c.

spasticitate focala: injectare neurotoxina botulinica; blocaj neuro-muscular rin injectare de alcool,
fenol 3%; neurotomii partiale selective; tehnici de recuperare.
VI. MANAGEMENTUL DECONDJTJONARJ/ PS/HO-AFECTIVE SJ VEGETATIVE
-starilor cognitive, tulburarilor de limbaj, tulburari de deglutitie, tulburari vezicale.

Tumori cerebrale

Clasificare:
a. benigne- cele mai frecvente;
b. maligne- 1% din totalul tumorilor nou aparute
a'. primitive- cele mai frecvente sunt glioamele;
b'. secundare (metastaze)- mai frecvente decat cele primitive.
Functie de topografie: ~ situate subtentorial si 2/3 situate supratentorial.
Tipuri histologice de tumori cerebrale:
l .Glioamele: cele mai frecvente tumori
-sunt alcatuite din mai multe tipuri de cellule~denumirea tumorii este <lupa tipul celulei
preponderate: astrocitom, ependimom, meduloblastom, glioblastoma, spongioblastom; apar la orice
varsta.
2. Meningioame: punct de plecare arahnoida
- intre 20-45 de ani
- tumori beigne
-nu infiltreaza parenchimul cerebral dar se dezvolta in vecinatatea sinusurilor venoase fiind foarte
vascularizate, determinand astfel o rezectie dificila si incomplete.
3. Adenoame hipofizare si paraselare:
-determina tulburari endocrine si tulburari ale campului visual (hemianopsie homonima)
4. Neurinomul de acustic:
-se dezvolta la nivelul unghiului ponto-cerebelos
-tratament chirurgical efficient daca este instituit precoce
5. Metastaze cerebrale:
-se realizeaza pe cale hematogena sau limfatica
-se dezvolta cu predilectie in substanta cenusie si alba
-cele mai frecvente neoplasme care dau MTS cerebrale sunt: bronho-pulmonar, san, ovar, melanoma,
gastro-intestinal si ura-genital.
6. Alte tipuri de tumori: vasculare, anevrisme, abcese, tuberculoame, granuloame luetice,
granuloamele corpilor straini.
7. Procese pseudo- tumorale: determina HIC
-sunt de natura inflamatorie: chiste arahnoidiene, ocluzia inflamatorie a pedunculului lui Sylvius,
arahnoidita de fosa posterioara.

Tablou clinic:
Tumorile cerebrale se manifesta prin urmatoarele caracteristici:
Progresia subacuta a unui defici neurologic focal
Convulsii
Afectare neurologice non-focala.
Tumorile metastatice determina si manifestari sistemice: anorexie si scadere poanderala.

152
Sindromul neurologic focal apare din cauza efectului de masa al tumorii si al edemului peritumoral.
In functie de localizare se pot identifica:
SINDROMUL DE LOB FRONTAL
o Tulburari psihice: agitatie psiho-motorie, tulburari de memorie, confusie, euforie, neatentie
o Epilpsie: criza grand mal sau crize focale Jacksoniene
o Afazie si agafie
o Pareza de n facial
O Daca afecteaza aria motorie a lobului frontal: pareze si paralizii la nivelul hemifetei si MB de
partea opusa leziunii, spasticitate si reflexe patologice
O Daca afecteaza partea posterioara a girusului frontal superior: tulburari sfincteriene:
incontineneta pentru urina si materii fecale.
SINDROMUL DE LOB PARIETAL
Crize Jacksoniene sensitive si tulburari de sensibilitate prin afectarea discriminarii tactie,
asomatognozie, tulburari ale sensib gustative de partea opusa a limbii
Apraxia ideomotorie si ideatorie
Apraxia de imbracare
Tulburari trofice: atrofii musculare MS si mai ales distal: eminenta tenara si hipotenara.
Tulburari de echilibru de tip cerebelos, determinate mai ales de tulburarile de sensibilitate
profunda
Halucinatii kinestezice: falsa senzatie de miscare a unui segment
Hemianopsie homonima laterala
SINDROMUL DE LOB TEMPORAL
>- Tulburari de limbaj: afazie Wernicke: surditate verbala, afazie amnestica, confabulatie.
>- Tulburari auditive: halucinatii auditive: zgomote, pocnituri, vajaituri, piese musicale
>- Tulburari olfactive: hipo-/anosmie, halucinatii olfactive
> Epilepsie temporala: tulburari paroxistice psiho-senzitive, motori, vegetative din care
predomina afectarea psihica
>- Tulburari psihice: memorie, comportament, emotivitate
Y Tulburari vestibulare: sindrom Menieriform, crize giratorii, senzatie de plutire in aer, etc
>- Halucinatii vizuale: elementare: stele, puncta, lumini sau complexe: secvente alb-negru sau
colorate
SINDROMUL DE LOB OCCIPITAL
Tulburari de camp visual: hemianopsie homonima laterala de partea opusa leziunii
Hemipareza controlaterala
Tulburari cerebeloase: tulb de echilibru nesistematizate.
Tratament:
l. Chirurgical: rezectie + radioterapie
2. Medicamentos: anticonvulsivant, mannitol, corticosteroizi, diuretice.
3. Recuperare:
Obiective: a. recuperarea tulburarilor psihice-7psihoterapie
b. Recuperarea tulb de limbaj-7 logopedie
c. Recuperarea deficitului motor si senzitiv
-posturare
-mobilizari active/ passive
-TFNP

153
 -reeducarea mersului
-reeducarea tulburarilor de echilibru.

