Conţine .....

pagini
Dată în faţa mea/noastră,
Azi ...........................

Membru comisie de cercetare/inspector de muncă ......................

Posesor legitimaţie nr. ........../...................
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:
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DECLARAŢIE

Subsemnatul/Subsemnata, ................................................................., fiul (fiica) lui ...............

şi al (a) ................, născut(ă) în localitatea ..................................., judeţul .................................,
la data de .................., cu domiciliul stabil în judeţul ..........................., localitatea .......................,
str. ......................................... nr......, bl. ......, sc. ......, et. ....., ap. .........., sectorul ........, posesor
al BI/CI seria ........, nr. ................., eliberat(ă) la data de ......................., CNP .............................,
de profesie ................................, angajat(ă) la ..........................................., din data de ................,
în funcţia de ..................................., cu privire la evenimentul din data de ........................, ora ....,
ce a avut loc la ................................................, la locul de muncă .................................................,
situat ......................................................................., şi în care au fost implicaţi numiţii:
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declar
următoarele ......................................................................................................................................
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Semnătura,