-promovarea somnului : fara bauturi excitante cu cateva ore inainte, atmosfera trebuie sa fie propice

somnului (temperatura, luminozitate, liniste), tehnici de relaxare, bai calde inainte, cearsaf electric sub
cel obisnuit, program regulat, eventual medicatie inductoare de somn, medicatie de scadere a durerii
nainte de culcare
Conservarea energiei, reducerea efortului:
-cu rol de a scadea senzatia de oboseala ; principii de conservare a energiei in timpul zilei
echilibru intre activitate si odihna (30 minute de activitate- 5 min odihna)
evitarea activitatilor care devin stresante
e recomandata pozitia sezand (ortostatismul creste consumul de energie cu 25%)
posturile deficitare determina cheltuieli energetice mari
evitarea activitatilor n pozitii prelungite
se recomanda schimbarea pozitiei la fiecare 20-30minute
se recomanda folosirea mobilei cu inaltime corespunzatoare, suprafete de lucru variabile cu cativa cm
mai jos de coate , scaune inalte
adaptarea mediului ambiant : butoane, aparate electrice, manere, cadre, scari, rampe, planuri nclinate
-se folosesc aparate electrice, deschizatoare de capace pentru borcane, aparate de decojit , tacamuri
captusite, cutite speciale etc ; se folosesc ustensile putine si eficiente , pe care pacientul le alege , cele
multe determina inhibitie psihologica
-pentru evitarea purtarii de greutari se folosesc carucioare, mici vagonete, obiecte care aluneca pe podea
-se toarna lichidul dintr-un vas prin inclinare, nu prin ridicare

Modificarea perceptiei durerii :

-tehnici de relaxare (Jacobson, Alexander)
-tehnici cognitive : refocalizarea atentiei, cresterea imaginatiei, disociatie mentala, etichetare/reetichetare

43. Poliartrita reumatoida.

Def. Boala cronica, autoimuna, caracterizata prin inflamatie nespecifica, la nivelul articulatiilor
periferice, bilateral si simetric. Cu distructie progresiva articulara si periarticulara cu sau fara
manifestari generale.
Etiologie
factori endogeni
o HLA DR 1 si HLADR+, atg, din clasa II-a a complexului major de
histocompatibilitate
o Endocini, frecventa mai mare la femei (rolul estrogenului in inhibarea Ly Th)
Factori exogeni : virus Ebstein barr, fumatul (producerea de anticorpi anti CCP la
persoanele succeptibile genetic).
Fiziopatogenie,
Principala modificare este sinovita inflamatorie, exudativa. Activitatea inflamatorie se produce
n 2 locuri : sinoviala articulara si cavitatea articulara.
In sinoviala, infiltrat inflamator cu producere de Lymfocite, polimorfonucleare, macrofage cu
producerea inflamatiei, cu proliferarea sinovialei -7 angiogeneza-7 neovascularizatie.

262
 Proliferarea sinovialei si neovascularizatia dau nastere la panusul articular
Proliferarea sinovialei duce la distrugerea cartilajului prin metaloproteinaze ducand in final la
fibro za
Exista 3 fenomene :
Sinovita inflamatorie + panus articular
Distructia cartilajului prin metaloproteine
Fibroza.
In cavitatea peritoneala se acumuleazaa factoul reumatoid (atc, produs de plasmocite, de tip IgM,
mai rar IgG, IgA).
FR+IgG (atc+atg)~ complexe imune circulante (CIC), acestea dau fenomene de vasculita prin
depunerea de CIC.
Vasculita sta la baza aparitiei nodulilor reumatoizi.
Noduli reumatoizi se gasesc la extremitati, seroase (pleura pericart), miocard, sclere, parenchim
pulmonar.

Clinic debutul poate fi precedat de prodroame, astenie, fatigabilitate, scadere ponderala,

poliartralgii difuze, sdr Raynaud.
Debutul- cu durere articulara, in general bilaterala si simetrica la nivelul articulatiilor periferice,
in special MCF, IFP. Respectarea IFD, dg, diferentila cu artrita psoriazica.
Redoare matinala prelungita, minim o ora.
Tumefactie, (degete fusiforme), data de sinovita si edemul tesutului moale.
Limitarea miscarii prin redoare si anchiloze
Deformari articulare si anchiloze, deviatie ulnara a carpului, mana cu aspect de spate de camila
degete in Z. in butoniera.
Evolutie centripeta cu artrita temporo-mandibulara si subluxatie, atlanto-axoidiana,
Anchiloza coatelor si genunchilor cu fixare in flexie.
Anchiloza umerilor cu fixare in Add si RI
Manifestari extraarticulare
Pp, noduli reumatoizi
Manifestari cutanate : eritroza palmara, ischemie, si microulceratii la nivelul patului unghia! si
pulpei degetelor (vasculita), eritem nodos.
Manifestari oculare : irita, iridociclita, scleromalacie performans, episclerita.
Manifestari cardiace : pericardita, vasculita coronariana, insuficienta valvulara din cauza
nodululor reumatoizi.
Manifestari pulmonare : fibroza interstitiala difuza, HTP, pneumoconioza
Manifestari renale : nefrita interstitiala, amiloidoza
Manifestari neurologice : polineuropatie, nevrite (prin vasculito vasa nervosum).
Sdr, Felty: PR+splenomegalie + neutropenie