25. Sechele dupa leziuni medulare (tetra si parapareze).

Totalitatea fenomenelor clinice si paraclinice care rezulta prin actiunea unui agent traumatic extern
asupra coloanei vertebrale si a continutului acestuia. Maduva spinarii se ntinde de la decusatia piramidala, pana
la nivelul L2 , de unde se continua cu filum terminale.
Etiologia leziunilor medulare :
-85%posttraumatice
-atraumatice(carcinom,mielite,ischemie,SM)
TVM:
-direct/indirect
-inchise/ deschise
-mecanism de producere-hiperfl exie, compresie,hi perextensi e, torsiune ,forfecare
Anatomie patologica :
I .Leziuni rahidiene :
-mielice-cu interesarea canalului rahidian
-amielice=>fara semne neurologice
2.Leziune vertebro-disco-ligamentara=fractura arc/corp vertebral
Leziune meningo-medulo-radicular=edem medular,contuzie medulara,dilacerare medulara
3.Leziuni asociate :
-fracturi
-pierdere de cunostinta
-TCC
-pneumo-hemotorax
-leziuni de plex brahial/nervi periferici

Sindroamele de sectiune medulara: completa-sub nivelul leziunii functia motorie si senzitiva complet
pierdute ;fenomene de automatism medular
-incompleta-sub nivelul leziunii functia senzitiva si/sau motorie e partial pierduta ;deficitul neurologic e
variabil
A.Leziunea completa
Sindroame de sectiune completa (totala) a maduvei spinarii.
Tetraplegie-7 leziuni deasupra C5 deteriorarea/pierderea functiei motorii+senzitive la nivelul segmentului
cervical al maduvei datorita unor leziuni a elementelor neurale de canal medular
Paraplegie-? leziune sub D2 -pierderea functiei motorii+senzitiva la segmentul toracic=lombar=sacrat
ale MS datorita unor leziuni a elementelor neurale ale canalului medular
B.Leziunea incompleta
-conservarea partiala a functiei senzitive si/sau motorii sub nivel neurologic, incluzand si segmentul
sacrat cel mai de jos-nivel S4-S5 (senzatia sacrata -sesizarea contractiei voluntare a sfincterului anal
extern la examenul digital.)
Zona de prezervare partiala-apare in cazul leziunii complete-se refora la acele dermatoame si miotoame
situate caudal fata de nivelul neurologic si care raman partial inervate.
Din punct de vedere lezional,traumatismul determina o ntrerupere a functiei medulare,de gravitate
variabila si evolutii diferite :
a. Comotia medulara-abolirea temporara a functiei medulare, fara substrat anatomo-patologic specific,cu
remisie completa
154
b. Contuzia medulara-modificari anatomo-patologice variate, urmate de compromiterea functiei partiale
sau totale a maduvei=>sechele posttarumatice
c. Compresia medulara :
-acuta-sdr de compresie medulo-radicular partial sau total, brusc, posttraumatic
-progresiv=>instalare lenta a sd de compresie medulo-radicular, secundar unor traumatisme neglijate
-tardiv=> secundar unui traumatism neglijat unde cel mai frecvent s-a dezvoltat calus vicios sau stenoza
de canal rahidian progresiva
d. Dilacerari medulare- preinta ca substrat lezional al transsectiunii medulare ireversibila si invalidanta
mai ales <lupa fracturi/luxatii vertebrale toracale sau toraco-lombare.

Tablou clinic
A.Sindroame neurologice totale :
1. Sidrom de sectiune fiziologica completa :
-faza I- socul spinal
-faza II- activitate motorie in flexie
-faza III- activitate reflexa progresiva in extensie
2. Transsectiune completa- mielopatia transversa
B.Sindroame neurologice partiale :
l .sd Brown-Sequard= hemisectiune medulara
2.Sd medular central
3.sdr radiculo- medular acut
4.sd neurologice particulare
C.Sd radiculare-sd cozii de cal

A.1.Sd. de sectiune completa

Evolueaza in 3 stadii :
Soc medular
Automatism medular- activitate motorie in flexie
Activitate reflexa progresiva in extensie

I.socul spinal : apare imediat <lupa leziune si dureaza pana la 6-8 saptamni
a. manifestari datorita diaschizisului dintre maduva supralezionala si maduva
sublezionala
b. tetraplegie sau paraplegie flasca cu areflexie osteotendinoasa, cu anestezie sub
leziune, cu reflex Babinski prezent, retentie de urina, cu elimiare prin preaplin, retentie de materii fecale)
c. caracterizata prin inhibitie medulara totala instalata acut prin ntreruperea
conductibilitatii medulare; toate functiile medulare sunt suprimate (motor, senz, vegetativ, trofic)
d. durere locala spontana accentuata de miscare + palpare
e. tulb motorii : deasupra T2 tetraplegie, sub T2 - paraplegie flasca
f. atonie intestinala
g. tulburari vegetative : manifestari pulmonare, digestive, vasomotorii, termoreglare

2.faza de activitate motorie in flexie-automatism medular : de la 3-8 saptamani <lupa traumatism

-paralizia reziduala pana la 6 luni-1 an
reflexe vegetative sfincteriene,
durere radiculara la nivelul leziunii
automatism medular cu reflexe de tripla flexie, ROT exagerate
in leziuni usoare : tetra I parapareza spastica, reflexe de mers, Babinski, clonus, hiperreflectivitate
OT, se reinstaleaza motilitatea si sensibilitatea.
persista tulburarile trofice + edeme MI

3.faza de activitate reflexa progresiva n extensie

Depopulare neuronala la nivelul segmentului medular sublezional.
155
rezumat : soc medular = para I tetraplegie flasca
traumatism medular = para tetraplegie spastica -7 para I tetrapareza
topografic :
deasupra C 5 tetraplegie
c6 = de la umar
C1= cot-7
Cs-D1 = mana-?
D2 = paraplegie
L1-L2 =paraplegie
L3-L4= sindrom de neuron motor periferic
Sub S2 = tulburari sfincteriene.

A.2. Transectiunea completa - mielopatia transversa

Caracteristici :
Pierderea functiei motorii voluntare ;
Pierderea tuturor formelor de sensibilitate sub nivelul lezional.
Cauze:
Intreruperea anatomica a maduvei spinarii ;
Intreruperea functionala a maduvei spinarii de cauza compresiva sau iritativa
Se asociaza frecvent cu socul spinal.
Daca dupa perioada de soc spinal nu apare nici o ameliorare, paralizia motorie si pierderile senzitive sub
nivelul lezional vor fi permanente si se vor instala spasticitatea, hiperreflectivitatea si golirea reflexa a
vu.
In faza cronica = escare, spasme, pozitia in flexie, probleme urinare.

