
251
Leziunile erozive si inflamatorii de la nivelul entezelorqosificareqspiculi ososi : calcaneu, creasta
iliaca, trohanter mare, tuberozitati ischiadice
Articulatiile SI sunt afectate precoce.Coloana vertebrala : sunt afectate articulatiile interapofizare,
costovertebrale, intervertebrale ; sunt afectate artic manubriosternala si simfiza pubiana
Proliferarea sinoviala- apare sinovita inflamatorie (in articulatiile periferice, dar fara panus
articular Dg diferential cu PR ). Proliferarea sinoviala + fibroza capsulei articulare + anchiloza osoasa.
Afectari extraarticulare : uveita acuta, afectare de valve aortice, radacina aortei , lobul superior
pulmonar; colon si valva ileocecala; renal (nefropatia cu Ig A)
Tabloul clinic
1. modificarile scheletale
-durere lombara si/sau fesiera - cu caracter inflamator : debut insidios, prezenta de cel putin 3 luni,
recidivanta, apare in repaus si in partea a 2-a a noptii, trezeste bolnavul din somn, se amelioreaza cu
efortul , este agravata de repausul prelungit, se amelioreaza la admin de AINS, redoare matinala chiar
si de 3 ore
sacroileita - cea mai frecventa durere cu caracter inflamator la nivelul articulatiei sacroiliace,
durere inflamatorie coloana lombara, jonctiunea dorso-lombara, coloana cervicala
apar sindesmofitele : cu sudarea vertebrelor urmata de disparitia durerilor odata cu disparitia
mobilitatii ~ accentuarea cifozei dorsale ~pozitia schiorului ;
artrite periferice asimetrice : umar, sold, genunchi, calcaneu.
afectarea centurilor : in debutul precoce al spondilitei anchilozante juvenile
talalgii : entezita, tendinita achileana, fasciita plantara
durere toracica la tuse sau inspir profund, limitarea miscarilor respiratorii : afectarile artic.
costovertebrale, manubriosternale, costosternale
tendinita achiliana : durere la nivelul calcaneului accentuata de urcarea unei pante
degete in carnacior
Pozitia spondiliticului : proiectie anterioara cervicala, accentuarea cifozei dorsale, delordozare
lombara, bascularea nainte a bazinului si flexia soldurilor.
2. modificari extrascheletale :
a) oculare :irita sau iridociclita= uveita acuta anterioara ;este cea mai frecventa (precipitate
keratolitice) 20-25% din pacienti ; frecvent afectare unilaterala, exista tendinta la recurente care
poat regresa spontan sau duce la cecitate
clinic manifestata prin dureri oculare,fotofobie, roseata, hiperlacrirnare
b) afectare pulmonara : fibroza pulmonara (n special lobul superior);
sindrom ventilator restrictiv, dat de scaderea expansiunii cutiei toracice prin procesele inflamatorii
scheletale
c) cardiovascular : inflamatie aortica (aortita la nivelul valvei si radacinei aortei)qinsuficienta AO
tulburari de conducere (prin fibroza tes. de conducere), crize Adams Stokes.
d) digestive : enterocolopatii inflamatorii
e) renale: glomerulonefrite cu Ig A, insuficienta renala cronica (prin depunere de amiloid)
f) neurologice : sunt urmare a fracturilor pe o coloana rigida si osteoporotica ( mai ales in zona
cervicala , cu tetraplegie ) , a subluxatiilor atlantoaxiale, a sd. de coada de cal ( durere, anestezie
in sa, tulburari sfincteriene si de potenta) ; poate apare arahnoidita cronica
g) fracturi vertebrale

Examen obiectiv :
o durere la palpare
o limitarea mobilitatii coloanei vertebrale (IMA, IMS, ITA, IOcciput Perete,! cirtometrie, I
Schober, IDS)
o manevre pozitive pe sacroiliace- reproduc durerea :
Manevra Hertz : hiperextensia coapsei da durere in sacroiliace
Manevra Ericsen : presiune pe spina iliaca anterio-superioara cu pacientul n decubit
dorsal~ indepartarea versantiilor anteriori ai Sacro-iliacelor da durere
Manevra Ilaus Coste : pacientul in decubit dorsal se executa presiune cu pumnul pe
artic SI, se produce deplasare anterioara ce determina durere

