Formular nr.

12
Revizie: 24.10.2018

DOMNULE PREȘEDINTE,

Subsemnatul(a)............................................................................................................
în calitate de:
- Titularul cererii privind cetăţenia română nr......................../A/Rd/............................,
fiul(fiica) lui.............................................................şi .............................................................,
născut(ă) la data de ............................, în .............................................................................,
cu domiciliul în.........................................................................................................................
................................................................................................................................................,
- Mandatar/avocat al domnului/doamnei......................................................................,
fiul(fiica) lui.............................................................şi .............................................................,
născut(ă) la data de............................., în .............................................................................,
titularul cererii privind cetăţenia română nr..................................../A/Rd/...............................,

solicit reprogramarea depunerii jurământului de credinţă faţă de România, deoarece..............

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Rog comunicare răspuns la următoarea adresă:.........................................................................

....................................................................................................................................................,
e-mail:......................................................
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate în conformitate cu Regulamentul European privind Protecția datelor cu
caracter personal, Legea nr. 677/2001 și cu OUG nr. 41/2016.
(I agree with processing of data presented in according with the European G.D.P.R., Law no. 677/2001 and GEO no.
41/2016.)
(Je suis d’accord avec le traitement des donnees presentees conformement a G.D.P.R., la Loi no. 677/2001 et GOU no.
41/2016.)

Data, Semnătura
……………………. …………………….