B.1. Sindromul de bemisectiune medulara (Brown--Sequard)

Apare in compresia medulara cervico-toracica
Analog cu hemisectiunea medulara, deficitul e sub leziune
Leziunea unilaterala medulara intereseaza decusatiile cordoanelor : tulburari de sensibilitate pe o parte,
paralizii pe cealalta parte.
Fenomene neurologice de partea leziunii : anestezie, cu hiperestezie, sdr. Piramidal prin leziuni
fasciculare cortico-spinale incrucisate, tulb de sensibilitate profunda (afectarea focarelor Goll si Burdach
=prima se altereaza sensibilitatea vibratorie, urmata de simtul altitudinii= impotenta functionala),
fenomene vasomotorii (intreruperea fibrelor vasoconstrictoare= initial hiperemie apoi cianoza),
hemiplegie (deasupra lui C 5), monoplegie crurala (sub D2).
Fenomene neurologice de partea opusa leziunii : tulburari de sensibilitate superficiala (lezarea fasc
spinotalamic= banda de anestezie superficiala - sensibilitatea termoalgica), disociatie termoalgezica.

B.2. Sd medular central = sd centromedular cervical

- tetrapareza predom. brahiala, manifestare accentuata distal ;
- tulburare de sensibilitate termoalgica + tactila de intensitate variabila ;
- tulburari sfincteriene - retentie urinara ;
- apare la pac. cu stenoza de canal vertebral congenital sau dobandit prin artroza discala cu pierderea
elasticitatii ligamentului galben ;
- remisiunea simptomatologiei e gradata, fara interventie chirurgicala - repaus la pat + imobilizare in
guler moale ;
- ordinea disparitiei simptomatologiei : corectarea semnelor neurologice de tip motor la MI, tulb
sfincteriene, tulb motorii MS.

B.3. Sd radiculo-medular acut

- apare dupa un traumatism direct asupra maduvei spinarii + radacina, in special la nivelul CVC :
tetraplegie + hipoestezie + hipoanalgezie sublezionala ;
- prezente sensib. profunda proprioceptiva, tulb. de tip radicular;
- tablou clinic de hernie discala prin afectarea zonei cervico-toracale.
156
 B.4. Sd. Neurologice particulare
Sd medular anterior : determinat de infarct in teritoriul med vase al a. vertebrale ; artera poate fi cu
ocluzie sau comprimata ; tablou clinic : paraplegie + tulb termoalgice + sensib tactila + mioartrokinetica
pastrata; se rezolva prin interventie chirurgicala
Sd medular posterior : rar, determina dureri, parestezii
Sd de con medular: la niv. jonctiunii dorso-lombare, anestezie in perineu, retentie urinara, paralizie
flasca a MI importante, absenta durerii

C. Sd de coada de cal
Lez la nivel Ll - L2 (HDL inalta, fractura, luxatie);
Clinic : anestezie in sa, disfunctii sfincteriene, durere radiculara, deficite motorii in functie de radacina
afectata
> Superior : L1 - L4 - paralizia m flexori ai coapsei, anestezie fata ant coapsa + gamba, reflexe rotuliene
abolite
>- Mijlociu : LS - S 1 - S2 : paralizia m coapsei + gamba, pot exista tulb sfincteriene ;
>- Inferior : S2 - SS : rad sacrococcigiana, tulburare de sensibilitate in sa, tulburari sfincteriene + genitale.

Examen neurologic = scala ASIA

Notarea este similar scalei Fraokel, din care deriv. Aceast scal se bazeaz pe utilizarea scornlui motor
ASIA determinat la nivelul muchilor-cheie pentru cuantificarea deficitului motor. Evaluarea senzitiv se face
ca i n cazul scalei Fraokel prin testarea sensibilitii tactile i dureroase n punctele cheie ale fiecrui
dermatomer.
A =leziune neurologic complet - fr funcie neurologic motorie
sau senzitiv sub nivelul lezional (inclusiv sacral inferior S3-S5);
B =leziune neurologic incomplet senzitiv - se pstreaz funcie senzitiv, inclusiv n segmentele sacrale
inferioare, dar fr funcie motorie prezervat la mai mult de trei niveluri de oricare parte a corpului sub
nivelul lezional;
C =leziune neurologic incomplet motor - se pstreaz i funcie motorie sub nivelul lezional, dar mai
mult de jumtate dintre muchii-cheie sub nivelul lezional au scor motor mai mic de 3;
D = leziune neurologic incomplet motor - funcia motorie este prezervat sub nivelul lezional i cel
puin jumtate din muchii-cheie de sub nivelul lezional au scomri motorii peste 3;
E =normal clinic.
Pentru a clasifica deficitul motor ca fiind C sau O, respectiv leziune neurologic incomplet motor, trebuie
s existe fie contracie voluntar a sfincterului anal extern, fie prezervare sacral a sensibilitii cu pstrarea
funciei motorii la mai mult de trei niveluri sub nivelul neurologic lezional.
Avantaje: utilizare clinic facil, fiind o scal majoritar sintetic de evaluare global cuantificare mai
precis a gradului funciei motorii restante.

Complicatii TVM
Respiratorii- cauzeaza cel mai frecvent decesul. Management :drenaj de postura, tuse asistata ;
gimnastica respiratorie
Complicatii cardio-vasculare. Management :stimulare electrica, cicloergometru/ciorapi elastici
hTA - verticalizare progresiva, ciorapi elastici, posturare antidecliva a MI
TVP : angiomat, ACO
Calcificari heterotope
Osteoporoza si fracturi patologice
Disreflexia autonoma : urgenta medicala, o complicatie cu potential letal. Intalnita la pacienti cu TVM
cu nivel neurologic lezional situat deasupra mielomerului T6. Caracterizat prin ascensiune paroxistica a
valorilor TA ca urmare a descarcarilor neinhibate, dezechilibrate a neuromediatorilor simpatici
adrenergici, consecutiv actiunii unor numerosi factori precipitanti. Tablou clinic : cefalee severa,
bradicardie, HTA, congestie nazala, anxietate, dispnee, frison.
Deasupra nivelului lezional : transpiratii profuze, eritem
157
 Sub nivelul lezional :extremitati reci, piloerectia
Contractii ale vezicii urinare si intestinului gros
Stimuli declansatori : distensia vezicii urinare, escare, spasticitate, dilatatia colonului, infectii urinare sau
cutanate, osificare heterotope
Tratament : pozitie sezand-scaderea TA ; depistare si eliminare stimul ; cateterizarea vezicii urinare ;
farmacologic : nifedipin 1O mg ; nitroglicerina sublingual
Concluzii : sublezional predomina fenomene de tip simpatic si supralezional fenomene compensatorii de
tip parasimpatic ; cel mai bun tratament e reprezentat de profilaxie.