Paraclinic
Anemie normocroma, normocitara, rar hipocroma
Factori inflamatori crescuti : VSH, fibrinogen, proteina C
Hipergamaglobulinemie
FR, crescut (T> 1180 ; val>60 U/ml)
Anticorpi antiCCP sunt nespecifici, pot fi prezenti si in TBC, hepatite, pot apare pana la
1O ani naintea semnelor clinice de PR.
Rx-la 1 an dupa debut
Pensarea spatiului articular, tumefactia partilor moi,
Osteoporoza subcondrala, eroziuni marginale (sub forma de microgeode, pseudochiste),
micro geode
Primele modificari Rx : la apofiza siloida a ulnei, MCF I, II, III, IFP II si III
Anchiloze - tarziu,

263
Criterii ACR 2010
Pacientii cu sinovita la minim 1 articulatie, sau sinovita neexplicata de alta afectiune, cu
afectarea a minim 1 articulatie mare si 2 mici.
FR sau atc anti CCP (+)
Reactanti de faza acuta crescuti.
Simptome prezente minim 6 saptamani

Criterii ARA
Dg, clinic functional. Dg (+)minim 4 criterii cu durata minim 6 saptamani.
1. redoare matinala minim 1 ora,
2. artrita a cel putin 3 articulatii din 14 (IFP, RC, MCF, cot, genunchi, glezna, MCF
)
3. artrita a minim 1 artic MCF, IFP, RC
4. artrita simultana
5. FR (+)
6. noduli reumatoizi
7. modificari Rx
Evaluarea evolutici : indicele DAS 28
NAD+ NAT=28 articulatii
Se numara IFP, MCF, RC, cot, umar, genunchi x 2 = 28
Stadializarea clinica si Rx
Stadiul clinic radiologic
Stadiul I Poliartralgii difuze Fara modificari RX I sau poate fi prez.
osteoporoza
Stadiul II Durere + limitare de mobilitate, atrofii Osteoporoza vizibila + pensarea spatiului
musculare ; fara deformari articulare, +/- articular (distructie cartilaj)
noduli sau tenosinovite
Stadiul III Deformari (atrofii, subluxatii, deviatii) Osteoporoza + pensarea spatiului articular +
Atrofie musculara importanta si extinsa micro geode
Noduli, tenosinovita
Stadiul IV Anchiloza, fibroza articulara Eroziuni intinse, disparitia spatiului
articular

Clasificarea Steinbrocker
Clasa I : capacitate functionala normala, fara handicap.
Clasa II : capacitate functionala adaptata activitatii uzulale, cu exceptia handicapului durerii si
limitarii functionale in una sau mai multe articulatii
Clasa III : capacitate functionala limitate, pacientul poate realiza doar o mica parte din
activitatiile uzulale si de autoingrijire.
Clasa IV incapacitate functionala importanta, pacient imobilizat, capabil in mica masura sau
deloc de autoingrijire.
Complicatii, visceralizare, anchiloza, impotenta functionala.
Criterii de prognostic negativ : noduli reumatoizi, seropozitivitate, prindere extraarticulara.

Diagnostic diferential :
-LES: caractere comune- afecteaza predominant femeile, sindrom inflamator nespecific, FR pozitiv,
complement seric scazut, CIC crescut ; diferente : interesarile viscerale diferite, Ac anti ADNdc si Ac
anti Sm (specifici LES), artrita nu are caracter deformant si distructiv
-Artrita psoriazica : asimetrica, afecteaza n principal IFD, afectare pe verticala (in PR afectare pe
orizontala), fara FR, asocierea cu manif cutanate si unghiale, absenta nodulilor reumatoizi.
-Spondilartropatii sero negative : mai afectati barbatii, FR absent, asocierea cu HLA B27, artritele
periferice sunt de regula localizate la MI si sunt asimetrice, afecteaza artic sacroiliace si coloana
vertebrala.

