DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul/subsemnata ..................................................................................................................., domiciliat/a in

judetul .........................................................................................................................,
localitatea/municipiul .........................................................................................................................,
strada ................................................................................... nr........ bloc........ sc ........ et ...... ap ......, posesor/posesoare al/a
buletinului de identitate / cartii de identitate seria ......., nr. ..........., CNP ........................................... eliberat/a de
institutia......................................................................, la data de ..................,
 
declar pe propria raspundere ca AM / NU AM persoane in intretinere si AM / NU AM alte venituri din salarii .
 
Persoanele in intretinere au urmatoarele date de identificare:
1. Numele ..........................................
Prenumele ....................................
Gen .................................................
Data nasterii ..................................
CNP .................................................
Certificat de nastere anexat in copie seria ..... nr................... emis de ............. la data de.............
    Grad de rudenie  I cu persoana in intretinere
TATA MAMA BAIAT FATA (bifati ceea ce corespunde)
    Grad de rudenie II cu persoana in intretinere
FRATE SORABUNIC BUNICA NEPOT NEPOATA (bifati ceea ce corespunde)
Nota: Este permisa 1 (una) singura bifa.
 2. Numele ..........................................
Prenumele ....................................
Gen .................................................
Data nasterii ..................................
CNP .................................................
Certificat de nastere anexat in copie seria ..... nr................... emis de ............. la data de.............
    Grad de rudenie  I cu persoana in intretinere
TATA MAMA BAIAT FATA (bifati ceea ce corespunde)
    Grad de rudenie II cu persoana in intretinere
FRATE SORABUNIC BUNICA NEPOT NEPOATA (bifati ceea ce corespunde)
Nota: Este permisa 1 (una) singura bifa
3.Numele ..........................................
Prenumele ....................................
Gen .................................................
Data nasterii ..................................
CNP .................................................
Certificat de nastere anexat in copie seria ..... nr................... emis de ............. la data de.............
    Grad de rudenie  I cu persoana in intretinere
TATA MAMA BAIAT FATA (bifati ceea ce corespunde)
    Grad de rudenie II cu persoana in intretinere
FRATE SORABUNIC BUNICA NEPOT NEPOATA (bifati ceea ce corespunde)
Nota: Este permisa 1 (una) singura bifa
Subsemnatul dau prezenta declaratie pe proprie raspundere. Prezenta declaratie are drept scop constituirea bazei legale pentru
acordarea de deduceri personale suplimentare incepand cu luna ......................... anul ............................... si este opozabila legal
subsemnatului. Subsemnatul garantez personal pentru autenticitatea documentelor in copie atasate.
 
Locul declaratiei ..................................................               Numele si prenumele
Data declaratiei .... .... ....................  .... .... .... ....                                              ___   __ 
                                (semnatura declarant/a)
 DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE
a persoanelor aflate în întreţinerea contribuabilului
(sot,sotie sa)

Subsemnatul / Subsemnata …………………………………………….. domiciliat / domiciliată

în localitatea …………………………………… str. …………………….…………….
nr. ……… bl. …… sc. ……… et. ……… ap. ……… sector ……. judeţ ……………….…………
cod numeric personal ………………………………, declar pe proprie răspundere că datele menţionate mai jos
sunt reale, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii penale.

I. Persoana care contribuie la întreţinerea mea şi pentru care sunt de acord să beneficieze
de majorarea deducerii personale pentru întreţinerea mea, conform prevederilor Legii nr. 571/2003 – Codul
Fiscal, cu modificările şi completările ulterioare:

Nume …………………………….. Prenume ……………………………………….

Cod numeric personal …………………………………..……………………………
Gradul de rudenie ………………………………….…………………………………

II. La data declaraţiei realizez un venit în sumă de ……………….… lei / lună .

Mă oblig să anunţ de îndată persoana prevăzută la pct. I, în cazul în care vor interveni schimbări
în situaţia venitului realizat.

Data ………………. Semnătura …………………………………….