Durerea
Spasticitatea
Escarele
Managementul vezicii urinare

Recuperarea pacientului tetra/paraplegic

I.Evaluarea completa initiala va cuprinde:
Anamneza
Bilant articular
Bilant muscular-scala ASIA
Testarea sensibilitatii-scala ASIA
Evaluarea tonusului muscular=> spasticitatea Ashworth
Evaluarea tegumentelor
Evaluarea clonusului
Evaluarea spasmelor=> scala Penn
Evaluarea gradului de dependenta= scala FIM
Controlul unitar
Evaluarea calitatii vietii

Managementul complicatiilor TVM

I.PREVENIREA COMPLICATIILOR
1. Ap. respirator: infectii, bronhopneumonii prin igiena riguroasa, mentinerea canulei traheale si traheostomei,
mobilizari si tapotari.
2. Ap. Cardio-vascular: combaterea hTA 7ciorapi elastici, a troboflebitelor, TVP si TEP cu Clexane si ciorapi
elastici, sare, cofeina.
-ES musculatura MI si musculatura abdominala
-contractii izometrice ale MS la pacientul paraplegic
-masa de verticalizare
3. Ap reno-urinar: infectii, fistule, litiaza reno-vezicala, hidronefroza prin igiena riguroasa, sonda si hidratare
corespunzatoare. Managementul vezicii urinare:
Teste de urodinamie pt determinarea tipului de vezica
Stimulare electrica transcutanata: curent sinusoidal, durata impulsului 200 ms, durata pauzei 1000ms, 1=15-20
mA, Y=50 Hz, 15'
Stimularea transcutana a nervului tibial posterior
CIF= efect excitomotor- 10 Hz, decontracturant=l2-35 Hz, excitant pe musculatura neteda 12-35 Hz
4. Ap. Digestiv: ulcerul de stress si hemoragia digestive 7 IPP
5. Escare:
Profilaxia prin ngrijirea riguroasa a tegumentelor,evitarea presiunii prelungite n dreptul proeminentelor
osoase
Posturarea corecta a pacientului cu ntoarcerea periodica
Evitarea presiunilor in fotoliul rulant
Lenjerie de pat uscata, curata
158
 Haine fara cute, pliuri
Se interzice aplicarea in frison de sticle cu apa fierbinte- determina arsuri
Tratament: modificarea permanenta a pozitiei, suport nutritional; curatarea escarei debridare/pensare;
managementul infectiilor prin curatare corespunzatoare; pansament cu agenti antimicrobieni-argint; tratament
chirurgical-decapare+reparatie chirurgicala
FKT: ES musculatura gluteale-imbunatateste troficitatea si tonusul in zona+creste vascularizatia locala
Stimulare electrica cu curenti de joasa frecventa-electrozi plasati in vecinatatea escarei: CDD=MF+DF
accelereaza vindecarea
Lumina polarizata, Laser
Nu se administreaza tratament FKT pe escare infectate
6. Ap osteo-articular: anchiloze, retracturi musculo-tendinoase si ligamentare, deformari articulare,
osteoporoza, ONACF. In primele 4 luni de imobilizare scadere rapida a DMO. Tratament:mobilizare precoce,
verticalizare, ES, bifosfonati.
7. Calcificari heterotope: depunerea de os nou in vecinatatea unei articulatii. Clinic: edem, cresterea
temperaturii locale, eritem, scadere ROM.
Localizare: genunchi ,sold, cot, umar.
Complicatii: escare, compresie de nervi periferici.
Tratament:streatching, AINS, bifosfonati, chirurgie
8. Siringomielia: mielopatie degenerativa ascendenta sau descendenta caracterizata prin formarea unei
cavitati secundare in maduva spinarii
Dureri in brate, uneori surde
Senzatia de arsura sau junghi asociata precoce cu disociere senzoriala
La tetraplegici- pierderea senzatiei termo- algice la nivelul fetei si fruntii, nu si sensibiltatea dureroasa si
profunda vibratorie.
9.Durerea
l O.Spasticitatea
-este unul dintre caracteristicile sdr de NMC
-mecanismele principale implicate in spasticitate: modificarea muschiului; noi colaterale neuronale la nivel
spinal; exagerarea reflexelor spinale care nu mai sunt modulate la nivel superior
-caracteristici: predomina in general la nivelul muschilor flexori ai MS si extensori MI
-in cazul persistentei hipertoniei se pot instala retractii musculo-tendinoase
-cedeaza in ~ lama de briceag= ; este elastica
-se accentueaza cu ocazia miscarilor voluntare
-cedeaza cu repetarea miscarilor pasive succesive
-detennina posturi caracteristice: MS: brat in ADD + rot int; antebrat m semiflexie+ pronatie; mana m
semiflexie; police in ADD
MI: extensia genunchi, picior equin
-evaluare=>scala Ashworth
-se va corela cu obiectivele recuperarii
-va unnari: ameliorarea deficientelor functionale, facilitarea exercitiilor fizioterapie si strategiilor de
reabilitare, cresterea comfortului (scaderea durerii si imbunatatirea somnului), pregatirea terenului pentru
ortezare, prevenirea si terapia complicatiilor~ retracturi si spasme musculare.
-tratament
a.spasticitate generalizata: Baclofen, Dantrolen, Tizanidina, Benzodiazepine; tratament de recuparare: KT si
fizio
b.spasticitate regionala: Baclofen injectat intratecal; tehnici NCH (neurotomii partiale selective); tehnici de
recuperare
c.spasticitate focala: injectare neurotoxina botulinica; blocaj neuro-muscular rin injectare de alcool, fenol 3%;
neurotomii partiale selective; tehnici de recuperare.

