DECLARATIA CONTRIBUABILULUI

I. Subsemnatul ..........…………………......................., salariat la ........................................ – departamentul

........………………...., C.N.P ......................................................, domiciliat in str.
............................................. nr. ................ bloc ............... sc. ........ et. .............. ap. ..... sector ............ judet
.......................................,

avand in vedere prevederile Codului fiscal, solicit acordarea deducerilor suplimentare pentru persoanele
aflate in intretinerea mea, dupa cum urmeaza:

II. Copii (minori) aflati in intretinere:

Nr. Numele si prenumele copilului Codul numeric personal
crt.

In sustinerea celor mentionate anexez urmatoarele documente:

- certificatele de nastere ale copiilor
- certificat de casatorie

III. Am in intretinere si urmatoarele persoane, respectiv sotul/sotia, copii (majori), altii pentru care solicit
acordarea deducerilor, dupa cum urmeaza:
1. Numele si prenumele ................................................................................................, codul numeric
personal ............................................., gradul de rudenie ........................., venitul persoanei aflate in
intretinere este de ............. lei/lunar, data de la care este in intretinere ............... .

2. Numele si prenumele ................................................................................................, codul numeric

personal ............................................., gradul de rudenie ........................., venitul persoanei aflate in
intretinere este de ............. lei/lunar, data de la care este in intretinere ............... .

3. Numele si prenumele ................................................................................................, codul numeric

personal ............................................., gradul de rudenie ........................., venitul persoanei aflate in
intretinere este de ............. lei/lunar, data de la care este in intretinere ............... .

In sustinerea celor mentionate anexez urmatoarele documente:

- carte de identitate
- declaratia persoanei ca nu realizeaza venituri
- declaratia persoanei ca este in intretinerea semnatarului prezentei declaratii (vezi anexa 1)

Declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai sus sunt reale si corespund situatiei actuale,
cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

Ma oblig sa anunt angajatorul, in termen de 15 zile calendaristice, in cazul in care vor interveni schimbari in
situatia comunicata si sa prezint actele justificative.

Data _______________
Nume si prenume ( in clar ) ____________________
Semnatura _________________
Anexa 1

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

a persoanelor aflate in intretinerea contribuabilului

Subsemnatul .................... .........................................., domiciliat in localitatea ................, str.

......................... nr. ...., bl. ...., sc. ....., ap. ...., sectorul ......., judetul ............., codul numeric personal
.................................., declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale, cunoscand ca
falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

I. Persoana care contribuie la intretinerea mea si pentru care sunt de acord sa beneficieze de coeficientul de
deducere personala suplimentara pentru intretinerea mea, conform prevederilor legislatiei in vigoare este:
Numele si prenumele ...........................................
Codul numeric personal ........................................
Gradul de rudenie .............................................

II. La data prezentei declaratii realizez un venit in suma de ............. lei/lunar, reprezentand
............................................................... (ex. pensie, venit agricol, venit din inchiriere, ajutor de somaj, etc.).

Declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai sus sunt reale si corespund situatiei actuale,
cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

Ma oblig sa anunt persoana mentionata la pct. I, in termen de 15 zile calendaristice, in cazul in care
vor interveni schimbari in situatia venitului realizat si sa prezint actele justificative.

Data _______________
Nume si prenume ( in clar ) ____________________
Semnatura _________________