252
 manevra Rotes Querol : ortostatism in sprijin unipodal, se aplica presiune pe umarul
opus 7 forfecarea SI det durere
manevra Valkmann : decubit lateral, presiune pe creasta iliaca 7 indepartarea
posterioara determina durere.
Examen radiologic :RX bazin anteroposterioara : sacroileita bilaterala, simetrica; unilaterala nu
exclude diagnosticul
stadializare R.x a sacroileitei -4 grade Criteriile New York:
stadiul O : aspect normal
stadiul 1 : aspect incert, greu de diferentiat de normal ; aspect mai incetosat
stadiul 2 :stergerea marginilor cu pseudolargirea spatiului articular ( eroziuni
subcondrale pe ambele versante)
stadiul 3 : osteocondensare cu ngustarea spatiuiui articular
stadiul 4 : anchiloza osoasa cu disparitia spatiului articular
RX coloana CDL:
-vertebre patrate : prin eroziunea marginilor corpului vertebral cu disparitia concavitatii ; discul
intervertebral cu inaltime pastrata
-rectitudine CDL
-sindesmofite : pe toata coloana ;
-coloana in bambus : tardiv, datorata prezentei sindesmofitelor, anchilozei artic interapofizare,
calcificarea ligamentelor interspinoase
-tardiv- pot aparea si fracturi vertebrale
-osificarea ligamentului longitudinal posterior : sina de tren.
-entezita: eroziuni cu osteoscleroza, bilateral simetric, spicuii ososi : calcaneu, mare trohanter, ram
ischiopubian, creasta iliaca
-osteoporoza
-coxita - bilateral simetric
-articulatii periferice afectate : diminuarea spatiului articular, osteofite marginale, anchiloza
RMN, CT in stadiul precoce+/- scintigrafie
Examinare DXA
Paraclinic : n puseu inflamator, teste de inflamatie crescute VSH, PCR, Fibrinogen, alpha globuline,
anemie ;HLA B27 +, in 95% din cazuri ; fosfataza alcalina crescuta (semnifica reactiile osoase care se
petrec), creatinfosfokinaza (CPK) crescuta.
Probe ventilatorii : modificate-disfunctie respiratorie restrictiva.

Criterii ASAS 2010

pacient cu dureri lombare mai mult de 3 luni si varsta sub 45 ani
A. Sacroileita diagnosticata RMN sau radiologic (stadiul 2 bilateral sau 3-4 unilateral)+ cel putin 1
criteriu din urmatoarele :
-durere lombara sau redoare, cel putin 3 luni, ameliorata de exercitii fizice, neusurata de repaus ;
-limitarea miscrilor CVL in plan sagital si frontal ;
-limitarea expansiunilor cutiei toracice.

B. HLA 827 prezent+ cel putin 2 criterii :

a. criterii
1. durere lombara de tip inflamator
2. entezita
3. uveita
4. psoriazis
5. boala Crohn/rectocolita ulcero-hemoragica
6. raspuns la AINS
7. artrita
8. HLA B27 prezent
9. istoric familial de SA
253
 10. CRP crescut

Diagnostic diferential: spondiloza, hernia de disc, hiperostoza scheletala difuza, neoplazii, discite,
boala paget, sacroileita septica, TB osos+ dgn diferential cu alte spondilartropatii negative
Monitorizarea evolutiei bolii
scoruri BASDAI evalueaza 5 criteirii si cuprind 6 intrbari (durere la nivelul coloanei lombare,
dureri si tumefactii articulare, arii de localizare a durerii, redoarea, oboseala) ;
scorul BASFI