264
-Artroza : dureri cu redoare <30 de minute, accentuate dupa efort, ameliorate de repaus, modificari
articulare clinice, afectare asimetrica, lipsa sdr biologic inflamator important, FR, RX modificari tipice :
osteofite, scleroza subcondrala.
-RAA- copil, titrul ASLO
-Guta- acidul uric crescut

Tratamentul poliartritei reumatoide :

Obiective:
1. combaterea durerii si inflamatiei,
2. pastrarea mobilitatii articulare si a tonusului muscular\
3. prevenirea instalarii deviatiilor
4. prevenirea si ameliorarea deficitului de prehensiune, ortostatism, si mers
5. educarea pacientului si a familiei pentru adaptarea pacientului la limitarea stilului de viata
impus de aspectele disfunctionale severe + suport psihologic

Mijloace:
Tratament igieno-dietetic
Tratament medicamentos
Tratament fizica}
Tratament medicamentos :
a) SMARDs (droguri antireumatice modificatoare ale simptomelor) AINS: ca la SA: inhibitori
neselectivi COX 1 si COX2 ; selectivi (celecoxib), initial 30-80mg/Kg/zi n 3 prize
b) AIS : Prednison O, 1mg/Kg/zi cateva saptamani. Nu este nici oda ta indicatie de prima intentie.
c) DMARDs (droguri antireumatice modificatoare de boala.)
Metotrexat (MTX): oral sau i.m., 7,5-725mg/saptamana.
Hepatotoxicitate, supresie medulara
Raspuns dupa 4-6 saptamani, se asociaza cu acid folie
Sulfasalazina (SSZ): 2-3g/zi. Se incepe cu 0,5g/zi in prima saptamana,
se creste cu 0,5g/ saptamana. Efecte secundare GI
Anti malarice: Hidroclorochina 6--6,6mg/kg/zi, efecte adverse oculare (episclerita)
Leflunomid (Arava) este cel mai frecvent folosit, 20mg/zi dupa incarcare 3 zile cu lOOmg.
Incetineste distructia articulara. Efecte secundare Hepatotoxicitate, supresie medulara.

d) Terapii biologice
Infliximab (remicade),anticorp monoclonal anti TNFa, 3mg/kgc/sapt n sapt O, 2, 6,dupa care din 8 in 8
saptamani. In prefuzie, se asociaza cu MTX care incetineste progresia.

Etanercept 25mg s.c 12 sapt, mnoterapie sau asociere cu MTX

Adalinumab (Humira), 40mg s-c I 2 sapt, stoparea leziunilor radiologice, bine tolerat.
Abatacept : tinta non-citokinica- receptori de Ly B, complement.
Tratamentul igieno-dietetic :
mentinerea greutatii corporale sau scadere in greutate , dupa caz
alimentatie bogata in calciu ; suplimente de minerale si vitamine, doar in cazurile cu osteoporoza,
anemie
se folosesc posturi corectoare si posturare in atele sau orteze, repaus n pozitie functionala pentru
combaterea atitudinilor vicioase
Repausul fizic :
Repausul este indicat in PR mai ales n stadiul acut si subacut ; este necesar mentinerea unui echilibru
intre repaus si miscare. La serviciu : trebuie evitate eforturile fizice mari, muncile care presupun miscari
repetitive
Repausul poate fi general (8h nocturn, lh nainte si dupa masa) sau segmentar

265
Repausul segmentar (local ) se recomanda in pusee de activitate a bolii si nu trebuie sa fie de durata
(maxim 2-3 saptamani)
Repausul articular in fazele initiale , amelioreaza fenomenele dureroase si inflamatorii, iar in formele
avansate, previne instalarea deformarilor articulare
Alternanta repaus -activitate, previne instalarea oboselii articulare.
Postura generala
-repaus pe pat, decubit dorsal, cu spatele si capul sprijinite pe cateva perne, soldurile si genunchii
in extensie, fara perne sau suport de flexie sub genunchi ! , eventual cu saci de nisip pe genuncpi,
gleznele la 90 grade ; umerii : in semiflexe si usoara abductie , coatele in semiflexie la 80 grade,
antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie, pumn in extensie de 20-30 grade,
degetele in pozitie de flexie moderata MCF, IFP, IFD
evitarea flexumului de genunchi si sold (evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu, pozitii
precum 'picior peste picior'), nu se fixeaza suport de flexie sub genunchi, ci saci cu nisip pe
cvadriceps si gambieri ; soldurile : se evita RE si abductia ; se alterneaza pozitia dd cu dv pentru
a se evita si flexumul de sold
evitarea flexiei plantare si piciorului invar (atele), incaltaminte corectoare
la nivelul coloanei, se pastreaza pozitii care respecta curburile fiziologice, se fac exercitii de
redresare a coloanei, pentru coloana cervicala sul sub ceafa ;
evitarea devierilor la nivelui mainii : pumnul in extensie la 20-30 grade,
descarcarea articulatiilor portante n ortostatism si mers (baston, carja, cadru)
atele alternante (flexie /extensie), perna sub axila, decubit dorsal cu bratul pe o perna
prevenirea aparitiei deformarilor si anchilozelor prin orteze (atele,), care se aplica in pozitie
functionala (posturi de corectie).
Se indeparteaza de 1-3 ori /zi pentru mobilizari pasive realizate de Kt;
Nu se tin mai mult de 3-4 saptamani din cauza instalarii anchilozelor! ; sunt atele, orteze de
repaus, alternante flexie/extensie.
Pozitia functionala pentru mana: extensie pumn 10-15, usoara flexie degete, police in
abductie si opozitie 30-40;
alte atele : colac Minerva, atele genunchi, picior, mijloace ajutatoare pentru mers (carja, baston,
trepied, cadru)

