Conţine …..

pagini
Dată în faţa mea
Azi………………………………
Membru comisie de cercetare/inspector de muncă ………………………………....
Posesor legitimaţie nr. ……/…………..
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului: ………………………………...........

DECLARAŢIE

Subsemnatul/Subsemnata, ........................................................................, fiul

(fiica) lui ............... şi al (a) ................., născut(ă) în
localitatea ................................................ Judeţul ......................................, la data
de .............., cu domiciliul stabil în judeţul ........................,
localitatea .............................................., str. ........................................... nr. ..........,
bl. ........, sc. ......, et. ....., ap. .........., sectorul ........, posesor al BI/CI seria ........,
nr. ..................., eliberat(ă) la data de .......................,
CNP ................................................, de profesie .................................., angajat(ă)
la ................................................................., din data de ..........................., în funcţia de
....................................................., cu privire la evenimentul din data de ......................,
ora ........., ce a avut loc la ...................................................................., la locul de
muncă .............................................., situat ................................................., şi în care
au fost implicaţi numiţii: ................................................................................ declar
următoarele
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Semnătura, ................
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Semnătura, ................
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Semnătura, ................
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Semnătura, ................