Tratament : obiective :
1. combaterea durerii, reducerea inflamatiei
2. mentinerea sau corectarea posturii si aliniamentului corpului
3. mentinerea sau corectarea mobilitarii articnlare si tonusului muscular
4. reeducare respiratorie

miloace de tratament :
1. regim de viata
2. tratament medicamentos
3. fizical
Regimul de viata: cat mai aproape de normal : sport (volei, not, basket) ; dormit pe pat cu saltea
tare, fara perna
posturi de corectie 1O 15 min x 3 /zi :
a) decubit ventral, perna sub frunte si piept, saci de nisip pe zona dorsala si bazin;
b) decubit dorsal fara perna, pernita sub coloana dorsala, saci de nisip pe umeri si
genunchi
c) decubit dorsal fara perna, pernuta sub coloana dorsala, mainiile la ceafa, coatele pe
planul patului.
Tratamentul medicamentos :
a) AINS se administreaza informa axiala: pentru reducerea durerii , in:flamatiei, redorii :
indornetacin, diclofenac, naproxen, piroxicam, celecoxib, etoricoxib
b) tratamentul de fond
DMARDS : Sulfasalazina 2-3 glzi, efect favorabil dupa 6-8 luni, eficienta n forma
periferica.
Metotrexat 7,5mg-25mglsaptamana oral sau im.
-terapie biologica : Infliximab (anticorp monoclonal anti TNFa), etanercept
c) corticosteroizi -per os eficacitate scazuta ; se pot administra n iridociclite ; se pot
administra local sub forma de infiltratii

KINETOTERAPIA IN SPONDILITA ANCHILOZANTA

Tratament fizical : se ncepe cat mai precoce si se continua permanent, datorita caracterului
evolutiv si gradului mare de invaliditate ; programul de kinetoprofilaxie este primordial, o data
aparute anchilozele si modificarile articulare si osoase, kinetoterapia este cu caracter paleativ
Obiective:
asuplizarea aticulara si la nivelul coloanei vertebrale
mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului
mentinerea tonusului muscular
mentinerea volumelor pulmonare in limite cat mai normale

I.Corectarea si mentinerea posturii si aliniamentului corpului :

a) realizarea unor posturi in activitatile cotidiene
decubit dorsal pe pat tare, fara perna, cu soldurile si genunchii intinsi
scaun cu spatar nalt, spatele lipit de spatar
evitarea statului prelungit in scaun sau fotoliu

254
 birou la nivelul pieptului, coatele si antebratele pe birou
in ortostatism pozitie cat mai dreapta, cu distanta maxima intre pube si xifoid
b) posturi corectoare : 15-20 min x 2-4 ori/zi:
decubit ventral, perna sub frunte si piept, saci de nisip pe zona dorsala si bazin ;
decubit ventral cu sprijin pe antebrate pozitia sfinxului
decubit dorsal fara perna, pemita sub coloana dorsala, saci de nisip pe umeri si
genunchi
decubit dorsal fara perna, pernuta sub coloana dorsala, mainiile sub ceafa, coatele pe
planul patului
c) exercitii de corectare si de constientizare pozitionala :
calcaiele la 15cm de perete, se atinge peretele cu sacrul, omoplatii, occiput-7 se rupe pozitia
apoi se reface postura
in sezand, spatele la zid, se incearca derularea coloanei la zid, cu contact in 3 puncte
din patrupedie, se lordozeaza , apoi se cifozeaza coloana, pentru constientizarea pozitiei

2.corectarea si mentinerea supletei articulare : cresterea amplitudinilor de miscare pentru

prevenirera contracturilor, combaterea redorilor
-exercitii la sala : (ex. posturale Forestier)
-In decubit lateral, cu o perna sau un sul sub toracele superior, membrul inferior flectat dedesubt ;
memerbul superior de deasupra, ntins peste cap cu inspiratie ; se readuce pe linga trunchi cu expratia.
- Sezand calare pe banca de gimnastica, cu mainle la ceafa, coatele trase napoi : se inspira. In felul
acesta se ntind pectoralii si se mobilizeaza si articulatile stemo-costale.
- Din genunchi, cu mainile la ceafa, se executa aplecari laterale ale trunchiului.
- Sezand calare pe o bancheta, se fac rotatii de trunchi stg-dr, cu bratele la orizontala.
- Din pozitia patrupeda, se ridica ntins cate un memebru inferior, executand o ectensie in sold si lomba.
- Din pozitia sezand, ca si din cea patrupeda, se executa seria de miscari din coloana cervicala : flesie-
extensie, lateralitate stg-dr, rotati stg-dr, circumductii, flexii-extensii pe diagonalele de 45 grade.

