Verificat identitatea solicitantului Anexa nr.

42
Ofiţer de stare civila, |Inregistrat la nr......../…………….
L.S.

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul…..............................................................................…………...,fiul
lui..............................................si al .............................................................domiciliat
in ....................................str. ............................................ nr. ......, bl. ......, sc. ....., et. ......,
ap. ...., judetul / sectorul / tara................., posesor al C.I. / B.I. / Pasaport
seria…..........nr......................,eliberat(a)de…………………..............................................,
telefon...........................,CNP.................................................................prin
imputernicitul .......................................................................................................cu procura
/ împuternicire avocatiala nr………….............. din…..................,fiul
lui................................... si al .................................,domiciliat in…..
…………………....................................str./sat/com. ............................................ nr. ......,
bl. ......, sc. ....., et. ......, ap. ...., judetul /sectorul.................,posesor al C.I. / B.I
seria….............nr….................,eliberat(a) de ............................................., va rog sa
binevoiti a-mi elibera extrasul multilingv de DECES
pentru ................................................................, in care sens fac urmatoarele precizari:

- numitul ........................................... a decedat la data de ........................ in

localitatea ................................ judetul/sectorul..........................................;
Vechiul extras multilingv a fost furat / distrus / pierdut in urmatoarele
imprejurari: .................................................................................
Solicit extrasul multilingv fiindu-i(mi) necesar în
ţara......................................................

Data ..................... Semnatura.....................

Act nr.....................din.................
Eliberat extras multilingv de:
Deces seria ......... nr. ...................
Data .............. / 20

Ofiter de stare civila,

............................................ Am primit certificatul solicitat

Semnatura ............

Domnului primar al oraşului Măgurele