159
 Jfijloace de recuperare TV/11
1. ES muschilor denervati cu curenti de joasa frecventa rectangulari
2. ES prin impulsuri rectangulare de joasa frecventa de tip Hufschmidt-despasticizant
3. TENS rol antialgic
4. USC-pulsatile
5. MDF-despasticizant/miorelexant-continuu lOOHz 20'
6. CIF-trat VU neurogene
7. Laser, lumina polarizata-escare

PROGRAM FIZ/CAL-KINETIC RECUPERA TOR

Tratamentul fizical-kinetic si recuperator.
Determinarea unor obiective bine definite in functie de nivelul lezional al fiecarui pacient
Obiective:
Managementul complicatiilor/evitarea acestora
Combaterea durerii
Reeducare motorie
Reeducare senzitiva/sensibilitatii
Reeducarea vezicii/intestinului
Reeducare respiratorie
Prevenirea deformarilor+atitudinilor vicioase
Mentinerea amplitudinii de miscare a articulatiilor
Mentinerea unui tonus muscular cat mai echilibrat
Cresterea progresiva a fortei musculare si a rezistentei a muschilor
partial/total inervate
Reeducarea transferului/ortostatismului
Ameliorarea calitatii vietii
Este foarte importanta educarea apartinatorului in legatura cu escare, pozitii vicioase, redori articulare ;
tromboflebite, probleme psiho-emotionale.
Program propriu-zis de KT :
Mobilizari pentru mentinerea ROM
Exercitii pentru facilitarea controlului motor
Mobilizare in pat
Exercitii la marginea patului,sezand la margine
Transferuri
Ortostatism-balans in ortostatism
Mers
Folosirea de mijloace asistive :orteze,scaun rulant,mers bare paralele,carja/baston/cadru
Terapia ocupationala
a)paraplegie :
o Adaptarea mediului/locului de munca la restant functional al pacientului
o Reorientarea vocationala/reinvatarea abilitatilor profesionale
o Exercitii privind tehnica de imbracare+efectuare ADL
o Transferuri
o Reintegrare sociala
b)tetraplegie
o Evitarea pozitiilor vicioase/pastrarea mobilitatii
o Folosirea ortezelor de repaus/dinamice ce asista pacientul in diferite activitati
o Exersarea pensei grosiere
o Adaptarea instrumentelor pt scris/mancat
o Exersarea ADL-pe cat posibil
o Discutii privind reintegrarea socio-profesionala
o Alegerea corecta a scaunului rulant
160
 Recuperarea motorie depinde de sediul leziunii :
Cervical inferior 7 se poate recupera membrul superior : mancat, pieptanat, barbierit,
scris, imbracat si dezbracat fara ajutor, transferul din asezat in decubit si invers, trecerea din pat in fotoliu
rulant
Dorsal nalt si mediu 7 membrul superior + deplasarea autonoma in fotoliu rulant, mers
pendular cu sprijin auxiliar in carje pe distante scurte
Dorsal inferior +lombar inalt7 membrul superior + mers dependent de orteze

Ameliorarea calitatii vietii : prevenirea si tratarea escarelor, osteoporoza de inactivitate, tulburari

sfincteriene (retentie, sondare, incontinenta), combaterea tulburarilor de tranzit cu predominanta
constipatiei, combaterea durerii, rezolvarea chirurgicala a osificarilor heterotope, prevenirea si
tratamentul disreflexiei autonome, combaterea retracturilor musculoligamentare

Recuperarea paraplegicului (Kiss)

Recuperarea functionala se realizeaza in functie de stadiul evolutiv.

In stadiul I de soc medular :-
Deficit motor complet, musculature flasca ingrijirea bolnavului la pat : prevenirea escarelor, si
tromboembolilor, drenaj bronsic, mobilizare pasiva repetata din 2 in 2 ore, in amplitudine completa a
tuturor segmentelor membrelor , posturare in pat.
Posturarea are 2 obiective :
I .evitarea retracturilor cu instalarea atitudinilor vicioase si
2.evitarea escarelor ;
Mentinere si promovare ROM prin mobilizari articulare pasive, mobilizari lente, ample cu blandete,
progresive, distal=>proximal-trunchi ;

ln stadiul U, se adauga ca obiectiv : mentinerea pozitiei asezat fara sprijin (exercitii de stabilizare a
trunchiului) si verticalizare progresiva

tonifiere muse tren superior si stabilizatoare trunchi-dupa iesirea din std I ;miscari active ample, ex
izometrie cu rezistenta (gantere,mingi medicinale,elastice) ;diag Kabat- MS ;TFNP; exercitii de tonifiere
a marelui dorsal
tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior
modificarea pozitiei in pat-rostogolire
exercitii respiratorii
readaptarea la verticalizare-masa de verticalizare
nceperea mobilizarii pasivo-active si activ ajustate ale mb inf-fara gravitatie(suspendare) si in HKT
Rezumat .;;ducarea paraplegicului in pat :Posturarc-Mobihzare pasiva-:\:lobilizarc activa <lupa icsire:i din
std !

Stadiul III obiective:

invatarea transferului clinostatism-sezut
mobilizari pasive lente ample, blande, dinspre distal-proxima!, apare spasticitatea care devine din ce in ce
mai manifesta
exercitii pasive de ntindere- declansarea strech-reflex care amelioreaza spasticitatea
mobilizari active :cresterea FM la nivelul MS
constientizarea exercitiilor de promovare a activitatii musculaturii MI
educare transfer pat- fotoliu rulant, deplasare cu fotoliul rulant (mijloace : posturari,
masaj, tonifierea trunchiului, gimnastica corectoare. )-pregatirea pentru ortostatism si mers

Stadiul !V:

161
 Reeducarea ortostatismului si a mersului ortezat sau nu, mers intre bare paralele, mers cu
carje.Daca musculatura abdominala si sacrolombara e slaba se adauga corset ortopedic de sustinere.
Modalitate : mobilizare pasiva, posturare, kineto respirator, prezervarea mobilitatii
articulare, kineto de tonifiere si forta musculara.
Atentie la hipotensiunea ortostatica la ncercarea de verticalizare
Inainte de renceperea reeducarii ortostatismului, testul Guttman =pacientul sta n
pozitie sezanda fara sprijin, ochii inchisi si bratele ntinse nainte.
se ncepe cu exercitii de mers intre bare paralele in schema urmatoare :
exersarea echibrului : mai intai se ridica o mana de pe bara, alternativ,
apoi se ridica ambele
se ridica corpul cu sprijin pe ambele brate fixate pe bare
se ridica un picior, se duce nainte, se readuce la loc
aplecari laterale, rotatii de trunchi, slabind progresiv sprijinul pe brate
se ncepe mersul
Mersul cu carj e :
1. Mers alternant :
o in 4 timpi : carja stg -7 picior dr -7carja dr-7 picior stg. (mai stabil ai 3 puncte
de sprijin pe sol)
o In 2 timpi : carja stg +picior dr ; carja dr +picior stg.
2. Mers tarat :se avanseaza cu carjele , ambele concomitent sau pe rand, apoi se tarasc
picioarele
3. Mers pendular : ambele carje inainte-7prin balans ambele mb inf sunt aruncate inintea
carjelor , picioarele desprinzandu-se de sol

