Subsemnatul/subsemnata.................................................................................

,
 
domiciliat/a in ……………………………………………………………………………………………........
 
posesor/posesoare al/a cartii de identitate seria ........, nr. ……...........,
CNP................................................... ........................................... eliberata de ..........................................,
la data de ..........................,
 
cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale, declar pe propria raspundere ca am
in intretinere copilul cu urmatoarele date de identificare:
Numele.......................................... Prenumele ....................................
Data nasterii ..................................
CNP .................................................

Numele.......................................... Prenumele ....................................

Data nasterii ..................................
CNP .................................................

Numele.......................................... Prenumele ....................................

Data nasterii ..................................
CNP .................................................
 
Anexez prezentei copia certificatului de nastere  seria …………...... nr...................... emis
de ................................................... la data de..............................
 
Dau prezenta declaratie spre a servi la acordarea  deducerii personale suplimentare incepand cu
luna ......................... anul ...............................
 
Data                                                                                  Semnatura