DECLARAłIE

Subsemnatul(a), ............................................, domiciliat(ă) în localitatea ........................,

str. ......................... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ...., judeŃul/sectorul .......................,
posesor/posesoare al/a C.I./paşaportului ......................., declar că minorul(a)
......................................................, fiul/fiica lui ................................ şi al/a ...........................,
născut(ă) la data ....................... în .................................., judeŃul/sectorul/Ńara .....................,
are naŃionalitatea ...........................
NaŃionalitatea tatălui......................
NaŃionalitatea mamei......................
Sunt de acord ca aceste date să fie trecute în actele de stare civilă.

Data Semnătura
...............