Conţine …….....

pagini

Dată în faţa mea/noastră,

Azi ...........................
Membru comisie de cercetare/inspector de muncă ……………......................
Posesor legitimaţie nr. ........../...................
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:
..............................................
..............................................
..............................................

DECLARAŢIE

Subsemnatul/Subsemnata, ..........................., fiul (fiica) lui ................... şi al (a) ....................,

născut(ă) în localitatea ........................, judeţul .................., la data de .............., cu domiciliul
stabil în judeţul ................., localitatea ..........................., str. ...................... nr......, bl. ......, sc.
......, et. ....., ap. .........., sectorul ........, posesor al BI/CI seria ........, nr. ...................,
eliberat(ă) la data de ......................., CNP ...................................., de profesie ........................,
angajat(ă) la ..............................., din data de ................, în funcţia de ................................, cu
privire la evenimentul din data de ...................., ora …........., ce a avut loc la ..........................,
la locul de muncă .........................................., situat ..................................................................,
şi în care au fost implicaţi numiţii: .........................................................................
declar următoarele:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Semnătura,