Tratament fizica/
Obiective generale :
1. combaterea durerii si inflamatiei,
2. pastrarea mobilitatii articulare si a tonusului muscular
3. prevenirea instalarii deviatiilor articulare
4. prevenirea si ameliorarea deficitului de prehensiune, ortostatism, si mers
5. educarea pacientului si a familiei pentru adaptarea pacientului la limitarea stilului de viata
impus de aspectele disfunctionale severe + suport psihologic

Combaterea durerii si inflamatiei : se asociaza tratamenul medicamentos (AINS, antialgice) cu terapia

fizic ala
A) Electroterapia
Galvanizare
Joasa : CDD, TENS, Trabert,
Medie: CI
!nalta: Us
In formele acute :
Galvanizare, ionogalvanizare cu CbCa sau MgS04
CDD, CI
Pentru combaterea hipotoniei de inactivitate electrostimulare cu curenti cu impulsuri sau
CDD dinamogen
Formele cronice

266
 Baie galvanica,
CDD, CI,
Us (Fibrolitic)
Baie partiala de lumina, solux, (relaxant, antialgic)

B) Hidro si termoterapia
Aplicatia de caldura local sau sistemic -se recomanda prudenta datorita riscului de execerbarea
aprocesului congestiv !!!
In stadiul acut: comprese reci cu sulfat de magneziu, (antiiflamator, antialgic, recele
creste pragul de durere si scade spasmul muscular) ; aplicatiile reci pot ameliora durerea
dar sunt mai greu de tolerat , poate creste redoarea articulara
termoterapie blanda in stadiul inflamator: aplicatii alternative cald rece-reduc durerea
si redoarea , fara sa favorizeze aparitia edemului
Baia partiala calda pt mb. sup si inf sau dusul cald scad durerea si combat redoarea si
permit programul de KT ulterior.
In stadiul cronic : baie simpla sau de plante la 36 -37C (sedativ, miorelaxant,
antialgic ), generala sau partiala. Hidrokinetoterapia la 36C pastrarea mobilitatii, dus
subacval rol trofic muscular.
In anchiloze si retractii : parafina, namol. Caldura se aplica nainte de Kinetoterapie
In perioada subacuta sau intre pusee : aplicatii de parafina, caldura uscata prin
procedee electrice (US, diatermie prin unde scurte sau microunde, emisie de radiatii
infrarosii)
HKT -efecte antialgice, relaxare musculara, creste mecanica articulara : piscina
terapeutica, whirpooluri
C) Masajul : tehnici de masaj clasic sau de drenaj
In stadiul acut- sedativ (efleuraj , vibratie)
In stadiul cronic - trofic (petrisaj, frictiune, percutia) : troficitatea tesuturilor,
vasodilatatie activa, imbunatateste circulatia de ntoarcere
D) Kinetoterapia
-este precedata de evaluare clinico-functionala: examen clinic somatic pe lanturi cinematice,
bilant muscular, articular, exemenul coordonarii si controlului motor, examinarea gestualitatii
-programul KT va solicita progresiv pacientul, in functie de stadiul bolii si de complianta lui
-programul de KT este individualizat
-electroterapia se face naintea programului de KT , pentru a pregati structurile musculoarticulare
-Obiective :
1. mentinerea aliniamentului articular si al posturilor fiziologice, prevenirea
deviatiilor si deformarilor
-se folosesc posturi corectoare si posturare in atele sau orteze, repaus in pozitie functionala pentru
combaterea atitudinilor vicioase
Postura generala
-repaus pe pat , decubit dorsal, cu spatele si capul sprijinite pe careva perne, soldurile si
genunchii in extensie, fara perne sau suport de flexie sub genunchi ! , eventual cu saci de nisip pe
genunchi, gleznele la 90 grade ; umerii : in semiflexe si usoara abductie , coatele in semiflexie la
80 grade, antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie, pumn in extensie de 20-30
grade, degetele in pozitie de flexie moderata MCF, IFP, IFD
evitarea flexumului de genunchi si sold (evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu), nu se fixeaza
suport de flexie sub genunchi, ci saci cu nisip pe cvadriceps si gambieri ; soldurile : se evita RE
si abductia ; se alterneaza pozitia dd cu dv pentru a se evita si flexumul de sold
-evitarea flexiei plantare si piciorului invar (atele), incaltaminte corectoare
-la nivelul coloanei, se pastreaza pozitii care respecta curburile fiziologice, se fac exercitii de
redresare a coloanei, pentru coloana cervicala sul sub ceafa ;
evitarea devierilor la nivelui mainii : pumnul in extensie la 20-30 grade,
-descarcarea articulatiilor portante in ortostatism si mers (baston, carja, cadru)
2. ameliorarea mobilitatii articulare, cresterea amplitudinilor de miscare

