Declaratie

Subsemnatul / Subsemnata ................................................................................................, posesor al

BI/CI seria.......... nr.........................., CNP...................................., domiciliat/ă in localitatea ………………….
…………..., adresa............................................................................................................., titular al contului
Paysafe Card cu numărul..............................., declar pe proprie raspundere că acest cont a fost utilizat pe
platforma www.winner.ro în scopul alimentării contului de jocuri de noroc, cu acordul meu pentru
efectuarea următoarelor depuneri:

 În data de ……………………….. tranzacție cu suma de ……………… lei

 În data de ……………………….. tranzacție cu suma de ……………… lei
 În data de ……………………….. tranzacție cu suma de ……………… lei
 În data de ……………………….. tranzacție cu suma de ……………… lei
 În data de ……………………….. tranzacție cu suma de ……………… lei
 În data de ……………………….. tranzacție cu suma de ……………… lei
 În data de ……………………….. tranzacție cu suma de ……………… lei

Transmit atașat acestei declarații următoarele documente doveditoare:

 Copia actului de identitate

 Fotografie tip selfie cu buletinul în mână

Data:…………………........ Nume:. ....................................................

Semnatura: ………………………....................