MINISTERUL SNTII

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC VALCEA

STR. DECEBAL NR. 4 A, TEL 0250747720, FAX 0250746504,
E-MAIL ASPJ.VALCEA@ASPJVALCEA.RO

Biroul Avize-Autorizri

NR..
Domnule Director,

Subsemnatul(a)nscut() la data de
.,cu domiciliu stabil n localitatea
str.., nr, bl., sc ap sector/
jude.telefonabsolvent al
,specializarea ............ , liceniat
n ............ .......................... cu diploma seria nr.confirmat
specialist/principal prin OMS nr. ./..,cu grad tiinific .............................,
doctorand.., doctorat ... angajat (a) la .
....v rog a-mi elibera Autorizaia de Liber Practic pe
funcia de .

Data: Semntura:
Anexez alturat:
o Diplom de studii-licenta/Adeverinta licenta cu specializarea - legalizata
o Adeverin de confirmare n specialitate/ grad principal/specialist; titlul de doctor; alte grade
tiinifice - copie (daca este cazul)
o Autorizaia de liber practic veche original (dac este cazul)
o Documente din care s reias specialitatea i vechimea n specialitate: adeverin de la locul de
munc ntr-o unitate sanitar, public sau privat, din teritoriul arondat Direciei de Sntate
Public Valcea; adeverin de practic n profesie (kineteterapeut, fiziokinetoterapeut, profesor
CFM), parafat de un medic specialist -n original;
o Contract prestri servicii, cartea de munc copie (daca este cazul);
o Act de identitate BI/CI - copie
o Certificat de cstorie/divor- copie
o Certificat de sntate (tip A5 ) (adeverinta medic familie si policlinica-psihiatrie cu parafa
secretariatului policlinice) - original valabil 2 luni
o Certificat cazier judiciar original valabil 6 luni

* Cerere Autorizaie de liber practic fiziokinetoterapeut, kinetoterapeut, profesor C.F.M.