267
 - mobilizari pasive in toate articulatiile
- mobilizari active n toate articulatiile, activo-pasive, pasivo-active.
- Exercitii de streching in cazul contracturilor si retracturilor de imobilizare
- In fazele initiale acute, cu inflamatie, edem, proliferare sinoviala este contraindicat
strechingul :imobilizare si tratament medicamentos
- mobilizari ale fiecarei articulatii in diverse grade, de 10-12 ori, pentru castigarea unghiurilor
functionale
- nu se fac miscari fortate datorita riscului de ruptura tendinoasa sau ligamentara

3. ameliorarea tonusului muscular si a fortei musculare

exercitii izometrice cu 60 - 70 % din forta maxima
In stadiul acut : exercitii izometrice,
In stadiul cronic : mobilizari pasive, exercitii active izometrice si active cu rezistenta
exercitiile nu trebuie sa determine inflamatie locala sau leziuni
se folosesc posturi antalgice pentru exercitii pentru a nu determina artrite si la articulatiile
vecine
e suficienta mentinerea fortei musculare , nu trebuie ncercata obtinere de forta 4 sau 5
Este suficient si necesar sa realizam cu fiecare grupa musculara 1 contractie izometrica unica
de 6 secunde cu o forta de 30% din FM, pentru a se mentine forta initiala
Pentru crestere de forta sunt necesare cel putin 6 contractii izometrice/zi; se pot realiza in
practica contractii izometrice pana la aparitia durerii
NB Pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii cu incarcare mare repetate de
putine ori, iar pentru cresterea rezistentei musculare sunt indicate exercitii cu incarcare mica,
dar repetate de multe ori!
exercitiile nu trebuie sa determine dureri care sa dureze mai mult de o ora dupa ncetarea
antrenamentului
prescriem exercitii pentru cresterea fortei musculare, daca articulatia e nedureroasa, stabila si
cu unghiuri de mobilitate functionala
se folosesc exercitii izotonice cu rezistente mici sau rezistente crescande la final
4. conservarea prehensiunii, ortostatismului si mersului.
-cel mai important obiectiv al recuperarii este mentinerea unui nivel functional maxim care sa permita
pacientului participarea la activitatile cotidiene
-exercitiile terapeutice incluse in programul de KT au ca scop corectarea disfunctiei, mentinerea unui
nivel functional musculoscheletal si al activitatii fizice , care sa-i asigure pacientului independenta