Membrul
superior
Membrul C3/ Afectarea diafragmului= detresa respiratorie
superior C4
cs Deficit senz/motor fata interna brat
Abolirea reflexului bicioital
C6 Deficit senz/motor fata externa ante-brat +degete
112
Abolirea reflexului stylo-radial
C7 Deficit senz/motor fata posterioara a AB
Abolirea reflexului tricipital
C8/Tl Deficit senz/motor fata interna AB +degete 314
Abolirea reflexului cubito-pronator I !! CBH
Trunchi
Trunchi T4 Nivel senzitiv= mamelons
T6 Nivel senzitiv= xyohoide
TlO Nivel senzitiv= ombilic
Membrul inferior
Membrul L4 Abolirea reflexului rotulian
inferior LS Deficit senz/motor fata posterioara si fata interna
a piciorului
Sl Deficit senz/motor planta si fata externa a
piciorului
Abolirea reflexului achilean

162
 26. MIELOPATII
Acute si subacute :
A.Sindroame compresive - cauze :
1. tumori : primitive sau metastatice, extradurale sau intradurale ( intra sau extramedulare)
2. abces epidural
3 .hemoragii intramedulare, subarahnoidiene sau epidurale : traumatisme, punctii, hemoragii
intratumorale, malformatii arteriovenoase, coagulopatii
4. hernia de disc
5.Cushing iatrogen
6.parazitoze
7. gome sifilitice
8. anevrisme erozive de aorta
9.afectiuni hematologice ,granulomatoza
1O.afectiuni reumatismale : PR, spondilita
I I .traumatisme

B.Sindrottme necompresive -cauze :

I .Mielopatia neoplazica noncompresiva : metastaze intramedulare, mielopatia postradica, mielopatia
paraneoplazica
2.Mielopatia inflamatorie : mielita acuta infectioasa, mielita transversa, mielopatii necrotice progresive
Mielita infectioasa cauze :
virusuri :poliovirus, virusul varicelozosterian, virusul HTLVl ( parapareza spastica tropicala), HIV,
citomegalovirus, virusul encefalitei epidemice, coxackie
bacterii : exp. treponema palidum, streptococ, stafilococ, gonococ, colibacili, salmonella (fb tifoida),
bacil Koch
-paraziti : schistosoma mansoni, toxoplasma
3 .Mielopatia toxica
4.Arahnoidita
5. Infarctul maduvei spinarii, malformatii arteriovenoase

Cronice:
3. artroza, stenoza de canal vertebral
4. mielopatii degenerative si ereditare : ataxia Friedrich, parapareza spastica familiala (boala Strumpel-
Lorrain), SLA, degenerescenta cerebeloasa corticala cu ataxie si atrofie olivopontocerebeloasa
5. carenta de vitamina Bl2
6. siringomielia - cauze :
idiopatica
congenitala
secundara : traumatism, tumora primitiva intramedulara, necroza centromedulara, hematoame
necrozate, malformatii ( exp. malformatia Arnold Chiari, mielomeningocel, imperforatia orificiului
Magendie, sd. Dandy Walker)
5.tabes
163
Recunoasterea nivelului lezional:

Membrul
superior
Membrul C3/ Afectarea diafragmului= detresa respiratorie
superior C4
cs Deficit senz/motor fata interna brat
Abolirea reflexului bicipital
C6 Deficit senz/motor fata externa ante-brat +degete
1/2
Abolirea reflexului stylo-radial
C7 Deficit senz/motor fata posterioara a AB
Abolirea reflexului tricipital
C8/Tl Deficit senz/motor fata interna AB +degete 3/4
Abolirea reflexului cubito-pronator I !! CBH
Trunchi
Trunchi T4 Nivel senzitiv= mamelons
T6 Nivel senzitiv= xyphoide
TlO Nivel senzitiv= ombilic
Membrul inferior
Membrul L4 Abolirea reflexului rotulian
inferior LS Deficit senz/motor fata posterioara si fata interna
a piciorului
Sl Deficit senz/motor planta si fata externa a
piciorului
Abolirea reflexului achilean

Efectele leziunilor medulare in functie de localizare

Localizarea leziunii Efecte posibile
Deasupra lui CS Paralizie respiratorie
La nivelul C4 sau desupra pana la CS Tetraplegie
Intre CS-C6 Paralizia MI, abd si flexia bratelor imposibile
Abolirea reflexului bicipital
Intre C6-C7 Paralizia MI, pumn, mana fara afectarea miscarilor
umerilor si flexiei cotului
Intre C7-C8 ROT bicipital abolit
Paralizia MI
Intre C8-TI Paralizia MI, sindrom Claude-Bernard-Homer :
constrictie pupilara si ptoza palpebrala, anhidroza
faciala
164
Intre Tll -7 Ll Paralizia MI de la sold injos (parapareza)
Intra Ll-SS Sindrom de coada de cal : abolirea completa a
controlului sfincterian pentru urina si fecale.

CLASIFICARE ETIOLOGICA
:1. Sindroame medulare vasculare :
&.._Hemoragii medulare (hematorahis) :
a. Intramedulare (hematomielia)= hemoragie dezvoltata in interiorul MS (mai ales
substanta cenusie).
Poate fi:
-primitiva : traumatisme directe (caderi pe spate, lovire cu obeicte), traumatisme indirecte ( elongatie,
patologie obstetricala), anomalii vasculare preexistente si traumatisme minore, efort.
-secundara : rara : infectii-variola, varicela, meningomielita.
Clinic : sindrom lezional : -atrofie rnielopatica
-disociatie siringo-mielica
-abolirea ROT
-tulburari trofice cutanate ;
sindrom sublezional :- deficite motorii piramidale
-tulburari sfincteriene.
Tratament:
-forma acuta : anticoagulante, laminetcomii+ aspiratia hematomului.
-sechele : recuperare pareze/paralizii.

