DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

a persoanei aflate n ntretinere

Subsemantul / Subsemnata
.domiciliat() n localitatea
..,str.. .........................................
nr. ,Bl....,Sc, Ap., sector ..., judeul.....................
cod numeric personal
declar pe propria rspundere c
datele menionate mai jos sunt reale, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform
legii penale .
I.
Persoana care contribuie la ntreinerea mea i pentru care sunt de acord s
beneficieze de coeficientul de deducere personal pentru ntreinerea mea, conform prevederilor
Ordonanei Guvernului nr. 73 / 1999 privind impozitul pe venit.
Numele i prenumele .
Cod numeric personal
Gradul de rudenie .
II.
La data declaraiei realizez un venit n sum de lei / lun,
reprezentnd ..*)
*)
(NU) Detin terenuri agricole si silvice in suprafata de peste 10.000 m2 in zonele colinare si de ses si de peste 20.000 m2
in zonele montane;
(NU) Obtin venituri din cultivarea si din valorificarea florilor, legumelor si zarzavaturilor in sere, in Solaris special
destinate aceptor scopuri si/sau in sistem irigat, din cultivarea si din valorificarea arbustilor, plantelor decorative si
ciupercilor, precum si din exploatarea pepinierelor viticole si pomicole, indiferent de suprafata.

M oblig s anun de ndat persoana prevzut la pct. I, n cazul n care vor intreveni
schimbri n situaia venitului realizat.

Data ..

Semntura ..

FC-30-12 Ed. 1