-un loc special in recuperarea PR l ocupa terapia ocupationala :programe de TO+ mijloace adaptative ,
ajutatoare (inaltatoare de scaun, wc, tacamuri cu maner adaptat)
Mijloace ajutatoare pentru realizarea ADL-urilor.
Pacientul trebuie informat asupra serviciilor de TO existente ; aplicarea se va face intermitent, dar de
lunga durata
Periodic trebuie controlate strategiile aplicate : ortezele, educatia privind ADI-urile, deteriorarea
suplimentara a conditiei medicale
In fazele incipiente : ajuta la facilitarea modificarilor comportamentale ; ajuta la conservarea energiei si
protectie articulara, ce pot ncetini evolutia
Sfaturile trebuie data gradat, nu trebuie sa i se ceara mai multe modificari simultan
In fazele avansate : se folosesc echipamente ajutatoare, mijloace tehnice de adaptare la domiciliu, orteze
de repaus sau dinamice, pantofi ortopedici sau sustinatori plantari, se face consiliere psihologica,
vocationala , recreationala
Exemple activitati pentru reeducare mana : scris cu inele corectoare, confectionarea margele hartie,
rularea unei fesi sau alt material in directie radiala, imprimarea materialelor folosind stampila cu maner
conic sau rulou
Protectia articulara : obiective : scaderea durerii si inflamatiei, pastrarea integritatii articulare, scaderea
deformarilor articulare
Metodologie :
268
 a.prudenta in functie de simptomul durere- reducerea activitatii in functie de durere
b.modificarea schemelor de miscare articulara
c.regim contolat de viata, repaus, posturari, somn
d.conservarea energiei
e. gimnastica
f. ortezarea
Modificarea schemelor de miscare
-distribuirea greutatii pe mai multe articulatii : folosirea unei arii maxime a palmelor pentru mentinerea.
unui obiect , cu degete in extensie si artic RCC in pozitie neutra sau extensie
-folosirea articulatiilor mai mari, puternice pentru anumite actiuni :
-folosirea soldului pentru nchiderea usii sau sertarului
-folosirea palmei sau marginii cubitale pentru impingerea unui obiect (nu se folosesc
varfurile degetelor)
-folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea prehensiunii digitopalmare
-ridicarea G folosind antebratele sau trunchiul (greutatea tinuta aproape de torace)
-sustinerea G, amplasata pe umeri, antebrate, solduri
Folosirea articulatiilor in pozitiile cele mai stabile si functionale
-anumite pozitii confera eficienta si reprezinta parghiile pentru executia miscarii
-majoritatea articulatiilor sunt mai stabile in extensie (pozitiile in flexie si deviate cresc stresul articular)
-se evita flexia genunchilor
-se mentine gatul mainii in extensie pentru a facilita prehensiunea
-se invata tehnici corecte de ridicare
-cotul in flexie la 90-100 grade -pozitie optima pentru activitate
Evitarea pozitiilor care favorizeaza deformarile :
-evitarea presiunilor
-evitarea miscarilor de forta , pensele simple sau tripulpare : cresc luxatia MCF
-pensele de forta cresc deformarile articulatiilor degetelor
-manerele, tigaile trebie marite, captusite ; manipularile robinetelor, capacelor de borcane trebuie sa se
execute cu degetele intinse
-ridicarea de G cu artic RCC flectata : creste subluxatia anterioara
Repausul, somnul, posturarea
-perioadele active -repaus: 10-12 ore/zi
-trebuie promovate pozitiile de repaus corecte
-scaunele sa fie cu spatar inalt, soldurile si genunchii la 90 grade in pozitia asezat pe scaun ; manerele
trebuie sa fie rezistente pentru a facilita trecerea in ortostatism
-patul sa fie plat, ferm, cu bare paralele laterale
-ortezele la maini trebuie sa lase libere degetele pentru diferite activitati
-promovarea somnului : fara bauturi excitante cu cateva ore nainte, atmosfera trebuie sa fie propice
somnului (temperatura, luminozitate, liniste ), tehnici de relaxare, bai calde nainte, cearsaf electric sub
cel obisnuit, program regulat, eventual medicatie inductoare de somn, medicatie de scadere a durerii
inainte de culcare
Conservarea energiei, reducerea efortului:
-cu rol de a scadea senzatia de oboseala ; principii de conservare a energiei in timpul zilei
echilibru intre activitate si odihna (30 minute de activitate- 5 min odihna)
evitarea activitatilor care devin stresante
e recomandata pozitia sezand (ortostatismul creste consumul de energie cu 25%)
posturile deficitare determina cheltuieli energetice mari
evitarea activitatilor in pozitii prelungite
se recomanda schimbarea pozitiei la fiecare 20-30minute
se recomanda folosirea mobilei cu inaltime corespunzatoare, suprafete de lucru variabile cu cativa cm
mai jos de coate, scaune inalte
adaptarea mediului ambiant : butoane, aparate electrice, manere, cadre, scari, rampe, planuri nclinate
-se folosesc aparate electrice, deschizatoare de capace pentru borcane, aparate de decojit , tacamuri
captusite, cutite speciale etc ; se folosesc ustensile putine si eficiente , pe care pacientul le alege , cele
multe determina inhibitie psihologica
269
-pentru evitarea purtarii de greutari se folosesc carucioare, mici vagonete, obiecte care aluneca pe podea
-se toarna lichidul dintr-un vas prin nclinare, nu prin ridicare

Modificarea perceptiei durerii :

-tehnici de relaxare (Jacobson, Alexander)
-tehnici cognitive : refocalizarea atentiei, cresterea imaginatiei, disociatie mentala, etichetare/reetichetare

Aspecte in recuperarea mainii :

