Nr..................../...............................

CERERE-TIP
de evaluare complexa in vederea incadrarii in grad de handicap

Domnule Director,

Subsemnatul(a) ................................................................, domiciliat(a) in …….....................................,

str. ......................................... nr. …...., bl. ......, sc. ....., et. ........., ap. ........., sectorul/judetul ....................,
telefonul .................., actul de identitate .......... seria .............. nr. ..................., CNP ….............................
solicit evaluarea in cadrul Serviciului de Evaluare Complexa a Persoanelor Adulte cu Handicap, in
vederea incadrarii intr-un grad de handicap.

Data Semnatura

................. .....................

Anexez la prezenta cerere urmatoarele documente:

- copie dupa actul de identitate(carte identitate/buletin identitate )

- documente medicale: -> referat stare prezenta, de la medicul specialist, copii dupa biletele
de iesire din spital recente , dupa scrisori medicale sau alte documente medicale privind starea
prezenta de sanatate in urma internarilor la clinici de specialitate din spital (pentru cazurile noi
dosarul va contine si copii ale internarilor mai vechi privind data aparitiei afectiunii si frecventa);
- scrisoare medicala - tip, de la medicul de familie(formular tip);
- ancheta sociala de la serviciul social al primariei de domiciliu
- 1 cupon de pensie (sau copii dupa cupon) in cazul pensionarilor de la CJPAS;
- 1 adeverinta de salariat originala si/sau copie in cazul in care solicitantul este salariat
- copia Certificatului de incadrare in grad de handicap in cazul reevaluarilor

Domnului Director al DGASPC al Judetului IASI