b. Extramedulare :
1) Epidurala : cauze : traumatisme, boli de sistem, b. de sange.
Clinic: sdr. de compresiune medulara extrinseca.
2) Subdurala : dureri radiculare recurente
3) Subarahnoidiana : rara- b. de sange, malformatii vase. spinale rupte,
accidente de punctie lombara.
B.Sdr. Ischemice medulare
Etiologie: obstructia vaselor mari, malformatii Ao congenitale, complicatii ale chirurgiei aortice, interventii
toracice, rar : sifilis, emboli.
Clinic:
-acut : fenomene medulare : paralizie flasca, ROT abolite, Babinski prezent, tulburari senzitive, tulb.
sfincteriene.
fenomene extramedulare : frisoane, lipotimii, greata, vertij, sincopa, obnubilare.
-cronic : a) ale substantei cenusii: atrofii musculare predominant distale, ROT abolite sau scazute, EMG=
denervare
b) piramidale si spinotalamice : pareze, spasme, ROT vii, Babinski prezent, parestezii, dureri.
Tratament:
-F. acuta (cui fara AVC hemoragic):- anticoagulant: Heparina 200-400 mg, apoi trombostop.,
vasodilatatoare, neurotrofice.
- prevenirea escarelor (prin masaj si mobilizare), infectiilor urinare,
reeducarea rniscarii.
-F. cronica: tt. cauzal, VD, neurotrofice, anabolizante, tt. modificarilor vertebrale, ATS, lues.

2. Sdr. Medulare infectioase :

Etiologie:- virale : poliomielita, b. eruptive, b. neeruptive.
- bacteriene : stafilococ, streptococ, gonococ, colibacili, lues, TBC, malarie, bruceloza.
- alergice: postvaccinoterapie- la 9-12 zile de la vaccinare.
Forme clinice :

165
 Mielita transversa : cervicala : tatraplegie, tulburari respiratorii (lezare n. frenic); cervico-dorsala:
sdr. Claude Bernard Homer (C8-Tl2); dorso-lombara si lombara: paraplegie flasca si sdr. de coada
de cal.
Mielita difuza- tulburari motorii, senzitive nesistematizate ;
Mielita localizata: - sdr. de hemisectiune medulara Brown-Sequard :a) sindrom lezional (de
aceeasi parte cu leziunea) -anestezie si hiperestezie dureroasa, paralizie flasca si areflexie OT ; b)
sindrom sublezional (de aceeasi parte cu Iezi unea) - sindrom piramidal=hemiplegie (>C5) sau
monoplegie crurala (<Tl2), tulburari de sensibilitate profunda constienta; de partea opusa leziunii-
tulburari de sensibilitate superficiala cu disociatie termo-algezica de la nivelul lezional injos.
Tratament:
l) Igieno-dietetic: supraveghere tegumente si mucoase, masuri de preventie escare, supraveghere fot.
sfincteriene.
2) Etiologic : Atb cf. antibiogramei.
3) Patogenic : combaterea: sdr. inflamator, edematos, alergic, proceselor de degenerescenta, ACTH,
cortizon, vitamina B.
4) Simptomatic: tulb. respiratorii (tratament reanimare, medicatie analeptica), febra- antipiretice.
5) Recuperare: m. pasive: evitarea escarelor, redorilor articulare, atitudinilor vicioase, retracturilor, etc ;
masaj; spasticitate: miorelaxante, Mydocalm, KT pasiva si activa.
3.Afectiuni medulare amiotrofice degenerative :
=leziuni degenerative ale neuronilor motori din MS si/ sau trunchiului cerebral.
Etiologie : a. genetice, neuroinfectii, intoxicatii cu metale grele, f. traumatici, vasculari.
b.Atrofia spinala infantila
c.Atrofia spinala cronica pseudomiopatica
d.SLA (BNMC+ NMP).
4. Malformatu congenitale ale MS si coloanei vertebrale : siringomielia
Definitie : cavitate plina cu lichid la nivelul MS sau trunchiului cerebral.
Cauze : anomalii ale jonctiunii cranio-cervicale (malformatie Chiari), traumatisme medulare, tumori
medulare.
Tablou clinic : debut insidios
-determina sindrom centro-medular(in special substanta cenusie), cu afectarea tracturilor spinotalamice
incrucisate
-slabiciune musculara si atrofie musculara
-fasciculatii si ROT vii MS
-tulburari de sensibilitate dureroasa si termica (NU tactila superficiala, prfunda si vibratorie)
-in timp apare parapareza spastica a MI
-deficitul motor poate fi asimetric
-vertij, tulburari de sensibilitate la nivelul fetei, atrofie linguala, dizartrie, disfagie, disfonie.
5. Scleroze combinate :
d. Sdr. Neuroanemic din anemia Biermer
e. Paraplegia pelagroasa
f. Ataxia Friederich
g. Paraplegia spasmodica Strumple-Lorrain
h. Endoataxia cerebeloasa Pierre Charie
6.Compresiuni medulare :
Etiologie: a) factori extrarahidieni: tumori mediatinale, anevrism de Ao, b. cardio-pulmonare care det
mecanisme vasculare compresive asuora MS.
b )factori rahidieni : tumori vertebrale benigne (osteom, hemangiom, condrom) si maligne
primitive (sarcom), sau secundare ( MTS san, prostata, etc) ;Traumatisme ;Inflamatori: morb
Pott, osteomielita vertebrala, parazitari (chist hidatic vertebral)
c)factori intrarahdieni: extramedulari :- tumori- (meningioame, neurinoame, glioame,
sarcoame), procese inflamatorii (epidurite, arahnoidite), parazitari (chist hidatic); intramedulari :-
tumori (glioame ependimare).
7.TVM:
-directe :- deschise( - leziuni grave) sau nchise.
-indirecte : mecanice : telescopare, hiperextensie, hiperflexie.
Substrat patologic: se produc leziuni vertebrale disco-ligamentare (corp vertebral, arc neural,
leziuni mixte) sau leziuni meningo-medulo-radiculare.

166
EXAMENE PARACLINICE :
-RX cervicala,
-Scintigrafie osoasa
-Ex. LCR
-CT
-RMN
-mielografie
-angiografie spinala (pentru MA V).

MIEl.OPATIA CERYICAI.A

Etiopatogenie :- discogena: compresiunea MS prin HD mai ales la niv C5-C6, C6-C7.

