DECLARAŢIE

PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul / Subsemnata ……………………...………......................…………….

salariat / salariată la……………………………………………………departamentul
………………………………….., având în vedere prevederile Legii nr. 227/2015 – Codul Fiscal,
cu modificările şi completările ulterioare, în vederea stabilirii nivelului deducerii personale având
în vedere şi persoanele aflate în întreţinerea mea, prin prezenta declar pe proprie răspundere că
datele menţionate mai jos sunt reale şi corespund situaţiei actuale, cunoscând că falsul în declaraţii
se pedepseşte conform legii penale.

I. Date personale ale salariatului:

Nume ….……………………………….. Prenume ……….………………………………..

Cod numeric personal ……………………………………………………………………….

Domiciliu:localitate ..………………………………… str. …………………………….

nr. ……. bl. …… sc. …… ap. …… sector …… judeţ ……………….…………………….

II. Date pentru COPIII (MINORI) aflaţi în întreţinerea subsemnatului

Nr. Numele şi prenumele Codul numeric Handicapul

Copilului personal A G
Crt.

Certificat de naștere anexat în copie seria ..... nr................... emis de ............. la data de.............

Certificat de naștere anexat în copie seria ..... nr................... emis de ............. la data de.............

Certificat de naștere anexat în copie seria ..... nr................... emis de ............. la data de.............
 III. Date pentru persoanele aflate în întreţinere (soţul / soţia, copiii, alţii etc.):

1. Nume …………………………….. Prenume ……………………………………………

Cod numeric personal ………………………………… venitul persoanei aflate în
întreţinere ……………………… lei/lună, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat ………………., data de la care este în întreţinere ………………………………

2. Nume …………………………….. Prenume ……………………………………………

Cod numeric personal ………………………………… venitul persoanei aflate în
întreţinere ……………………… lei/lună, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat ………………., data de la care este în întreţinere ………………………………

3. Nume …………………………….. Prenume ……………………………………………

Cod numeric personal ………………………………… venitul persoanei aflate în
întreţinere ……………………… lei/lună, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat ………………., data de la care este în întreţinere ………………………………

4. Nume …………………………….. Prenume ……………………………………………

Cod numeric personal ………………………………… venitul persoanei aflate în
întreţinere ……………………… lei/lună, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat ………………., data de la care este în întreţinere ………………………………

In conformitate cu prevederile legale in vigoare ma oblig ca in cazul in care ulterior vor

interveni modificari asupra declaratie de mai sus sa aduc la cunostinta unitatii in termen de 15 zile
respectivele modificari.

Subsemnatul dau prezenta declarație pe proprie răspundere. Prezenta declarație are drept
scop constituirea bazei legale pentru acordarea de deduceri personale începând cu luna . . . . . . . .
anul . . . . . . . . . . . . .și este opozabilă legal subsemnatului.

Subsemnatul garantez personal pentru autenticitatea documentelor în copie atașate.

Data: Semnătura

….……………….. ……………………………………..