Initial de realizeaza un bilant functional :
-pentru aprecierea zonelor afectate, gradul deteriorarii, tendinta la deviatii
-pentru a stabili obiectivele de recuperare si mijoacele de realizare
-aprecierea oportunitatii folosirii ortezelor si mijloacelor ajutatoare
-pentru a institui programul de terapie ocupationala etapizat
Se face bilant muscular, articular ; apoi se apreciaza pensele : termino-terminale (prinderea unui ac),
subterminale (prinderea unei foi de hartie ); subtermino-terminale (prinderea unui cleste), latero-laterale
(prinderea unei tigari), tridigitale (prinderea unei bile).
Pense globale : pensa comisurala (tinerea unui ziar), polidigitala (prinderea unei toarte de
galeata),digitopalmara (prinderea unei cozi de matura).
Deviatii clinico-functionale ale mainii :
xdeviatia pumnului cubitala cel mai frecvent, unori radiala cu luxatia anterioara a carpului
xdegetele deviaza cubital, prin modificarile osteoarticulare si tendinoase
xpolicele deviaza in Z ,prin lezarea capsulei MTF si distrugerea insertiei m. scurt extensor
Xdeformarea degetelor in gat de lebada prin dezechilibrul tendoanelor , deformare in butoniera

Activitati pentru prehensiune : tesut, olarit, desenat, pictat, modelat, activitatii sportive de recreere:
Orteze antialgice de corectie,
Adaptarea mediului inconjurator la necesitatiile pacientului : de la furculita-la obiecte de
igiena -7 scari autobuz.

Tratament chirurgical : preoceduri de corectie sau substitutie

Stadiile precoce: sinovectomie (prin chirurgie artroscopica) sau interventii pentru sd. de
canal carpian, rupturi tendinoase, subluxatia atlanto-axiala, chist Baker rupt, indepartare
corpi liberi intraarticulari
Stadiile tardive (cu anchiloza) :artroplastie, protezare ,artrodeza - blocheaza miscarea intr-o
articulatie

Tratament balnear : trebuie aplicat cu prudenta ; este indicat doar la distanta de puseul acut :
Geoagiu, Moneasa, primavara si toamana.

ORTEZARE IN POLIARTRITA REUMATOIDA

-atele alternante (flexie /extensie), perna sub axila, decubit dorsal cu bratul pe o perna
prevenirea aparitiei deformarilor si anchilozelor prin orteze (atele,), care se aplica in pozitie
functionala (posturi de corectie).
cand articulatiile sunt in puseu inflamator , atela de repaus se poate folosi 24/24h, controland
integritatea tegumentului
Se indeparteaza de 1-3 ori /zi pentru mobilizari pasive realizate de Kt;
Nu se tin mai mult de 3-4 saptamani din cauza instalarii anchilozelor, sunt atele, orteze de
repaus, alternante flexie/extensie.
Pozitia functionala pentru mana: extensie pumn 10-15, usoara flexie degete, police in
abductie si opozitie 30-40;
alte atele: colac Minerva, atele genunchi, picior, mijloace ajutatoare pentru mers (carja, baston,
trepied, cadru),

Atela -orteza de repaus -roluri :

