Contine pagni

Data in fata mea/noastra,

Azi .
Membru comisie de cercetare/inspector de munca
Posesor legitimatie nr. ./ .
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:
.
.
.

DECLARATIE
Subsemnatul/Subsemnata.fiul(fica) lui . si al (a)...,
nascut (a) in localitatea . judetul... la data de
cu domiciliul stabil in judetul ., localitatea ..
str. ............................ nr. .., bl. ..., sc. , etj. , ap. , sector ,
posesor al BI/CI seria .., nr. ....., eliberat (a) la data de, CNP .,
de profesie , angajat (a) la ...,
din data de , in functia de ........ cu privire la evenimentul
din data de , ora .., ce a avut loc la ...,
la locul de munca ..,
situat .....,
si in care au fost implicati numitii: ..,
declar urmatoarele:

.
.
.
.

.
Semnatura,