-spondilogena (vretebrala) : compresiunea MS prin calcificarea lig. longitudinl posterior,
inelului fibros, osteofite anterioare, posterioare.
Tablou clinic : simptomatologie de tip transvers cronic- progresiva care determina :
-parapareze/ tetrapareze spastice fara simptomatologie senzitiva
-tulburari sfincterine (rar).
-deficite radiculare in caz de existenta a stenozelor foraminale.
Examen local obiectiv : pozitia nclinata a capului
-limitarea miscarilor in coloana cervicala
-ROT vii
Forme clinice :
Mielpatja cervicartrozica :
Simptomatologia apare progresiv cu manifestari iritative de tip algii cu traiect radicular in MB superioare si
parestezii.
Caracteristic : bilateralitatea si exagerarea nocturna a simptomaologiei.
Examen clinic : zone de hipoestezie suspendata, ROT vii, fasciculatii, astereognozie.
-Mb inferioare : dificultate la mers, sindrom piramidal frust.
Clasificare :-forma radiculo-medulara
-forma piramidala pura
-pseudoscleroza laterala amiotrofica
-pseudosiringomielia
-forma cu manifestari Brown-Sequard.

Frecvent se asociaza cu un canal medular ngust.

Paraclinic : Rx, IRM mielografie functionala (F, E).

Tratament de recuperare.
Variaza in functie de stadiul, gravitatea, vechimea leziunilor.
Qbjectjye:
I.Combaterea durerii si a inflamatiei
2.Protectia medulara
3 .Ameliorarea staticii si dinamicii vertebrale
4.Recuperarea eventualelor deficite motorii
5.Educarea pacientului si a familiei sale

I.Tratament igieno-dietetic :
Mentinerea greutatii ideale
Evitarea alimentelor si a bauturilor cu efect neurotoxic
Evitarea frigului si umezelii
Evitarea miscarilor ample (mai ales E)
2.Tratament medicamentos:
AINS, AIS, +/- antialgice, +/- miorelaxante.
Neurotrofice
Vasodilatatoare.

167
 3.Tratament fizical-kinetic :
Posturare=pozitie de repaus functionala +/ - mijloace externe ajutatoare (dispozitiv Schauz-mai ales noaptea)
Fizica) :
Termoterpie intensa : generala (baie de plante) sau locala
Efect : incalzirea structurilor musculo-conjunctive.
-Unde scurte cu electrozi flexibili
-Ultrasunet
-Parafina
Electroterapie antialgica :
-C.G
-CDD
-C. trabert
-TENS
-US
-CIF
Electrostimulare : dupa calcularea curbei I/t si dupa testarea pragului de sensibilitate.
-in paralizii:- c. trapezoidali, c. exponentiali.
-in pareze usoare: CDD- muschiul intre 2 electrozi; RS =5' apoi PS =5', inversare poli RS= 5', PS= 5' ( 20'
in total).
-nainte si dupa CDD-galvanizare longitudinala, CIF biolar pentru gimnastica musculara ( excitator : manual
20p/sec, 20'si manual 20p/sec 10', spectru 10-0 p/sec ).
Masaj : trofic : paralombar, la nivelul membrelor (pentru muschii deficitari) ; conjunctiv : lig interspinos,
apof.spinoase; transversal (Cyryaux)- muschii paravertebrali contractati.

Kinetoterapie
Obiective:
-mobilizarea coloanei
-tonifiere/ relaxare musculatura ( spasticitate)
-ex. pentru musculatura deficitara
-tractiuni in ax.

HKT- la bazin
Tratament balnear : KT profilaxia secundara.

168
27.AFECTIUNI ALE UNITATII MOTORII
Distrofii congenitale progresive :
Distrofia Duchenne
Distrofia Becker
Distrofia miotonica
Distrofia musculara facioscapulohumerala
Distrofia centurilor
Distrofia oculofaringee
Distrofia musculara congenitala
Miopatii distale

Miopatii congenitale :
Boala central core
Miopatia nemalinica
Miopatia centronucleara

Boli ale metabolismului energetic al muschiului

Tulburari ale metabolismului glicogenului si al glicolizei
Tulburari ale metabolismului lipidic

Miopatii mitocondriale
Miopatii endocrine si metabolice
Miopatii toxice

MIASTENIA GRAVIS
-boala neuromusculara caracterizata prin deficit motor si fatigabilitate musculara
- diminuarea numarului de receptori de acetilcolina disponibili la nivelul jonctiunii neuromuscuare,
datorita uni proces autoimun mediat de autoanticorpi anti receptori de acetilcolina
-este caracterizata printr-o diminuare a numarului de receptori disponibili pe membrana
postsinaptica musculara
-mecanismele ce sunt la originea raspunsului autoimun nu sunt elucidate
-timusul este hiperplazie la 65% dintre pacienti, la 10% au tumori timice
- MG apare la orice varsta, incidenta maxima Ia femei tinere si barbati intre 50-60 ani ; sex ratio
femei/barbati 3/2
-evolueaza in exacerbari si remisiuni, rar exista remisiuni complete sau permanente
-bolile sistemice, infectiile pot accentua slabiciunea miastenica sau pot declansa crizele miastenice
Clinic:
-slabiciune si oboseala musculara, accentuata de activitati repetitive si ameliorata de somn si repaus
-afectare mm cranieni : ai pleoapelor, mm oculomotori : diplopie, ptoza palpebrala
-deficit motor facial - apare o grimasa cand pacientul surade
-defici motor la nivelul mm masticatori, voce nazonata, tulburari de vorbire, de deglutitie
-afectare muschi somatici : deficit la nivelul membrelor, mai ales proxima!, poate fi si asimetric
-ROT normale, fara tulburari de sensibilitate
-Criza miastenica : precedata de o agravare a starii preexistente si aparitia tulb respiratorii cu
dispnee, hipercapnie cu cianoza si hipoxemie. Anxietatea, hipersudoratia, hipertermia, contracturile
si tremuraturile membrelor pot preceda un colaps cu exitus in 2/3 din cazuri.
-Criza colinergica (din cauza supradozarii anticolinesterazicelor)-paralizie respiratorie brutala,
uneori asociata cu hTA si coma ; semne de supradozaj : fasciculatii, greturi, varsaturi, diaree,
colici, hipersalivatie, sudoratie,lacrimare, paloare, mioza, bradicardie.
Diagnostic :
I.Testul la anticolinesterazice (medicamente ce inhiba colinesteraza) :
- edrofonium (tensilon) admin iv - actiune rapida 30s care dureaza~ 5 min ; daca exista o
ameliorare certa , testul este pozitiv
- neostigmina administrat oral ; timp de actiune mai lung

169