reducerea solicitarilor mecanice, reducerea jocului articular
270
 pozitionarea, mentinerea corecta a axului articular
prevenirea deformarilor si a tendintei la deviatii
limitarea redorii
efect moderat analgetic prin repaus articular
ameliorarea modificarilor trofice
Se folosesc orteze de repaus si dinamice
Pentru mana- orteza de repaus tip pumn-mana - scopul utilizarii este realizarea repausului articular
in pozitie functionala cu pumnul in pozitie de extensie 10-15 grade, cu moderata flexie a degetelor,
policele in opozitie+abductie ; permite miscari in artic MCF si IFP police
Obiective : efect antialgic, combaterea inflamatiei, contracturilor, deformarilor, grifei, pozitiilor
vicioase, retractia tendoanelor flexorilor
-se poate purta atela de repaus doar nocturn
-atela de repaus pentru pumn e utila mai ales la pacientii cu distructie articulara importanta si/sau durere
greu controlabila de medicatie
-atela este indicata in puseu ;pe o mana cu deformari ireductibile , atela este greu suportata, de aceea este
necesara intai corectia ortopedico-chirurgicala
Daca se dezvolta flexumul : se folosesc atele seriate asociate programului kinetic
Tiparele trebuie sa fie specifice fiecarui bolnav, sa foloseasca un anumit tip de solicitar~, sa se poata
interveni si modifica sau corecta
Orteza de pumn : orteza statica ce cuprinde palma, pumnul si 1/3 proximala a antebratului.
- Imobilizaeza doar articulatia RCC, support pentru pumn, F-E degete.
-limiteaza jocul articulr fin la nivelul oaselor mainii
-protejeaza tendoanele extensorilor; <lupa sinoviectomii.
-se aplica volar sau dorsal
Orteza de deget : 3 puncte de sprijin : orteze inelare.
-ex : degetele deformate 'in gat de lebada' -orteza se aplica pentru : IFP-proximal si distal, fata dorsala a
degetului, fata volara a degetului7 evita hiperextensia IFP.
-'deget in butoniera' : cele 3 forte aplicate invers fata de situatia anterioara cu evitarea contracturii in
flexie a IFP.
Orteza de police : orteza fixa
-stabilizarea articulatiei carpo-metacarpiene (CMC) a policelui
-permite miscarea MCF si IF police
-se aplica pe fata volara, de la creazta palmara spre 1/3 proximala a AB.
-utila in durerile intense la nivelul articulatiei CMC a policelui.
Gutiera dorsala : varianta a ortezei pentru police
-de la vf policelui la baza falangei proximale
-in instabilitatea mediala a IF
-permite pensele digito-digitale.
Pentru coloana cervicala: orteza (colar) Minerva in pozitie neutra mai ales in timpul somnului sau
activitati precum conducerea automobilului.
Pentru membrul inferior :
-cel mai frecvent folosite sunt cele de genunchi si picior
Pentru genunchi - realizeaza extensie completa sau deflectare progresiva
Pentru picior : corectarea pozitiei in var si a axului gamba calcaneu ; de asemenea se pot folosi pantofi
speciali pentru protectie si mers confortabil
Daca se dezvolta flexumul : se folosesc atele seriate asociate programului kinetic, care sa combata
progresiv contractura si deformarea. Se mai pot folosi atele seriate de tip bivalv, cu ajustare la 7-10 zile,
asociate cu solicitare progresiva articulara
-leziuni ale degetelor: corectie prudenta si progresiva a grifei, evitarea agresiunii produse de
incaltaminte, protejand pacienul de un mers disconfortant si dificil
-leziuni plantare de tip hiperkeratozic : sustinatoare plantare
-tulburari statice asociate :- sustinatoare plantare,
- sustinator subastragalian
- sustinatoarele plantare - pentru a controla miscarile si pozitia anormala a
membrului inferior, sustinerea completa a piciorului, pozitie si biomecanica corecta, stabilizarea boltii
271
plantare, corectarea deformarilor reductibile si echilibrarea piciorului printr-o repartizare uniforma a
presiunilor statice
Degete in ciocan :
-deviatie laterala si fixare in flexie a artic. IFP
-impun reducerea presiunilor pe zonele dureroase
-sustinerea arcului transvers
-imbunatatirea fazei de propulsie a mersului
Hallux valgus:
-gradul extensiei este reglat prin benzile adezive
-pozitie ajustabila a halucelui
-mentine pozitionarea ideala a halucelui si aliniere metatarso-falangiana, cu reducerea presiunii
pe ele
-mpiedica alunecarea piciorului
-imobilizarea primei articulatii MTF
-deplasarea presiunilor la nivelul piciorului dinspre medial spre lateral

Mijloace tehnice ajutatoare pentru mers (carja canadiana, baston uni/tri/tetra podal): pentru descarcarea
articulatiilor portante, preluarea unei parti din greutatea corpului , facilitarea verticalizarii si mersului

44. Alte boli de colagen

Recuperarea in suferintele inflamatorii reumatismale:
-redoare articulara, durere de tip inflamator sau mecanic, hipotrofie musculara, contractura, retractie
capsuloligamentara , retracturi musculare
Obiective:
I .controlul durerii si ameliorarea fenomenelor inflamatorii articular si periarticular
2.mentinerea amplitudinilor articulare functionale
3.prevenirea deformarilor articulare si a atrofiilor musculare
4.mentinerea fortei si amplitudinii de miscare
5.educarea pacientului si a familiei
6.adaptarea pacientului la limitarea stilului de viata impus de aspectele disfunctionale severe +suport
psihologic
Se evalueaza : tipul de evolutie, stadiul clinico-evolutiv si functional; etape:
-analiza modificarilor patologice si biomecanice si aprecierea stadiului lezional dpdv clinico-functional
-analiza leziunilor etapizat: segmentar, in lant cinematic si in desfasurarea gesturilor cotidiene
-organizarea programului de recuperare cu metode si tehnici pentru a preveni sau a recupera leziunile sau
deformarile articulare

Indiferent de cauza, procesul inflamator articular afecteaza membrana sinoviala, capsula articulara, tecile
si bursa tendonului. Ingrosarea membranei sinoviale si excesul de lichid sinovial determina presiune
crescuta intraarticular, cu tensionarea structurilor articulare si durere.Spasmul muscular reflex determina
redoare pe grupele flexoare adductoare.Cronicizarea procesului inflamator determina in timp deformare
articulara, distrugere cartilaginoasa, erodare capsulara si ligamentara.

Procesul inflamator articular evolueaza in 3 stadii , stabilite in functie de durere, inflamatie, limitarea
miscarii.
A.In stadiul acut
272