-hidrokinetoterapie - deosebit de utila , se poate folosi si in puseu acut

- se ncepe cu plutire ventrala, apoi decubit ventral si dorsal pe brancard inclnat,
ortostatism la peretele bazinului, la final inot
-practicarea de sporturi : not ( bras, crawl, fluture, delfin), polo, volei, badminton, tenis, handbal,
baschet

3.corectarea si mentinerea tonusului muscular : tonifiere musculatura paraspinala, abdominala,

tonifiere psoas (este lordozant), musculatura bazin
patrupedie, genunchii indepartati, se ridica la orizontala un membru superior
concomitent cu membrul inferior contralateral
decubit ventral, forfecarea. Membrele inferioare ntinse sau extensia soldurilor.
se folosesc exercitii de contractie si relaxare succesiva de la pozitia de ntindere maxima
a muschiilor.
in decubit dorsal cu genunchii in aer la 90 gr, se balanseaza stg-dr; bratele in cruce.
in decubit dorsal : forfecarea membrelor inferioare si/sau ridicari ale membrelor
inferioare cu genunchi intinsi.
din ortostatism - flectari si extensii de trunchi.

4.mentinere si cresterea volumelor pulmonare mobilizabile

- in stadii preanchilozice : gimnastica respiratorie corectiva si reeducarea respiratiei toracice
-pe masura ce anchiloza progreseaza si apare restrictie toracica, se pune accent pe reeducarea respiratiei
abdominale, continuand si exercitiile pentru respiratia toracica

Metoda Klapp :

255
 pleaca de la postura 'in genunchi' ; exista 2 tipuri de posturi : lordozante si cifozante, de la aceste
posturi se executa miscari de lateralitate.
a) pozitile lordozante in nr de 6, 3 redresate (deasupra orizontalei), una orizontala, si 2 coborate
(sub orizontala), flexibilitatea coloanei lombare se obtine n pozitii redresate, iar a coloanei
dorsale in cele coborate.
b) pozitiile cifozante in nr de 6 : 3 redresate, 1 orizontala si 2 co borate. Flexibilitatea coloanei
dorsale se obtine in pozitie redresata, iar cea a coloanei lombare se obtine prin posturiile coborate

TERAPIA FIZICALA

a) modalitatii : aplicatii generale de caldura ;

- bai generale 36--40C, dus subacval
impachetari calde cu namol
baie de aburi
sauna
- baie generala de lumina
b) aplicatii locale de caldura :
- impachetari cu parafina
bai partiale de lumina
diatermie cu unde scurte, microunde
c) electroterapie :
- galvanizare simpla; bai galvanice 4 celulare, ionogalvanizare, CDD; CI cel mai
decontracturant : manual 35Hz 5 minute, spectru 0- lOOHz Ultrasunet paravertebral
lombar
d) masaj : analgezic, sedativ (netezire, vibratie), decontracturant (petrisaj), urmat de streching si
mobilizari pasive articulare
e) cura balneara: ape sulfuroase, iodurate, clorurato sodice : Amara, Pucioasa, B Felix, Ocnele
mari, Ocna Sibiului, Techirghiol, E Nord
t) talasoterapia
g) Hidrotermoterapia : procedeele de KT si efectele apei calde (miorelaxant, trofic circulator,
imuno biologic

42. Alte spondilartropatii: artrita psoriazica, sindromul Reiter,

artrita reactiva, enterocolopatii.
Artrita psoriazica
Face parte din grupul spondilartropatiilor. Mai frecvent la barbati
Factori etiologice :
- genetici (HLA-B27 informele cu sacroileita si afectare axiala.)
- de mediu : infectiosi, Sttreptococ
Patogenie : asemanatoare cu PR, sinovita inflamatorie su neovascularizatie, panus articular
256